© 1998 G.P.Vissers
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd
gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, hetzij mechanisch, door
fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de auteur.
Voor het opnemen van één of meer gedeelten uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de auteur te wenden.

© 1998 G.P.Vissers
No part of this paper may be reproduced in any form, by print, photoprint, microfilm, or any other means without written permission from the publisher.
 
 

   Voorwoord

   Inleiding....................................................................    1

   1. Verstandelijk gehandicapten...............................................    2
        1.0   Inleiding.........................................................    2
        1.1   Wanneer is iemand verstandelijk gehandicapt?......................    2
        1.2   Oorzaken van een verstandelijke handicap..........................    3
        1.2.1 Verstandelijke handicap en emoties................................    3
        1.2.2 Verstandelijke handicap en gedrag.................................    4
        1.2.3 Aanverwante stoornissen en gedrag.................................    4
        1.3   Gevolgen van een verstandelijke handicap..........................    5
        1.3.1 Keuzes maken vóór gehandicapten...................................    5
        1.3.2 Acceptatie........................................................    5
        1.3.3 Wonen en werken...................................................    6
        1.3.4 Probleem gedrag...................................................    6
        1.4   Samenvatting......................................................    6

   2. Probleemgedrag en agressie................................................    7
        2.0   Inleiding.........................................................    7
        2.1   Probleemgedrag en agressie........................................    7
        2.1.1 Probleemgedrag....................................................    7
        2.1.2 Agressief gedrag..................................................    8
        2.2   Oorzaken van agressie.............................................    8
        2.2.1 Het instinctmodel van Freud, Lorentz..............................    9
        2.2.2 Het frustratie-agressiemodel van Dollard e.a......................    9
        2.2.3 Het leertheoretisch model van Bandura e.a.........................   10
        2.3   De functie van agressie: de drie modellen in de praktijk..........   11
        2.4   Gevolgen van agressie.............................................   12
        2.4.1 Gevolgen voor de gehandicapte.....................................   12
        2.4.2 Gevolgen voor de begeleider.......................................   13
        2.5   Samenvatting......................................................   13
 
   3. Methodisch handelen.......................................................   14
        3.1   Inleiding.........................................................   14
        3.2   Wat is methodisch handelen........................................   14
        3.2.1 Kennis............................................................   15
        3.2.2 Vaardigheid.......................................................   15
        3.2.3 Inzicht...........................................................   15
        3.2.4 Professionele houding.............................................   16
        3.3   Samenvatting en conclusie.........................................   17
 
   4. Agressie en methodisch handelen...........................................   18
        4.1   De situatie.......................................................   18
        4.2   Eigen gevoelens uiten.............................................   18
        4.3   Analyse...........................................................   19
        4.3.1 Achteraf kijken naar de situatie..................................   19
        4.3.2 Eigen aandeel: Feedback en rapportage.............................   19
        4.3.3 Eigen aandeel: Werkoverleg........................................   20
        4.3.4 Aandeel van de bewoner: Kennis en inzicht.........................   21
        4.3.5 Interactie tussen begeleider en bewoner...........................   21
        4.4   Gedragsmatig werken...............................................   22
        4.4.1 Aanpak van agressie via de discriminatieve prikkel................   23
        4.4.2 Aanpak van agressie via de bekrachtiger...........................   23
        4.5   Samenvatting......................................................   24

   5. Conclusie en aanbevelingen................................................   25
        5.1 Hoofdstuk 1.........................................................   25
        5.2 Hoofdstuk 2.........................................................   26
        5.3 Hoofdstuk 3.........................................................   27
        5.4 Hoofdstuk 4.........................................................   27
        5.5 Samenvating conclusies; antwoord op probleemstelling................   28
        5.6 Aanbevelingen.......................................................   29

   Literatuurlijst
 
 
 

                                                                                                                                                                            Voorwoord

Nu ik aan de vooravond sta van de voltooiing van mijn scriptie ben ik tevreden met het resultaat. Vooral omdat ik soms het gevoel had dat er nooit een einde aan zou komen. Ondertussen gonst mijn hoofd van aspecten die óók te maken hebben met agressieve gehandicapten, maar die niet in deze scriptie behandeld (kunnen) worden.
Ik wil graag Hans Vermey (mijn scriptie begeleider) bedanken voor alle tijd en moeite die hij voor mij had en stimulerende kritiek die hij gaf. (ook al was mijn antwoord "omdat dit teveel werk is en daar heb ik geen zin in. Ook niet in bulten opfietsen"). Daarnaast wil ik Erik Bosch bedanken voor het meedenken en mijn collega's van het WZC voor hun belangstelling naar de scriptie en bruikbare tips en boeken.

Gerben
 
 
 

 1                                                                                                                                                                     Inleiding

Mijn naam is Gerben Vissers. Vorig jaar heb ik stage gelopen op een Woonzorgcentrum (WZC) met verstandelijk gehandicapten van hoog niveau met probleemgedrag. De agressie van een van de bewoners riep bij mij angst op, waardoor mijn handelen beperkt werd. In deze scriptie probeer ik een antwoord te vinden op mijn vraag hoe hier methodisch mee om te gaan. Ik hoop dat het mijzelf en anderen -die in hun werkveld ook met agressie in aanraking komen- tot steun kan zijn.
De doelgroep is verstandelijk gehandicapten van woonniveau 3, 4 met probleemgedrag. Woonniveau 3,4 omdat ik juist van deze groep de verbale dreigingen van fysiek geweld en het fysieke geweld beangstigend vond. Probleemgedrag omdat je bij deze groep allerlei verschillende gedragsproblemen of combinaties hiervan tegen komt: alcohol misbruik, sexueel deviant gedrag, probleemgedrag ten gevolge van psychische problematiek. Agressief gedrag speelde bij de meeste bewoners een rol.

Probleemstelling:
Hoe kan de SPH-er methodisch handelen in geval van agressie van verstandelijk gehandicapten?

In de scriptie ga ik uit van de SPH-er als professioneel begeleider, maar ook andere disciplines die verstandelijk gehandicapten begeleiden kunnen wellicht steun en handvatten ontlenen.

In het eerste hoofdstuk vertel ik kort wat verstandelijk gehandicapten zijn -namelijk mensen met een sterke beperking van de verstandelijke capaciteiten in vergelijking met de gemiddelde mens- en welke gevolgen dat heeft voor hun leven. In deze scriptie behandel ik verstandelijk gehandicapten van woonniveau 3, 4 omdat ik hiermee stage-ervaring heb opgedaan. Woonniveau zegt iets over bv de zelfredzaamheid van de gehandicapte, ik leg het uit in hoofdstuk een.

Het tweede hoofdstuk gaat over agressie; dat valt onder de bredere noemer van probleemgedrag. Onder agressie versta ik dan de (bewuste) intentie om pijn, vernedering of schade te berokkenen, die door de slachtoffers ook als zodanig wordt ervaren. Probleem gedrag is gedrag dat nadelig voor de persoon zelf of zijn omgeving is.

In het derde hoofdstuk ga ik in op methodisch handelen -een overdachte manier (bv door reflecteren) om een doel te bereiken- over wat dat inhoud en welk doel het dient.

Hoofdstuk vier combineert de eerste drie hoofdstukken en gaat dus over hoe methodisch te handelen tot een agressieve verstandelijk gehandicapte.

Tenslotte worden in hoofdstuk vijf de conclusies getrokken en de aanbevelingen gedaan.

Praktijkvoorbeelden komen voort uit mijn stage-ervaring en werkervaring tijdens mijn werk als invalkracht (slaapwacht) bij hetzelfde WZC. Het feit dat ik nog steeds werkzaam ben op het WZC maakte voor mij het schrijven van deze scriptie levendiger; praktijk en theorie wisselen elkaar af.

In deze scriptie gebruik ik de 'hij'-vorm, maar je kunt ook desgewenst 'zij' lezen. Wanneer ik de lezer toespreek ga ik er van uit dat hij een beroepsmatige begeleider van verstandelijk gehandicapten is. Met 'gehandicapt' bedoel ik verstandelijk gehandicapt. Ook wanneer ik 'bewoner' gebruik, bedoel ik daarmee een verstandelijk gehandicapte.
 

2                                                                                                                                                   Verstandelijk Gehandicapt

1.0 Inleiding

Voordat ik ga schrijven over verstandelijk gehandicapten zal ik eerst een definitie geven, zodat duidelijk is over wie ik het heb. Daarna zal ik wat vertellen over oorzaken en gevolgen, bv voor hun wonen en werken. Ik besluit met een aanzet tot het volgende hoofdstuk, dat over agressie gaat.
Ik maak hierbij gebruik van de boeken van Zwets en Kars (1997) , Weezel en Waaldijk (1988), Kars en Erkelens-Zwets (1988).

1.1 Wanneer is iemand verstandelijk gehandicapt?

Een goede omschrijving blijkt in veel boeken een probleem te zijn, want wanneer je het afwijkende probeert te beschrijven vergelijk je dat met het normale. Je beschrijft dus de verstandelijk gehandicapte door te vertellen wat hij mist in vergelijking met de normale mens. Het komt er dus op neer dat je een verstandelijk gehandicapte omschrijft door te vertellen wat hij niet is of niet kan. Ik vind dat je daarmee tekort doet aan alle mogelijkheden die iedere individuele gehandicapte wel heeft, maar in een algemene omschrijving ontkom je daar niet aan.
Verstandelijk gehandicapten zijn mensen met sterke beperkingen van de verstandelijke capaciteiten in vergelijking met de gemiddelde mens, die wel normaal ontwikkelde verstandelijke capaciteiten heeft. Deze beperkingen zijn permanent. Hierdoor zijn ze gedeeltelijk afhankelijk van de hulp van anderen, want ze missen het inzicht in een aantal elementaire zaken die in onze samenleving nodig zijn zoals; lezen en schrijven, geld verdienen, sociale contacten kunnen leggen, zelfverzorging.
De vraag die dit oproept is natuurlijk: hoe sterk beperkt?; hoe verstandelijk gehandicapt is iemand? Want wanneer deze mensen van ons afhankelijk zijn, aangewezen op onze hulp, moeten we weten hoeveel hulp er nodig is.

In het verleden zijn daarvoor verschillende indelingen voor gebruikt, bv idioot, imbeciel, debiel, zwakbegaafd. Deze aanduidingen worden bijna niet meer gebruikt omdat ze niet aangeven wat nu een bepaalde individuele verstandelijk gehandicapte kan. Daarnaast kunnen deze woorden ook denigrerend worden opgevat; ze worden ook gebruikt als scheldwoord.
Later is bv geprobeerd om door middel van de intelligentiequotiënt (IQ) de mate van handicap te meten. Het geeft aan hoe iemands begrips- en denkvermogen zich verhouden tot het op zijn leeftijd te verwachten gemiddelde. Bij de gemiddelde mens is dat 100. Dit getal zegt natuurlijk weinig over iemands vaardigheden, bv in sociale situaties of verkeer; soms kan iemand met een IQ van 80 misschien zich beter redden in sociale situaties, kan de signalen die anderen uitstralen beter duiden dan iemand met een IQ van 150.
Verstandelijk gehandicapten worden soms ook vergeleken met kinderen, maar dat is niet juist. Kinderen zijn in ontwikkeling, ze verkennen hun wereld om zich heen. Een verstandelijk gehandicapte is op een andere manier bezig met zijn omgeving, probeert vaak alles juist bij het oude te houden; dat levert hem structuur en daarmee zekerheid op. Hij doet over de jaren ervaringen op. Soms lijken zijn vaardigheden op die van een kind, maar zijn verworvenheden, teleurstellingen en verwachtingen zijn niet van een kind.
Wat meer houvast bieden de schalen die tegenwoordig in de zorg voor verstandelijk gehandicapten worden gebruikt. Een onderverdeling daarin is bv 'woonniveau'. Met behulp van observaties en eenvoudige opdrachtjes kun je het niveau van iemands functioneren op bepaalde gebieden systematisch beschrijven en tot op zekere hoogte ook meten.
 

 3                                                                                                                                                   Verstandelijk Gehandicapt

Op het WZC (woonzorg centrum; woonvorm voor verstandelijk gehandicapten) waar ik stage heb gelopen, werd ook gebruik gemaakt van 'woonniveau'-schalen. Bv een nieuwe bewoonster wordt aangemeld, woonniveau 3, 4. Op welke woongroep zou die het beste passen?

Woonniveau 3 betekent: wonen met veel begeleiding, af en toe helpen met verzorging, de bewoner kan zich enige tijd zelf bezig houden. Woonniveau 4 betekent: wonen met accent op zelfstandigheid, nauwelijks hulp nodig bij dagelijkse verzorging wel toezicht. Eenvoudige taken kunnen de bewoners zelf verrichten zoals tafel dekken, koffie inschenken. Vrijetijdsbesteding kan buitenhuis plaatsvinden. ('woonniveau's' Stichting Woonzorg Twente)

Belangrijk hierbij is om te blijven kijken naar het individu, i.p.v. een aantal cijfertjes en grafiekjes. Dit kun je bv doen door te kijken naar de vaardigheden die juist die persoon bezit en waaraan hij eigenwaarde ontleent, bv iemand die goed is in de tuin.

1.2 Oorzaken van een verstandelijke handicap

Een verstandelijke handicap is een aandoening die niet kan genezen. Het is een sterke beperking van de verstandelijke vermogens ten gevolge van een hersenbeschadiging. Deze hersenbeschadiging kan verschillende vormen aannemen: een bepaald gedeelte van de hersenen is kapot, functioneert minder goed, functioneert anders, de koppeling tussen twee hersengebieden is verstoord of de afscherming van een bepaald hersengedeelte is gebrekkig, waardoor andere hersengedeelten ongewild actief worden of een storende invloed ondergaan. De vorm en de plaats in de hersenen van de beschadiging kunnen variëren en zijn daarom moeilijk vast te stellen. Daarom richten wij ons vaak op hetgeen wél te zien is, namelijk het gedrag. In paragraaf 1.2.1 en 1.2.2 ga ik daar verder op in. Daarnaast kan deze hersenbeschadiging op verschillende momenten ontstaan; voor, tijdens of na de geboorte. Gevolg is telkens dat één of meer organen waaronder de hersenen niet of niet goed functioneren. Aangezien het moment van ontstaan niet direct van invloed is op het eventueel agressieve gedrag van de gehandicapte zal ik hier verder niet op ingaan.
De gevolgen van de hersenbeschadiging namelijk een verstandelijke handicap kunnen wél van invloed zijn op het gedrag; dat zal ik nog toelichten. Een hersenbeschadiging hoeft niet altijd tot een verstandelijke handicap te leiden, er kunnen ook alleen verlammingen of afasie (aandoening waarbij het taalgebruik gestoord is) optreden. In het kader van deze scriptie zal ik daar niet verder op in gaan. Afgezien van een hersenbeschadiging -die vaak optreedt- kunnen ook andere organen aangetast zijn. In 1.2.3 zal ik die verder toelichten omdat ze van invloed op het gedrag van de gehandicapte kunnen zijn.

1.2.1 Verstandelijke handicap en emoties

Dieren en mensen hebben een drang tot zelfbehoud. Veel van de reden waarom wij iets doen hebben daarmee te maken. Denk bv aan eten om uithongering te voorkomen, seks om de soort te laten voortbestaan. Daarnaast zijn behoefte aan geborgenheid, veiligheid, liefde en rust even belangrijke voorwaarden voor ons zelfbehoud. Een uitgebreid signaleringssysteem waarschuwt ons wanneer aan een bepaalde behoefte niet wordt voldaan. In samenhang met de mate waarin aan deze behoefte wordt voldaan, beleven wij allerlei emoties.
 

 4                                                                                                                                                   Verstandelijk Gehandicapt

1.2.2 Verstandelijke handicap en gedrag

Zoals aangegeven kijken wij naar het gedrag van een gehandicapte om daaruit op te maken waar diegene behoefte aan heeft (formuleren van de hulpvraag, hoofdstuk 2 paragraaf 2.3), omdat die behoeften uit de hersenbeschadiging zelf niet zijn af te lezen, want daarvoor zijn hersenen te complex. Bij 1.2.1 werd al aangegeven dat een gehandicapte minder in staat is zijn emoties te controleren en door zijn verstandelijke handicap ook minder in staat sociale situaties in te schatten, gebruik te maken van de sociale regels die gelden in zo'n situatie. Gevoelens van woede, angst of vreugde worden vaak veel heftiger geuit, zonder daarbij rekening te houden met de behoeften van anderen. De gedragsuitingen zijn daarom opvallend, extremer en worden daardoor eerder als afwijkend beoordeeld; betiteld als probleemgedrag (zie hoofdstuk 2, paragraaf 2.1).

Jan is een bewoner van het WZC die zijn behoeftes en emoties vaak maar moeilijk kan uitstellen. Hij had een tijd in spanning gezeten over de wisselingen van de groepen en welke nieuwe kamer hij nu zou krijgen. Toen hij hoorde dat hij inderdaad zijn gewenste kamer kreeg was hij uitzinnig van vreugde, hij sprong op en neer en joelde luid dat hij een nieuwe kamer had. Een andere bewoonster zei dat hij niet zo hard moest schreeuwen en daarvoor bood Jan zijn excuses aan. Vervolgens ging hij door met schreeuwen en springen; sociale regels konden op dat moment zijn emoties niet controleren.

1.2.3 Aanverwante stoornissen en gedrag

Epilepsie wordt o.a. aangetroffen bij mensen met een verstandelijke handicap, waarbij in de meeste gevallen de oorzaak van de verstandelijke handicap ook de oorzaak van de epilepsie is. Hoe ernstiger de hersenbeschadiging en dus meestal ook de verstandelijke handicap, hoe groter de kans op epilepsie. Epileptische verschijnselen zijn terugkerende gebeurtenissen die heel ernstig kunnen ingrijpen in het dagelijks leven van de gehandicapte en daardoor een grote bedreiging kunnen vormen voor gevoelens van welzijn en veiligheid. Met tot gevolg dat de gehandicapte daarop reageert met probleemgedrag en/of agressie.
 

 5                                                                                                                                                   Verstandelijk Gehandicapt

1.3 Gevolgen van een verstandelijke handicap

Verstandelijk gehandicapt zijn heeft verschillende gevolgen, waarbij ik kijk naar die gevolgen die mogelijk frustraties opleveren (1.3.1 t/m 1.3.3), waardoor de gehandicapte agressief reageert (1.3.4), wat verder wordt uitgewerkt in hoofdstuk 2 paragraaf 2.2.

1.3.1 Keuzes maken vóór gehandicapten

Zoals gezegd heeft de gehandicapte onze hulp nodig bij allerlei zaken die met het leven te maken hebben. Terwijl in het kader van normalisatie en integratie je de gehandicapte zo 'gewoon' mogelijk wilt laten zijn, moet dit wel binnen zijn mogelijkheden liggen. Zeker in deze steeds ingewikkelder maatschappij wordt een steeds hoger beroep gedaan op sociale-, financiële-, informatiezoekende vaardigheden. Onze taak als hulpverlener is om de verstandelijk gehandicapte te helpen kiezen, maar vaak kies je ook vóór iemand, wanneer iemand zelf die keuzes niet kan maken. Maar je neemt wel beslissingen die ingrijpen in iemands leven. Kiezen vóór gehandicapten is dus een kwestie waar veel haken en ogen aan zitten (ethische afwegingen). De gehandicapte is afhankelijk van jou.

In het WZC wordt het menu van de hele week bepaald door de kok. Het hele huis (4 leefgroepen) eet dan het zelfde. Wel zo gemakkelijk. Wanneer je de bewoners er naar vraagt zouden ze wel zelf willen kiezen, maar dat is toch de taak van de kok? Straks zit hij zonder baan? Op zondag mag men per leefgroep wél zelf een menu kiezen.

1.3.2 Acceptatie

Verstandelijk gehandicapten zijn allemaal verschillend, en beleven hun handicap ook verschillend. De een heeft schijnbaar volkomen vrede met de manier waarop zijn leven gaat en wat voor hem bereikbaar is. Een ander kan juist erg bezig zijn met zoeken in wat voor hem mogelijk is, en wat niet. Juist verstandelijk gehandicapten van hoog niveau hebben veel contacten met het maatschappelijk leven; contacten met de buren, boodschappen doen bij de AH, af en toe een cafeetje pakken. Hun leven lang proberen ze al mee te doen, of wordt er van hun verwacht dat ze mee kunnen komen (bv overvragen door ouders en omgeving). Zeker wanneer niet direct te zien is dat iemand verstandelijk gehandicapt is. Meestal kunnen ze goed aanvoelen of ze aan verwachtingen voldoen.
Door hun handicap lukt dit niet altijd, dit kan veel teleurstelling en onzekerheid teweegbrengen. Hoe verstandelijk gehandicapten op deze emoties kunnen reageren heb ik in paragraaf 1.2 beschreven.

 6                                                                                                                                                   Verstandelijk Gehandicapt

In wonen en werken worden vaak uiteindelijk keuzes gemaakt vóór de gehandicapte. Er wordt wel degelijk rekening gehouden met de wensen van iemand, maar de financiële middelen, de mogelijkheden, de problematiek (bv gedragsproblematiek), het zelfinzicht spelen ook mee. Vaak hebben bewoners 'gewone' wensen; zelfstandig wonen, een relatie met een 'normaal' iemand (niet gehandicapt). Bij al deze wensen moet je als professioneel werker een afweging maken tussen aan de ene kant de wens van de gehandicapte en aan de andere kant de verantwoordelijkheid die je voor hem neemt, waardoor je hem beschermt tegen zichzelf. Hoe dan ook, de mogelijkheden voor de verstandelijk gehandicapte zijn beperkt. Een bewoner van een WZC moet op een leefgroep met drie of vier anderen een manier zien te vinden om met de anderen samen te leven. Misschien niet een keuze die hij zelf gemaakt heeft. Maar het wonen op een WZC houdt wel in dat je aan bepaalde regeltjes moet houden, anders kun je niet met anderen samenleven. Onze taak als professioneel begeleiders is onder andere ook om die regels toe te passen, en dat botst wel eens.

Vincent een bewoner van ons WZC en hij mag niet zelf over zijn eigen geld beschikken. In het weekend krijgt hij drie gulden zakgeld. Hiervoor kan hij zelf een patatje halen, maar vaak heeft hij ook bv geld nodig voor dierenvoer, maar hij krijgt niet meer. Vincent vind dit soms erg onredelijk omdat anderen wel meer krijgen, wat leidt tot verbale confrontaties. Andere keren ziet hij ook wel in dat wij proberen hem tegen zichzelf te beschermen, want Vincent is een alcoholist, die bijna altijd zijn geld daaraan zal uitgeven.

1.3.4 Probleem gedrag

Vaak wordt er van een gehandicapte gezegd dat diegene 'probleem gedrag' vertoont, bv iemand die zijn agressie uit door met servies te gooien of zichzelf in de hand te bijten (automutilatie). De schuld wordt als het ware bij de persoon zelf gelegd 'bah, wat ben je lastig'. De oorzaak kan in de verstandelijke handicap liggen; de persoon heeft dan niet genoeg vaardigheden (bv zelfreflectie en verbale vaardigheden) om met een probleem/frustratie om te gaan, en uit dit door probleem gedrag. Terwijl de oorzaak ook bij omgeving kan liggen, in interactie met een ander (begeleider of door de opvoeding van de ouders). Daarnaast roept het de vraag op welk gedrag als problematisch wordt ervaren en in welke mate; dit heeft o.a. te maken met de normen en waarden die je zelf aanhangt. Oorzaken van probleemgedrag kunnen dus op verschillende manieren geïnterpreteerd worden. Het gevolg is wel duidelijk, dat gehandicapte en/of omgeving er hinder van ondervindt.

1.4 Samenvatting

Ik ben begonnen met het definiëren van 'verstandelijk gehandicapt' en heb een aantal voorbeelden gegeven van indelingen. Vervolgens heb ik een indeling gegeven in het ontstaan van de handicap en waarom je naar het gedrag van de gehandicapte kijkt. Emoties zijn voor verstandelijk gehandicapten moeilijk te reguleren door minder zelfcontrole, waardoor probleemgedrag kan ontstaan. Ook door aanverwante stoornissen kan dit ontstaan. Tot besluit heb ik gevolgen van een verstandelijke handicap behandeld die de oorzaak kunnen zijn van probleemgedrag. Een van de aspecten van probleemgedrag is agressie. In het volgende hoofdstuk wil ik daar graag op ingaan, omdat ik dat als het meest confronterende probleem gedrag heb ervaren in mijn stage.
 

 7                                                                                                                                                Probleemgedrag en agressie

2.0 Inleiding

In dit hoofdstuk leg ik uit wat probleemgedrag is, dat agressie daar een deel van is en waarom het juist betrekking heeft op verstandelijk gehandicapten. Vervolgens kijk ik naar de oorzaken om zo agressie op drie verschillende manier te kunnen verklaren. Daarna kijk in naar de gevolgen van agressie voor gehandicapte en begeleider en wat dit betekent. Voor dit hoofdstuk maak ik gebruik van Schreuder Peters, Boomkamp, Kalsbeek (1992) en Defares en van der Ploeg (1991).

2.1 Probleemgedrag en agressie

2.1.1 Probleemgedrag

Bij verstandelijk gehandicapten zijn verschillende redenen te noemen waarom juist bij hen probleemgedrag optreedt:
-de maatschappij is een complexe plek voor de gehandicapte, die door zijn beperkte verstandelijke functioneren verward en gefrustreerd kan raken door de eisen die de omgeving aan hem stelt. En wanneer de verstandelijk gehandicapte het niet 'snapt' kan dat bedreigend overkomen.

Ruud zou geïnterviewd worden door de krant over zijn oude werkplek, waarvan hij blij was daar weg te zijn. Ik zou het leuk vinden wanneer ik mijn zegje zou kunnen doen in de krant, maar voor Ruud was het bedreigend en maakte het hem gespannen, want hij had begrepen dat het een herkeuring was, en dat hij daar misschien weer moest gaan werken.

- Door de beperkte verstandelijke vermogens is het voor veel verstandelijk gehandicapten moeilijker om zich dmv taal uit te drukken, wat mogelijk frustrerend werkt. Door hun gedrag te interpreteren kun je er beter achter komen wat er in hun omgaat.
- Mensen met 'normale' verstandelijke vermogens kunnen verschillende 'technieken' leren die hun emoties reguleren (zelfcontrole). Bv je boosheid uitstellen tot een moment waarin je je wel mag uitleven, bv met sport. (sublimatie, Freud). Verstandelijk gehandicapten missen die vaardigheden, en reageren dus veel directer, zoals ik beschreef in paragraaf 1.2.

Probleem gedrag is dat gedrag dat afwijkt van het normale en dat als een probleem wordt gezien door de omgeving of de persoon zelf. Dit betekent dat probleemgedrag een relationeel gegeven is. De begeleider of de ouders van de verstandelijk gehandicapte beschouwen zijn gedrag als een probleem, maar misschien ziet hij dat zelf wel helemaal niet zo. Vanuit de persoon zelf; bv een bewoner die achteraf oprecht spijt heeft van zijn woede uitbarsting; hij meende het niet zo. Vanuit de omgeving; bv iemand die op openbare plekken masturbeert vind dat misschien zelf geen probleem maar juist wel prettig, terwijl de omgeving het als probleemgedrag ziet.
Andersom neem je als begeleider je eigen waarden en normen mee in dit werk. Wanneer je het totaal onaanvaardbaar vindt dat iemand een kopje stuk gooit wanneer hij boos is, dan zul je dat gedrag typeren als (agressief) probleemgedrag.
Ook de omgevingsfactoren zijn van invloed op het (probleem) gedrag van de gehandicapte. Heeft die persoon bv de gelegenheid om zich even terug te trekken in een rustige omgeving, wanneer het hem te druk wordt? Wanneer hij daar niet de mogelijkheid voor heeft kan het bv te druk voor hem worden op de groep, en ziet hij op dat moment geen andere oplossing dan een woede-uitbarsting. Op de functie van dit gedrag kom ik in 2.3 terug.
 

 8                                                                                                                                                Probleemgedrag en agressie

2.1.2 Agressief gedrag

Agressief gedrag is dat gedrag waarbij men iemand of iets op een fysieke of verbale manier schade berokkent of pijn doet of daartoe de bedoeling heeft (bewust/onbewust). Vaak wordt bij een definitie van agressief gedrag ook nog het bewuste aspect genoemd, maar dat is niet altijd van toepassing bij verstandelijk gehandicapten vind ik. Wanneer iemand agressief handelt vanuit zijn eigen onmacht kan ik duidelijk zien dat hij op dat moment geen andere mogelijkheden ervaart en dat hij dus niet daar bewust voor kiest.
Agressief gedrag heeft te maken met je bedreigd voelen. Wanneer je gedwarsboomd wordt in je doelen voel je je bedreigd of gefrustreerd en dat kan angst oproepen, angst dat je plannetje niet door zal gaan, angst voor de onzekerheid die gaat komen (omdat je als verstandelijk gehandicapte bv niet goed begrijpt wat er nu van je verwacht wordt). Een van de manieren om te reageren op die angst is door agressie.
Verstandelijk gehandicapten missen technieken om frustraties te verzachten door bv rationalisatie of door zichzelf af te leiden. Wat ik vaak opgemerkt heb is dat veel bewoners van het wzc vrij precies weten welke factoren een bepaald ongewenst gedrag oproepen en voor een gedeelte kunnen ze er zelf naar handelen. Bv iemand die zelf aangeeft niet met mij een spelletje te willen spelen, omdat hij niet tegen zijn verlies kan.
Maar wanneer dezelfde bewoner in een situatie zit waarin hij zijn 'zin' niet kan krijgen, kan hij wel weer reageren met agressie. Bij agressief gedrag wordt vaak gekeken naar de vorm en gevolgen, en hoe bv woedeaanvallen van een bewoner binnen de perken te houden zijn. Terwijl door te kijken naar de oorzaak en functie je waarschijnlijk op een manier aan het 'probleem' werkt die beter is voor de gehandicapte en zijn omgeving. Wanneer je bv de aanleiding van de agressie (als die er is) kunt wegnemen, kun je agressief gedrag voorkomen. Hieronder ga ik in op oorzaken van agressie, in hoofdstuk 3 en 4 ga ik in op manieren om met agressie om te gaan.

2.2 Oorzaken van agressie

Bij de verklaring van agressie wordt in de literatuur vaak een onderscheid gemaakt tussen agressie als aangeboren gedrag en aangeleerd gedrag. Ik wil deze indelingen ook gebruiken want hij is herkenbaar voor mij in het werk met verstandelijk gehandicapten. Daarnaast bieden ze verschillende mogelijkheden zoals bv aangeleerd gedrag (agressie) valt in principe ook weer af te leren. De bekendste theorieën die die vraag beantwoorden zijn:

2.2.1 Het instinctmodel (Freud, 1915; Lorentz, 1966)
2.2.2 Het frustratie-agressiemodel (Dollard e.a., 1939)
2.2.3 Het leertheoretisch model (Bandura e.a., 1973)
(Defares en van der Ploeg, 1991)

 9                                                                                                                                                Probleemgedrag en agressie

Agressie is een aangeboren instinct, het komt tot uiting wanneer een individu gefrustreerd wordt in zijn lustbevrediging (onlust ervaart), of wanneer een bepaalde stimulus in de omgeving het instinct oproept. Bv een baby die begint te huilen wanneer zijn hongergevoel een bepaald niveau heeft bereikt, of wanneer hij eten ziet in zijn omgeving.
Hetzelfde geldt voor het agressie instinct, wanneer de agressie in een persoon hoog genoeg is opgelopen, zal die er uit moeten, anders 'knapt' die persoon. Na deze ontlading van agressieve energie voelt hij zich dikwijls opgelucht (catharsis).
Vaak is het in onze maatschappij niet toegestaan om je agressie de vrije loop te laten, je mag bv niet de buurman op zijn gezicht timmeren. Volgens Freud hebben we daar twee oplossingen voor; verplaatsing of sublimering. Bij verplaatsing kunnen wij niet onze agressie kwijt op het object van onze agressie (bv de baas) dus richten wij onze agressie op iets of iemand anders, bv je vrouw. Denk aan het bekende voorbeeld: De baas slaat de man, de man slaat de vrouw, de vrouw slaat het kind, het kind slaat de hond.
Bij sublimering gebruik je je agressie energie om iets anders te gaan doen dat wel algemeen geaccepteerd is, bv je bent boos op de buurman en reageert dat af in een partijtje voetbal.

Els is een bewoonster die eens in de zoveel tijd haar agressie kwijt moet. Vaak gaat het langere tijd wel goed, maar uiteindelijk zal de bom toch wel weer barsten, de onlust moet er dan uit. Eerst woonde ze op een groep met een vriendin van haar, die tegen haar was opgewassen. Eens in de zoveel tijd was die vriendin de 'aanleiding' om 'uit te barsten'. Nu op de nieuwe groep is een medebewoonster (die niet opgewassen is tegen haar) het object waarop Els' agressie wordt gericht. Wat natuurlijk erg vervelend is voor die medebewoonster.

Zoals al eerder opgemerkt, verstandelijk gehandicapten missen voor een gedeelte het vermogen, de technieken om agressie om te buigen in een maatschappelijk geaccepteerde manier. Agressie zal dan ook veel vaker als agressie naar buiten komen.

2.2.2 Het frustratie-agressiemodel van Dollard e.a.

Het uitgangspunt hierbij is dat frustratie altijd leidt tot agressie en agressie altijd komt door frustratie. Dit uitgangspunt is later wat genuanceerd door L. Berkowitz, die ook aangaf dat er ook andere reacties mogelijk zijn zoals ontvluchten of jezelf onderwerpen.
Frustratie betekent dat je wordt verhinderd door een externe factor in het het bereiken van je doel. Wanneer je die externe factor niet ongedaan kunt maken voel je je machteloos; gefrustreerd. Hierop reageer je dan met agressie. Wanneer de frustratie sterker is, vaker optreedt, of wanneer je je dichter bij het doel bevindt, is de kans groter dat je agressief reageert.

Binnen het WZC wordt hiermee ook rekening gehouden, in het kader van 'beter voorkomen dan genezen'; Geert woont samen met zijn vriendin in een dependance (buitenhuis) die bij ons WZC hoort. Voor hem is het erg belangrijk dat alles goed geregeld is, anders kan hij daar niet goed mee om gaan en kan dan soms agressief reageren. Op zaterdag haalt Geert bij ons 6 bruine sesambolletjes en wij zorgen dat die er zijn, zodat hij niet gefrustreerd hoeft te worden.

10                                                                                                                                               Probleemgedrag en agressie

2.2.3 Het leertheoretisch model van Bandura e.a.

De leertheorie gaat uit van het principe dat gedrag dat beloond wordt versterkt wordt en dus vaker voorkomt, terwijl gedrag dat afgestraft wordt juist zal afnemen (stimulus en response; operante conditionering). De ontvanger (de bewoner) interpreteert hierbij de betekenis die aan belonen en bestraffen wordt gegeven, niet de zender (de begeleider). Wanneer een gehandicapte telkens wordt weggestuurd van het kantoor dan bedoelen wij (de begeleiding) dat als bestraffing. Terwijl de (negatieve) aandacht (straf) die wij die persoon geven misschien wel wordt beleefd als beloning; beter negatieve aandacht dan helemaal geen aandacht, denkt de gehandicapte.
Niet alleen door beloning/bestraffing van de omgeving leer je welk gedrag gewenst is, ook door bv agressief gedrag te zien kun je dit gedrag als gewenst ervaren en overnemen; dit noemt men modelling of sociaal leren, dat wil zeggen leren door anderen te observeren en hun gedrag te imiteren. Dit verklaart dat mensen 'spontaan' gedrag vertonen, dat niet door conditionering kan worden verklaard. Bv een bewoner die op een grove manier over vrouwen gaat praten, omdat zijn groepsgenoten dat  ook doen (Shreuder Peters, Boomkamp, Kalsbeek, 1992).

Jan is in ons WZC geplaatst omdat hij thuis door agressief gedrag niet meer te handhaven was. Conflicten werden soms opgelost met fysiek geweld door ouders en dat heeft hij ook geleerd (agressie door sociaal leren). In zijn dreigen met geweld is Jan ook bekrachtigd door zijn ouders; uiteindelijk gaven ze toe en kreeg hij zijn zin (agressie leren door beloning).

Wanneer ik niet goed opgewassen ben tegen de dreiging die ik van deze bewoner voel uitgaan, zal ik eerder toegeven aan zijn wensen. Bv ik zal er niet meer op aandringen dat hij de afwas moet doen, omdat ik bang ben voor een woede-aanval. Hiermee houd ik in wezen het gedrag in stand, want ik 'beloon' zijn agressie. Ook al doe ik dat uit onvermogen en niet bewust.
Voor het werken met verstandelijk gehandicapten is de leertheorie een belangrijk uitgangspunt. Het grijpt direct in op het gedrag van mensen en zaken zoals zelfreflectie of een goede taalbeheersing zijn er geen voorwaarden voor. Naar mijn idee wordt het binnen het WZC ook vaak toegepast, waarbij je een onderscheid kunt maken tussen sociale bekrachtiging ("hé joh, dat heb je goed gedaan") en materiële bekrachtiging (5 gulden zakgeld omdat de bewoner die dag niet heeft gedronken). Vaak wordt er gekozen voor een materiële bekrachtiging omdat dit aanschouwelijker is voor de gehandicapte en omdat het minder tijd kost. Terwijl een materiële bekrachtiging (stimulus) niet altijd zijn waarde behoudt, de respons volgt niet meer automatisch op de stimulus, dit heet extinctie:

Ruud is alcohol verslaafd en toen wij zaten te denken over een beloningssysteem (met als doel minder vaak dronken zijn) had ik een goed idee: een prikbord waarop vier kaartjes (tokens) gespaard moesten worden die samen een cirkel vormen. Aanschouwelijk en simpel, met een volle cirkel mocht de bewoner samen met begeleiding een cadeautje gaan kopen. Uiteindelijk had Ruud geen belangstelling meer voor het systeem want, zoals hij zelf aangaf, hij had alles al.

11                                                                                                                                               Probleemgedrag en agressie

2.3 De functie van agressie: de drie modellen in de praktijk

In de praktijk zul je bij verschillende bewoners op verschillende manieren het agressieve gedrag interpreteren. Binnen ons WZC werken we veel met de leertheoretische manier. Dit is een werkzame manier omdat hij direct ingrijpt op het gedrag van de verstandelijk gehandicapte. Zoals al eerder aangegeven is in 2.1, is kijken naar het gedrag van de verstandelijk gehandicapte een belangrijke manier om te kijken hoe een bewoner er bij zit.
Gespreksvoering is niet altijd een goede manier, want het vereist een bepaalde mate van zelfreflectie; de bewoner moet objectief naar zichzelf kunnen kijken, wat hem vanwege zijn handicap niet lukt. Bovendien roept het praten over 'problemen' ook weer onrust op bij de bewoner, hij gaat zich bv weer kwaad maken over hetgeen is voorgevallen.
Belangrijk als begeleider van verstandelijk gehandicapten is het om het gedrag van hen te interpreteren, het te vertalen in een hulpvraag die wij voor hem proberen op te lossen. Hierbij functioneert het agressieve gedrag als signaal: "er is iets mis, help mij!". Dit is volgens mij dé belangrijke functie van agressie als probleemgedrag en in het methodisch werken met gehandicapten moet hier dan ook naar gekeken worden (zie hoofdstuk 3 en 4).

Els heeft erg veel behoefte aan duidelijkheid. Wanneer ze van verschillende medewerkers telkens een ander verhaal hoort, raakt ze hiervan in de war. Ze gaat dan zelf de ontbrekende delen invullen en wordt boos, want ze snapt het niet. Els' behoefte aan duidelijkheid wordt gefrustreerd. We zouden haar hulpvraag kunnen stellen als: Vertel mij een eenduidig verhaal, zodat ik niet in de war raak.

Het voordeel van de leertheoretische manier is de positieve kijk op agressief gedrag; dat wat aangeleerd is, kan ook weer worden afgeleerd. Het is een manier waarmee je aan het werk kunt. Nadeel is dat je de verstandelijk gehandicapte zou kunnen reduceren tot een dier, dat je nieuwe kunstjes leert. Agressie kan ook de functie van het verkrijgen van een beloning; als ik boos ben, hoef ik niet af te wassen.
Ook bij de frustratie-agressie methode kun je voor een gedeelte voorkomen dat verstandelijk gehandicapten gefrustreerd raken. Bv door in hun omgeving geen prikkels aanbieden die frustreren. Helemaal voorkomen kun je het niet, aangezien frustraties op allerlei onverwachte momenten naar voren kunnen komen. Agressie heeft hierbij de functie van het aangeven dat er iets mis is, waarop de gehandicapte reageert met agressie.
De instinct-theorie biedt misschien nog wel de minste mogelijkheden om iets aan het gedrag te veranderen: agressie als aangeboren gedrag valt niet te veranderen. Wel biedt het een mogelijkheid om het gedrag van een gehandicapte uit te leggen en kun je kijken of je de verstandelijk gehandicapte een nieuwe manier kunt leren om zijn agressie te kanaliseren (sublimatie). Bij deze oorzaak hoeft agressie ook niet een bepaalde functie te vervullen anders dan een ontlading die eens in de zoveel tijd nodig is. De oorzaak ligt dan in de persoon zelf. In 2.4 wil ik kijken naar de gevolgen van agressie, voor de gehandicapte en voor de begeleider. Of agressie nu wel of niet een functie heeft, de gevolgen zijn vaak ingrijpend voor beide partijen en daardoor ook aanleiding er iets aan te doen (hoofdstuk 4).
 
 
 
 

12                                                                                                                                               Probleemgedrag en agressie

Agressie heeft gevolgen voor de gehandicapte zelf, voor zijn medebewoners, voor zijn begeleiders zijn familie en omgeving. Ik wil me beperken tot het kijken naar de gevolgen voor de bewoner en zijn begeleiders aangezien dat aansluit bij het onderwerp van deze scriptie.

2.4.1 Gevolgen voor de gehandicapte.

Wanneer een gehandicapte agressief gedrag uit praat hij harder/schreeuwt, kijkt je boos aan of juist niet, gaat een discussie met je aan of scheldt je voor van alles uit of dreigt je iets aan te doen, loopt boos weg of komt juist op je af of loopt op en neer door de kamer, gooit met kopjes, asbakken, borden, tuin-meubilair, wat maar toevallig voor handen is. Of juist datgene waarmee je een ander kunt emotioneel kunt raken, bv de vogelkooi van een medebewoonster.
In de minder directe vorm trek iemand zich terug op zijn kamer, blijft telkens maar 'zeuren' over hetzelfde of maakt stiekem iets stuk van een ander. Deze vorm is ook belangrijk en kan het 'voorspel' zijn tot een woede-uitbarsting, maar ik wil me hier beperken tot directe agressieve uitingen. Het ligt ook per bewoner verschillend hoe die zijn agressie uit.
Het gevolg is zoals ik al eerder opgemerkt heb is dat je als begeleiding dan bezig gaat de agressieve uitbarsting in te dammen, om te buigen naar acceptabel gedrag, bv dat de bewoner naar zijn kamer gaat om daar af te reageren. De aandacht (ook al heeft die een negatieve lading) die je besteedt aan de gehandicapte kan echter ook door hem worden beleefd als beloning en op die manier blijft het gedrag bestaan (Duker, Didden, Seys, 1993). In de praktijk komt een woede-aanval met de bedoeling aandacht te krijgen alleen voor wanneer er door de leiding niet is ingegaan op de signalen die de bewoner van te voren gaf. Bv iemand zit constant in zichzelf te mopperen, en windt zich steeds meer op. Als leiding ga je naar diegene toe en vraagt er wat er aan de hand is. Het dreigen met agressie om je eigen zin door te drijven, of aandacht te krijgen komt wél voor. Wanneer een gehandicapte 'leert' (leertheorie) om door dreiging zijn zin door te drijven, bv in de thuis-situatie, kan dit aanzienlijke stress bij ouders veroorzaken. Agressie kan de reden zijn waarom iemand uit huis wordt geplaatst en bv in een WZC als het onze komt wonen.
Agressie kan ook zichzelf versterken; een gehandicapte reageert agressief tegen iemand uit zijn omgeving, die hier op reageert. Deze reactie roept bij de gehandicapte nog meer agressie op, waarop de ander weer reageert, enz. Zo kunnen irritaties bv tussen bewoners onderling hoog oplopen.
Iemand die agressief gedrag vertoont zal ook als zodanig bekend staan bij medebewoners, maar ook bij begeleiding. Vaak wordt vergeten of ontkend dat je als begeleider ook 'favoriete' en 'vervelende' bewoners hebt en dit zal niet zo snel hardop zal uitgesproken worden, maar het zal in je handelen wel te merken zijn. Als een gehandicapte in jouw ogen agressief is, zul je ook extra letten op agressief gedrag en dit ook waarschijnlijk eerder zien; de self-fulfilling prophecy, wanneer je verwacht agressief gedrag te zien bij een bewoner let je daar extra op en bij de eerste uiting van agressie zeg je meteen 'zie je wel'. Daarbij komt nog dat mensen hun gedrag gaan aanpassen aan de verwachting die de omgeving van hun heeft; verwacht je agressief gedrag, dan krijg je agressief gedrag van de bewoner.

In mijn stage periode bij het WZC was één bewoner waarbij ik sneller angstig was voor een dreigende woede-aanval dan bij anderen, dat was Jan. Ik liep hier tegen aan en dit hield me erg bezig, zo zeer zelfs dat ik op een gegeven moment niet erg objectief meer naar de zaak kon kijken en voornamelijk alleen zijn negatieve gedrag zag (agressie). Totdat mijn stage-begeleidster mij hier op wees.

13                                                                                                                                               Probleemgedrag en agressie

2.4.2 Gevolgen voor de begeleider

Hoe een begeleider reageert op een bewoner die agressief gedrag laat zien is afhankelijk van verschillende determinanten; de bewoner, de situatie, het voorafgaande, de begeleider, de relatie tussen de bewoner en de begeleider. Ik wil me hier bezig houden met de begeleider. Er zijn simpel gezegd twee basis manieren waarop een begeleider kan reageren op agressie; vechten of vluchten. Bij vechten gaat hij de confrontatie aan, bij vluchten ontloopt hij die.
Bij vechten gaat hij in op de bewoner, hij confronteert hem bv met het agressieve gedrag dat de bewoner laat zien (verbaal) of gaat de confrontatie lichamelijk aan. Beide kunnen een goede methode zijn om het gedrag van een bewoner weer om te buigen naar geaccepteerd gedrag, bv samen een kopje koffie drinken en praten over wat gebeurd is.
Wanneer dit opzet is, kan dat een goede manier zijn, waarin ik in de volgende hoofdstukken nog verder op door ga. Wanneer het echter puur uit de onmacht van de begeleider komt, hij dus reageert vanuit zijn eigen angst of agressie dan is dat niet functioneel; de gehandicapte is er niet bij gebaat, heeft op dat moment bv behoefte aan duidelijkheid en sturing ipv een begeleider die hem bv aanvalt en nog meer verwart.
Bij vluchten gaat de begeleider juist de confrontatie niet aan, bv door de gehandicapte te negeren of door zelf even weg te gaan, een voorbeeld hiervan wordt in hoofdstuk 3 paragraaf 3.2 uitgewerkt. Ook dit kan een goede manier zijn om een verstandelijk gehandicapte even wat ruimte te geven om tot zichzelf te komen (of om zelf even tot rust te komen). Aan de andere kant kun je op deze manier ook moeilijke/bedreigende situaties ontvluchten, terwijl de gehandicapte er niet bij gebaat is, maar juist om begeleiding vraagt. Uit een situatie stappen uit onmacht is voor mij herkenbaar.

2.5 Samenvatting

Ik ben begonnen met probleemgedrag te definiëren en als onderdeel daarvan agressie; ook heb ik het verband aangegeven tussen probleemgedrag/agressie en verstandelijk gehandicapten. Daarna worden oorzaken van agressie aangegeven aan de hand van het instinctmodel, het frustratie-agressiemodel en het leertheoretisch model. Ze zijn alle drie herkenbaar voor mij in de praktijk, waarbij het instinctmodel de minste kans op verandering geeft en het leertheoretisch model het meeste. Ook kijk ik of agressie een signaal-functie heeft of niet. Vervolgens komen de gevolgen van agressie voor de gehandicapte zelf aan bod (uithuisplaatsing, versterking van agressie, het beeld dat begeleiders van hem vormen). De begeleider kan reageren uit eigen angst of agressie met vechten of vluchten wat niet direct in het belang van de gehandicapte is; die mist dan bv duidelijkheid en sturing. In het volgende hoofdstuk over methodisch werken wordt aandacht besteed aan een doordachte manier van omgaan met verstandelijk gehandicapten, in het belang van de begeleider maar ook in hun eigen belang.

 7                                                                                                                                                Probleemgedrag en agressie

3.1 Inleiding.

In dit hoofdstuk zal ik uitleggen wat verstaan wordt onder methodisch handelen: ik zal de aspecten kennis, vaardigheid en inzicht uitleggen die je nodig hebt voor een professionele houding. Tenslotte zal ik het belang van methodisch werken toelichten, wanneer het gaat om agressie. Het is belangrijk om te weten wat onder methodisch handelen wordt verstaan, aangezien in het volgende hoofdstuk de drie onderwerpen die behandeld zijn (verstandelijk gehandicapten, agressie en methodisch handelen) gecombineerd worden. Voor dit hoofdstuk gebruik ik Winkelaar (1990).

3.2 Wat is methodisch handelen

Methodos is een Grieks woord dat betekent: 'de weg waarlangs'. Een methode is een bepaalde manier van werken om een gesteld doel te bereiken. Een doel kan bv zijn; een bewoner leren zelf naar de kapper te gaan. Het betekent dat je niet zomaar lukraak te werk gaat, maar vooraf bedacht hebt op welke wijze je je doel kunt bereiken en van die verschillende methoden er een hebt uitgekozen.
Nu is het niet zo simpel dat wanneer je maar een bepaalde methode toepast, een bepaalde techniek, dat het altijd werkt. Bv wanneer je als begeleider probeert rustig te blijven terwijl een bewoner een woedeaanval heeft, maar je niet rustig voelt van binnen; je past wel een techniek toe, maar daar is dan ook alles mee gezegd. Je hebt kans dat je niet rustig blijft omdat je alleen een techniek toepast, zonder dat je er zelf van overtuigd bent, of weet hoe dit te doen. Wanneer je methodiek (een pakket van methoden) ziet als een combinatie van technieken, van trucjes, spreek je van het smalle methodiekbegrip.
Wanneer je methodieken in verband brengt met uitgangspunten, maatschappijvisies en doelstellingen spreek je van het brede methodiekbegrip. De technieken die je toepast worden dan ook gedragen door een visie (zienswijze, bv hoe zie je verstandelijk gehandicapten). Het lijkt mij erg belangrijk om uit te gaan van het brede methodiekbegrip, omdat een visie een belangrijke leidraad is die verklaart waarom je bepaalde technieken toepast en andere niet, wanneer je het 'waarom' weet, is het makkelijker om achter een bepaalde techniek te staan, om hem correct uit te voeren.

In ons WZC gaan we uit van de humanischtische visie. Dit betekent o.a. dat je er van uit gaat dat ieder mens zich verder kan ontwikkelen en dat die mogelijkheid tot ontwikkeling in hemzelf zit en naar buiten komt wanneer je daar de juiste voedingsbodem aan geeft.
Jan had geen trek om af te wassen en probeerde een manier te vinden om er onderuit te komen. Hij bood mij aan te helpen met eten koken (wat ik hem nog nooit heb zien doen) zodat hij niet hoefde af te wassen. Ik had hem frustraties kunnen besparen en hem van dat idee af kunnen helpen, dat was voor Jan en mij wel makkelijk geweest. Maar ik was wel benieuwd hoe hij het er af zou brengen en dit was een nieuwe stap voor hem, dus ik stemde toe. Hij heeft mij geholpen en dat verliep allemaal prima.

Naast het 'waarom': de doelstelling van een methodiek, zijn vaardigheden en technieken net zo belangrijk, ze vertellen hoe je een methodiek kunt uitvoeren. In dit verband worden vaak drie componenten genoemd: kennis, vaardigheden en inzicht, die alle drie nodig zijn voor methodisch werken. Ik zal deze drie begrippen uitleggen aan de hand van een voorbeeld.
 
 
 

3.2.1 Kennis

Kennis betekent dat je weet wat er aan de hand is; Mark is een bewoner die soms goed te pas is en dan is het makkelijk om contact te maken met hem. Op andere momenten kan dit 'zomaar' omslaan en hij is dan erg nukkig. Hij kijkt dan erg boos en gooit dan bv de deur achter zich dicht, eventueel vertrekt hij naar zijn kamer. Deze 'buien' kunnen uit omgevingsfactoren ontstaan (bv problemen op zijn werk) maar ook zonder aanwijsbare oorzaken. Wanneer je op dat moment laat blijken dat je bang bent zal dit waarschijnlijk zijn gedrag versterken. Zijn onzekerheid wordt versterkt door jouw onzekerheid/angst, terwijl hij  behoefte heeft aan duidelijkheid. Verder is hij niet gediend van lichamelijk contact en reageert hij hier sterk afwerend op. Deze kennis heb ik uit zijn begeleidings-plan. Een begeleidingsplan heeft iedere bewoner, een soort handleiding hoe je kunt omgaan met die bewoner en wat wij voor doel stellen om te bereiken met die bewoner; bv. doel is dat de bewoner minimaal vier dagen in de week naar zijn werk gaat, om een goed dag- en nachtritme vast te houden.
Daarnaast verkrijg ik mijn kennis uit overleg met collega's die al langer met Mark werken en uit het gedrag dat ik van Mark zie; bv hoe hij reageert wanneer een andere bewoner hem aanraakt.

3.2.2 Vaardigheid

Een vaardigheid is een praktische handeling die je beheerst. Voorbeelden daarvan zijn koken, afwassen, het humeur van een bewoner positief kunnen ombuigen, een bewoner gerust stellen, overleggen met collega's, verder kunnen kijken dan alleen de leefgroep waarop je werkt dus ook naar het WZC in zijn geheel. Vaardigheden zijn praktisch, het is een techniek die je kunt toepassen.
Zo kan ik bv wanneer Mark een nukkige bui heeft hem gedeeltelijk negeren en hem op die manier ruimte geven. Dit vraagt wat van jezelf: Ondanks dat er iemand op een agressieve, voor jou misschien wel bedreigende manier vlak bij je in de buurt is en je niet zeker weet wat je kunt verwachten kijk je bewust niet in zijn richting en ga je niet in op wat hij zegt.

3.2.3 Inzicht

Door middel van inzicht combineer ik mijn kennis en vaardigheden. Niet alleen weet ik wat er aan de hand is en kan ik daarnaar handelen, ook weet ik op welke momenten ik op een bepaalde manier moet reageren. Nadat ik Mark een tijdje ken kan ik snel zien in wat voor bui hij is. Afhankelijk van een aantal factoren kan ik kiezen uit een aantal vaardigheden hoe ik zal reageren. Bv het negeren kies ik uit om te voorkomen dat ik inga op zijn nukkige bui en dat hij zo een voedingsbodem vindt om zich tegen af te zetten; iemand die tegengas geeft. Factoren zijn bv; moet ik op dat moment iets van Mark, of kan dit even wachten?, moet Mark op dat moment iets van mij?, hoe voel ik mijzelf, kan ik op dat moment bv een grapje maken? Zijn er nog andere bewoners op de groep en hoe reageren die op Mark?

Een voorbeeld wanneer Mark iets van mij moet: iedere dag krijgt hij een tientje zakgeld. Wanneer hij geen zakgeld meer heeft levert dit spanning op, hij heeft dat namelijk nodig voor shag. Soms kiezen wij er voor om hem het tientje van de volgende dag te geven (om de spanning weg te nemen), een andere keer leggen we uit dat hij al het geld heeft gehad voor die dag (hierbij maak je een inschatting van de situatie o.a. gebaseerd op ervaring). Tot die tijd is Mark gespannen; praat hard of loopt boos weg en slaat met de deur. Dus zorg ik voor duidelijkheid; of hij krijgt zijn tientje of hij heeft hem die dag al gehad en krijgt er geen meer, wat ik hem uitleg.

Bij veel bewoners zal ik hen aanraken wanneer ik iets vertel, vooral bij een vervelende boodschap, om op die manier extra contact te maken. Bij Mark kies ik daar bewust dus niet voor.

In dit voorbeeld over Mark wordt eerst kennis en daarna vaardigheden behandeld. Inzicht ontstaat uit een combinatie van beide en komt daarom als derde aan bod. In de praktijk volgen deze drie componenten van methodisch werken niet noodzakelijk na elkaar.
De drie aspecten zijn in zijn geheel een cyclus, een proces, bv nieuwe inzichten kunnen tot nieuwe kennis leiden of tot het aanleren van nieuwe vaardigheden.

3.2.4 Professionele houding

Je kunt kennis, inzicht en vaardigheden gecombineerd toepassen, integreren in je werk, als je een professionele houding hebt: je kunt dus methodisch werken. Dit is dus niet te leren uit een boekje (theorie) maar moet je ontwikkelen (praktijk). Deze professionele houding kun je op drie manieren leren.
Ten eerste ga je de situatie van alle kanten bekijken, wat er precies aan de hand is, wat er van je gevraagd wordt. Bv. een bewoner komt telkens naar jou terug om te vragen of hij een cavia mag. Blijkbaar is het hem nog niet duidelijk dat dat niet kan, of heb je dat niet stellig genoeg gezegd. Er wordt duidelijkheid van je gevraagd.
Vervolgens kun je leren door gewoon te doen, door te handelen. In het begin is dit een oefening die niet vlekkeloos hoeft te verlopen. Maar wanneer je het vaker hebt gedaan leer je welke manier bij jou past en wordt het ook een vaardigheid die je beheerst, die je opgenomen hebt in je repertoire.

De eerste keer dat ik Ruud er op aansprak dat hij dronken was vond ik dat wel onwennig. Waar ik voornamelijk bang voor was dat hij dat niet van mij zou pikken; wie ben ik om dat tegen hem te zeggen, dacht ik. Dat ik hem naar zijn kamer stuurde en in zijn portemonnee wou kijken of hij geld had gestolen. Ruud protesteerde wel, maar ik kreeg het wel voor elkaar. Nadat ik dit een aantal keren had gedaan kon ik dit ook toepassen in andere situaties met andere bewoners. Ik had deze vaardigheid geleerd door te oefenen, door te doen.

Ik denk dat dit uitvoerende gedeelte een erg belangrijk aspect is van de professionele houding. Ik heb zelf gemerkt dat je in theorie nog zo mooi kunt weten hoe een bepaalde interactie werkt met een bewoner en wat je in zo'n situatie allemaal kunt doen, maar wanneer je die kennis in je handelen niet tot uiting kunt laten komen blijft het bij praten en verandert de situatie niet.

Bv wanneer Jan een woede aanval heeft word ik hierdoor onzeker en angstig. Stel dat hij mij wat doet, een klap geeft. Ik weet dan niet hoe te reageren en wil hem niet nog bozer maken door er tegen in te gaan. Dus zeg ik maar niks of loop uit de situatie weg. Ik weet dus wel hoe ik zelf reageer op Jan, ik heb wel zelfinzicht, maar ik heb nog geen handelingsmogelijkheden om op dat moment te reageren. Daardoor blijft de situatie bestaan.

De derde manier is tenslotte reflecteren. Dit betekent dat je terugkijkt op het uitvoerende gedeelte en daar je lering uit trekt. Je bekijkt wat er goed ging en wat niet, dit kun je voor jezelf doen maar ook samen met een collega, die objectiever tegen het geheel kan aankijken; de collega geeft mij dan dus feedback. Dit is een goede methode om de situatie te analyseren, om er achter te komen waarom de situatie zo gelopen is.

Het heeft mij geholpen om soms zaken te relativeren, vooral wanneer ik bv alleen nog maar negatieve dingen zag in mijn interacties met Jan. Mijn begeleidster heeft toen een aantal positieve aspecten naar voren gebracht, die ik niet meer zag o.a. dat hij wél probeerde contact met mij te maken. (zie hoofdstuk 2, paragraaf 2.4.1). Deze door reflecteren verdiepte kennis wordt weer uitgangspunt voor mijn handelen en zo wordt een professioneel proces op gang gebracht.

3.3 Samenvatting en conclusie

In het begin van het hoofdstuk heb ik uitgelegd wat methodisch werken is en waarom het belangrijk is dat dit ondersteund wordt door een visie (het zogenaamde brede methodiek begrip), namelijk dat dit de begeleider een houvast geeft waarom hij op een bepaalde manier moet handelen. De drie aspecten van methodisch werken (kennis; wat moet ik doen, vaardigheden; hoe doe ik het en inzicht; waarom doe ik het) zijn belangrijk bij het methodisch werken en wanneer je ze kunt combineren heb je een professionele houding. Om deze houding te leren heb je drie manieren; kijken naar de situatie, het doen en het reflecteren.
Zoals ik al aangaf in hoofdstuk 2, paragraaf 2.4.2 zijn er twee basis-manieren waarop een begeleider met agressie om kan gaan. Of de begeleider kiest voor vechten of vluchten hangt af o.a. van de situatie en de bewoner. Ook hangt het af van wat bij je past als begeleider; de één kiest er sneller voor om te confronteren, een ander geeft juist liever eerst wat ruimte. Waar je ook voor kiest, het zal een bewuste keuze (methodisch handelen) moeten zijn, uiteindelijk gericht op het belang van de gehandicapte.
Het gevaar zit hem er in dat jouw manier van reageren op agressie niet een bewuste keuze is, afgestemd op het belang van de bewoner. Want agressie kan voor jou heel bedreigend zijn, angst of onmacht oproepen of juist agressie bij jou opwekken. Hierdoor loop je het gevaar te reageren alléén vanuit je eigen gevoel, ipv op een weloverwogen manier.
Dit is dan niet in het belang van de bewoner, die door jouw angst of agressie zelf ook weer onzekerder kan worden, wat meer agressie op wekt. En uiteindelijk is dat ook niet in jouw belang, want op deze manier kun je niet op een prettige manier werken en blijft de situatie bestaan (vicieuze cirkel). Om zo'n negatieve spiraal te doorbreken moet je leren op een professionele manier naar de situatie te kijken. Dit helpt je om te relativeren en om mogelijke oplossingen te vinden.

Nadat ik in dit hoofdstuk heb uitgelegd wat methodisch handelen is en wat het belang daarbij is, wordt in het volgende hoofdstuk uitgelegd hoe methodisch te handelen met agressiviteit van verstandelijk gehandicapten.

HOOFDSTUK 4 AGRESSIE EN METHODISCH HANDELEN

In de vorige hoofdstukken heb ik de begrippen verstandelijk gehandicapt, agressie en methodisch handelen uitgelegd. In dit hoofdstuk zal ik in twee stappen aangeven hoe nu methodisch te handelen met een agressieve verstandelijk gehandicapte. Zoals we in het vorige hoofdstuk hebben gezien is het eerst belangrijk om te kijken wat er aan de hand is: de analyse van de situatie (4.1). Als we dat weten dan kunnen we een methode uitkiezen om naar te handelen, dat is stap twee (4.4). Ik gebruik voor dit hoofdstuk de literatuur van Heijkooop (1991) en Adriaans en Duker (1975).

4.1 De situatie

Wanneer je geconfronteerd wordt met het agressieve gedrag van een bewoner zul je snel geneigd zijn daarmee iets te doen. Je vindt de situatie vervelend, beangstigend of bedreigend voor de bewoner of voor jezelf en wilt zo snel mogelijk een oplossing zoeken, want dan houdt de vervelende situatie op. Vaak moet je ook wel direct handelen omdat de situatie daarom vraagt, bv twee bewoonsters die elkaar te lijf gaan. Dit handelen zonder overdacht te hebben waarom je handelt is op de lange termijn of bij structureel terugkerend gedrag niet per definitie methodisch en kan je waarschijnlijk niet tot de oplossing van de situatie brengen; bv je maakt dezelfde fout telkens weer.
Wanneer je nu als professioneel werker telkens in een agressieve situatie terecht komt met een bewoner is het belangrijk dat je inzicht krijgt in de situatie, zicht op welke factoren meespelen en wat daarin je eigen rol is.
Zoals in hoofdstuk 3 is verteld is dit niet een serieel proces, maar kan het opdoen van kennis en inzicht afgewisseld worden met het oefenen van vaardigheden, het interacteren met de bewoner. Voor de duidelijkheid behandel ik ze in dit hoofdstuk wél na elkaar.

De situatie waar ik van uit ga is dat je als begeleider verschillende malen in interactie met een bepaalde bewoner agressie bent tegen gekomen. Je merkt dat dit vervelend, beangstigend is of agressie op roept bij de bewoner en/of jezelf en je wilt op een methodische manier er iets aan doen (handelen).

4.2 Eigen gevoelens uiten

In de eerste plaats moet je jouw gevoelens op een veilige manier kunnen ventileren. Ik heb gemerkt dat het helpt om aan een collega te vertellen wat er is gebeurd, even stoom af te blazen. Op die manier bleef ik niet er zelf mee rondlopen maar kreeg ik ook steun en tips van collega's. Het heeft me wel moeite gekost om toe te geven dat ik mij niet prettig voelde bij de situatie (je geeft toe dat je er zelf niet uitkomt, je geeft eigenlijk toe dat je gefaald hebt, tenminste; zo kan dat voelen). In mijn geval was ik vaak angstig voor de (voor mij) onvoorspelbaarheid van de bewoner, maar wanneer ik dit uitsprak hoefde ik er niet meer alleen mee rond te lopen, maar kwam er ook achter bv dat andere collega's dat ook moeilijk vonden.
Ook als de situatie bij jezelf als begeleider agressie oproept is het goed dat kenbaar te maken naar je collega's, omdat je op die manier een stukje van je eigen agressie kwijt kunt, kan delen met anderen. Mijn ervaring hierin is dat collega's een uitermate belangrijke rol spelen als klankbord van je gevoelens. Je kunt als begeleider namelijk niet bij de verstandelijk gehandicapte terecht om erkenning van jouw gevoelens te krijgen; waarschijnlijk heeft de gehandicapte wel een benul van wat de interactie tussen hem en jou bij jou oproept, maar hem hierover aanspreken heeft geen zin, omdat hij niet op die manier over zichzelf kan nadenken (reflecteren). Je zou op die manier hem alleen maar confronteren met zijn onmogelijkheden en op die manier de situatie voor hem onveilig maken.
Gehandicapten kún je wel confronteren met hun gedrag en wat dat voor anderen betekent als dat in in hun behandelplan past; bv als een manier om de situatie bespreekbaar te maken. Je kunt hen niet confronteren met je eigen gevoelens omdat jij als begeleider daar zo nodig behoefte aan hebt; de gehandicapte mist de mogelijkheid tot zelfreflectie en is er dus niet bij gebaat.
Ook aan vrienden kun je je verhaal kwijt, maar zij missen dan juist veel informatie over wat er speelt, hoe de bewoner is; ze waren er gewoon niet bij. Rond blijven lopen met je gevoelens van angst of agressie is ook geen goed idee; de situatie blijft bestaan en daardoor zullen die gevoelens zich opstapelen en uiteindelijk een uitweg zoeken. Bv dat je je zelf agressief gedraagt t.o.v. een bewoner (vechten) of dat je ziek thuis blijft (vluchten). Juist doordat collega's tegen dezelfde situaties aanlopen kunnen ze steun bieden of een reëlere kijk bieden op het geheel. Hopelijk kun je hierna wat objectiever tegen de situatie aankijken en wordt het beeld niet vervormd door je eigen emoties. Natuurlijk blijven emoties een rol spelen in het hele proces; het gaat er om of je ze een plaats kunt geven.
Ook in de rapportage die je schrijft kun je het voorval a.h.w. van je af schrijven, hoewel dit minder direct is: je krijgt er niet direct een reactie op. Ik geef de voorkeur aan de bovenstaande manier.

4.3 Analyse

4.3.1 Achteraf kijken naar de situatie

Vervolgens kijk je naar de situatie. Wat is je aandeel, wat is het aandeel van de bewoner en wat is jullie beider aandeel? Loop in gedachten de hele interactie nog een keer na, probeer dit zo objectief mogelijk te doen. Dit lukt het beste wanneer er wat tijd en ruimte zit tussen jouw interactie naar de bewoner, dus niet wanneer je nog zelf bezig bent bij te komen van de schrik, of wanneer je nog steeds zelf woedend bent op de bewoner.
Ook in de rapportage die je over de situatie schrijft word je gedwongen om terug te halen wat er gebeurd is, te reflecteren, vaak lees ik hetgeen ik geschreven heb terug en dit helpt mij ook om zaken letterlijk nog eens op een rijtje te zetten.
Tijd en ruimte nemen wil ik heel letterlijk opvatten: wanneer er op het WZC een situatie is voorgevallen met een bewoner dan vind ik dat makkelijker om daar thuis voor mezelf nog eens over na te denken, op een voor mij veilige plek, zonder dat diezelfde bewoner zomaar de deur kan binnen komen vallen.
Ik zal vervolgens eerst bespreken wat je eigen aandeel als begeleider is, je eigen gevoelens en hoe je handelt. Daarna kijk ik naar het aandeel van de bewoner en vervolgens naar het interactie van beide; van de begeleider en de bewoner.

4.3.2 Eigen aandeel: Feedback en rapportage

Voor het krijgen van een objectief beeld van de situatie kun je gebruik maken van je collega's, die je om feedback kunt vragen. Zij hebben een andere kijk op de situatie en dat kan je helpen wat verder te kijken. Dit heeft mijzelf meerdere malen geholpen om een reëler beeld van de situatie te krijgen (zie ook 2.4). Collega's kunnen jou op drie manieren feedback geven: ze kunnen feedback geven op de mondelinge rapportage die je aan hen doet, ze kunnen op je schriftelijke rapportage reageren of ze kunnen zich op de achtergrond houden tijdens jouw interactie, en zo zelf observeren wat er gebeurt. Deze laatste manier heb ik als erg prettig en ondersteunend ervaren: ik kan op mijn eigen manier proberen in interactie te komen met een bewoner op een manier die voor mij veilig voelt, omdat bv mijn collega achter de deur staat en alles hoort wat er gezegd wordt. Nadeel hierbij kan zijn dat je je op je vingers voelt gekeken.

 Een van de terugkerende situaties was dat ik Jan uit bed moest halen 's morgens, zodat hij naar zijn werk zou gaan. Meestal stuit dit op wat protest en wanneer je teveel aandringt (te directief bent) kan Jan daar boos over worden. Maar wanneer je als begeleider te soepel bent, maakt hij daar juist weer gebruik van. Ik vond dat een lastige situatie, waarbij ik meerdere malen een collega heb gevraagd om buiten de kamer even mee te luisteren. De feedback die daarop kreeg vind ik uitermate bruikbaar, vooral omdat die zo direct, objectief is (wanneer ik rapport uit breng is dat subjectiever).

Bij feedback van collega's op je mondelinge rapportage is het voordeel dat je zelf kunt uitzoeken aan welke collega's je je verhaal vertelt. Hoewel het niet zo snel zal worden uitgesproken heeft ieder zo zijn eigen favoriete collega's, die je selecteert op persoonlijke voorkeur of op deskundigheid. Natuurlijk is je keus beperkt tot de collega's die op dat moment aanwezig zijn. Ik koos bv een collega op grond van te verwachten steun en/of werken met dezelfde bewoner; hij weet wat er speelt. Nadeel is dat je eigen gevoelens het verhaal mogelijk kleuren, zoals in mijn geval dat ik mijn eigen aandeel zwakker schetste dan het in werkelijkheid was. Dit is minder het geval bij een observerende collega op de achtergrond.
Feedback op je schriftelijke rapportages is de minst directe manier. Het is ook maar afwachten wie reageert, tenzij je daar speciaal om vraagt. Op deze manier kun je wél collega's bereiken die op dat moment niet werken, zoals ik bv mijn begeleidster.
Rapportage stelt je ook in staat om terug te halen wat er gebeurd is met een bepaalde bewoner over een langere tijd, hiermee kun je dan systematisch aan de slag (zie paragraaf 4.3.4). Naast deze functies heeft rapportage ook nog andere belangrijke functies, zoals het onderling afstemmen van begeleiding, maar die zal ik in het kader van de scriptie hier verder niet benoemen.

4.3.3 Eigen aandeel: Werkoverleg

Binnen het WZC is iedere twee weken een 'werkbespreking' een vergadering van twee uur die over je eigen functioneren gaat (in tegenstelling dat het over het functioneren van de bewoners gaat). Hier in kun je zelf aangeven wat je bezig houdt en collega's bieden daarbij steun en zoeken met jou naar oplossingen. Daarnaast zat het hoofd ook bij de vergadering, die op die manier zijn werknemers ondersteunt. Zo heb ik meerdere malen aangegeven dat ik het moeilijk vond om met Jan om te gaan, dat mijn angst voor hem mijn handelen naar hem belemmerde. Ook kun je gezamenlijk kijken in hoeverre je zelf agressie oproept of dat je de agressie van de bewoner versterkt door jouw manier van reageren. Bv doordat je je eigen onzekerheid laat zien aan de bewoner, die daardoor ook onzeker wordt en agressief reageert.
Wat ik heb gemerkt is het gevaar bij dit soort besprekingen dat het al snel niet meer gaat over je eigen gevoelens als begeleider, maar over concrete oplossingen om met een bewoner om te gaan. Daar zijn verschillende oorzaken voor te vinden, ik kan mij o.a. zo voorstellen dat het voor je als begeleider en voor je collega's minder bedreigend is om te praten over een ander (de bewoner) en hoe die dan maar moet veranderen, zich aanpassen dan je bloot te geven en over je eigen onzekerheden te praten, of als collega geconfronteerd te worden met die gevoelens van jou. Van belang bij dit soort besprekingen is dat je er zélf uithaalt wat er in zit. Je collega's staan in principe wel klaar voor jou, als je er zelf maar om vraagt.
 
 
 
 

4.3.4 Aandeel van de bewoner: Kennis en inzicht

Zoals ik al in het vorige hoofdstuk heb aangegeven is het van belang om kennis te hebben over een bewoner. Dit geeft antwoord op vragen als: wat kan ik van deze bewoner verwachten, wat zijn de kenmerken van deze bewoner, wat is van belang voor deze bewoner om te leren (behandelplan), wat is de lijn die uitgezet is om met deze bewoner om te gaan?
Deze vragen helpen bij het afstemmen van verwachtingen die jij als begeleider hebt van de bewoner. Bv van een autistische bewoner hoef je niet direct te verwachten dat hij een gezellig praatje komt maken. Dit voorbeeld lijkt misschien wat simplistisch, maar ik heb gemerkt dat het mij wel helpt in het omgaan met agressie. Wanneer ik bv snap dat voor een gehandicapte een situatie zo bedreigend kan zijn dat hij alleen nog maar met agressie kan reageren, begrijp ik die agressie beter, hoef ik mij dat niet persoonlijk aan te trekken. Wat dat betreft ben je als begeleider een soort bliksemafleider; de frustraties die bv overdag op het werk zijn opgedaan, worden 's avonds op de begeleiding afgereageerd.
Kennis kun je opdoen uit de literatuur, uit behandelplannen van bewoners, uit gesprekken met collega's over bewoners en uit je eigen ervaringen met die bewoner. Het is vooral van belang om precies te beschrijven hoe probleemgedrag, in dit geval agressie bij die bewoner tot uiting komt; wat gaat er aan vooraf, welke factoren spelen een rol, zijn die factoren te beïnvloeden? Soms wordt agressie beschreven als 'vervelend' of 'die bewoner is niet goed te pas'. Wanneer je een nauwkeuriger omschrijving hebt van het gedrag heb je een beter overzicht van de factoren die meespelen en ben je op die manier dichter bij een oplossing.
In Heijkooop (1991) worden drie criteria genoemd die je kunt gebruiken om te kijken naar probleemgedrag, die ook bruikbaar zijn voor agressie.
1. De vorm of vormen waarin het probleemgedrag zich manifesteert.
2. De frequentie waarin het probleemgedrag zich voordoet: gewoon tellen hoe vaak het in een bepaalde periode voorkomt.
3. De intensiteit, de kracht, waarmee het gebeurt.

Een voorbeeld van probleemgedrag (van agressie heb ik geen duidelijk voorbeeld): eens in de paar maanden hadden wij als begeleiders van Jan overleg met zijn dagverblijf. Vaak ging dit over het feit dat hij moeilijk te motiveren is om naar zijn werk te gaan en dat zijn dagverblijf dit wel een probleem vond. Voordat wij zo'n overleg ingaan maken wij een lijstje met data waarop hij afwezig was. Dit maakt het geheel concreter en geeft inzicht in het gedrag. Eén van de conclusies is dat hij in de zomer makkelijker gaat, vanwege het mooie weer. Vervolgens kun je met die gegevens eventueel weer iets doen.

Ik denk dat kennis (informatie) en inzicht erg belangrijk zijn in het werken met verstandelijk gehandicapten met agressief gedrag. Het kijken naar het gedrag is daarbij een van de belangrijkste bronnen van informatie. Daarnaast kunnen ook ouders, familie, dagverblijven, specialisten (psychiater, gedragsdeskundige) belangrijke bronnen van informatie zijn. Uiteindelijk zal niet al het gedrag van een gehandicapte te verklaren en daarmee te voorspellen zijn en dat is maar goed ook, anders zou dit werk snel saai worden, vind ik.

4.3.5 Interactie tussen begeleider en bewoner

Uit de interactie tussen begeleider en bewoner kan ook een negatieve spiraal ontstaan die mogelijk tot agressie lijdt. Als begeleider zul je worden uitgeprobeerd, de bewoner kijkt hoever hij kan gaan bij jou. Wanneer je niet adequaat daarop reageert, niet op een manier die voor de bewoner duidelijk is, zal hij mogelijk je nog verder uitproberen totdat een onmogelijke situatie is ontstaan waarbij een aanleiding mogelijk ontaardt in agressie van de gehandicapte.
In mijn stage en ook in diverse literatuur (oa Heijkoop 1991) komt naar voren dat sommige gehandicapten een goede neus hebben voor de zwakheden van een begeleider, of van een team. Wanneer een bewoner doorheeft dat jij als begeleider het heel naar vindt om te zien dat hij zich in zijn arm bijt, zou hij dat met opzet kunnen gaan doen.
Dit gedrag kun je ook met de leertheorie uitleggen, beschreven in hoofdstuk 2: in je arm bijten is de stimulus en de response die je daarop krijgt is een reactie van afkeuring van de begeleider. Het is dan in de ogen van de begeleider niet een bekrachtigende reactie, maar door de ogen van de gehandicapte misschien wel; de aandacht van de begeleider wordt door de gehandicapte positief ervaren. Een andere mogelijkheid is wat ook reeds is beschreven in hoofdstuk 2: wanneer je verwacht dat een bewoner agressief zal reageren, pikt hij die verwachting mogelijk ook op en gaat zich daarnaar gedragen (selffulfilling prophecy). Hoe een negatieve interactie tussen een bewoner en begeleider ook ontstaat, duidelijk mag zijn dat de begeleider in eerste instantie dit moet signaleren en dat hij stappen moet ondernemen om deze interactie te doorbreken. Soms kan dit behoorlijk moeilijk zijn, vooral wanneer een bewoner jou pakt op je eigen zwakheden; dan kan het gevoelsmatig heel persoonlijk worden, je voelt je persoonlijk geraakt. Toch moet je in dat geval ook de eerste stap zetten.

Op het WZC heeft Geert wel eens perioden dat hij speciaal 'de pik' op iemand heeft, iemand van de begeleiding uitzoekt om uit te proberen, zwart te maken. Wanneer dit zodanig uit de hand loopt dat het voor de begeleider onwerkbaar wordt, wordt Geert hierop aangesproken op een gemoedelijke manier door zijn begeleider, die een goed contact heeft met Geert of wordt het met beide partijen rond de tafel uitgesproken.

In bovenstaande heb ik besproken op welke aspecten je allemaal moet letten wanneer je geconfronteerd wordt met agressie van een bewoner. Vervolgens zal ik één methode uitleggen hoe je met agressie om kunt gaan, de gedragsmatige methode.

4.4 Gedragsmatig werken

Ik kies hiervoor omdat -zoals al eerder aangeven- het gedrag van een gehandicapte een goed aangrijpingspunt is om te werken met een gehandicapte. Ook in het WZC wordt veel gedragsmatig gewerkt en dat vind ik wel prettig, het is voor mij een duidelijke manier, concreet. Gedragsmatig werken is niet specifiek voor probleemgedrag of agressie maar is in beide gevallen goed toe te passen, vind ik. Natuurlijk zijn er nog veel meer manieren om met agressie (probleemgedrag) om te gaan zoals de systeemtheoretische manier, waarbij je niet alleen kijkt naar het individu maar naar het hele systeem van ouders, familie, omgeving. Je duidt het probleemgedrag dan als reactie op die omgeving en behandelt het hele systeem. Daarvoor moet dus ook de familie in behandeling zijn en dat is bij ons niet mogelijk of vindt de familie niet wenselijk, vandaar dat in het WZC niet zo gewerkt wordt. Of de psychoanalytische manier waarbij je kijkt naar iemands verleden of daarin traumatische gebeurtenissen zijn voorgevallen die nog niet verwerkt zijn en mogelijk de aanleiding tot agressie zijn. Dit verlangt dat de bewoner over zichzelf kan nadenken; reflecteren en dat kan een verstandelijk gehandicapte juist niet. Daarbij komt dat het praten over traumatische gebeurtenissen weer onrust oproept. Vandaar dat op het WZC niet op die manier gewerkt wordt.
In Adriaans en Duker (1975) worden twee manieren om ongewenst gedrag (agressie) aan te pakken beschreven. Een eerste manier is dat je je richt op de discriminatieve prikkel, de stimulus. In 2.2 b. (agressie-frustratie theorie) wordt daarvan een voorbeeld gegeven: De broodjes van Geert liggen klaar, zodat hij zich daar niet druk over hoeft te maken. De tweede manier richt zich op de bekrachtiger, de response, zoals in 2.2 c. het voorbeeld van Ruud die een beloning krijgt voor niet teveel alcohol drinken.
4.4.1 Aanpak van agressie via de discriminatieve prikkel

Zoals aangegeven is de eerste manier het voorkomen dat deze prikkel zich überhaupt voordoet. Het is dan de taak van de begeleiding een situatie te creëren waarin de bewoner geen aanleiding vindt om zich op te winden, om uiteindelijk agressief te reageren.

Op het WZC is een leefgroep (nr 56) afgescheiden van de andere groepen door deuren die in principe altijd op slot zitten (andere bewoners kunnen vrij van de ene naar de andere groep lopen). Dit voorkomt dat bewoners van andere groepen bij 56 op bezoek gaan en zo onrust en mogelijk agressie oproepen. Al voordat groep 56 als nieuwe groep binnen ons WZC kwam wonen zijn deze deuren aangebracht, een duidelijk preventieve manier van werken.

Nu is de leefomgeving (wonen, werken, familie, andere contacten) niet zodanig te beïnvloeden dat alle prikkels weggenomen kunnen worden. Maar wanneer je goed geobserveerd hebt zoals aangeven in 4.3.4 kun je mogelijk ontdekken wat de discriminatieve prikkel is, wanneer die optreedt en hoe deze te elimineren is zodat het agressieve gedrag ook verdwijnt.
Ook wanneer een bewoner door wat voor aanleiding ook zichzelf loopt boos te maken, wat mogelijk tot een agressieve uitbarsting leidt kun je als begeleider ingrijpen. Je kunt bv proberen de bewoner af te leiden door een grapje te maken of over een ander onderwerp te beginnen. Op die manier neem je de oorzaak van de onrust weg, zodat de woedeuitbarsting niet ontstaat.

Bij Els kun je altijd goed zien wanneer zij zich kwaad loopt te maken, ze moppert bv dan op de begeleiding. Door tijdig in te grijpen, door aandacht te besteden aan haar verhaal kan zij haar onvrede kwijt en hoeft zij dit niet meer te doen via een uitbarsting.

4.4.2 Aanpak van agressie via de bekrachtiger

In Adriaans en Duker (1975) worden twee categorieën gegeven: extinctie, dat wil zeggen weglaten van de bekrachtiger (dat wat door de bewoner als beloning wordt gezien) en strafprocedures. De eerste is wel herkenbaar voor mij, de tweede niet. Straffen zonder uitleg is een negatieve manier want je geeft niet aan welk gedrag je dan wél wenst. In plaats daarvan zal ik de bekrachtiger behandelen, omdat wij daarmee ook werken op het WZC en bewoners daar beter op reageren dan op straf. Straf wordt dan ook niet vaak gegeven, want meestal is de bewoner er zelf al van doordrongen dat hij iets fout heeft gedaan en heeft bv van zijn ouders al het een en ander te horen gekregen. Wel worden privileges ingetrokken die kunnen worden opgevat als strafmaatregel, bv iemand krijgt geen bier wanneer hij dronken is; dit is ook een vorm van straf, maar duidelijker en inzichtelijker voor de gehandicapte dan alleen straf zonder uitleg.
Bij extincitie zorg je er voor dat de bekrachtiger (dat wat de gehandicapte ziet als beloning, dat kan ook een begeleider zijn die op hem moppert) niet op het gedrag volgt. Op die manier krijgt de bewoner niet zijn 'beloning' voor het gedrag, waardoor het gedrag ook niet meer interessant is en langzaam verdwijnt, uitdooft.

Jan heeft een hekel aan de afwas. Hij geeft van te voren al aan dat hij er geen zin heeft, het niet doet. Vaak zal hij proberen er onder uit te komen, door te vragen of niet iemand anders dat doet. In het begin van mijn stage vond ik het nog wel eens moeilijk om 'nee' te zeggen, omdat ik niet zo goed wist hoe ik dat moest doen hoe hij zou reageren, waarbij ik bang was voor agressie: gevolg was dat ik Jan in zijn gedrag bekrachtigde, door te 'zeuren' hoefde hij de afwas niet te doen.
Later vermeed ik die discussies meer, bv door te zeggen 'we gaan eerst eten, daarna zien we wel'. Vervolgens liet ik de afwas voor hem staan, ipv het dan toch maar even weg te werken. Op die manier kwam hij er niet onderuit: de bekrachtiger volgde niet op zijn gedrag.

Door beloning en het wegnemen van beloning kun je gedrag ook sturen. Zoals gezegd vind ik beloning een betere manier van gedragsmodificatie dan straffen, omdat je bij bestraffen niet aangeeft welk gedrag je dan wél verwacht.
Ik denk dat in het werk met verstandelijk gehandicapten de sociale bekrachtiger de belangrijkste manier van belonen is. Je ziet ook dat bewoners daar zelf om vragen, bv dat ze vertellen over een vervelende gebeurtenis waarin ze zelf rustig bleven en vervolgens om bevestiging vragen dat ze dat goed deden.

Jan kwam laatst terug van een disco-avond voor verstandelijk gehandicapten en maakte zich druk over het feit dat hij een leuk meisje had gezien, maar niet met haar had gedanst. Hij kon letterlijk zeggen dat hij daar teleurgesteld over was, maar dat maakte hem ook boos. De reactie van de begeleiding daarop is een positieve draai aan het geheel geven: wat goed Jan dat je dat zo kunt zeggen, dat is heel knap. Misschien kun je volgende keer wel naar haar toe gaan om haar ten dans te vragen? Op die manier krijgt Jan de positieve aandacht die hij  op dat moment nodig heeft en dat buigt zijn humeur op een goede manier om.

4.5 Samenvatting

In dit hoofdstuk heb ik in twee stappen aangeven hoe methodisch te kunnen handelen naar een agressieve bewoner; daarbij ga ik uit van een situatie waarin je bij een bepaalde bewoner telkens tegen zijn agressie aanloopt. In de eerste plaats kijk je naar de situatie. Voordat je objectief daar naar kunt kijken moet je je gevoelens tov de situatie en de bewoner een plek hebben gegeven, zodat je professioneel kunt kijken naar de situatie. Vervolgens analyseer je de situatie door na te denken wat er is gebeurd, waarbij overleg met collega's en het schrijven van een rapportage een goede manier kan zijn. Ook in het werkoverleg kun je steun en tips vragen van collega's.
Daarna is het belangrijk een goede beschrijving te geven van het aandeel van de bewoner in deze situatie en ook te kijken hoe de interactie verloopt tussen jou en de bewoner.
In het tweede gedeelte heb ik aan de hand van het gedragsmodel een methode uitgewerkt hoe je door de prikkel en de bekrachtiger aan te pakken een verandering in het gedrag van de agressieve gehandicapte kunt bereiken.

HOOFDSTUK 5 CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN

In deze scriptie heb ik geprobeerd een antwoord te vinden op mijn probleemstelling:

Hoe kan de SPH-er methodisch handelen in geval van agressie van verstandelijk gehandicapten?

In de verschillende hoofdstukken (een t/m drie) heb ik de begrippen verstandelijk gehandicapt, probleemgedrag/agressie en methodisch handelen uitgelegd. In hoofdstuk vier heb ik deze gecombineerd en een manier uitgelegd die volgens mij goed bruikbaar is; de gedragsmatige manier. Hieronder zal ik de belangrijkste conclusies nogmaals nalopen. Ik doe dat aan de hand van de hoofdstukken én mijn eigen leerproces, zoals ik die tijdens mijn stageperiode doorlopen heb. Op die manier wil ik het proces herkenbaarder maken voor de lezer.

5.1 Hoofdstuk 1

Hierin wordt duidelijk gemaakt wat het inhoudt wanneer iemand verstandelijk gehandicapt is. Deze kennis is belangrijk zoals we gezien hebben in hoofdstuk 3, want kennis over de gehandicapte, over zijn mogelijkheden en onmogelijkheden is één van de voorwaarden voor methodisch handelen.

In het begin van mijn stageperiode schatte ik vaak bewoners hoog in bv omdat ze zich verbaal goed konden uitdrukken, ik ging af op wat zij zeiden. Hierbij hield ik onvoldoende rekening met hun handicap zodat ik dus té hoge verwachtingen van hen had. Sommige bewoners zeiden wel dat ze het allemaal wisten, maar als ik dan met hun op stap ging stonden wij uiteindelijk bij de verkeerde kapper. Ik moest dus rekening houden met het verschil tussen hun verbale- en verstandelijke vermogens.

Belangrijke informatie die in dit hoofdstuk naar voren komt is dat verstandelijk gehandicapten mensen zijn met permanente sterke beperkingen van de verstandelijke capaciteiten ten gevolge van een hersenbeschadiging. Hieruit komen verschillende consequenties naar voren die invloed hebben op het functioneren van de gehandicapten, op hun gedrag. Het gedrag moet als één van de belangrijkste informatie bronnen dienen waaruit je kunt opmaken waar die gehandicapte behoefte aan heeft. Hieruit moeten wij opmaken wat iemand bezig houdt en hoe hij zich voelt.

Daarnaast is algemene kennis over verstandelijk gehandicapten een bron van kennis. Zo hebben we gezien hoe gehandicapten moeite hebben met het reguleren van hun emoties (zelfcontrole) omdat zij hiervoor de verstandelijke vermogens missen (bv moeilijk om behoeftes uit te stellen). Hierdoor worden gevoelens eerder ongeremd geuit (bv gevoelens van frustratie worden eerder geuit door agressief gedrag) en zijn daarom opvallend, extremer en worden daardoor eerder als afwijkend beoordeeld (probleemgedrag).
Ook hebben we gezien dat er vóór gehandicapten meer keuzes worden gemaakt, omdat de gehandicapte daartoe zelf niet in staat is want gehandicapten zijn vaak slechter in staat hun wensen en gevoelens onder woorden te brengen. Deze keuzes kunnen ook weer een bron van frustratie zijn. Of de bewoner schat zichzelf of de situatie niet op de juiste manier in, waardoor zijn verwachtingen anders liggen dan die van de begeleiding.
 
 
 

Op een avond dat ik werkte als slaapwacht was ik bezig met tandenpoetsen, toen Jan mij wat kwam vragen. Hij wou graag dat ik zijn antenne van zijn 27 Mc bakkie aan de dakgoot ging bevestigen. Ik heb uitgelegd dat ik ging slapen en hem niet kon helpen, dat er 's morgens weer begeleiding was die dat kon doen. Aan zijn reactie (mopperen, blijven zeuren) is duidelijk te zien dat hij moeite heeft om zijn behoefte uit te stellen.
Doordat ik zelf rustig blijf en uitleg waarom dat niet kan accepteert Jan uiteindelijk mijn antwoord, zij het niet van harte. Ik doe dit omdat ik weet dat dit goed werkt bij bewoners in het algemeen en bij Jan ook (geleerd uit mijn ervaringen met Jan).

Conclusie: de algemene kennis over verstandelijk gehandicapten uit dit hoofdstuk is belangrijk om te weten hoe je methodisch moet omgaan met verstandelijk gehandicapten.

5.2 Hoofdstuk 2

Hierin wordt ingegaan op agressie als onderdeel van probleemgedrag ten gevolge van een verstandelijke handicap. Het geeft net als hoofdstuk 1 informatie over het ontstaan van het
(agressieve) gedrag van gehandicapten en hoe je daarmee om moet gaan (methodisch handelen). Wanneer je begrijpt waarom een gehandicapte agressief reageert kan dit steun geven in het omgaan daarmee.

Op een avond had Jan een woede-aanval, waarbij hij in zijn arm had gesneden met een stuk glas. Daarna was hij wat rustiger en kwam huilend op het kantoor. Ik bood aan om even met hem mee te lopen om het bloed af te spoelen, ik had medelijden met hem. Toen we het hadden afgespoeld werd hij opeens weer heel kwaad en begon hard te schreeuwen. Ik had dat helemaal niet verwacht en deed van schrik maar een stapje achteruit. Omdat ik niet wist wat te verwachten (of hij mij bv zou aanvliegen) zei ik dat ik weg ging en ging vervolgens weg.

De aanleiding van de woede aanval was een kapotte radio en zijn wens om een nieuwe te krijgen van zijn ouders, die in eerste instantie ‘nee’ zeiden. Ik kon me daar toen niet zo veel bij voorstellen, nu begrijp ik beter waarom Jan op deze manier reageert. Bv vanuit het frustratie-agressie model; de radio is de oorzaak van de frustratie en daarmee de agressie. Of vanuit het leertheoretisch model; Jan heeft thuis geleerd door zich agressief te gedragen zijn zin te krijgen. Daarnaast is er nog het instinct model dat er van uit gaat dat agressie in een mens er eens in de zoveel tijd uit moet (dit houdt geen verband met het voorbeeld).
Ook met de kennis vanuit het vorige hoofdstuk is dit goed te verklaren; door de kapotte radio is Jan in zijn behoefte gefrustreerd. Door zijn handicap kan hij die behoefte die een emotie oproept niet uiten op een sociaal aanvaardbare manier en reageert hij met agressief gedrag. Bij agressie moeten wij kijken wat de betekenis is van dit gedrag (functie, als die er is), waar dit vandaan komt (oorzaak) en wat wij er aan kunnen doen (bewust handelen).

Naast het kennis aspect van dit hoofdstuk is de steun volgens mij ook erg belangrijk. Wanneer ik beter het 'waarom' van het gedrag van een bewoner ken, kan ik objectiever naar zijn gedrag kijken, (wat weer belangrijk is om te weten waaraan hij behoefte heeft) zodat ik een beter beeld heb van mijn eigen aandeel in het geheel.

Geert had in het begin vaak vervelende opmerkingen naar mij toe. Ik was maar een stomme student en ik zag er uit als een zwerver en ik moest opdonderen. Ik vond dit helemaal niet leuk en mijn eerste reactie was dat ik mij afvroeg wat ik gedaan had waardoor hij zo reageerde. Later begreep ik (o.a. door gesprekken met collega's) dat dit zijn manier was om zijn frustraties (die hij bv op zijn werk opliep) te uiten.
Deze kennis helpt mij om Geerts' opmerkingen niet persoonlijk aan te rekenen, maar om er op een objectievere manier naar te kijken.

Conclusie:
Kennis over het ontstaan van agressie geeft aan hoe wij moeten handelen naar agressieve gehandicapten. Daarnaast geeft het de begeleider steun.

5.3 Hoofdstuk 3

Dit is een erg belangrijk hoofdstuk want hierin wordt uitgelegd hoe en waarom je methodisch moet handelen. Hierdoor wordt ook duidelijk waarom de kennis over verstandelijk gehandicapten (hoofdstuk 1) en hun (agressieve) gedrag (hoofdstuk 2) van belang is bij methodisch werken.
We hebben gezien in dit hoofdstuk dat een steeds terugkerende agressieve situatie met een bewoner vraagt om een methodische aanpak. Ik vind dat dit dé manier is om te kijken naar zo'n situatie en daarom is het belangrijk dat een begeleider dit kan, of in ieder geval bereid is te leren. Het nagaan van de oorzaak van agressie is heel belangrijk om zo een einde te maken aan een onplezierige situatie voor zowel de gehandicapte als de begeleiding en de omgeving. De oorzaak geeft ook mogelijk een indicatie hoe wij moeten handelen naar deze gehandicapte.

De drie componenten van methodisch handelen zijn kennis, vaardigheden en inzicht. Zoals we zagen lopen deze drie door elkaar en vormen samen een cyclus. Géén van deze drie mag ontbreken in het methodisch werken, maar ik vind vaardigheden wel de belangrijkste; hiermee laat je door je gedrag zien dat je werkelijk methodisch kunt handelen. Op deze vaardigheden zal de bewoner ook reageren en zo zal de situatie veranderen (verbeteren). En het verbeteren van de situatie was juist de doelstelling die je door het methodisch handelen wou bereiken.

Ook al weet ik wat Jan boos (kennis) maakt en kan ik hierdoor situaties inschatten (inzicht) waarbij agressie een rol speelt en hoe ik zou moeten handelen, dan nog kan het zijn dat ik uiteindelijk niet handel (geen vaardigheid toepas). Dit doe ik bv omdat ik bang ben voor de reactie van Jan en daarom maar liever niets doe of weg ga (vluchten). Hierdoor blijft de situatie bestaan.

Een professionele houding heb je pas wanneer je methodisch handelen kunt integreren in je werk. Dit doe je door analyseren, door handelen en door reflecteren. Belangrijkste component is ook hierbij de praktijk; je handelen naar bewoners toe. Het uiteindelijke resultaat van een professionele houding moet hierin te zien zijn, anders heeft het geen effect.
Natuurlijk is het analyseren van de situatie en reflecteren op jezelf een belangrijkste eerste stap in professionele houding, maar uiteindelijk draait het om het resultaat.

Conclusie:
Methodisch handelen is noodzakelijk bij het omgaan met agressieve gehandicapten. Waarbij de nadruk ligt op handelen (ipv alleen nadenken over de situatie) omdat dit uiteindelijk iets verandert in de situatie; handelen geeft resultaat.

5.4 Hoofdstuk 4

In dit hoofdstuk wordt stap voor stap uitgelegd hoe nu te handelen met een agressieve gehandicapte. Er wordt een belangrijke tweedeling gemaakt; eerst kijken (analyseren) van de situatie en daarna handelen (in dit geval volgens de gedragsmatige methode).
In het kijken naar de situatie is het allereerst van belang toe te geven dat een situatie bestaat waarin agressie een rol speelt, waar je niet uit komt. Er is moed voor nodig om dit toe te geven aan collega's en aan jezelf. Hiermee begint het methodisch handelen en is daardoor een belangrijke stap.

Ik vond het in het begin moeilijk om steun te zoeken bij collega's, omdat ik niet wist hoe ze zouden reageren. Eerst heb ik dat soort situaties besproken met mijn stagebegeleidster en vervolgens uitgebouwd naar collega's waar ik goed mee op kon schieten en daarna naar alle collega's.

Vervolgens komt het analyseren van de situatie waarbij je kijkt naar de bewoner en je eigen aandeel en wat er gebeurt in de interactie tussen beide. Hierbij worden een aantal belangrijke voorbeelden gegeven hoe je hier inzicht in krijgt, bv door feedback van collega's of door werkoverleg. Belangrijk is deze situaties te herkennen als zodanig en hier ook gebruik van te maken.

Het tweede gedeelte gaat over het handelen. We werken hierbij op een gedragsmatige manier omdat dit goed werkt bij gehandicapten. Het grijpt direct in op het probleemgedrag/agressie van de gehandicapte en zorgt op die manier voor concrete resultaten. Een belangrijke conclusie kunnen we al meteen trekken: een beloning is datgene wat een bewoner ziet als beloning, dit hoeft niet perse hetzelfde te zijn als wat een begeleider verstaat onder beloning. In de begeleiding moet je daarmee rekening houden.
De sociale bekrachtiger is de belangrijkste manier van beloning, we hebben o.a. ook gezien dat bewoners daar zelf om vragen. In je werk als begeleider is het ook een hele simpele manier, die makkelijk toe te passen is.

Met al mijn kennis over verstandelijk gehandicapten en agressie kom ik nog steeds situaties tegen die ik moeilijk vind, waarop ik niet meteen op een goede manier kan reageren (handelen), omdat de situatie mij bv onzeker maakt. Belangrijkste vind ik daarbij dat ik dit onderken en er vervolgens iets mee doe.

Conclusie: Onderkennen van een agressieve situatie is een belangrijkste eerste stap in methodisch handelen. Vervolgens moet je gebruik maken van de middelen die er zijn en tenslotte moet je in je gedragsmatig handelen rekening houden met de betekenis van beloning, waarbij de sociale bekrachtiger de belangrijkste vorm van beloning is.

5.5 Samenvatting conclusies; antwoord op probleemstelling

Hoe kan de SPH-er methodisch handelen in geval van agressie van verstandelijk gehandicapten?

Wanneer de begeleider erkent heeft dat er een situatie speelt waarbij hij er niet uitkomt kan hij zijn collega’s vragen hem hierbij te helpen. Hij krijgt dan ruimte om zijn gevoelens te ventileren en hierdoor kan hij weer objectiever naar de situatie kijken en analyseren. Met het analyseren begint het methodisch handelen wat nodig is in een dergelijke situatie, want anders is er kans dat de situatie blijft  bestaan.
Voor het analyseren heeft hij algemene kennis nodig over verstandelijk gehandicapten en agressie, want dit kan bv verklaren waarom een bewoner op het gedrag van de begeleider agressief reageert en daarmee een mogelijke oplossing aangeven. Zijn algemene kennis van gehandicapten geeft ook aan dat het belangrijk is te kijken naar de individuele bewoner.

De begeleider heeft dan ook specifieke kennis over de bewoner nodig en daarvoor moet hij kennis hebben van factoren die van invloed zijn op de situatie (die liggen bij de gehandicapte, de begeleider of de omgeving). Om het aandeel van de begeleider helder te krijgen gebruikt hij middelen zoals feedback van collega’s en zelfreflectie.
Nu de situatie geanalyseerd is moet het doel worden vastgesteld (bv vermindering agressief gedrag van de bewoner) en moet hij hiervoor een  methode uitkiezen. De kennis die hij opgedaan heeft over verstandelijk gehandicapten en agressie is belangrijk om een methode uit te kiezen om met gehandicapten om te gaan. Aangezien het gedrag een belangrijk aangrijpingspunt is bij verstandelijk gehandicapten kiest hij voor de gedragsmatige manier, die ook geschikt is om met agressie om te gaan. De begeleider moet rekening houden dat de negatieve aandacht die van straf uitgaat door de bewoner kan worden geïnterpreteerd als beloning en dat de sociale bekrachtiger uiteindelijk het beste werkt.
Nu moet de begeleider zijn kennis (bv dat gehandicapten sneller agressief zullen reageren op frustraties vanwege minder zelfcontrole) en zijn inzicht (bv dat de onzekerheid die hij uitstraalt weer wordt opgepikt door de bewoner die daardoor óók onzekerder wordt en agressief reageert) combineren en laten zien dat hij methodisch kan handelen door dit te laten zien in vaardigheden (bv rustig blijven bij het begeleiden van een agressieve bewoner). Het kunnen toepassen van vaardigheden is van groot belang, want hierdoor veranderd de situatie, wordt bv de negatieve spiraal tussen begeleider en bewoner doorbroken.

5.6 Aanbevelingen

Wanneer je als begeleider wordt geconfronteerd met de agressie van een gehandicapte stel je dan de volgende vragen:

1. Zit ik in een situatie waarbij ik telkens agressie tegenkom bij een bewoner?

 -Hoe beleef ik die situatie, kan ik mijn gevoel uiten? bij welke collega's kan ik terecht?

2. Welke factoren zijn van invloed op het ontstaan van de agressie?

 -De begeleider:
  -Welke verwachtingen heb je van deze bewoner?
  -Wat versta jij onder agressie/probleemgedrag? (normen en waarden)
  -Wat doe je met je algemene kennis over gehandicapten en agressie?
  -Wat is jouw aandeel in de interactie met de bewoner?
 
 -De bewoner?
  -Kun je aan zijn gedrag zien hoe de agressie ontstaat, welke functie het heeft?
  -Kun je aan zijn gedrag zien hoe hij dit beleeft?
  -Kun je aan zijn gedrag zien waar hij behoefte aan heeft?

 -De omgeving?
  -Welke omgevingsfactoren zijn van invloed? Zijn die te beïnvloeden?
  -Wat verstaat de omgeving onder agressie/probleemgedrag? (normen en waarden)
 
 
 

3. Welke middelen staan je als begeleider ter beschikking?
  -Steun van collega's (zie ook stap 1)
  -Analyse van de situatie mbv reflectie, feedback collega's, werkoverleg.
  -Steun door literatuur; kennis
  -Bezit je de juiste vaardigheden en inzicht?

4. Welk doel wil je bereiken en op welke methode? Gebruik hierbij de antwoorden op de eerste drie vragen.

5. Heb je methodisch gehandeld?
  -Niet? wat ging er mis? Ga terug naar dat punt.
  -Oefen dit totdat het een vaardigheid wordt.

6. Wanneer je kiest voor de gedragsmatige manier, denk dan aan de aandachtspunten.

Bovenstaande vragen moet je in deze volgorde doornemen. Wanneer je het antwoord niet weet op een vraag gebruik dan collega's of literatuur om een antwoord te vinden.

LITERATUURLIJST

Adriaans, P. & Duker, P. (1975), Behandeling van probleemgedrag bij zwakzinningen. Rotterdam: Lemniscaat

Defares, P.B. & van der Ploeg, J.D. (1991). Agressie, Determinanten, signalering en interventie. Assen/Maastricht: Van Gorcum

Heijkoop, J. (1991). Vastgelopen, nieuwe mogelijkheden in de begeleiding van geestelijk gehandicapten met ernstige gedragsproblemen. Baarn: H. Nelissen

Kars, H. & van Erkelens-Zwets, J.H.J. (1988). Problemen met het gedrag van zwakzinnige mensen. Alpen aan den Rijn/Brussel: Samson Stafleu

Schreuder Peters, R.P.I.J., Boomkamp J.W. & Kalsbeek, G. (1992) Psychologie, de Hoofdzaak. Culemborg: Educaboek b.v.

Stichting Woonzorg Twente, woonniveau's (datum onbekend)

van Weezel, L. G. & Waaldijk K. (1988). Doelgroepen in de residentiële hulpverlening. Houten/Antwerpen: Bohn Stafleu van Loghum

Winkelaar, P. (1990). Methodisch werken, Inleiding tot methodisch handelen met en voor mensen. Utrecht: Lemma b.v.

Zwets, J.H.J. & Kars, H. (1997). Medische zorg voor mensen met een verstandelijke handicap. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum