en patología anatómica
y clínica
Germán J. Coral O., MD,
Patólogo, Director de Patología Anatómica y Laboratorio Clínico IDIME,
Instituto de Diagnóstico Médico
Yenny E. Molano C.,
Bacterióloga C.M.C., Supervisora del Laboratorio Clínico IDIME, Instituto de
Diagnóstico Médico
(Publicado en Persona y
Bioética, Año 2, n.5)
Contenido
Introducción *
Visión de la dignidad del hombre como clave para resolver
asuntos bioéticos *
PARTE
1: CUESTIONES BIOÉTICAS EN PATOLOGÍA ANATÓMICA *
A. La competencia profesional: un primer reto bioético *
B. anatomía patológica de intervenciones quirúrgicas
éticamente cuestionadas *
C. Control de calidad de la medicina basada en el manejo de
la información *
PARTE
II: CUESTIONES BIOÉTICAS DEL LABORATORIO CLÍNlCO *
A. Diagnóstico de enfemedades 'estigmatizantes' *
B. Diagnóstico de embarazo en situación "no deseada' *
C. Exámenes 'complementarios' *
D. Diagnóstico de la enfermedad prenatal *
E. Espermograma y espermocultivo *
Desde
el comienzo me he planteado como objetivo el presentar algunos aspectos
bioéticos de la Patología anatómica y clínica de un modo práctico, analizando
las dudas que surgen y los posibles enfoques para solucionarlos, basado en la
experiencia personal en estos dos campos de la medicina. Obviamente no pretendo
agotar el tema.
Necesariamente
una exposición de este tipo compromete la visión particular que el expositor
tiene de la bioética. Por tanto quiero decir de entrada que percibo la Bioética
como una reflexión, que basada en unos principios, pretende o intenta dar la
mejor solución a una situación clínica en la cual está o puede estar
comprometida la integridad física o moral de un paciente. Tal reflexión implica
una actitud de apertura a la verdad, de aplicación al estudio, de un sano
cuestionamiento sobre las técnicas y conocimientos, y sobre las aplicaciones de
las decisiones "técnicas".
También
me parece parte de esa reflexión una actitud sanamente crítica ante paradigmas
de moda, o ante soluciones fáciles ampliamente difundidas, o ante posturas del
menor esfuerzo. Precisamente una actitud pasiva y conformista puede ser la
causa de lamentables daños a pacientes y no solo a ellos sino al mismo
profesional de la salud, porque una decisión éticamente errónea lo va
"configurando" a él mismo como ser erróneo y propagador del error y
del mal. Se produce así una paradoja —en mi opinión muy frecuente actualmente—
de que un profesional técnicamente muy cualificado anula el posible bien que
puede producir con su ciencia al resolver erróneamente situaciones bioéticas en
las que están implicados principios de un orden mas profundo que los puramente
técnicos.
Por
eso me parece plausible el esfuerzo realizado en muchos centros universitarios
en todo el mundo —entre estos la Universidad de la Sabana— de intentar lograr
al mismo tiempo un alto nivel técnico científico y un alto nivel bioético.
Comenzaré
por una breve visión del hombre como clave para resolver s situaciones
concretas de bioética en la Patología Anatómica y Clínica, para asar a exponer
algunas de estas situaciones.
Visión de la dignidad
del hombre como clave para resolver asuntos bioéticos
La
profundización de este tema pertenece a los principios de la bioética, pero
quiero hacer referencia a él, porque sin lugar a dudas es muy luminoso para
resolver situaciones concretas de la práctica de cualquier especialidad médica.
La dignidad del hombre es un luminoso faro que aclara con facilidad
situaciones bioéticas de por sí complicadas. Es mucho lo que se ha
reflexionado sobre este tema, solo quiero recordar algunos autores:
o
"La humanidad misma es una dignidad, porque el hombre
no puede ser tratado por ningún hombre (ni por otro ni por sí mismo) como un
simple instrumento, sino siempre, a la vez, como un fin; y en ello precisamente
estriba su dignidad" (Enmanuel Kant, "Metafísica de las
costumbres" par. 38 (111,321»
o
"La nobleza, la dignidad ontológica de la
persona, se revela infinitamente superior a la de todos los otros entes creados:
se sitúa en un grado de ser cuya distancia respecto a los grados de ser de los
otros entes es infinitamente infinita, para usar la terminología
pascaliana..." (Carlo Caffarra, La sexualidad humana, Encuentro,
Madrid, 1987, 26-27)
o
En la Encíclica Evangelium Vitae, Juan Pablo Il
dedica unos párrafos a esta reflexión bajo el título Valor incomparable de
la persona humana. En ella dice entre otras cosas: "El hombre está
llamado a una plenitud de vida que va mas allá de las dimensiones de su
existencia terrena, ya que consiste en la participación de la vida misma de
Dios. Lo sublime de esta vocación sobrenatural manifiesta la grandeza
y el valor de la vida humana incluso en su fase temporal" (n.
2).
Esto
quiere decir que al reflexionar sobre situaciones bioéticas concretas hemos de
tener presente esta grandiosa dignidad de todo hombre y proyectarlo en el
tiempo cara a su perfeccionamiento humano y sobrenatural. Sin este fundamento,
me parece que una reflexión bioética queda incompleta y corre el riesgo de dar
soluciones erróneas.
PARTE 1: CUESTIONES BIOÉTICAS EN
PATOLOGÍA ANATÓMICA
A. La competencia
profesional: un primer reto bioético
Mantenernos
actualizados y conservar el hábito del estudio son un primer y muy importante
desafío ético. La literatura médica es de una extensión imponente y exige
esfuerzos de orden y de especialización para su mayor aprovechamiento. Unos
principios bien conocidos en la patología anatómica son importantes para evitar
errores de diagnóstico:
1. No hacer un diagnóstico positivo de cáncer si no se está
completamente seguro. Es muy sano, antes de hacer ese diagnóstico pensar qué
consecuencias se derivan de dicho diagnóstico. Pedir otra opinión cualificada:
si es posible, un diagnóstico de este tipo debe ser visto por lo menos por dos
especialistas. Tener, como se dice, "todos los ases en la mano". No
ver biopsias, sino pacientes. Ejemplos:
a.
En una Institución enviaron a patología una biopsia por
congelación de un nódulo pulmonar. El fragmento se procesó y se pasó a varios
especialistas, pero en realidad ninguno tenía la responsabilidad directa del
caso. A todos les pareció una metástasis de un adenocarcinoma. La sorpresa se
presentó cuando al procesar en cortes de parafina no se encontraron signos de
malignidad, pues se trataba de un hamartoma, entidad benigna. Después de esta
desagradable experiencia en dicha institución volvieron a la sana norma de
responsabilizar a uno de los especialistas en cada biopsia por congelación. Este
error de patología ocasionó una lobectomía pulmonar innecesaria.
b.
Llega al servicio de patología de otra institución una
biopsia de colon con I.Dx. de colitis en estudio. El patólogo encuentra unos
granulomas y luego de estudiarlo se convence de que es una Enfermedad de Crohn,
y hace un reporte con tal diagnóstico. El paciente agrava su sintomatología por
lo que deciden instaurarle tratamiento con corticosteroides. El paciente empeora
aún mas y fallece. La autopsia correspondió a una TBC miliar. Este tipo de
errores se pueden evitar cuando en un servicio de patología se trabaja con
mentalidad de equipo, hay una sana sub-especialización, y no se pierde la
visión del paciente. Hay que perder el miedo a decir que no hemos logrado
llegar a un diagnóstico conclusivo, que se tomen más biopsias, que se
consideren otras posibilidades diagnósficas, etc.: un llamado a la honradez
intelectual.
2. No se puede ser sabio en todo. Se requiere una prudente
sub-especialización que lleva a que uno maneje con más propiedad unos temas que
otros. Ejemplos:
a.
Mujer de 64 años con antecedente de histerectomía
abdominal total por leimiomas. A los 8 meses del postoperatorio comienza a
presentar dolor vaginal leve. A la inspección con espéculo se observa pequeña
masa en cúpula y se decide tomar biopsia. Se lleva al laboratorio de patología,
y se diagnostica como granuloma de cupula vaginal. 2 meses después la
paciente vuelve con la misma molestia, se extrae la masa y nuevamente es
llevada a patología. En esta ocasión se diagnostica granuloma reproducido de
cupula vaginal. Como la paciente continúa con sus molestias, el médico
decide enviar la 3ª biopsia a otro laboratorio de patología. Al patólogo en
esta institución de entrada le llamó la atención la historia y decidió hacer
múltiples cortes y procesar todo el material. Al microscopio le llamó la
atención la atipia celular en células fusiformes y algunas mitosis. La consultó
a una institución y se llegó al diagnóstico de leiomiosarcoma de bajo grado
en cupula vaginal. Este caso enseña entre otras cosas que las biopsias y
los especímenes se deben ver con algo de "misterio" y siempre
pensando en las consecuencias de que se "pase" un diagnóstico.
b.
Mujer de 26 años en control de post-parto se encontró masa
polipoide en vagina. Se extirpó y se llevó al laboratorio de patología. La
biopsia mostró células atípicas con núcleos bizarros. Luego de estudiar la
biopsia, al patólogo le pareció que reunía las características morfológicas de
un rabdomiosarcoma de vagina y así lo diagnosticó. Este diagnostico
produjo una reacción de desconcierto en todo el departamento de ginecología de
la Institución. Fueron al servicio de Patología a pedir que se reconsiderara
este diagnóstico pues el tratamiento era bastante radical. Fue así como se
decidió poner en junta este caso, que ya estudiado por todo el equipo se vio
que correspondía a un póllpo pseudosarcomatoso de vagina, lesión
reactiva benigna con apariencia maligna. Este caso nos enseñó la conveniencia
de poner todos los medios para asegurarnos en un diagnóstico de este tipo.
c.
Mujer de 92 años con lesión pigmentaria en cara. Consulta
en su ciudad natal (provincia) y le toman biopsia que envían al patólogo de la
ciudad. Luego de estudiarla concluye que se trata de un melanoma maligno
incompletamente resecado. La seriedad de este diagnóstico le lleva al
médico tratante a sugerirle que lleven a la paciente a la capital. Allí es
llevada al especialista que decide tomar nueva biopsia. Con el antecedente, el
patólogo decide ponerlo en junta y consultar a un dermatopatólogo y concluyen
que se trata de un nevus melanocitico, entidad completamente benigna. 4
años más tarde (la paciente tiene ya 96 años) la paciente presenta otra pequeña
lesión pigmentaria y el familiar, con la experiencia pasada, decide ir
directamente al especialista "paseando" todos los resultados de las
patologías anteriores, recordando el error diagnóstico de que fue objeto la
paciente.
3. Dar a conocer los errores que todos tenemos. Sirve para que
todos aprendamos e intentemos no caer en esos mismos errores.
4. Promover la investigación: se aprende mucho cuando se revisan
casos o se hacen estudio prospectivos.
5. Conocer y profundizar en los principios de la bioética. Como se
ve, estos principios no sólo defienden la integridad del paciente sino también
la del profesional.
B. La anatomía
patológica de intervenciones quirúrgicas éticamente cuestionadas
La
implicación bioética del patólogo en estos procedimientos es muy emota. Nos
llegan al laboratorio productos de ligadura de trompas, vasectomía, especímenes
de aborto "terapéutico", apéndices cecales sanos... ha de manifestar
el desacuerdo con estos procedimientos y son una magna oportunidad para
entablar diálogo con los colegas para ir profundizano en las connotaciones
bioéticas. Aquí sólo cabe la cooperación material. En este sentido el papel del
patólogo en los comités de bioética y en los "comités de tejidos"
puede ser relevante.
Una
situación particular se presenta en la patología clínica cuando se realizan
exámenes de laboratorio prequirúrgicos para estos procedimientos. Puede ser
útil, en el caso de procedimientos mutilantes anticonceptivos, hacer ver las
consecuencias que se derivarán de tal procedimiento. La experiencia es que las
pacientes están polarizadas y les falta una visión de conjunto. Me parece que
hay derecho a este modo de proceder al considerar que se es parte de un grupo
médico de atención al paciente. En casos de exámenes prequirúrgicos para un
aborto no se debe cooperar.
Lo
ideal es, obstante que estos principios bioéticos penetren en toda la práctica
de la medicina de tal manera que esa visión global se la dé a la paciente el
médico tratante y que el mismo se cuestione a la luz de los principios de beneficencia,
maleficencia y respeto a la vida humana, si un determinado procedimien será o
no benéfico para una paciente determinada considerada integralmente mo un
ser humano no sólo como una estructura bíoquímica.
Es
conocido que la patología tanto anatómica como clínica centraliza el control de
calidad de la medicina. En este resurgir de las consideraciones bioéticas de la
medicina es una de las especialidades llamada a liderizar la humanización de la
medicina y por tanto, para que su papel sea integral debe agregar esa sana
vigilancia del cumplimiento de los principios bioéticos en la práctica médica.
C. Control de calidad
de la medicina basada en el manejo de la información
En
esta era de la informática está tomando auge en la patología clínica el manejo
de los sistemas de información. La potencia de los equipos y de los software ha
hecho que pronto haya rebasado los límites del laboratorio. Así del LIS
(Sistema de Información del Laboratorio) se pasa la HIS (Sistema Integrado
Hospitalario).
Me
voy a referir a una aplicación concreta de esta integración de la información
que en algunos hospitales está en manos del patólogo clínico. Se han
desarrollado aplicaciones de software que identifica incongruencias. Por
ejemplo, un paciente con un resultado de TSH diagnóstico de hipotiroidismo a
quien no se la ha recetado la droga de suplencia correspondiente; o un
diagnóstico de Neoplasia Intraepitelial Cervical 1, en una Citología Cervical
Vaginal, sin que se le hayan practicado procedimientos complementarios (colposcopia,
biopsia, etc.).
Estos
patólogos clínicos que encuentran en su escritorio un número de tales
incongruencias pueden resolverlas llamando al médico tratante (en plan de
trabajo en equipo) para que tome las oportunas medidas. En dichos hospitaes se
suele utilizar el e-mail para aclarar estas situaciones. Quizá el planteamiento
bioético más importante sea la confidencialidad de la información y e1 manejo
de los casos de mala praxis profesional.
PARTE II: CUESTIONES BIOÉTICAS DEL
LABORATORIO CLÍNlCO
A. Diagnóstico de
enfemedades 'estigmatizantes'
El
diagnóstico de enfermedades de transmisión sexual, especialmente e1 VIH es una
situación relativamente frecuente en patología clínica. Aquí es forzoso aclarar
que el laboratorio clínico es manejado de distinta manera en las diferentes
escuelas de medicina. En E.E.U.U. es una subespecialidad de la patología, la
llamada Patología Clínica. Esta subespecialidad ha demostrado ser de una gran
utilidad en la medicina, al proporcionar médicos patólogos especializados en la
ciencia del diagnóstico por exámenes de laboratorio. Así, la solicitud de
exámenes de laboratorio se equipara a una interconsulta. De este modo es
frecuente que la información de los resultados positivos los haga el patólogo
clínico, de acuerdo con el médico tratante, el cual se encarga de su posterior
seguimiento. El patólogo clínico entra así a formar arte del equipo médico que
trata al paciente.
Al
intercambiar impresiones con un colega de la otra escuela, me decía que la
comunicación de tales resultados es exclusiva del médico tratante. Aquí se
entrevé la otra escuela, en donde el laboratorio es como una isla de las
ciencias básicas, al que exclusivamente se consulta para obtener un
dato, sin involucrarse más en la atención el paciente. Me parece que las dos
posturas son válidas. Reconozco que soy de la primera escuela y estoy
convencido de su eficacia.
1. Conviene comunicarse siempre con el médico tratante y ponerse
de acuerdo con él para decidir sobre la conveniencia de la comunicación y quién
debe hacerla. Recuerdo una paciente que al comunicarle un resultado positivo
para sífilis, como acto reflejo se levantó y dijo: "yo me separo" (de
su marido, se entiende). La paciente era culta, sabía para qué le habían pedido
el examen; el médico tratante también le había comentado. Durante mi
entrenamiento, era frecuente que los colegas nos pidieran que comunicáramos tal
resultado.
2. La noticia debe ser dada gradualmente, especialmente en VIH.
Nos podemos basar en que generalmente esa primera aproximación diagnóstica por
el laboratorio se hace con pruebas de tamizaje (por.ej. ELISA, inhibición de la
hemaglutinación, etc..) y por tanto no es 100% definitiva. Se requiere
una prueba confirmatoria. El saber que hay una posibilidad de que no haya habido
contagio "suaviza" un poco la dura realidad. Los falsos resultados
positivos existen. He visto sólo uno, en el papá de una bacterióloga de uno de
los laboratorios en que trabajé. Al hacer la prueba confirmatoria se descartó
el contagio.
4. Nunca se debe sacar un resultado Reactivo o Positivo
con una sola muestra. Siempre se debe tomar una segunda muestra y hacerla preferiblemente
con otra técnica (se puede aducir que "la muestra fue
insuficiente" —lo cual es verdad—: con una sola muestra no pudimos llegar
al diagnóstico). En los textos de patología clínica este principio se explica
comparándolo a la navegación, en la cual se requieren varios puntos de
referencia para situarse: así estos diagnósticos difíciles han de tener al
menos dos montajes. Ejemplos:
a.
Algunos laboratorios no siguen el principio de la
confirmación de resultados por ahorro de costos, emitiendo resultados
"porque así dieron". Como se entiende, las consecuencias pueden ser
funestas si se descuida este principio. Nuestra experiencia es que así el
paciente se disguste en primera instancia, al saber que se le debe repetir el
análisis, al final queda agradecido y palpa que al laboratorio le importa
realmente su salud y quiere darle seguridad a él y al médico. Al intentar
trabajar bien nos hemos ganado la confianza del paciente y del médico.
b.
Un laboratorio, hace varios años, estrenaba un equipo para
montaje de pruebas de VIH. Coincide esta situación con no tener reactivo de la
técnica que utilizaban antes. Tuvieron un caso "reactivo", lo
confirmaron con la misma técnica y nueva muestra, reproduciéndose el mismo
resultado por lo que decidieron sacar este resultado. Ante la seriedad del
diagnóstico el médico tratante decidió enviar a la paciente a otro laboratorio
en donde el resultado fue "no reactivo". Ante el desconcierto,
se envió a un tercer laboratorio en donde también fue "no
reactivo". La paciente, llevando todos los resultados fue a reclamar
al primer laboratorio, el cual tuvo que enviar las dos muestras a la Casa
Matriz del equipo que estaban estrenando para que estudiaran este caso
particular. Este es un ejemplo de cómo, al introducir una nueva técnica se debe
contrastar confirmándola con la antigua técnica montando en las dos un número
de muestras suficiente para convencerse de que la nueva técnica es igualmente
confiable.
c.
En una ciudad, hubo hace unos años algunos laboratorios
"piratas" constituidos por una Toma de Muestras y una máquina de
escribir. Luego de tomar la muestra, sin procesarla emitían un resultado
"Normal". Esta increíble situación producía desastrosas consecuencias
en casos de pacientes con SIDA, pues todos salían "no reactivos".
Las autoridades locales tomaron medidas drásticas para combatir esta situación,
incluyendo la de exigir una firma de un profesional debidamente registrada en
Notaría. Un severo atropello que habla por sí solo de los extremos a los que se
puede llegar cuando no hay unos principios bioéticos.
5. En las enfermedades de transmisión sexual conviene dejar
abierta la posibilidad —porque es verdad— a que sean secuelas de la vida pasada
lejana. Los pacientes tienden a "sacar conclusiones" con base en los
resultados de laboratorio, como en el caso comentado anteriormente.
Personalmente no estoy de acuerdo con "engañar" al paciente
diciéndole que pudo haberse contaminado en un sanitario o en una piscina,
porque sabemos que estas enfermedades no se trasmiten así. No obstante, debemos
tener en cuenta que en algunas infecciones virales (por ejemplo, virus del
papiloma humano) está descrita la transmisión por fomites; y en otras
infecciones como la Gardnerella vaginalis está discutida la transmisión
sexual como única vía de contagio.
Por principio no me gusta mentir, porque tarde o temprano, algún
paciente descubre la falsedad del argumento. Además, hay pacientes que
consultan libros, varios médicos, incluso he tenido pacientes que consultan
revistas médicas para "documentarse". Las posibilidades de tal
"documentación" se han ampliado con la generalización del uso del
Internet. Por la enorme carga afectiva se debe extremar la prudencia en los dos
sentidos: lo que se debe decir y lo que NO se debe decir. No es infrecuente
encontrar pacientes que se hacen exámenes compulsivamente, especialmente
quienes tienen sentimiento de culpa.
En
el diagnóstico de sífilis, es importante recordar que el FTA-ABS una vez
positivo se mantiene así durante toda la vida como "cicatriz
inmunológica". Por tanto, por sí solo no es diagnóstico de sífilis.
Se requiere la historia clínica y un resultado de VDRL. Por este motivo, en pacientes
en quienes se ha diagnosticado esta entidad y han recibido tratamiento, se debe
seguir sólo con VDRL hasta su negativización. No se debe repetir el FTA-ABS.
Para ayudar al médico tratante en nuestro laboratorio agregamos unas notas y
observaciones que recuerdan estos conceptos.
Recuerdo
aquí a una colega que en estos casos, juzgaba precipitadamente que la inocente
era la mujer y la estimulaba a que se separara de su marido. Era
"feminista" a ultranza y veía en estos casos un atropello de la
feminidad, aun en casos en los que no estaba tan clara la inocencia. Un nuevo
llamado a la cordura y a movemos en los límites de lo que puede ser una
consulta médica. Ese tipo de recomendaciones se salen completamente de la
competencia médica.
6.
La comunicación debe ser realizada por un médico, como hemos dicho, de acuerdo
con el médico tratante. Mi experiencia ha sido positiva al ir involucrando a
las bacteriólogas en las situaciones bioéticas, porque van calando en la
trascendencia de las pruebas que realizan. Al conocer los modos correctos de
enfrentar situaciones bioéticas particulares son una ayuda invaluable para el
patólogo clínico, son su "mano derecha". Además se enriquece mucho
con sus puntos de vista y con las situaciones concretas que les toca enfrentar,
a tal punto que considero que para el manejo bioético del laboratorio cuanto
más bacteriólogas se involucren mejor.
Pero
situaciones como las que estamos tratando, me parece que en lo posible sea un
médico. El paciente tiene derecho a se atendido por profesionales de gran
calidad técnica y humana que sean conscientes de las aplicaciones de un
determinado resultado positivo, de la conveniencia o no de comunicárselo, del
modo prudente de hacerlo —recordemos que la prudencia no es sinónimo de no
hacer nada—.
Nuestra
experiencia ha sido positiva al comprobar que, al ofrecerle al paciente un
ambiente de claridad y comprensión él se siente apoyado y consulta sus dudas e
inquietudes. No nos parece bioética la actitud que se puede resumir en la
frase: "Ud. salió reactivo, el problema es suyo".
Como
en toda la medicina, el laboratorio clínico es un equipo de trabajo. Tienen
particular relevancia las bacteriólogas por su cercanía al paciente —como lo
son las enfermeras en otras áreas clínicas—. Por eso, lograr en ellas una gran
altura técnica y bioética potencia considerablemente la calidad del servicio
prestado: una buena preparación científica unida a sólidos principios éticos y
acompañada de la ternura propia de su feminidad hacen de las bacteriólogas una
invaluable ayuda en la medicina del laboratorio.
Las
bacteriólogas deben ver en el patólogo clínico, a su vez, un apoyo también para
aquellas situaciones más complicadas de orden bioético. Aquí vemos un nuevo
llamado al trabajo en equipo.
Para
ilustrar esto, recordamos como una paciente embarazada fue enviada al
laboratorio para exámenes de control rutinario. La paciente le pregunta a la
bacterióloga que le está tomando la muestra: "Doctora, ¿para qué es la
Serología?" La bacterióloga responde: eso es para descartar sífilis. La
paciente muy disgustada fue ese mismo día a su ginecólogo y le preguntó:
"¿Vd. piensa que yo soy una mujer pública?".
¡Se
pueden imaginar en qué términos fue la llamada del ginecólogo al laboratorio!
Recordemos que una salida elegante es: "pregúntele eso a su médico",
ó "su médico tratante es la persona mas autorizada para resolverle esas
dudas". Si la paciente insiste y su laboratorio tiene la fortuna de contar
con un patólogo clínico remítala a él.
7.
También ayuda a hacer más llevadera la noticia el explicar con detalle que es
muy distinto en VIH el contagio y la enfermedad (aunque obviamente, sabemos que
una cosa va detrás de otra). Se les debe explicar que mientras se aclare su
situación se debe abstener de mantener relaciones sexuales. Pienso que no
debemos recomendar el uso de preservativos, porque sabemos que falla (para
embarazo la falla es aproximadamente del 10%, y para VIH se calcula alrededor
del 30%) y no es razonable, bajo ningún punto de vista, exponer a sufrir un
daño tan grave a otras personas.
Más
bien se debe instruir al paciente de estos riesgos, haciéndole reflexionar en
el correcto uso de la sexualidad, una realidad hermosa, dádiva de Dios,
participación en su acción creadora, que ha sufrido un maltrato inhumano y una
vergonzosa comercialización. Por ser tan valiosa esta realidad, su corrupción
se demuestra deletérea (la corrupción de lo óptimo es lo pésimo) con un gran
daño a la integridad física y moral del hombre ("la naturaleza se
venga").
Otra
reflexión en este contexto es el maltrato que sufre la dignidad de la mujer,
rebajada a un objeto, un medio de placer (recordemos aquí la reflexión de la
dignidad del hombre y de la mujer hecha por Kant). En el correcto uso de la
sexualidad vemos la solución de fondo de estas difíciles situaciones que se
presentan y no en el preservativo, que es propuesta como la gran solución,
por algunos colegas que se mueven sólo en el ámbito de las soluciones técnicas.
Hemos diagnosticado algo más de un centenar de casos de VIH "reactivos":
la gran mayoría corresponden a homosexuales, bisexuales y promiscuos. La
minoría son transfusionales y hemofilicos. No tenemos ningún caso de accidente
de trabajo.
B. Diagnóstico de
embarazo en situación "no deseada'
Estas
pacientes suelen ser menores de edad y acuden al laboratorio por propia
iniciativa. Aquí también hay que hacer referencia a esas dos tendencias en el
mundo del laboratorio clínico. En la patología clínica cada examen se acompaña
de su historia clínica que producirá un impresión diagnóstica, por ejemplo,
"sospecha de embarazo en adolescente"; o "exámenes de ingreso a
empresa". Por tanto un resultado positivo en estas circunstancias es un
llamado al laboratorio a esmerarse en ofrecer una gran confiabilidad técnica.
Cuando
se trata de exámenes para ingreso a una empresa, puede servir pensar que en ese
momento el laboratorio trabaja para la empresa contratante. Es conocida entre
los laboratoristas la situación de la posible empleada mbarazada o con sospecha
probable de estarlo, que lleva al laboratorio la orina de su marido. Esto lo
obviarnos fácilmente tomando una muestra de sangre. La flexión de la
discriminación de la maternidad en el mundo laboral se sale e los límites de
esta ponencia, pero queda el interrogante de si son éticas les discriminaciones.
Habría
que aclarar que la información dada a los pacientes, o mejor la experiencia que
tengo en estas situaciones se limita a laboratorios particulas y a pacientes
que reclaman su resultado. Al recibirlo, como acto reflejo miran el resultado y
proceden a la consulta. En casos más delicados, nosotros nos adelantamos a
entregárselo y explicarle el alcance de un determinado resultado, o a
insistirle que vaya cuanto antes a la consulta con su médico.
Hay
empresas que han tomado la decisión de que los resultados les sean nviados al
servicio médico directamente. En estas circunstancias, los casos con resultados
especiales son comunicados al director del servicio médico.
Como
anécdota recuerdo que en las entrevistas a bacteriólogas para ingresar a
trabajar les suelo preguntar cómo enfrentarían la situación imaginaria de una
niña de 12 años que viene para una prueba de embarazo, que sale positiva. La
niña pide hablar con la bacterióloga y pregunta: "¿Dra. dónde me aconseja
hacer el aborto?". Mas de una, antes de contestar a la pregunta me dice:
"Dr. esta situación se me ha presentado a mí varias veces"
En
una oportunidad una empresa transportadora de petróleo contrató con un
laboratorio pruebas de perfil de drogadicción. Al parecer esta determinación se
tomó luego de un accidente en alta mar en el cual se sospechó como posible
causa problemas de drogadicción en la tripulación. El tamizaje se extendió
también al personal de tierra. Las pruebas se hacían al azar y cuando salían
positivas se confirmaban en un laboratorio de referencia. Los casos positivos
los informábamos directamente al director del servicio médico de esa empresa.
La empresa a su vez lo que hacía era hablar con el empleado e inscribirlo en un
programa de rehabilitación, manejando con discreción la identidad de los que
participaban en tales programas.
Estos
resultados me parece que deben ser entregados personalmente. La experiencia nos
ha mostrado que en estas circunstancias se recurre con frecuencia al aborto y
por tanto es una oportunidad de orientar. Para esto me baso en que si han ido a
mi laboratorio es como si me están haciendo una consulta, pero no sólo la
futura madre sino también el "incómodo" nuevo ser. Hacerles ver que
hay otras alternativas distintas al aborto. En mi opinión, un resultado de
laboratorio de estas características no quedaría bien hecho sin este toque
humano de un profesional que comprende la difícil situación, que rebasa con
mucho lo meramente técnico.
El
profesional que atiende a una adolescente embarazada debe enseñarle la
importancia de ese nuevo ser que lleva, para que tome la decisión como mujer y
como madre de respetarle su vida y motivarla a que comunique a sus familiares
esa decisión y a que la mantenga aún ante la presión de la sociedad. Debe
enseñarle los modos de salvar a su bebé incluyendo el caso de que no quiera
criarlo. Ese nuevo ser puede obtener cariño de otras personas, que a su vez, lo
necesitan.
El
patólogo clínico debe poder solicitar por su propia cuenta exámenes
complementarios que juzgue convenientes. Éste es otro de los principios de la
patología clínica. Este principio es de una utilidad muy grande, por ejemplo,
cuando se tiene un paciente con una creatinina muy alta y como acto reflejo —y
sin que el médico tratante lo haya solicitado— se hace una medición de potasio
como examen complementario de cortesía. Si el potasio está excesivamente alto
se pone en alerta al médico de un peligro que incluso puede amenazar la vida.
Así hay un buen número de situaciones en que este principio es de gran
utilidad: se gana tiempo, se ahorran costos y, lo que es mas importante, mejora
la calidad de la atención al paciente. Para esto nos basamos en el
consentimiento implícito del médico tratante y en el principio del cuidado de
la vida humana en situaciones de riesgo
Los
cuestionamientos bioéticos se presentan cuando juzgamos que se deben practicar
exámenes complementarios de VIH o VDRL. Esto se puede resentar en pacientes a
quienes se les ha solicitado una batería de exámenes de laboratorio, de entre
los cuales hay una pista que sugiere esa posibilidad.
En
mi entrenamiento tuve varios casos en los cuales el equipo de trabajo los
resolvió hablando con el médico tratante, sugiriendo tal posibilidad y hacieno
la prueba complementaria de común acuerdo. La tendencia actual, no obstante se
ha ido inclinando a que no se debe practicar ningún examen de estas
características (especialmente VIH) sin conocimiento y aprobación del paciente.
En España, por ejemplo, no se puede hacer ningún examen de este tipo sin el
consentimiento informado del paciente.
¿Qué
pasaría entonces si el paciente con alto riesgo de tener un SIDA se niega a
hacerse los exámenes diagnósticos? Habría que emplear mecanismos para salvar la
responsabilidad de la institución de que se trate, pero el problema en el fondo
sigue vigente. Nuestra competencia llegaría hasta poner en alerta al médico
tratante de esa posibilidad, para que le comente del modo más oportuno a su
paciente. A lo sumo, de común acuerdo, el patólogo clínico puede ser el que
informe al paciente de esta posibilidad y busque tal aprobación.
Paciente
joven, hijo de un colega acude para exámenes de laboratorio para estudiar una
baja de peso. Entre estos exámenes hay una Serología (VDRL), cuyo resultado es
reacfivo 1:64. Es conocido que resultados de VDRL altamente reactivos se
asocian a VIH. Hablamos con el colega, papá del paciente y decidimos hacer un
VIH complementario, el cual también fue "reactivo".
Mujer
de 23 años en 3 meses de post-parto con antecedente de púrpura trombocitopénica
que vino al laboratorio para exámenes orientados a aclarar un síndrome febril y
pérdida de peso. Los exámenes estaban orientados a una posible entidad
infecciosa. Al atender a la paciente y realizar la historia hay un antecedente
de transfusión de varias unidades de plaquetas al final del embarazo por
empeoramiento de la trombocitopenia. Ante los resultados negativos para
infecciones bacterianas nos pareció prudente descartar un VIH. Llamamos al
médico tratante y de común acuerdo le hicimos el examen que resultó "reactivo".
En
estos dos casos se pidió el consentimiento al médico tratante pero no al
paciente. Ya hemos dicho que la tendencia actual es a solicitar el
consentimiento del paciente.
Cuando
haya que sugerirle a un paciente la posibilidad de practicar un examen de éstos
nos parece más conveniente enmarcarlo en un ámbito más amplio:
"rutinariamente hacemos estos exámenes complementarios" o algo
parecido.
D. Diagnóstico de la
enfermedad prenatal
En
el laboratorio clínico manejamos especialmente el diagnóstico de las
enfermedades prenatales y algunos indicadores de malformaciones congénitas. En
el diagnóstico de una infección prenatal se debe tener muy en cuenta:
1.
La sensibilidad y especificidad de las pruebas. Las inmunoglobulinas
lgG contra el agente infeccioso son en general menos específicas para
infecciones recientes. No permiten distinguir una infección reciente de una
secuela inmunológica ó de una protección inmunológica.
2.
Los anticuerpos lgM, aunque son más específicos de
infección reciente, no están exentos de dificultades técnicas como son, por
ejemplo, la reacción cruzada con otras inmunoglobulinas como el factor
reumatoideo. En el Citomegaloviru se han descrito reacciones cruzadas con otros
virus, al igual que con el grupo HERPES. Conocer estas limitaciones es parte de
la ciencia del laboratorio clínico.
En un laboratorio reportábamos los resultados de rubéola
anticuerpos lgG como "positivo". Ante nuestra sorpresa algunos
colegas interpretaban que la paciente tenía en la actualidad la enfermedad sin
acordarse (o ignorando) que los anticuerpos IgG en esta entidad y en muchas
otras pueden permanecer altas después de haberla padecido en la niñez o después
de vacunación. Así se daba la paradoja de que a una paciente con anticuerpos
protectores para la Rubéola se le llegaba incluso a aconsejarle el aborto.
La ignorancia en un profesional de la salud es no solo
"atrevida" como dice el conocido refrán sino altamente peligrosa. En
ese laboratorio decidimos quitar la palabra "positivo" del
reporte y dejar sólo los índices numéricos y los valores de referencia. Un
ejemplo que nos pone sobre aviso en la necesidad de trabajar en grupo y en la
importancia de la educación continuada.
3.
No hacer diagnóstico con una sola muestra. Ya lo hemos
comentado: es importante ser conscientes de las implicaciones de este
diagnóstico.
4.
Tener presente la historia clínica: síntomas, antecedente
de contactos, vacunas, etc.;
5.
Conocer los resultados de otros estudios practicados
(ecografía, etc.);
6.
Considerar pacientes tanto a la madre como al no-nacido.
En estos casos, la experiencia nos ha mostrado que con demasiada frecuencia
tanto el médico tratante como otras personas recomiendan el aborto. Considero
que debemos adelantamos ofreciendo alternativas distintas. Obviamente que hay
que extremar la prudencia en el modo de comunicar. Recordar la gama tan amplia
del compromiso en la toxoplasmosis, la posibilidad de tratamiento, el tiempo de
gestación en el que ocurre la infección, el resultado de la ecografía, etc.
Ejemplo:
Mujer de 25 años primigestante. En los exámenes de control se encontró un
examen de Toxoplasma lgG moderadamente alto, por lo que se sugirió practicar
medición de anticuerpo lgM. Este fue positivo. La paciente era hija de un
colega y tenía estudios universitarios. Al comunicarle el resultado le hablé de
que esta enfermedad tiene tratamiento y la alerté sobre el posible consejo que
le harían de recurrir al aborto. El colega decidió llevar a su hija a otro país
para el tratamiento. Allí como le había anunciado le sugirieron practicar el
aborto, pero la paciente decidió seguir adelante con el embarazo y tomar el
tratamiento con sulfas. El niño nació bien sin secuelas aparentes de infección.
Este
y otros niños en los que hemos podido intervenir y que lograron
"saltarse" la sentencia de muerte de algunos colegas son un argumento
vivo de la verdad de estos planteamientos y un estímulo para continuar
trabajando. Lograr salvar una de estas criaturas justifica cualquier esfuerzo.
Hay centenares de estos diminutos pacientes (con toda la dignidad de una
persona humana) esperando tener la fortuna de encontrarse con médicos íntegros.
Tal como están las cosas, encontrar esa integridad en "su" médico es,
en estos casos, literalmente, asunto de vida o muerte. Es de esperar que a
medida que se difunda mas el principio del respeto a la vida humana, estos
dolorosos casos sean cada vez menos frecuentes.
E. Espermograma y
espermocultivo
El
espermograma se suele solicitar como examen rutinario de una pareja en estudio
de infertilidad. Por ese mismo contexto y por la poca información que suele
recibir el paciente, suele haber una cierta prevención ante este examen. La
última edición del texto de Laboratorio Clínico del Dr. Henry (cfr. HENRY, John
Bernard, Clinical diagnosis and management by laboratory methods. XIX
edition, p. 510) ya incorpora esta dificultad y habla de respetar los
convencimientos del paciente. Esto es un signo muy positivo del aumento de la
sensibilidad a los planteamientos bioéticos.
En
este caso recurrimos al uso de colectores especiales; la prueba se obtiene
mediante una relación sexual. Luego de la eyaculación el colector y la muestra
se colocan en un recipiente adecuado y se lleva lo antes posible al laboratorio
a temperatura corporal. El colector tiene una pequeñísima perforación que deja
escapar una cantidad insignificante de semen, de tal modo que no se comporta
como un preservativo, el cual tiene serios inconvenientes éticos (cfr.
SGRECCIA, Manual de bioética, 1996 pag. 409). Este método tiene una
amplia aceptación entre los estudiosos de estos temas bioéticos.
La
experiencia con el método del colector ha sido halagüeña: cuando la persona
encargada da las instrucciones para su uso, con frecuencia los pacientes
manifiestan el cambio de trato respecto de otros laboratorios y la incomodidad
que les produce este examen. Cuando asiste el paciente con su señora, es
frecuente que ésta manifieste tranquilidad y satisfacción al conocer que hay un
modo correcto de realizar el examen.
La
situación que viven estas parejas tiene una cierta tensión. En el hombre, a
veces se observa cierta resistencia a descartar una posible infertilidad suya.
¿Considera nuestro paciente que la fertilidad es parte de su hombría? Una vez
conocida su infertilidad ¿considera nuestro paciente que su vida afectiva
cambia? Como vemos este examen toca aspectos centrales de la persona. Todas
estas reflexiones nos han llevado a tomar una decisión para abordar este
examen: ser exquisitamente delicados, considerando de entrada que cada paciente
tiene una gran altura humana, moral y espiritual. Los resultados han sido muy
halagüeños. Si el paciente no tiene esa altura humana, moral y espiritual,
potencialmente la puede tener y esto es lo que debe movernos.
En
uno de los laboratorios clínicos de mi entrenamiento, en el cual no tenían
mayores convicciones bioéticas, resolvían el asunto quitándole importancia a la
recolección por masturbación y haciendo bromas de la situación: "vaya al
baño y vuelva a la adolescencia", era el argumento más usado por uno de
los colegas. Después de oír esto, uno de los pacientes le respondió:
"Olvídese, Doctor: ¡Usted me respeta!" Dejó el recipiente y se fue
muy disgustado del laboratorio. Nuevamente la dignidad humana abriéndose paso
...
Es
frecuente que a estos pacientes se les haga este examen varias veces. Nos
enteramos, por tanto, de las instrucciones que reciben en otros laboratorios.
Así es como hemos conocido que en algunos laboratorios tienen un cuarto
"especial" con afiches pornográficos para "facilitar" la
recolección de la muestra. Esto es nivelar por abajo y un claro atentado a la
dignidad de la mujer y de cualquier persona. Al conocer estos abusos en mi
grupo de trabajo hubo una profunda desaprobación especialmente por las
profesionales mujeres. Una de ellas afirmaba: "denotan una baja calidad
humana y ética ante el paciente; y se trasluce la poca categoría profesional
del laboratorio".
El
espermograma en pacientes solteros presenta una dificultad particular. Generalmente
se solicita en historia clínica de varicocele o en orquitis asociada a
parotiditis. En los textos se habla de electroeyaculación sin orgasmo como un
posible medio. No tengo experiencia en esta técnica pero tengo conocimiento de
que ya hay grupos trabajando con esta técnica empleándola en pacientes
parapléjicos. De este modo se informa al paciente que no hay un método bioético
aceptable para la obtención del semen, pues la masturbación presenta graves
inconvenientes bioéticos y morales (cfr. SGRECCIA, E. Manual de bioética, Editorial
Diana 1996, pag. 308 y 409). Varios pacientes llegan instruidos por el médico
remitente con este último método. Hay algunos pacientes que hacen caso omiso de
las razones aducidas y proceden a la obtención de la muestra que se estudia
rutinariamente.
Hay
un planteamiento interesante en estas circunstancias y es el de reflexionar
sobre la necesidad de este examen. ¿Qué es mejor para el paciente, el
conocimiento de su estado ó el beneficio de la duda? ¿Qué consecuencias puede
traer para un paciente joven soltero el saber que es estéril, desde el punto de
vista de su vida afectiva? En el caso del varicocele, ¿es más una necesidad del
médico tratante o del paciente? ¿Qué pasará en su relación amorosa si su novia
sabe que Ud. no puede tener hijos? ¿Se le hace un bien a un paciente que no
viva su sexualidad con madurez y con responsabilidad si sabe que es estéril? En
este último caso, ¿no facilitaría aún más su desenfreno? etc.
Mi
grupo de trabajo ha optado por dar toda esta información y ayudar a que se haga
esas reflexiones para que decida del modo mas instruido posible y por tanto del
modo mas responsable. La mayoría deciden no hacérselo y esperar al curso
natural de un matrimonio y la dificultad real de una posible infertilidad.
Entre otras cosas porque con el matrimonio se puede hacer una prueba
"funcional" de su semen al lograr un embarazo. Obviamente que deben
procurar hacerse el tratamiento recomendado en caso, por ejemplo, de
varicocele.
También
he tenido casos de pacientes que les ha parecido "prudente" consultar
a su novia. En este caso ¡lo obligó a hacerse el examen!.
Tuvimos
un caso de un paciente que llegó muy prevenido a hacerse el examen y antes de
registrarse pidió hablar con el Patólogo. Era casado y por tanto las
dificultades eran menores. Al tranquilizarse le dije que nosotros respetábamos
los convencimientos de los pacientes —porque me parecía por su actitud
prevenida que era católico—, a lo cual me contestó que me agradecía mi interés,
que no lo era, pero que por su religión veía que en conciencia no podía hacerse
ese examen por masturbación.
Me
interesa consignar la opinión de un profesor de bioética según la cual está de
acuerdo con el planteamiento hecho anteriormente para pacientes solteros,
porque la esterilidad no es una enfermedad y si no hay una razón médica, parece
preferible no acudir al examen y dar el beneficio de la duda; pero en cambio sí
parece necesario no ocultar al paciente las posibles complicaciones que puede
tener si la tuviera. De hecho la esterilidad no invalida un matrimonio, pero un
error de conocimiento por parte de la novia podría invalidarlo.
El
espermocultivo tiene otro contexto que va en la línea de las enrmedades de
transmisión sexual. No nos ha ido bien con el colector porque la muestra se
contamina. Continuamos estudiando alternativas y vemos la importancia de
tercambiar experiencias con otros grupos de trabajo.
La
falta de manejo ético en muchas de estas situaciones son debidas a la
ignorancia: muchos profesionales de la salud desconocen los más elementales
principios bioéticos, por la sencilla razón de que nadie se los ha enseñado. En
la medida en que estos principios empapen la formación universitaria, por la
fuerza de verdad que tienen, se irán solucionando los abusos y graves atentados
de que, a veces, son objeto los pacientes.
Antes
de terminar queremos consignar que ha sido muy satisfactorio ver cómo nuestros
pacientes "bioéticamente implicados" vuelven a solicitar nuestros
servicios al encontrar no sólo técnicos en laboratorio sino además
profesionales que se esfuerzan por ser éticos y humanos.