FICHA PERSONAL

 

Fecha de Ingreso:.....................................

 

- Apellido y Nombres:................................................................................................

 

- Fecha de Nacimiento:...................................Peso:.............................Talla:..............

 

- Domicilio:................................................................................Teléfono:................................

 

- Celular:..............................................E- mail:..........................................................

 

- Página Web Personal:..............................................................................................

 

 

Actividad Física

 

1- ¿Realiza actividad física en forma continua o discontinua?

2- ¿Qué actividad física realiza?...............................................................................................

3- ¿Quien le recomendó hacer esta actividad?

médico / kinesiólogo / prof. de educ. física /otros / nadie

4- ¿Ud. realiza caminata / jogging / natación?

5- ¿Cuántas veces por semana? 3 veces o más / 2 veces / sin continuidad

6- ¿Porqué quiere hacer gimnasia?

- bienestar físico

- bienestar psíquico

- bajar de peso

- restablecer capacidades físicas

- divertirse

- otros intereses. ¿Cuáles?.........................................................................................................

7- ¿Qué le gustará hacer o siente que tiene que trabajar más durante las clases?

...................................................................................................................................................

8- ¿Qué tipo de música le gusta?................................................................................

 

 

Control médico

 

1- Presión arterial: hipotensión / hipertensión

2- Diabetes     si / no

3- Problemas circulatorios    si / no   Várices   si / no

4- Problemas cardíacos  si / no

5- Asma   si / no

6- Osteoporosis   si / no   ¿Dónde?............................................................................................

7- Reuma / Artrosis / Artritis      ¿Dónde?................................................................................

8- Fracturas / Esguinces / Desgarros    ¿Dónde?.......................................................................

9- Calambres    ¿Dónde?...........................................................................................................

11- Columna    escoliosis / lordosis / cifosis / dolores cervicales / dolores lumbares

12- Obesidad    ligera / mediana / pronunciada

13- Celulitis   piel de naranja / 1er grado / 2do grado / 3er grado / 4to grado

14- ¿Fuma?   si / no

15- ¿Padece algún problema alimentario?  anorexia / bulimia  ¿Se encuentra en tratamiento?  si / no

 

Antecedentes de enfermedad:

 

1- ¿Tiene alguna enfermedad que requiera periódicamente tratamiento o control médico?

si / no   ¿Cuál?...........................................................................................................................

2- Antecedentes quirúrgicos   si / no  Tipo de cirugía:..................................................

Edad en ese momento:...............................................

3- ¿Durante los últimos 3 años fue internado alguna vez?   si /no  ¿Porqué?.................

4- Afección, enfermedad o lesión dentro del  último año    si / no 

¿Hace cuántos meses? / ¿Qué diagnóstico? /..............................................................

5- ¿Tiene algún tipo de alergia? si / no  La alergia se debe a........................................

6- ¿Recibe algún tratamiento permanente? si / no  Nombre medicación.......................

7- Otros problemas de salud .....................................................................................

 

Emergencias: En caso de emergencias avisar a:

 

1- Familiar 1:

Nombre y Apellido.....................................................Parentesco...............................

 

1- Familiar 2:

Nombre y Apellido...................................................................Parentesco...............................

 

Nombre de la Emergencia Médica Particular:..........................................................................

Nombre del Titular:...................................................................................................................

Plan:......................................N de socio...................................................................................

Teléfono de la Emergencia........................................................................................................

 

Certificado de aptitud física:

Presentar el mismo anualmente si se encuentra sano y a la brevedad si se encuentra bajo tratamiento médico.

(a llenar por la profesora)

Entregó certificado  si / no   Fecha de entrega..........................................................................

 

 

Certifico que los datos precedentes son verdaderos y que me responsabilizo por los riesgos que pudieran surgir durante las clases debido a datos erróneos o falsos en la presente ficha o por no concurrir al médico para que verifique mi estado de salud actual.

 

Firma:..........................................................Aclaración:...........................................................

 

DNI:...........................................................