Isquemia miocárdica

El síntoma primario de la cardiopatía de origen isquémico es la angina de pecho, causada por episodios transitorios de isquemia miocárdica.

La isquemia miocárdica es un desequilibrio entre el aporte (riego sanguíneo) y las demandas de sangre oxigenada por el corazón.

La isquemia se caracteriza no solo por el déficit de oxigeno sino también por una menor disponibilidad de nutrientes y una eliminación insuficiente de metabolitos de desecho.

La hipoxemia sola (es decir, el transporte disminuido de oxígeno por la sangre) desencadenada por una corionopatía congénita crónica, una anemia intensa o una neuropatía avanzada, es menos nociva que la isquemia porque en la hipoxemia, se mantiene el riego sanguíneo y también por tanto, el aporte de sustratos metabólicos y la eliminación de los residuos.

Pero en el 90% de los casos, la causa de la isquemia miocárdica es la disminución del riego coronario debido a la obstrucción ateroscleróticas de las arterias coronarias.

La angina de pecho se caracteriza por dolor o molestia toráxico subesternal o precardial, causada por una isquemia miocárdica transitoria (15 seg a 15 min) que no llega a provocar necrosis celular característica de un infarto.

Hay tres clases:

1-     angina estable o típica

2-     angina Prizmetal o variante

3-     angina inestable

Las tres se deben a diversas combinaciones de mayor demanda miocárdica y menor perfusión cardiaca, como consecuencia de placas estenosantes fijas, placas rotas, vasoespasmo, trombosis, agregación plaquetaria y embolia.

1- ANGINA ESTABLE O TÍPICA

La forma más frecuente y llamada angina de pecho típica parece deberse a una reducción del riego coronario hasta un nivel crítico como consecuencia de una aterosclerosis crónica y estenosante de las coronaria; el corazón se vuelve vulnerable a cualquier nueva isquemia cada vez que aumentan las demandas de oxígeno, como las producidas por el ejercicio físico, la excitación emocional y cualquier otro factor que aumente el trabajo coronario.

Este tipo de angina suele aliviarse con reposo (que disminuye la demanda)

    2- ANGINA DE PRIZMETAL O VARIANTE

Es  una forma poco frecuente de angina que aparece en reposo, se ha comprobado que se debe a un espasmo coronario

 3- ANGINA INESTABLE

Se refiere a un tipo de dolor que aparece con una frecuencia cada vez mayor, es desencadenada por esfuerzos cada vez mas intensos, ocurre a menudo en reposo y tiende a ser de mayor duración.

La angina inestable se debe a la rotura de una placa aterosclerótica con trombosis parcial sobreañadida y posiblemente a embolia o espasmo ( o a ambas).

Esta angina es un anuncio de un próximo IAM, por eso a veces se llama angina de preinfarto.

FARMACOS A UTILIZAR.

·        Nitrovasodilatadores

·        Antagonistas de los canales de calcio

·        Antagonistas de los receptores B- adrenérgicos

·        Antiplaquetarios de manera específica en la angina inestable

Todos los antianginosos funcionan reduciendo la demanda de oxígeno  al reducir el trabajo cardíaco e incrementando el aporte de de oxígeno mediante la dilatación de la vasculatura coronaria, manteniendo el equilibrio entre demanda y aporte de oxígeno.

Los fármacos que se utilizan en la angina de pecho típica, incrementan el flujo sanguíneo hacia el corazón, disminuyen la tensión de la pared del VI, la frecuencia cardiaca o la contractibilidad, o todos o una combinación de las anteriores o hacen ambas.

NITROVASODILATADORES.

-         nitroglicerina

-         dinitrato de isosorbide

-         5- mononitrato de isosorbide

Efectos farmacológicos.

VASODILATACIÓN es el efecto más importante de los nitratos y nitritos, es consecuencia de una acción inmediata y directa sobre el territorio vascular y es fácilmente evidenciable con las dosis terapéuticas.

Los nitratos dilatan venas, arterias y arteriolas de un modo desigual.

Dosis pequeñas causan una marcada venodilatación que origina una redistribución del volumen circulante desde el corazón y los pulmones hacia las piernas y las áreas esplénicas y mesentéricas.

Dosis de nitratos mayores ligeramente causan un aumento del diámetro y la conductancia arterial, que permite al VI una eyección sanguínea más eficiente.

Dosis de nitratos que no alteran la presión arterial sistémica producen a menudo reducción de la resistencia pulmonar, dilatación arteriolar en cara y cuello con rubor, así como cefalea probablemente debido a la dilatación de los vasos arteriales meníngeos

Grandes dosis pueden provocar tal grado de disminución de la presión arterial diastólica que la taquicardia y el aumento de la contractibilidad cardiaca compensatorias agraven o incluso desencadenen un ataque de angina

En la actualidad se considera que los nitratos, los nitritos y otras sustancias que contienen oxido de nitrógeno en su molécula ejercen si efecto relajante sobre la musculatura lisa mediante la estimulación de una enzima la GUANILILCICLASA soluble o citosólica..

Tal estimulación favorece la formación de CMPC intracelular, el cual activa una protein-cinasa que fosforila diversas proteínas. El resultado final consiste en una reducción en la concentración de calcio citosólico y una vasodilatación.

Los nitritos y los nitratos liberan intercelularmente NO que tras combinarse con compuestos ricos en grupos sulfhidrilos (-SH) formaría S- nitrosotioles (R-SNO); tanto el NO como el R-SON serían los estimulantes directos  de la guanililciclasa.

Otros efectos

Los nitritos y los nitratos son capaces de actuar sobre caso todas las fibras musculares lisas no vasculares del organismo. Así provocan relajación de la musculatura bronquial, del aparato gastrointestinal, del tracto biliar, los uréteres y el útero.

La aplicabilidad terapéutica es escasa, pero se uso para espasmos esofágicos y espasmo del esfínter de Oddi.

-efectos sobre el flujo sanguíneo coronario total y regional

la isquemia constituye un potente estímulo para la vasosiltación coronaria y el flujo sanguíneo regional se ajusta por medio de mecanismos autorreguladores que alteran el tono de resistencia de los vasos de pequeño calibre.

En la oclusión coronaria de origen aterosclerótico, la isquemia distal a la lesión es un estímulo para que ocurra la vasodilatación y si la oclusión es grave, gran parte de la capacidad de dilatación se usa para conservar el flujo sanguíneo en reposo hacia el área afectada.

Cuando surgen situaciones que incrementan la demanda, quizás resulte imposible la dilatación adicional.

Los nitratos alivian el dolor anginoso mediante la dilatación de las coronarias y con ello el incremento del flujo sanguíneo.

Los nitratos orgánicos también reducen la demanda miocárdica de oxígeno.

Los principales determinantes del consumo miocárdico de oxígeno comprenden:

- tensión de la pared del VI

- frecuencia cardiaca

- contractibilidad del miocárdio

La precarga esta determinada por la presión diastólica que distiende el ventrículo (presión ventricular al final de la diástole)

El incremento del volumen al final de la diástole aumenta la tensión de la pared ventricular (por la ley de Laplace, tensión =  presión x radio).

El aumento de la capacitancia venosa con nitratos disminuye la circulación venosa hacia el corazón, aminora el volumen ventricular al final de la diástole y así disminuye el consumo de oxígeno.

La poscarga es la impedancia contra la cual el ventrículo debe expulsar la sangre.

La poscarga se relaciona con la resistencia periférica. El decremento de la resistencia alyeriolar periférica reduce la poscarga y así el trabajo y el consumo de oxígeno miocárdico.

Los nitratos disminuyen tanto la precarga como la poscarga, por lo tanto disminuye el consumo miocárdico de oxígeno.

Características farmacocinéticas.

• NITROGLICERINA

Se absorbe fácilmente por la mucosa sl, el tubo gástrointestinal y la piel, pero es sometido a un aclaración muy rápido, por lo que su semivida de eliminación es de 2 a 3 minutos.

El aclaración se debe a un intenso metabolismo hepático por la glutation nitrato reductasa y a una elevada acumulación del fármaco en el tejido vascular, donde también se metaboliza. Los metabolitos resultantes, 1,2 glicerildinitrato y 1,3 glicerildinitrato, son mucho menos activos que el producto original. Estos metabolitos posteriormente se convierten en mononitratos que se eliminan como glucoronoconjugados por vía renal.

Si se precisa una acción prolongada habrá que recurrir a la preparaciones de liberación prolongada por vía renal, las formas de administración cutánea o la infusión IV contínua en ciertas circunstancias (angina inestable, infarto de miocardio o insuficiencia cardiaca congestiva)

No obstante estas formas pueden ocasionar una acusada tolerancia al efecto del fármaco.

• MONONITRATO DE ISOSORBIDE

Se absorbe fácilmente sl, oral y cutánea, pero su biodisponibilidad por estas vías no es total, pues sufre una gran metabolización hepática y vascular.

La semivida de eliminación plasmática es más prolongada que la de la nitroglicerina y parece aumentar tras la administración repetida, aunque la intensidad de los efectos puede disminuir por desarrollarse tolerancia.

Como consecuencia de la metabolización se generan 2 metabolitos,2 y 5 mononitrato de isosorbide, los cuales se eliminan más lentamente y al parecer son responsables en parte de la actividad del producto original.

• 5 – MONONITRATO DE ISOSORBIDE

Presenta una biodisponibilidad oral al 100%. Se metaboliza en el hígado mediante reacciones de desnitración y glucuronoconjugación, siendo los metabolitos resultante totalmente inactivos.

El 95% de la dosis se excreta por vía renal en forma de metabolitos.

La semivida de eliminación es de 4 a 5 horas.

Reacciones adversas

La mayoría de los efectos indeseables causados por los nitratos se debe a la capacidad vasodilatadora.

-         cefalea es la más común, sobre todo al comienzo, luego cede  o en caso contrario se administra menos dosis o se acompaña con analgésicos.

-         Hipotensión ortostática, que ocasiona debilidad, mareos, taquicardia compensatoria. El alcohol potencia este cuadro. En este caso se debe colocar a la persona en posición supina y levantarle las piernas para aumentar el retorno venoso.

-         Rara vez náuseas, vómitos, rubor facial y en algunos pacientes bradicardia.

-         Erupciones cutáneas, sobre todo en administración transdérmica, para ello hay que cambiar periódicamente la ubicación del parche.

Cuando se produce una intoxicación grave o en pacientes con déficit de NADH – metahemoglobulin-reductasa puede aparecer metahemoglobulinemia por la acción oxidante del nitrito sobre la hemoglobina.

Tolerancia

La administración continuada de nitratos determina el desarrollo de tolerancia a los efectos hemodinámicas, con la consiguiente perdida de eficacia.

La tolerancia cruzada entre los distintos nitratos se desarrolla con rapidez (24-48Hs) y se reduce o desaparece tras un corto período (8-12Hs) libre de tratamiento.

Es raro en los sl de corta duración de acción, pero es fácilmente en los de liberación controlada y transdermica que liberan producto durante 24Hs.

En algunos trabajadores de fábricas de nitroglicerina que permanecen expuestos a las elevadas concentraciones del producto durante largos períodos desarrollan dependencia.

La dependencia se manifiesta mediante una reacción de abstinencia con ataques anginosos e incluso IAM al suspender la exposición continua del fármaco.

Los mecanismos por los cuales se desarrolla tolerancia no son bien conocidos pero se han propuesto algunos.

a)      depleción de grupos sulfhidrilos

b)      menor activación de la guanililciclasa a nivel vascular

c)      activación demacanismos neurohumorales con aumento del nivel plasmático de noradrenalina – renina y arginina – vasopresina.

d)      Expansión del volumen plasmático

Para evitar la tolerancia se sugiere la existencia de un intervalo de 6 a 10 Hs libres de tratamiento a lo largo del día. Durante el período libre de nitratos, algunos pacientes pueden necesitar un antianginoso adicional (bloqueantes B – adrenérgico o antagonistas del calcio) para evitar un rebote de la isquemia miocárdica.

La dependencia no es común en el empleo habitual pero al retirar bruscamente la medicación se ha observado vasoconstricción de rebote en los vasos coronarios. Para evitar esto hay que reducir progresivamente la dosis del fármaco.

En una ANGINA DE ESFUERZO uso:

 1.- si es un ataque agudo  en forma SL (aerosol, grageas que hay que partir previamente o tabletas) con una dosis de 0,2 a 0,8 mg.

Si la dosis no mejora los síntomas se pueden repetir la administración de ésta dosis  o de dosis  más elevadas con intervalos de 5 minutos; si a los 25 minutos no ceden los síntomas, hay que recurrir a un médico porque hay riesgo de IAM y hay que usar otra medicación.

Como segunda elección se puede usar dinitrato de isosorbide, lo único que tarda más en hacer efecto.

2.- si se va a prevenir el ataque se puede hacer por dos formas:

-         Profilaxis a corto plazo donde inmediatamente después de un esfuerzo físico o tensión emocional que se prevé que pudo desencadenar angina. Entonces uso  la nitroglicerina en forma SL  o como segunda opción dinitrato de isosorbide.

-         Profilaxis a largo plazo donde uso nitroglicerina SL

Las dosis pueden ser variables en estos casos.

En una ANGINA DE REPOSO uso:

1-     en un ataque agudo ya instaurado se usa nitroglicerina Sl

2-     si se va a prevenir un ataque con profilaxis a largo plazo uso nitratos de acción prolongada o antagonistas del calcio

En una ANGINA INESTABLE  uso:

1-     primera opción nitratos

2-     nitroglicerina IV continua en pacientes de alto riesgo y a los otros dependiendo del cuadro se ve la dosis, la vía y el fármaco.

En un IAM uso:

1- nitroglicerina IV que mejora los signos de congestión pulmonar, disminuye los signos de ECG indicativos de isquemia miocárdica y parece que limita el tamaño del área infartada.

BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO.

-nifedipino

-amlodipino

-verapamilo

-diltiazem

La acción antianginosa está directamente relacionada con su capacidad para bloquear la entrada de calcio (a través de los canales de calcio dependientes del voltaje) a las células cardíacas y las de la musculatura lisa vascular coronaria y sistémica.

Ejerce una acción vasodilatadora que afecta en mayor medida las arterias que las venas, por lo que no aumentan la capacitancia venosa, ni reducen el retorno venoso.

En cambio producen vasodilatación arterial coronaria, favoreciendo de esta manera la redistribución del flujo hacia las zonas isquémicas .de esta manera hay mayor aporte de oxígeno al miocardio.

Así mismo, en mayor o menor grado, dependiendo del fármaco, produce vasodilatación de arterias y arteriolas periféricas (lo que reduce la poscarga) y una reducción de la frecuencia y en menor medida, de la contractibilidad cardiaca (lo que disminuye el trabajo cardíaco y aumenta él tiempo de perfusión coronaria).

La reducción de la poscarga y del trabajo cardíaco disminuye la demanda de oxígeno por el miocardio.

Las dihidrpiridinas (nifedipina , amlodipina) producen una marcada vasodilatación pero producen poco o ningún efecto depresor de los nodos AV y SA.

La vasodilatación que producen desencadena una respuesta simpática compensatoria:

-         taquicardia

-         aumento de la contractibilidad cardíaca

Esto lo que produce es un aumento en el consumo de oxígeno y contrarresta parcialmente la acción antianginosa.

La respuesta simpática compensatoria es particularmente manifiesta con los preparados de liberación normal de las dihidropiridinas de corta duración (nifedipina). Es menos evidente en los preparados de acción retard (amlodipina), estos últimos son los preferibles.

En general la vasodilatación que producen se acompaña de una pequeña bradicardia y la contractibilidad cardiaca no se modifica o está ligeramente reducida.

Estas diferencias explican que la elección del antagonista de calcio idóneo depende de la situación clínica del enfermo, su patología adicional a la angina y otros posibles tratamientos farmacológicos que reciba.

Efectos cardiovasculares

- en el tejido vascular

Si bien hay alguna participación de las corrientes de sodio, la despolarización de las células del músculo liso vascular depende principalmente del flujo de entrada de calcio.

La contracción de las células del músculo liso vascular tal vez dependa de 3 mecanismos:

1.- los canales de calcio sensibles al voltaje se abren en respuesta a la despolarización de la membrana y el calcio extracelular se mueve por su gradiente electroquímico hacia la célula.

2.- las contracciones inducidas por un agonista que ocurre sin despolarización de la membrana de la hidrólisis de la fosfatidilinositol trifosfato, que actúa como un 2° mensajero para liberar calcio intracelular desde el retículo sarcoplásmico.

Esta liberación de calcio intracelular mediada por R puede desencadenar más flujo hacia adentro de calcio extracelular.

3.- los canales de calcio operados por R permiten la entrada de calcio extracelular en respuesta a la ocupación del  R

Un incremento de calcio citosólico aumenta la unión del calcio a la calmodulina. El complejo calcio-calmodulina activa a su vez la miosina de cadena ligera cinasa, con fosforilación resultante de la cadena ligera de la miosina. Esa fosforilación favorece la interacción entre miosina – actina y la contracción del músculo liso.

Los bloqueadores de los canales de calcio inhiben los canales de calcio dependientes del voltaje en el músculo liso vascular a concentraciones mucho más reducidas que las necesarias para inferir en la liberación de calcio intracelular o para bloquear canales de calcio operados por R.

Todos los bloqueadores de calcio relajan al músculo liso arterial, pero tienen poco efecto sobre casi todos los lechos  venosos, de ahí que no afectan mucho la precarga cardíaca

-efectos en las células cardíacas

En los nodos AV y SA, la despolarización depende en gran parte del movimiento de calcio a través del canal lento.

Dentro del miocito cardíacao, el calcio se une a troponina, se anula el efecto inhibitorio de esta último sobre el aparato contráctil y la actina y la miosina interactúan para generar contractibilidad. Así los bloqueadores  de los canales de calcio producen un efecto inotrópico negativo. Si bien esto es cierto para todos los bloqueadores de canales de calcio, el mayor grado de vasodilatación periférica que se observa con las dihidropiridinas se acompaña de suficiente incremento del tono simpático (mediado por barrorreflejo) para superar el efecto inotropico negativo.

El diltiazem también puede inhibir el intercambio Na – Ca mitocondrial.

El efecto de un bloqueador de los canales de calcio sobre la conducción auriculoventricular y sobre la frecuencia del marcapasos del nodo sinusal depende de si el fármaco retrasa o no la recuperación del canal lento.

La  amlodipina reduce la corriente de entrada lenta, de una manera dependiente de las dosis, no afecta la tasa de recuperación del canal lento de calcio.

La nifedipina, en la dosis usada en clínica no afecta la conducción por el nodo.

El verapamil no solo reduce la magnitud de la corriente de calcio por el canal lento, sino que también disminuye la tasa de recuperación del canal.

Además, el bloqueo del canal causado por el verapamil (y en menor grado por el diltiazem) aumenta conforme lo hace la frecuencia de estimulación.

El verapamil y diltiazem deprimen la frecuencia del marcapasos del nodo sinusal y tornan lenta la conducción AV; este último efecto es la base para su utilización en el tratamiento de taquiarritmias supraventriculares.

Efectos hemodinámicas

Todos los bloqueadores de los canales de calcio se han aprobado para uso clínico porque disminuyen la resistencia vascular coronaria y aumentan el flujo sanguíneo coronario.

Los efectos hemodinámicas van a depender de la vía de administración y de la magnitud de la disfunción del VI.

La nifedipina por vía IV aumenta el flujo sanguíneo hacia el antebrazo, con poco efecto sobre el estancamiento venoso; lo que indica la dilatación selectiva de los vasos de resistencia arterial.

El decremento de la presión arterial desencadena reflejos simpáticos, con taquicardia con inotropismo positivo resultante.

No obstante este fármaco relaja el músculo liso vascular a concentraciones menores que las que se requieren para lograr efectos directos notorios sobre el corazón.

De este modo disminuyen la resistencia arteriolar y la presión arterial, mejoran la contractibilidad y la función ventricular segmentaria y se observa un incremento moderado de la frecuencia y el gasto cardíaco.

Después de administrar nifedipina por vía oral, la dilatación arterial incrementa el flujo sanguíneo periférico, el tono venoso no cambia.

Las otras dihidropiridinas comparten muchos de estos efectos cardiovasculares de la nifedipina.

La amlodipina es una dihidropiridina que se absorbe de manera más lenta y es de efecto prolongado; con una vida media plasmática de 35 a 50 hs, la CC plasmática y el efecto aumentan durante los 7 a 10, días de tratamiento.

La amlodipina produce vasodilatación arterial periférica como coronaria, tiene menos taquicardia refleja que la nifedipina.

En general dado que no originan depresión miocárdica y en mayor o menor grado, no tienen efecto cronotrópico negativo, las dihidropiridinas son menos eficaces como monoterapia en la angina estable que el verapamil o diltiazem o un antagonistas de los R B-adrenérgicoa.

El verapamil es un vasodilatador menos potente que las dihidrpiridinas.

Causan efecto sobre los vasos de resistencia venosa a CC que producen dilatación arteriolar.

Con dosis de verapamil que bastan para generar vasosiltación arterial periférica, hay menos consecuencias cronotrópicas o inotrópicas negativas directas que las dihidropiridinas.

El verapamil por vía IV causan decremento de la presión arterial, debido a la disminución de la resistencia vascular, pero la taquicardia refleja disminuye o queda abolida por el efecto cronotrópico negativo directo del compuesto.

El verapamil por vía oral da como resultado la disminución de la resistencia vascular periférica y de la presión arterial sin cambio de la frecuencia cardiaca.

El diltiazem  por vía IV puede dar como resultado inicialmente un notorio decremento de la resistencia vascular periferica y de la presión arterial, la cual desencadena aumento reflejo de la frecuencia y el gasto cardíaco.

La frecuencia cardiaca disminuye entonces por debajo de las cifras iniciales debido al efecto cronotrópico negativo directo del fármaco.

Por vía oral origina disminución de la frecuencia cardiaca como la presión arterial media.

Mecanismos de acción

Las CC aumentadas del calcio citosólico originan aumento de la contracción de las células de músculo liso cardiaco y vascular.

La entrada de calcio extracelular tiene mas importancia en el inicio de la contracción de las células miocárdicas, en tanto la liberación del calcio desde los sitios de almacenamiento intracelular también participa en la contracción del músculo liso vascular.

Además la entrada de calcio extracelular puede desencadenar la liberación de más calcio desde reservas intracelulares.

El canal de tipo L es sensible a los bloqueadores de calcio, dihidropiridinas.

Absorción, destino y eliminación.

Si bien la absorción es casi completa por vía oral, su biodisponibilidad se halla reducida de manera notoria debido al metabolismo hepático del primer paso.

Los efectos se manifiestan a los 30 a 60 minutos con excepción de fármacos que se absorben con más lentitud y de acción prolongada: amlodipina

Tienen una alta unión a proteínas plasmáticas (70 a 80 %)

Su vida media es de 1 a 64 Hs.

Durante la administración repetida por vía oral la biodisponibilidad y la vida media se alargan por saturación del metabolismo hepático.

Un metabolito importante del diltiazem es el desacetildiltiazem que tienen alrededor del 50% de la potencia de aquel como vasodilatador.

La N- desmetilación del verapamil da norverapamil que es biológicamente activa pero menos potente, su vida media es de 12Hs.

Los metabolitos de las dihidrpiridinas son inactivos o muy pocos activos

En pacientes con cirrosis o mayores , la biodisponibilidad y la vida media se incrementan, así que hay que disminuir la dosis.

Toxicidad y respuestas adversas

Los efectos adversos más frecuentes son los causados por la vasodilatación excesiva, esos efectos son:

-         desvanecimiento

-         hipotensión

-         cefalalgia

-         rubor

-         nauseas

También puede haber:

-         estreñimiento

-         edema periférico

-         tos

-         edema de pulmón

La nimodipina produce calambres a altas dosis

Estos efectos adversos son benignos y se abaten ajustando la dosis.

Se han informado empeoramiento de la isquemia miocárdica con la dihidropiridinas, tal vez a causa de la hipotensión excesiva y decremento de la perfusión coronaria selectiva de regiones no isquemicas (robo coronario, puesto que los vasos que riegan las regiones isquemicas pueden ya estar dilatadas al máximo) o un aumento de la demanda de oxígeno debido a mayor tono simpático y taquicardia excesiva.

Dado a su menor capacidad para inducir dilatación arteriolar periférica excesiva y su habilidad para restringir la taquicardia excesiva es menos probable que  verapamil o diltiazem a dosis terapéuticas agraven la isquemia miocárdica.

El uso de varapamil con antag de R B-adrenérgicos esta contraindicado debido a la mayor propensión a bloqueo AV o depresión grave de las funciones ventriculares o ambas.

Algunos bloqueadores de calcio incrementan la CC plasmática de la digoxina, aunque nunca aparece toxicidad por dicho glucósido.

De este modo el verapamil esta contraindicado en el tratamiento de la toxicidad con digitalices, es posible que exacerben las alteraciones de la conducción AV

Aplicación en la angina

- angina variante (reducción de flujo)

En estos enfermos se observo la reducción de la frecuencia de los ataques, la demanda de nitroglicerina e impedir los espasmos coronarios inducidos por frío o ergonovina

Es preciso utilizar la dosis máxima tolerable y en algunos pacientes se puede asociar a un nitrato.

No generan tolerancia a su efecto antianginoso.

- angina de esfuerzo

Se emplean cuando no toleran los antagonistas B – adrenérgicos ni nitratos.

Si se pueden asociar a estos.

Puestos que los nitratos reducen la precarga y los antag la poscarga su asociación permite una mayor reducción de la demanda miocárdica de oxígeno que si se usaran cada uno de ellos por separado.

La utilización en conjunto de dihidropiridinas y nitratos es útil en pacientes anginosos con IC, bloqueo AV o enfermedad del seno, en ellos el verapamilo o diltiazem asociados con B-bloqueantes esta contraindicado., ya que el diltiazem potencia el efecto antianginoso del B – bloqueante y se puede producir una depresión excesiva cardiaca, sobre todo en este tipo de pacientes.

El verapamil no debe asociase a B- bloqueantes por que existe riesgo elevado de depresión excesiva del cronotropismo y del inotropismo cardíaco.

Las dihidropiridinas mas los B- bloqueantes producen un efecto antianginoso sinérgico.

Los B- bloqueantes suprimen la taquicardia y el aumento de la contractibilidad cardiaca provocados por vía refleja por las dihidropiridinas y estas reducen el posible vasoespasmo coronario provocado por B- bloqueantes.

- IAM

Las dihidropiridinas de corta duración estan contraindicadas por algunos datos que sugieren un aumento de la incidencia de muerte e infarto.

En acmbio el varapamil aumenta la supervivencia

El diltiazem  induce a la incidencia del reinfarto

Todavía no hay datos concluyentes de estos dos como los hay con los B- bloqueantes.

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