Ética del racionamiento médico
Los médicos se enfrentan con las cuentas
Antonio Pardo (aceprensa)
Mientras el progreso técnico amplía sin cesar las posibilidades de la
Medicina, la economía las recorta. El elevado coste de muchos nuevos
tratamientos impide que el sistema sanitario los dispense a todos. En
consecuencia, en varios países algunos organismos sanitarios (hospitales,
compañías de seguros) o la Seguridad Social han impuesto medidas de
racionamiento. La única manera de casar una atención sanitaria cara y unos
recursos limitados consiste en privar a algunas personas de los adelantos
médicos. Así, se han dictado disposiciones que excluyen de la diálisis, el
trasplante renal o ciertos tipos de cirugía a personas de edad avanzada, o
cuidados intensivos a prematuros de muy bajo peso.
Desde el punto de vista económico, las autoridades sanitarias tienen
motivos sobrados para instaurar medidas de racionamiento. El coste de la
atención médica es mayor cada día, y los enfermos exigen cada día más, mientras
que los recursos, provenientes de los impuestos o de las cuotas de los
trabajadores, no alcanzan para cubrirlo.
Este pragmatismo del Estado de bienestar en quiebra ha sido
justificado recientemente por la ética secular americana. Según la
argumentación que se ha esgrimido, el medico, como técnico, tiene el patrimonio
del conocimiento científico, y debe proponer al paciente el procedimiento que
considere más beneficioso. A su vez, el enfermo decidirá autónomamente si
seguir lo que le aconseja su médico o buscar otra vía, según su personal estilo
de vida. Por último, el Estado se ocupa del mantenimiento de la justicia
social, asignando los recursos disponibles: debería financiar las actuaciones médicas
claramente indicadas, prohibiría las no indicadas, y dejaría a la iniciativa
privada el amplio terreno intermedio de cuestiones inciertas. Esta
argumentación pretende justificar, desde el punto de vista teórico, las medidas
de racionamiento.
Sin embargo, este modo de considerar la atención médica se limita a
buscar cómo armonizar intereses en conflicto. No cabe duda de que esto es
necesario. Pero establecer un método para lograrlo no da una respuesta a la
pregunta sobre la conducta médica éticamente correcta ante la escasez de
recursos.
Intereses del medico y del paciente
El medico no tiene sólo intereses técnicos. Todo buen médico se da
cuenta de que, con su quehacer y consejos, influye en el modo de vida de su
paciente. Éste no es un enemigo potencial, con intereses extraños a los suyos,
sino que los problemas del enfermo son su preocupación profesional,
precisamente por defenderlos y conseguir una atención más adecuada, muchas
veces los médicos han emprendido campañas de denuncia social, incomprensibles
si sólo miraran un interés particular.
De igual modo, el médico, a la hora de recomendar un tratamiento,
tiene en cuenta también el aspecto económico. En los tratamientos crónicos, el
coste es muchas veces el factor decisivo para inclinarse por una opción u otra.
Imaginar que el médico y el paciente, tras solucionar el conflicto de intereses
entre la visión técnica pura del médico y la visión autónoma pura del paciente,
deben enfrentarse con el interés económico, que defiende el Estado, es
ilusorio.
Ahora bien, aunque la solución de la ética americana no sea realista,
el problema sigue siendo muy real: no existe el presupuesto que los enfermos y
sus médicos quisieran. ¿Cómo solucionarlo?
Como el funcionamiento actual de la sociedad tiende a elevar el nivel
de los deseos del hombre, todo hace pensar que esas aspiraciones siempre
crecientes nunca llegarán a estar satisfechas. Desde el punto de vista de las
necesidades, el estado de la humanidad siempre ha sido la escasez y la técnica
no puede eliminarlo.
Por un momento, en los comienzos de la época antibiótica, se comenzó
a pensar que, desde el punto de vista médico, ya había llegado el ansiado
estado de abundancia. Actualmente, a pesar de los avances técnicos o quizá a
causa de ellos, ese futuro de salud y bienestar para todos parece cada día más
inalcanzable. Deseamos demasiado, y la economía no está en condiciones de
satisfacer tantos deseos y tan caros.
El dinero también cuenta
El médico está obligado a trabajar siempre en una economía de
escasez. Nunca tendrá suficiente dinero para ejecutar todo lo que técnicamente
sería factible. Aparecen y continuarán apareciendo nuevos procedimientos
diagnósticos y terapéuticos que se podrán ir generalizando poco apoco, pero que
nunca se aplicarán a todos los enfermos que se podrían beneficiar de ellos.
Como esta situación es inevitable, no tiene sentido reclamar mayores recursos
para lo que es, sin remedio, un pozo sin fondo. Aunque siempre habrá políticas
sanitarias, con la consiguiente prioridad de unos objetivos de salud sobre
otros, sólo una asignación de recursos injusta justificaría las protestas .
El médico, al tratar a un paciente cualquiera, tiene en cuenta sus
peculiaridades vitales y, dependiendo de cuáles sean éstas, enfoca el
tratamiento de un modo u otro. A la vez, debe tener en cuenta el entorno
económico: sería poco razonable que planteara al paciente recursos terapéuticos
que no están a su alcance, o que el sistema sanitario no pueda poner a su
disposición.
Si la tarea del médico está sujeta a la escasez de medios, la
Medicina está obligada a plantearse que, en ciertos casos, por razones
económicas, no debe prestar una determinada atención. Otra cosa equivaldría a
desviar recursos que podrían beneficiar a muchas más personas con tratamientos
eficaces, baratos y quizá elementales. El medico debe elegir el empleo de
recursos que permita beneficiar al mayor número de pacientes. Esto implica,
indudablemente, dejar con un tratamiento insuficiente a algunos. Es muy duro
para el médico actuar así, y también para el paciente tener que aceptar la
enfermedad o el fin de la vida "sólo" por escasez de recursos. Pero
es lo más correcto desde el punto de vista ético si realmente los recursos son
limitados.
Así, ante un enfermo terminal que sufre una parada cardiaca, la actitud
razonable consistirá, casi siempre, en no intentar su reanimación, ya que
estudios serios han demostrado que el episodio se repetirá antes de una semana,
sin posibilidad de recuperarle. Sise trata de un paciente hospitalizado, en
esos días consumirá inútilmente una gran cantidad de recursos, que podrían
haber beneficiado a otros pacientes .
Prudencia profesional
Sin embargo, antes de decidir en estos casos, existe la obligación de
obtener datos fiables acerca del coste y efectividad de ciertas medidas
diagnósticas o terapéuticas. Aunque la experiencia del médico es un buen punto
de partida para iniciar esta investigación, sería errado fiarse de primeras
impresiones. Así, por citar un caso, si ante un paciente de 67 años, con
leucemia crónica, que acude a urgencias con neumonía aguda, el médico pensara
que ya ha llevado una vida larga, y que intentar el tratamiento sería un
dispendio inútil, debería saber que esos enfermos, tras el tratamiento de la
neumonía, suelen vivir algunos años más y en buenas condiciones.
En este sentido, no es correcto dar criterios rígidos que llevarían a
negar cierto tipo de tratamientos sólo por razones de edad. Deben tomarse en
consideración otros elementos (estado general, enfermedades concomitantes,
etc.).
Los razonamientos sobre el costo de la atención médica no tienen
excesiva relación con el hecho de que el paciente se lo pague de su bolsillo o
que lo pague el erario público. De alguna manera, aunque el enfermo disponga de
recursos, no es dueño absoluto de ellos, y el médico no puede cooperar a un
dispendio inútil. Su empleo está sujeto a consideraciones de utilidad social e
inclinación médica y, en principio, no se deben emplear medios
desproporcionados mientras existan personas que por motivos económicos no
pueden recibir cuidados básicos.
De todos modos, se trata de decisiones médicas espinosas. No sólo por
la dureza de sus términos, sino también por la dificultad que supone ponderar
cada caso particular. Puede que un estudio científico correcto haya mostrado
que, en tales y cuales circunstancias, intentar ciertos tratamientos es un modo
inaceptable de tirar el dinero. Pero, ¿es ese exactamente el caso actual? Dado
el margen estadístico de todo estudio científico, ¿no sería útil y
proporcionado en ese caso lo que generalmente no lo es? Esta duda no se puede
resolver desde el punto de vista teórico: queda a la prudencia profesional
decidir lo más indicado.
Discriminaciones justas o injustas
Además de considerar el factor económico, el médico tiene
rigurosamente prohibido discriminar entre sus pacientes por motivos de raza,
sexo, religión o edad.
La cuestión cambia si alguno de estos factores está asociado a una
muy escasa utilidad de la atención médica, y al consiguiente despilfarro
económico. Es lo que puede suceder con la edad; en ciertas enfermedades, la
edad avanzada es criterio de muy mal pronóstico y, por tanto, de probable
desperdicio de recursos. En esos casos, el médico no debe recomendar una
intervención radical, porque sería inútil.
Este comportamiento, aunque parezca discriminación, es buen quehacer
médico, que reconoce la inutilidad de la técnica en ciertas situaciones y
acepta el papel de la muerte. Sino lo hiciera así, el resultado sería
puradójicamente deshumanizador. Una Medicina que intenta todo cuando es vano,
sólo consigue que los enfermos piensen que, para morirse "llenos de
tubos'', resulta preferible una muerte compasiva, la eutanasia.
La proporción entre coste y posibilidades de curación varía con el
tipo de paciente: merece la pena buscar una pequeña expectativa de
supervivencia en una madre de familia joven con hijos pequeños, aunque el coste
sea alto. En cambio, esa misma expectativa de curación probablemente no
merecería la pena en el caso de un anciano que ya no tiene especiales
responsabilidades en la vida y que reconoce llegado el fin de sus días: se abre
el fecundísimo campo de los cuidados paliativos, que toda Medicina bien
practicada tiene que ofrecer a sus pacientes, para proporcionarles unos días
finales con las mínimas molestias posibles.
Como se puede ver, esto es completamente distinto a un criterio
rígido, emanado de la autoridad sanitaria, que obliga a no actuar en ciertos
casos definidos en abstracto.
El médico ha de saber economía
Hay que añadir otras consideraciones complementarias. Concretamente,
mirar la peseta ante el paciente sería bastante descaro si a la vez se tira el
dinero por otra parte. La vida hospitalaria está llena de tristes ejemplos: se
incluye en un formulario un medicamento que es caro y no aporta novedades sobre
los ya existentes; se adquiere un nuevo aparato que se pasa meses o años sin
desembalar, o que no era realmente necesario; y un largo etcétera, que
cualquier médico en ejercicio podría engrosar sin esfuerzo.
Existe obligación de gestionar del mejor modo posible los recursos
económicos disponibles, no sólo cuando se atiende al enfermo, sino también
cuando se toman decisiones de otro género, como las adquisiciones de equipo.
Para esto, es imprescindible que los médicos llenen una laguna económica en su
formación; sólo así el entusiasmo por una nueva tecnología no les hará olvidar
su utilidad real y su costo.
Además, los médicos tienen la responsabilidad de no hacer aumentar la
demanda social de tecnología punta. Porque resulta frecuentemente que, al
aparecer una nueva técnica en el mercado, los médicos expliquen sus ventajas en
una entrevista periodística. Los pacientes de las dos semanas siguientes
pedirán que les apliquen esa nueva técnica tan prometedora. Así, el médico debe
ser muy prudente para no crear en la población expectativas que quizá no se
pueden satisfacer.
