¿CUÁL ES EL RIESGO DE LAS TÉCNICAS

DE FECUNDACIÓN ARTIFICIAL?

Maria Luisa Di Pietro *, Roberta Minacori **, Pedro Sarmiento ***

* Especialista en Endocrinología y en Medicina Legal. Investigadora

** Médico. Especializándose en Medicina Legal.

*** Master en Bioética.

Todos pertenecen al Instituto de Bioética, Facultad de Medicina y Cirugía "A. Gemelli", Universidad Católica del Sagrado Corazón, Roma.

Resumen

El artículo analiza los riesgos que, por la poca pericia del operador o por los procedimientos previstos en la técnica de fecundación, son responsables de la morbilidad y mortalidad de la mujer y del que va a nacer. Uno de los riesgos para la mujer está ligado a la estimulación ovárica que se activa mediante inducción farmacológica y que provoca la llamada "hiperestimulación ovárica", así como tumores de mama y de ovario.

Otros riesgos están ligados a las complicaciones de los procedimientos de fecundación artificial y que conciernen sobre todo a la fase de recuperación de los óvulos, el cultivo in vitro o la transferencia de los gametos y de los embriones a las vías genitales de la mujer. La obtención de los óvulos se lleva a cabo bajo control ecográfico con riesgo de dolores pélvicos o abdominales, infecciones y hemorragias, mientras la transferencia de gametos se efectúa mediante laparoscopia, con complicaciones ligadas a la anestesia.

El primer riesgo para el embrión es que no llegue a tener una vida autónoma al fallar la transferencia a las vías genitales de la mujer o la implantación en el útero; el aborto espontáneo o provocado, y una mayor incidencia de morbilidad o de mortalidad perinatal.

Otros factores negativos se deben a la micromanipulación de los gametos. Al analizar la literatura se concluye, además, que los nacidos por fecundación artificial presentan mayores malformaciones y una más elevada incidencia de prematuridad. A todos estos problemas se añade la inadecuada información que se da a las parejas que recurren a la fecundación artificial sobre los riesgos, los efectos colaterales y los porcentajes de éxito.

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CONTENIDO

Resumen

¿CUÁLES SON LOS DAÑOS PARA LA MUJER?

1. Los riesgos de la estimulación ovárica.

2. Las complicaciones de los procedimientos de fecundación artificial.

3. La ruptura del útero y de las trompas.

¿CUÁLES SON LOS RIESGOS PARA EL EMBRIÓN-FETO?

1. Dificultades de implantación en el útero.

2. Las anomalías cromosómicas.

3. Los riesgos de la micromanipulación de gametos.

RIESGOS DE LOS NACIDOS POR FECUNDACIÓN ARTIFICIAL

¿ES ÉTICO INSTAURAR EMBARAZOS DE RIESGO?

1. Los embarazos múltiples.

2. Los embarazos ectópicos.

¿EL CONSENTIMIENTO ES SUFICIENTEMENTE INFORMADO?

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Cuando se habla de técnicas de fecundación artificial, la atención se dirige, esencialmente, a sus porcentajes de éxito en términos de niños nacidos, y pocas veces se analizan los riesgos que comporta el recurrir a las mismas. Sin embargo, se trata de riesgos que, como consecuencia de la impericia del operador o inherentes a los procedimientos previstos por la técnica, son responsables de una morbilidad y mortalidad de la mujer y del que va a nacer. La pareja que solicita las técnicas debe ser cuidadosamente informada de esto, también, porque dado que las técnicas de fecundación artificial no pueden ser consideradas como una terapia, el recurrir a ellas puede basarse en un presunto "derecho al hijo", y la presencia de un riesgo incluso mínimo es éticamente relevante.

En realidad, aunque sea cierto que en medicina tanto en la fase de diagnóstico como terapéutica siempre se da un porcentaje de riesgo, y que, de cuando en cuando, hay que sopesar los beneficios que se podrían derivar de una determinada intervención, tal balance entre costos y beneficios no tiene una razón de ser en el campo de la procreática.

¿Cuáles son los daños para la mujer?

Los riesgos para la mujer son: los riesgos de la estimulación ovárica; las complicaciones de los procedimientos de fecundación artificial; la ruptura del útero y de la trompa.

1. Los riesgos de la estimulación ovárica.

Como se sabe, en el ámbito de los programas de fecundación artificial es una práctica generalizada inducir la ovulación por medio de fármacos, con el fin de aumentar las posibilidades de concebir. Remitiéndonos a otros textos para el análisis de los protocolos utilizados,¹ deseamos llamar ahora la atención sólo hacia las complicaciones que se podrían verificar como consecuencia del uso de estos fármacos, es decir, el llamado síndrome de hiperestimulación ovárica y la creciente incidencia según algunos estudios de tumores de mama y de ovario en la mujer.

La estimulación ovárica se utiliza en dos poblaciones diversas de pacientes con diferentes finalidades. La primera población la representan mujeres que no tienen la ovulación y en las cuales se quiere corregir una esterilidad de origen endocrino (alteraciones del eje hipotálamo-hipófisis-ovario), haciendo que madure un cierto número de folículos. La segunda población está representada por mujeres que tienen casi siempre la ovulación y que se someten a los procedimientos de fecundación artificial: en este caso la estimulación ovárica tiene por finalidad inducir la múltiple maduración de los folículos, y una leve hiperestimulación no sólo es frecuente sino que se busca intencionadamente.

El síndrome de hiperestimulación ovárica abarca un conjunto de disfunciones, que varían desde una forma benigna a una condición sumamente grave.²

A este propósito se han formulado diversas clasificaciones de este síndrome: la más conocida es la de Rabau y colaboradores, que distingue tres principales categorías clínicas leve, moderada y grave con seis grados basados en los datos de laboratorio y en la gravedad de los síntomas.³

El síndrome de hiperestimulación ovárica leve se caracteriza por distensión abdominal y evidencia ecográfica de agrandamiento ovárico, también está asociado a síntomas gastrointestinales como náusea, vómito y diarrea. También puede presentarse una evidencia ecográfica de ascitis: el grado moderado del síndrome. La forma más grave presenta las mismas características de la forma moderada, con el añadido de uno o más de los siguientes síntomas: ascitis clínicamente evidente, hidrotórax, disnea, estados de hipercoagulación, deshidratación y complicaciones de la función renal.

La hemoconcentración debida a la pérdida de líquidos y el consiguiente aumento de la viscosidad de la sangre, pueden llevar a eventos trombóticos de la vena yugular interna, de la arteria carótida y de la arteria cerebral, de la vena hepática, con la consecuente disfunción de los órganos interesados (extremidades, cerebro, etcétera) y, en los casos más graves, con la muerte de la paciente. Entre las consecuencias de los trastornos de coagulación y el tromboembolismo que afecta al cerebro, se han observado síntomas neurológicos como cefalea, parestesia y paresia.⁴

Hay que señalar también casos de disfunción hepática con trastornos hepatocelulares y colestasis, así como de insuficiencia renal complicada con anuria, hipercalcemia y uremia.⁵

A nivel pulmonar se puede manifestar el llamado "síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto" (Adult Respiratory Distress Syndrome,ARDS), que lleva a insuficiencia respiratoria e hipoxemia no tratable, con posibilidades de paro cardio-pulmonar.⁶

No se conoce aún la fisiopatología total del síndrome de hiperestimulación ovárica, pero parece que las manifestaciones clínicas las determina una creciente permeabilidad capilar⁷ y se originan en una excesiva producción de hormonas esteroides.⁸ El síndrome de hiperestimulación ovárica tiene una incidencia en las mujeres afectadas por anovulia del 0.5-1 %. En los procedimientos de fecundación artificial, el riesgo del síndrome en la forma moderada y grave es más elevado: del 3-4 % y del 0.1-0.2 %, respectivamente.⁹

Como en otros ámbitos de la medicina, también en este caso revisten una importancia fundamental la prevención, el diagnóstico precoz y un atento monitoreo de las situaciones de riesgo más elevado.¹⁰ En el ámbito de la prevención es necesario, además, localizar aquellas situaciones que aumentarían el riesgo del síndrome de hiperestimulación ovárica. Por ejemplo, es relevante el hecho de que la mayor incidencia de síndrome de hiperestimulación ovárica esté asociada a la edad joven y a endocrinopatías,¹¹ como el síndrome del ovario poliquistico.¹² Además, el riesgo de que se desarrolle el síndrome de hiperestimulación ovárica varía según el método de inducción de la ovulación utilizado: en efecto, la incidencia es del 2.5 % después de aplicar clomifeno; del S.9 %, tras aplicar clomifeno en presencia de ovarios poliquísticos; del 2.8-23 % (forma leve), del 2.9-16.5 % (forma moderada) y del 7.1 % (forma grave), tras administrar gonadotrofinas menopáusicas humanas (hMG). La asociación de hGM con clomifeno parece reducir la incidencia del síndrome.

El síndrome es más frecuente y severo en caso de embarazo múltiple;¹³ menos frecuente en las mujeres en las que se efectúa la aspiración de óvulos para la "Fecundación in vitro con Trasferencia de Embriones" (FIVET), la Trasferencia de Gametos a las Trompas (GIFT) o las micromanipulaciones, en contraste con las mujeres sometidas a inseminación artificial o que conciben mediante una relación conyugal normal.¹⁴ También es más frecuente en los ciclos en los que hay embarazo que en aquellos en los que no lo hay, tanto que nunca se manifiesta en toda su gravedad en las mujeres que donan los óvulos y no conciben.¹⁵

A pesar de haber identificado algunos factores de riesgo y protocolos de estimulación ovárica más cercanos al ciclo ovárico fisiológico recurriendo, por ejemplo, a los antagonistas de la "hormona liberadora de la gonadotropina" (Gonadotropin Releasing Hormone, GnRH),¹⁶ no parece fácil, sin embargo, eliminar el riesgo o predecir el desarrollo del síndrome de hiperestimulación ovárica. Por este motivo, toda mujer que se someta a este tratamiento debe ser considerada potencialmente en riesgo y debe ser monitoreada atentamente. En la práctica de la fecundación in vitro se sugiere, además a fin de prevenir el síndrome de hiperestimulación ovárica tomar muestras de óvulos inmaduros de un ovario no estimulado, los cuales completarían en probeta el ciclo de maduración antes de ser fecundados.¹⁷

Junto con el síndrome de hiperestimulación ovárica hay que señalar entre las complicaciones de la estimulación misma la probable y creciente incidencia de tumores de ovario y de mama. "Probable" en cuanto que no todos los estudios de seguimiento concuerdan sobre la presencia de dicha correlación.

Por ejemplo, una estimulación persistente del ovario se asocia con un crecimiento folicular múltiple y con altos niveles de estrógenos durante la inducción de la ovulación: este hecho es considerado como un factor de riesgo para el tumor epitelial del ovario, en cuanto que podría desagregar el epitelio ovárico y aumentar, así, la posibilidad de transformaciones malignas. Tales hipótesis son avaladas, entre otros, por el hecho de que el carcinoma epitelial del ovario está asociado con la nuliparidad, la menopausia tardía y, tal vez incluso, con menarquia precoz y ciclos menstruales irregulares; de ahí la sospecha de que la ovulación continua pueda representar un factor de riesgo. Y en efecto, se han reportado casos de tumor ovárico asociados con la inducción de la ovulación, ¹⁸ correlación puesta de manifiesto también por un metaanálisis de dos estudios estadounidenses. ¹⁹ No obstante, estos últimos datos han sido objetados por Balasch y colaboradores,²⁰ quienes consideran que los resultados no han sido bien interpretados desde el momento en que faltaba cualquier tipo de información sobre las causas de la infertilidad y el tipo de fármacos utilizados.

Otros autores han encontrado una incidencia, estadísticamente significativa, de tumores ováricos invasivos o horderline en 3.837 mujeres sometidas a tratamientos para la infertilidad con clomifeno por más de 12 ciclos.²¹ Este estudio también se ha puesto en duda sobre todo en relación con las modalidades de ejecución del mismo. ²²

La hipótesis más probable, frente a estos datos discordantes, es que en la correlación estimulación ováricalcarcinoma ovárico entren en juego por lo menos dos factores: la esterilidad, que ya de por sí aumentaría la incidencia de riesgo de tumor ovárico,²³ y la preexistencia de patologías del ovario, en las cuales los ovarios presentan a menudo cambios hiperplásicos y metaplásicos del epitelio de superficie e inclusiones cisticas.²⁴ Parecería posible, entonces, que la estimulación ovárica no fuera en sí causa de tumores, sino que dé muestra de una predisposición genética para la malignidad, la cual se expresaría en aberraciones en la reparación del epitelio ovárico superficial.²⁵

Por lo que respecta a la sospecha de un aumento de la incidencia de tumor mamario en mujeres sometidas a tratamiento de hiperestimulación ovárica, no hay que excluir el que altos niveles de progesterona y de estradiol presentes durante la hiperestimulación puedan inducir una situación hormonal favorable a la aparición del tumor de mama.

Se sabe, por otra parte, que el tumor mamario es hormonal dependiente y que se manifiesta principalmente en las mujeres maduras, mientras que es excepcional en los hombres y en las niñas no púberes; que responde también a la terapia hormonal (castración o antiestrógenos), y que los hombres tratados con altas dosis de estrógenos (transexuales, pacientes con tumor prostático) tienen una más alta incidencia de tumor mamario.²⁶

Sin embargo, como veremos, la interpretación de los datos clínicos no es unívoca. El primer caso de tumor mamario después de una procreación médicamente asistida lo describió Laing en 1989, ²⁷ mientras que Brzezinski ²⁸ ha reportado 16 casos de mujeres tratadas con citrato de clomifeno ylo hMG, las cuales presentaron tumor mamario durante el periodo de 2 meses a 12 años después del tratamiento.

En una revisión de casos, Schenker y Ezra ²⁹ encontraron 16 casos de tumor mamario entre 950 mujeres tratadas con varios agentes para la inducción de la ovulación, un riesgo considerado como no significativo por los autores pero que hay que reevaluar. Otro estudio retrospectivo llevado a cabo por el Instituto Bergonié detectó que seis pacientes habían desarrollado tumor mamario después del tratamiento con hGM entre 1989 y 1994. ³⁰

Y una vez más, de un trabajo publicado en 1995 que refería el seguimiento de 10.358 mujeres infértiles sometidas a FIVET, resultaron 16 casos de tumor mamario invasivo después de la fecundación in vitro o estimulación ovárica:³¹ la incidencia no parecía ser más alta en las mujeres no tratadas, por lo que los autores llegaron a la conclusión de que no habría relación alguna entre la estimulación ovárica y el tumor mamario. Jourdain y colaboradores ³² son de distinto parecer, pues aun excluyendo una conexión directa entre la aparición de nuevos tumores mamarios e hiperestimulación ovárica, tienden a la hipótesis de que la estimulación ovárica facilitaría la manifestación de formas infraclínicas o no diagnosticadas de tumor.

2. Las complicaciones de los procedimientos de fecundación artificial.

En su interesante revisión, Schenker y Ezra ³³ reportan los datos de la literatura a propósito de las complicaciones surgidas durante los procedimientos de fecundación artificial, es decir, consiguientes a la fase de recuperación de los óvulos, al cultivo in vitro y a la transferencia de gametos y embriones a las vías genitales de la mujer.

La obtención de óvulos, como se sabe, se hace cada vez con mayor frecuencia por vía transvaginal bajo control ecográfico, mientras que se usa la laparoscopia para transferir gametos o embriones a las trompas de Falopio en los procedimientos de la GIFT o de la Zygotc Intrafallopian Transfer (ZIFT). Es entonces cuando la recuperación por vía ecográfica puede ir asociada a dolor pélvico o abdominal, a infecciones y a daños del intestino, útero y trompas, debidos al trauma mecánico de la aguja aspirante, con las consiguientes hemorragias incluso mortales.

Por lo que se refiere a la laparoscopia, es posible que se presenten complicaciones por anestesia (reflujo gastro-pulmonar, edema pulmonar, pneumotórax, hipotensión, daños neurológicos, parálisis respiratoria por anestesia epidural, etc.); por pneumoperitoneo en el curso de la laparoscopia (enfisema subcutáneo, pneumotórax, enfisema mediastínico, laceración del intestino y del epiplón), o por daño mecánico (rotura de grandes vasos, laceración del intestino, estómago, vesícula, bazo y útero).

Es posible que se presenten, también infecciones debidas a la contaminación de los gametos y de los embriones durante las fases de cultivo o de transferencia, así como puede representar un riesgo el uso de semen seleccionado sin el debido cuidado.³⁴

La incidencia de la Enfermedad Pélvica Inflamatoria después de la FIVET es de cerca del 0.3-0.5 %.³⁵ Se han registrado incluso casos de apendicitis posteriores a los procedimientos de FIVET: los autores la describen como coincidencia, aunque no hay datos suficientes para excluir una vinculación con el procedimiento.³⁶

3. La ruptura del útero y de las trompas.

Entre las complicaciones menos frecuentes hay que recordar la ruptura del útero y de las trompas en el transcurso de embarazos logrados con la fecundación artificial.

La ruptura de útero, que normalmente es un evento bastante raro y vinculado a situaciones que predisponen a ello (operaciones de cesárea, perforaciones uterinas por causa iatrógena, incretus placentario, anomalías congénitas, traumas, etcétera), parece tener una incidencia del 0.6 % en mujeres que, habiendo sufrido una precedente salpingostomía, se han sometido a procedimientos de FIVET.³⁷ En este caso, la ruptura del útero se habría de correlacionar con el tipo de salpingostomía, que no previendo la resección de la trompa, se asociaría a un elevado riesgo de ruptura. Se han señalado también casos de ruptura de abscesos tubo-ováricos posteriores a la transferencia de embriones donados al útero de una mujer o como consecuencia de una FIVET con óvulos donados:³⁸ es un hecho insólito —a diferencia de lo que ocurre después de aspirar los óvulos introduciendo en la pelvis microorganismos cérvico-vaginales—, debido probablemente a la transferencia de aire contaminado o de fluidos a la cavidad uterina o a las trompas.

¿Cuáles son los riesgos para el embrión-feto?

El primer riesgo con el que tiene que enfrentarse el embrión es que una vez fecundado no logre alcanzar vida autónoma. Las causas pueden esquematizarse como sigue: la fallida transferencia a las vías genitales de la mujer; la fallida implantación en la pared uterina, tras la inseminación artificial, GIET o FIVET; el aborto espontáneo o provocado, vinculado este último con la presencia de embarazo ectópico, múltiple, o de anomalías genéticas o morfológicas en el feto. Pero incluso una vez nacido, el niño obtenido con estas técnicas podría presentar una mayor incidencia de morbilidad o de mortalidad perinatal en comparación con los niños concebidos naturalmente.

1. Dificultades de implantación en el útero.

Para que se realice la implantación del embrión en el útero es determinante la sincronía entre el desarrollo del embrión y el del endometrio.³⁹ El desarrollo del endometrio es inducido por los estrógenos, que estimulan la actividad proliferativa del tejido de sostén y del tejido glandular y determinan un aumento del flujo hemático. La progesterona, producida por el cuerpo lúteo durante la fase postovulatoria, bloquea, en cambio, la actividad proliferativa e induce la secreción glandular, preparando así la pared uterina para la implantación de los blastocitos.

Se sabe que elevadas dosis de estrógenos como las utilizadas para la llamada 'anticoncepción de emergencia' provocan un efecto abortivo impidiendo la implantación del embrión en la pared uterina.⁴⁰ Tal efecto abortivo de los estrógenos parece deberse, por una parte, a una acción de contraste con la actividad del cuerpo lúteo (acción luteolítica) con reducida producción de progesterona; y, por otra a una detención de la maduración endometrial a causa de una perturbación del equilibrio metabólico celular. Durante la fase de inducción de la ovulación, los fármacos administrados aumentan los niveles endógenos de estrógenos hasta alcanzar valores de tres a seis veces superiores a los fisiológicos y que, por tanto, aun siendo neutralizados por la progesterona, podrían ser causa de un reducido porcentaje de embarazos como consecuencia de la pérdida en fase pre o postimplantatoria del embrión.⁴¹ Es discutible, por lo demás, el efecto de elevados niveles de progesterona sobre la implantación de los embriones.⁴²

Se ha puesto de relieve, sin embargo, que esta asincronía embrión-endometrio no se verificaría cuando, para inducir el desarrollo folicular, se recurre al uso del citrato de clomifeno por sí solo o asociado a hCM: en realidad, la acción anti-estrogénica del citrato de clomifeno antagonizaría los efectos de elevados niveles de estrógenos sobre el endometrio.

2. Las anomalías cromosómicas.

Entre las causas de aborto espontáneo está, en el 50 % de los casos, la presencia de una aberración cromosómica, que aparece durante la gametogénesis o las primeras fases del desarrollo embrional.⁴³

Mientras la incidencia de tales anomalías en los óvulos es elevada del 4.5 al 47 %⁴⁴ y hasta el 60 % en las mujeres mayores de 40 años ⁴⁵ y con un incremento, no evidenciado por todos, con el ulterior avance de la edad ⁴⁶ , las anomalías cromosómicas de los espermatozoides presentan, en cambio, una incidencia de sólo el 5-10 %.⁴⁷

La presencia de anomalías cromosómicas en los embriones es un fenómeno que se observa también en embriones fecundados in vitro y que parece ser una de las causas del poco éxito de esta técnica en términos de "niños en brazos".

No se conoce aún, sin embargo, el modo como las técnicas de fecundación artificial son responsables de estas anomalías, aunque se han demostrado algunas correlaciones con:

a. repentinas modificaciones de la temperatura durante el cultivo de los ovocitos y su manipulación;⁴⁸

b. envejecimiento de los óvulos y de los espermatozoides;⁴⁹

c. uso en los caldos de cultivo de oxígeno al 20 % en vez de al 5 %;⁵⁰

^d. inadecuada estimulación ovárica.⁵¹ En efecto, tales anomalías cromosómicas, que tienen una incidencia más elevada en la población estéril.⁵² aumentarían después de la estimulación ovárica efectuada tanto con hMG o con el citrato de clomifeno,⁵³ cuanto con la hormona foliculoestimulante (Folícle Stimulating hormone, FSLT) o con agonistas de la GnRh.⁵⁴ No todos, sin embargo, han puesto en evidencia esa correlación entre estimulación ovárica y anomalías cromosómicas de los ovocitos.⁵⁵

Por lo que concierne a las anomalías cromosómicas del embrión, se han puesto de manifiesto, entre otros, algunos casos de mosaicismo que se han relacionado con las no óptimas condiciones de cultivo y con la estimulación ovárica;⁵⁶ o de blastómeros plurinucleados, considerados pasado el tiempo como consecuencia de fenómenos de polispermia⁵⁷ y puestos en evidencia sucesivamente incluso en óvulos normalmente fertilizados,⁵⁸ o incluso de quimerismo.⁵⁹

Los autores consideran que el quimerismo se está verificando a consecuencia de la fecundación in vitro; tales autores lo han señalado como un hecho grave, cuya presencia podría estar correlacionada con la técnica de fecundación artificial y cuya incidencia podría ser más elevada de la observada hasta ahora.

Los embriones afectados por anomalías cromosómicas difícilmente llegan al nacimiento: esto depende del hecho de que algunos de ellos son abortados espontáneamente durante el primer trimestre de embarazo, aun cuando hay una fuerte presión como se sabe para que se pongan a punto técnicas para detectar con certeza los embriones afectados a fin de no transferirlos al útero,⁶⁰ o para que se recurra al diagnóstico prenatal post-implantación con fines abortivos.

3. Los riesgos de la micromanipulación de gametos.

Uno de los argumentos más controvertidos en materia de fecundación artificial es el de si la micromanipulación de gametos, y en particular la "Inyección intracitoplasmática de espermatozoide" (Intra-cytoplasmatic sperm injection, ICSI), se asocia o no con un creciente riesgo de anomalías cromosómicas y de malformaciones genéticas.⁶¹

Tal riesgo podría estar relacionado en el caso de la ICSI con estas cuatro fases diferentes previstas en el protocolo:

a. uso de espermatozoides portadores de anomalías genéticas;

b. uso de espermatozoides con defectos estructurales;

c. posibilidad de un daño mecánico o bioquímico ligado a la introducción de material extraño al interior del óvulo (virus, partículas virales, DNA heterólogo o toxinas diversas);⁶²

d. alteraciones como consecuencia de la superación mecánica de los procesos de selección, desarrollados comúnmente por las membranas del óvulo, con la inyección de un solo espermatozoide en el citoplasma del mismo.

Un primer riesgo, por tanto, está relacionado con la posibilidad de heredar una anomalía cromosómica, hecho verosímil desde el momento en que las situaciones de esterilidad que requieren el uso de la ICSI están, de por sí, asociadas a anomalías genéticas.

Por otra parte, los estudios de Bonduelle y de Tournaye ⁶³ hacían evidente una incidencia de aneuploidias entre sujetos concebidos con la ICSI cinco veces mayor que en los fetos concebidos naturalmente.⁶⁴

Se trataba de aneuploidias del tipo: 47xxy, 47xyyy, 47xxx, 46xx/47xxy, que se manifestaban clínicamente con alteraciones más o menos evidentes del desarrollo sexual.

Se ha sospechado, entonces, que pueda haber una correlación entre anomalías cromosómicas y el uso de la ICSI, pero que tales anomalías cromosómicas no habría que imputarías a la técnica en sí, sino al hecho de que los espermatozoides utilizados provenían de sujetos afectados, a su vez, por patologías ligadas a los cromosomas sexuales. En efecto, la mayor parte de los casos de anomalías de los cromosomas sexuales en el feto se advertían cuando había presencia de anomalías cromosómicas en el padre biológico.

Si, por ejemplo, de un hombre afectado por el síndrome de Klinefelter, —síndrome que está determinado por un patrimonio cromosómico 47xxy y que sólo en el 47 % de los casos se asocia a la presencia de espermatozoides— o por mosaicismos 46xyl47xxy, se obtienen los espermatozoides y se inyectan en un óvulo, es verosímil que se verifique el caso de que un espermatozoide tenga 24xx ó 24xy cromosomas que, asociados al del óvulo, pueden dar lugar a un patrimonio genético en el nuevo individuo de 47xxx ó 47xxy.

Pero puede ocurrir, sin embargo, que aun en presencia de aneuploidia en el feto, ésta no se presente en los linfocitos del progenitor masculino:⁶⁵ de ahí la sospecha de que tal anomalía genética pueda presentarse sólo en los espermatozoides del padre y de que, por este motivo, no se observe en los linfocitos, o de que se trate de un daño surgido durante la espermatogénesis o después de la fecundación del embrión. En este último caso, la técnica ICSI desempeñaría una función causal y el daño genético no podría ser previsto como proponen algunos por una selección de los hombres que accederían a la ICSI.⁶⁶ Queda por evaluar, además, el riesgo de transmisión de otras anomalías de los cromosomas sexuales, en particular del cromosoma Y. ⁶⁷

Junto con las anomalías de los cromosomas sexuales, no hay que pasar por alto las de otros cromosomas. Es lo que ocurre en aquellos casos en los que la ICSI, con una aspiración de espermatozoides en el epidídimo por medio de microcirugía (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration, MESA) precedente, es utilizada en ausencia congénita de los vasos deferentes:⁶⁸ la esterilidad representa en estas situaciones sólo una manifestación clínica de una patología mucho más compleja, como ocurre, por ejemplo, en los portadores de fibrosis quística, la cual podrá manifestarse luego de forma clínica en el que va a nacer.

También en este caso se requiere la selección de los hombres de los cuales se obtendrá el semen para la ICSI, para reducir el riesgo de anomalías cromosómicas; una propuesta, sin embargo, no realizable. Baste pensar, por poner un ejemplo, que una anomalía del género CFTR estaría implicada en el 10 % de las azoospermias obstructivas y que ese gen puede estar expuesto a 500 mutaciones por lo menos, siendo entre ellas la más frecuente la DF508. ¿Parece posible que esa búsqueda pudiera extenderse a todas las mutaciones actualmente conocidas de este gen?

Al lado de las anomalías cromosómicas "hereditarias" se sospecha un riesgo ligado a la introducción del espermatozoide naturalmente no fecundante, o en todo caso inmaduro, en el óvulo, o a la introducción, en el mismo, de material génico mitocondrial, que es eliminado espontáneamente en la fecundación natural. Esto debería manifestarse clínicamente con un aumento de las malformaciones en el que va a nacer, pero aún existe controversia sobre ese dato.

Hay quien sostiene, en efecto, que la incidencia de malformaciones "mayores" —esto es, aquellas que "causan generalmente un defecto funcional o requieren una corrección quirúrgica"— y de las malformaciones "menores" después de una ICSI sería superior al 33 % y, por tanto, dentro de los límites de lo normal.⁶⁹

Pero comparando los datos de Bonduelle y colaboradores con los de otros trabajos, no existe una uniformidad en la definición de "malformaciones mayores", con la consiguiente subestimación de la incidencia de malformaciones por parte de los primeros.

Esto lo ponen en evidencia Kurinczuk y Bower,⁷⁰ quienes han subrayado la discrepancia entre la clasificación de Bonduelle y colaboradores y la del "registro de anomalías en el recién nacido del oeste de Australia" (Western Australia Birth Defects Registry), que define como "mayores" algunas patologías que el precedente define, en cambio, como "menores". De ello resultaba que, según Bonduelle, de 429 nacidos con ICSI sólo el 3.3 % presentaba malformaciones mayores y el 20 % malformaciones menores, pero según Kurinczuk y Bower habría una incidencia de malformaciones mayores cercana al 7.38 % si se confrontan con los datos del registro australiano y del 6.67 % si se evalúan según los parámetros de estos dos autores que han suprimido del elenco de las anomalías mayores tres defectos sectales aislados, es decir, no asociados a otras patologías malformativas del corazón con un porcentaje de malformaciones menores igual al 0.71 %. También según esta evaluación, la incidencia de anomalías mayores entre los nacidos por concepción natural es del 3.78 %, es decir, la mitad de lo que se verificaría en los nacidos por ICSI.

Las malformaciones más frecuentemente detectadas en los nacidos por ICSI son las deficiencias cardiacas y las palatosquisis (con una incidencia cinco veces mayor), pero también la hernia diafragmática y las malformaciones genitourinarias y gastrointestinales.

Se duda, en cambio, de que haya una creciente incidencia de retraso de desarrollo mental en los niños concebidos por medio de la ICSI: eso es por lo menos lo que resulta de un estudio de seguimiento llevado a cabo por Bowen y colaboradores, dentro del primer año de vida.⁷¹

Hay que poner de relieve, no obstante, el hecho de que la incidencia de anomalías cromosómicas puesta en evidencia en los diversos estudios sobre nacidos no siempre agota la realidad, desde el momento en que sólo el 20 %, en promedio, de los embriones obtenidos por ICSI son transferidos a las vías genitales de la mujer después de haber evaluado su calidad (Tabla 1).

Tabla 1

Resultados obtenidos por la ICSI

Autores	Extracciones	Óvulos inyectados	Óvulos liberados	Embriones	Transferencias	Embarazos clínicos
Van Steirteghem (1993)	150	1.407	127	830	135	53
Payne (1994)	100	1.003	---	710	94	30
Gordts (1995)	103	797	58	547	95	24
Blefco (1995)	1.781	13.482	---	5.741	1.539	379
Clamart (1995)	205	1.635	211	936	197	59

Tomado de Olivennes y cols., (1996).

Riesgos de los nacidos por fecundación artificial

Al analizar la literatura se hace evidente la ausencia de uniformidad de datos acerca de la incidencia de malformaciones congénitas en niños obtenidos por medio de la fecundación artificial.

En efecto, frente a estudios que consideran la incidencia de las malformaciones (3 %) después de la fecundación in vitro equivalente a la observada entre los concebidos naturalmente aunque con una frecuencia mayor de anomalías del sistema nervioso, cromosómicas, urogenitales y de las extremidades,⁷² hay otros que muestran una incidencia mayor de malformaciones congénitas (espina bífida, transposición de los grandes vasos y malformaciones del tracto urinario),⁷³ respecto de los niños concebidos naturalmente.

En particular, en relación con la presencia de malformaciones del tubo neural, se ha encontrado una correlación entre malformaciones y estimulación ovárica,⁷⁴ no confirmada sin embargo por otros estudios.⁷⁵ Parece, en cambio, que el más elevado porcentaje de malformaciones mayores puede ser directamente proporcional a la duración de la esterilidad.⁷⁶

La presencia de malformaciones no presentaría diferencias estadísticas entre los nacidos por embarazos aislados o múltiples,⁷⁷ dato no confirmado por otros estudios que han puesto de manifiesto, en cambio, un mayor número de malformaciones en los nacidos en un embarazo múltiple.⁷⁸

Tenemos duda como ya hemos dicho, de que los datos sobre la incidencia de anomalías cromosómicas y de malformaciones con base genética después de la fecundación artificial no correspondan a la realidad, desde el momento en que no se incluyen en el cómputo los embriones que no han sido transferidos a las vías genitales femeninas (debido a que no han resultado sanos en el diagnóstico pre-implantación) ⁷⁹ ni los fetos abortados espontáneamente en el primer trimestre de embarazo o, finalmente, los fetos abortados voluntariamente después de un diagnóstico prenatal.

Junto con las malformaciones congénitas, hay que tomar en cuenta, además, una mayor incidencia de nacidos antes de término y de los niños con bajo peso por la edad gestacional. Este último hecho se atribuye principalmente a la alta frecuencia de embarazos múltiples⁸⁰ también es evidente en los embarazos únicos producto de la fecundación in vitro respecto de los normales.⁸¹ Cerca del 59 % de los embarazos gemelares tras practicar la FIVET termina dentro de las 37 semanas contra el 37 % de los embarazos gemelares obtenidos naturalmente.⁸²

La prematuridad, que es cuatro veces mayor que en los embarazos obtenidos espontáneamente incluso únicos, podría estar vinculada no sólo a la edad de la mujer sino también al procedimiento mismo de la FIVET. Por ejemplo, parece que la estimulación ovárica con gonadotrofinas lleva a un aumento excesivo de la relaxina, responsable a su vez de la prematuridad,⁸³ de igual manera que la transferencia de los embriones mediante catéter a través del cérvix podría ser causa de traumas, pérdidas de sangre e infecciones uterinas, responsables a su vez de parto pretérmino.⁸⁴

Se sabe, además, que la prematuridad y el bajo peso están asociados a una creciente morbilidad y mortalidad perinatal, tres veces mayor que en los embarazos por concepción natural, con riesgo creciente también de enfermedades cardiovasculares, diabetes y enfermedades obstructivas del pulmón en la edad adulta.⁸⁵

¿Es ético instaurar embarazos de riesgo?

El recurso a las técnicas de fecundación artificial parece estar asociado a una mayor incidencia de complicaciones del embarazo y del parto, entre ellas la hipertensión arterial, una mayor frecuencia de inducción del parto y de cesáreas, presentes en particular en los embarazos múltiples.⁸⁶

Y justamente los embarazos múltiples y los embarazos ectópicos representan uno de los mayores riesgos de las técnicas de fecundación artificial, asociadas a su vez a una elevada abortividad clínica.

1. Los embarazos múltiples.

Otra complicación de las técnicas de fecundación artificial es la formación de embarazos múltiples, lo cual puede ser consecuencia de una hiperestimulación ovárica con liberación de un elevado número de óvulos y la sucesiva inseminación natural o artificial, o de la transferencia a las vías genitales de la mujer de varios óvulos o embriones en el ámbito, por ejemplo, de los procedimientos GIFT o FIVET. En el caso de la GIFT puede suceder, incluso, que se obtenga un número de embarazos mayor del previsto (es decir, en número mayor a los óvulos colocados en las trompas). Esto puede depender tanto del hecho de que un embrión puede sufrir una división gemelar, o porque no son aspirados todos los ovocitos cuya maduración se ha inducido.⁸⁷

El hecho de que se provoque una producción múltiple de óvulos o de que en el ámbito de los procedimientos de GIFT o de FIVET se transfieran más de dos o tres óvuloslembriones, se justifica como se sabe al haberse comprobado que este procedimiento aumenta el éxito de la terapia para la anovularidad o de la técnica de fecundación artificial.⁸⁸ Sin embargo, no se tiene suficientemente en cuenta que si todos los óvulos liberados son fecundados y todos los embriones se implantan, es posible un embarazo con cuatro, cinco o más embriones.

Y entonces, aunque se haya reducido respecto de años pasados como consecuencia de saber ya más sobre los mecanismos de la fertilidad y de la posibilidad de monitorear la ovulación dosificando los estrógenos y la progesterona, y con la ecografía pélvica el riesgo de patología después de la estimulación ovárica, la posibilidad de inducir un embarazo múltiple sigue existiendo. Esto lo atestigua la incidencia de un embarazo múltiple después de estimulación ovárica igual al 6-8 % con el citrato de clomifeno y al 15-53 % con las gonadotropinas,⁸⁹ contra una incidencia bajísima de embarazos naturales con tres o más fetos (1:8.100 para nacimientos triples, y 1: 729.000 para nacimientos cuádruples).

El porcentaje de embarazos múltiples después de recurrir a la GIFT abarca, según las estadísticas examinadas, entre el 7.1 y el 23 %, y entre el 4.3 y el 22 % tras recurrir a la FIVET.⁹⁰

Las complicaciones antes y después del nacimiento en un embarazo de tres o más fetos son significativas y directamente proporcionales al número de fetos en el útero de la mujer.⁹¹ En particular, en los embarazos multifetales aumenta el porcentaje de niños nacidos antes de término del embarazo y, por tanto inmaduros: además. como se sabe, el nacimiento antes de término aumenta el riesgo de serios daños metabólicos y neurológicos, pero también de daños al cordón umbilical, hemorragias intraventriculares, el llamado RespiratoryDistress Syndrome, con posible muerte fetal o neonatal.

Si bien hay pocos estudios sobre el resultado de embarazos con tres, cuatro o más embriones, es posible calcular que la incidencia de prematuridad aumenta desde el 10 % de un embarazo aislado al 38 % de un embarazo bigemelar, y a más del 75 % en los nacimientos triples o cuádruples.⁹²

Entre las complicaciones maternas en los embarazos multifetales se cuentan: hipertensión arterial inducida por el embarazo, anemia antes del parto, hemorragias después del parto y rotura prematura de las membranas. Es por estas razones por las que un embarazo multifetal es considerado como una complicación de las técnicas de fecundación artificial.

Para prevenir estos riesgos no se ha buscado, excepto en algunos casos, mejorar los protocolos de estimulación ovárica o reducir el número de los óvulos y de los embriones que se van a transferir al útero lo cual, por otra parte habría sido lo mas lógico, sino que se han propuesto las siguientes opciones: 1. Poner término al embarazo: 2. Reducir el embarazo múltiple para mejorar el pronóstico materno y de los embriones restantes.⁹³ Obviamente, ante el temor de no poder satisfacer con sucesivos intentos la solicitud de un embarazo por parte de una pareja estéril, la primera hipótesis ha sido descartada y la reducción del embarazo múltiple ha sido considerada como la opción "selectiva".

En la literatura médica se han referido otras "indicaciones" para la reducción fetal como la supresión de uno o más embriones con malformaciones congénitas o cromosomopatías, detectadas mediante el diagnóstico prenatal, o la supresión de uno o más embriones después de que la mujer se declarara "incapaz de hacer frente a todos los eventuales recién nacidos".⁹⁴ Estas solicitudes representaron respectivamente el 7 y el 9 % de las reducciones embrionales efectuadas antes de 1990 en Estados Unidos.⁹⁵

Algunos autores han rechazado el equiparar la reducción de los embarazos múltiples con fetos sanos y el aborto por patologías fetales, como si en ambos casos no se tratase de suprimir individuos humanos.

En el caso de anomalías del feto dicen el objetivo del aborto es "poner término de forma selectiva a un feto anormal, permitiendo que prosiga el embarazo en la esperanza de que se den a luz uno o más niños sanos": una finalidad según esta lectura "justificada".⁹⁶

Pero veamos cómo se efectúa la reducción de embarazos múltiples. Los primeros intentos de reducción de estos embarazos se remonta a l986; ⁹⁷ en 1988 Berkowitz y colaboradores reportaron un embarazo múltiple "reducido" durante el primer trimestre.⁹⁸ Desde entonces, las sociedades científicas se han afanado por elaborar las mejores metodologías para practicar el aborto selectivo como si se tratara de una intervención terapéutica ordinaria.

Así, con el paso del tiempo se han ido poniendo a punto varias técnicas de reducción fetal: desde la aspiración transcervical de una o más bolsas gestacionales (incluido el embrión) hasta la inyección de cloruro de potasio por vía transabdominal y transvaginal: esto es, desde las inyecciones de cloruro de sodio a la aspiración transvaginal de embriones.⁹⁹

El procedimiento actualmente utilizado es el siguiente: se inserta —bajo control ecográfico— una aguja en las bolsas gestacionales previamente seleccionadas, para proseguir luego directamente hasta el tórax o la cavidad cardiaca del feto, donde se inyecta una solución de cloruro de potasio o una solución salina o, más raramente, aire.

El feto muere pocos instantes después de haber sido inyectado y la muerte —debida tanto a la acción mecánica de la aguja como a la creciente presión intratorácica o a la acción cardiotóxica de la sustancia inyectada— sobreviene por paro cardiaco.

A veces el procedimiento no lleva a la muerte del feto y entonces quien propone tales técnicas abortivas recomienda, incluso, repetir los intentos con breves intervalos hasta que "se alcance el objetivo".¹⁰⁰

La edad gestacional en que se efectúa la reducción fetal está comprendida entre las semanas siete y catorce, y la selección del periodo varía según la técnica utilizada: entre las semanas 7 y 10 por vía transcervical; entre las semanas 10 y 13 por vía transabdominal. ¹⁰¹

El recurso a la reducción fetal no está exento de complicaciones. Además de la complicación mayor, esto es, la eliminación de los fetos no destinados a la supervivencia, se ha registrado que en un cierto porcentaje de casos, comprendido entre el 4 y el 33 %,¹⁰² sobreviene la pérdida de todos los fetos: tal eventualidad es directamente proporcional al número original de fetos y al número de fetos que se ha buscado suprimir, y puede depender de la época gestacional y de la técnica utilizada.

Existe, por lo demás, la posibilidad de intoxicar con el cloruro de potasio también a los fetos que se desea conservar, así como otras complicaciones: prematuridad, insuficiencia placentaria, mortalidad perinatal, malformaciones en el feto, infecciones, septicemia, sangrados uterinos, contracciones, pérdida de líquido amniótico o rotura de las membranas y secuelas psicológicas en la madre.¹⁰³

La reducción de embarazos múltiples y el aborto selectivo están, pues, estrechamente vinculados con el recurso a las técnicas de fecundación artificial y con una utilización distorsionada de las técnicas de diagnóstico prenatal antes y después de la implantación.

Ahora bien, aunque en la actualidad sea difícil evitar el que se recurra a las citadas técnicas —aunque sería de desear—, se podría por lo menos prevenir la atroz práctica de la reducción fetal, modificando algunos de los procedimientos previstos.¹⁰⁴ A tal fin se han puesto apunto protocolos para las técnicas de fecundación artificial que prevén un monitoreo más cuidadoso del tratamiento de estimulación ovárica y prohiben la transferencia de más de dos o tres óvulos o embriones cada vez. Por otra parte, no parece que la limitación del número de embriones que se van a transferir de a dos influya negativamente en el número de embarazos a término.¹⁰⁵

2. Los embarazos ectópicos.

Un embarazo se define como ectópico cuando el embrión se implanta fuera de la cavidad uterina (embarazo extrauterino) o en el útero, pero en un lugar inadecuado. El 97-98 % de los embarazos ectópicos son tubáricos y entre éstos el 80 % se localiza en la ampolla tubárica; los casos restantes en el tracto ístmico (15 %) y en el tracto intersticial o fímbrico. Las localizaciones no tubáricas pueden ser abdominales, ováricas o cervicales.

La incidencia de embarazos ectópicos parece haber aumentado notablemente en estos últimos años, pasando de valores de 1 de cada 80 embarazos intrauterinos (1.2 %) a 1 de cada 36 (2.8 %). ¹⁰⁶

Debido a que en el estado actual de los conocimientos se tiene la imposibilidad material de que un embarazo ectópico sobre todo tubárico llegue a término, una vez establecido el diagnóstico se interviene siempre con la finalidad de interrumpirlo, ya sea abortándolo, mediante salpingostomía o por una intervención conservadora de la trompa (salpingostomía, separación del embrión exprimiendo la trompa, etcétera). En la actualidad se está evaluando la posibilidad de transferir el embrión de la trompa a la cavidad uterina a fin de que el embarazo pueda seguir su curso natural, pero a este propósito no se tienen todavía datos ciertos y confirmaciones clínicas suficientes.¹⁰⁷

La única modalidad de intervención sigue siendo, entonces, la prevención mediante la localización de las causas, algunas de las cuales referimos a continuación:¹⁰⁸

A. la edad de la mujer: la incidencia de embarazos ectópicos es más elevada entre los 35 y los 44 años, probablemente a causa de una mayor exposición al contagio de enfermedades sexualmente transmitidas, que pueden complicarse con enfermedad pélvica inflamatoria y alterar la funcionalidad y la estructura, en especial, de las trompas de Falopio;

B. La enfermedad pélvica inflamatoria, que interesa a las trompas de Falopio, eventualidad que se manifiesta con una cierta frecuencia en mujeres que han iniciado su actividad sexual de manera precoz y promiscua o que se han sometido a una intervención de interrupción del embarazo;¹⁰⁹

C. La manipulación de las trompas en el curso de exámenes de diagnóstico invasivos, por ejemplo la salpingografía, después de intervenciones de salpingoplastia, intentos de esterilización tubárica o reversión de la misma;¹¹⁰

D. El uso de anticonceptivos y de abortivos, como se puede verificar cuando se recurre a la llamada "intercepción" hormonal"¹¹¹ o al dispositivo intrauterino.¹¹²

Entre las causas de incremento de la incidencia de embarazos ectópicos está cobrando notable relevancia también el recurso frecuente a las técnicas de fecundación artificial.

No hay que olvidar, por otra parte, que el primer embarazo obtenido por fecundación in vitro resultó en un embarazo ectópico,¹¹³ y que la incidencia de embarazos ectópicos está comprendida entre el 2.5 y el 8.3 % después de la GIFT,¹¹⁴ y entre el 2 y el 12 % después de una FIVET.¹¹⁵ También se ha registrado un aumento de la incidencia de embarazos ectópicos después de la transferencia de embriones en el estadio pronuclear técnica llamada PROST o en el de zigoto técnica conocida como ZIFT.¹¹⁶

Después de una ICSI también se han observado embarazos ectópicos,¹¹⁷ aunque no queda claro su motivo, desde el momento en que la ICSI se utiliza en mujeres sanas con compañero estéril y el embarazo ectópico reconoce en su origen, en cambio, la presencia de factores de riesgo, entre ellos las anomalías pélvicas.

El asiento más frecuente de embarazos ectópicos después de una fecundación artificial, es la trompa, y se han señalado casos tanto de embarazo tubárico bilateral,¹¹⁸ como de un embarazo tubárico al mismo tiempo que un embarazo uterino, como consecuencia probablemente de la migración a la trompa de algunos embriones transferidos al útero, ¹¹⁹ y también es asociada al síndrome de hiperestimulación ovárica grave.¹²⁰

Se han avanzado varias hipótesis sobre las eventuales causas de esta elevada presencia de embarazos ectópicos: A) un alto número de embriones transferidos al útero;¹²¹ B) transferencia de los embriones a puntos muy cercanos a la trompa;¹²² C) excesivo volumen del medio de trausferencia:¹²³ D) migración espontánea de los embriones desde el lugar de inserción a las trompas;¹²⁴ E) presencia de patologías tubáricas,¹²⁵ desde el momento en que sobre todo la FIVET, tiene como mayor indicación esta situación.

Otro sitio posible de implantación es el abdomen. Como se sabe. la incidencia de un embarazo abdominal, cuyo resultado es salvo raros casos fatal es igual al 1.4 % de todos los embarazos ectópicos ¹²⁶ y puede verificarse también después de practicar una FIVET. No está claro cuál sea, en este caso el motivo por el que se verifica un embarazo abdominal: hay quien sugiere que puede ser consecuencia de una perforación del útero durante la transferencia de los embriones,¹²⁷ o que los embriones podrían pasar al abdomen a través de microscópicas fístulas de la porción intersticial de la trompa.¹²⁸

Dada la dificultad de que los embarazos ectópicos, en particular extrauterinos, lleguen a término, hay que añadir tales embarazos al cómputo de las pérdidas fetales después de fecundación artificial, en cuanto que como hemos dicho se interrumpen espontáneamente o son interrumpidas para evitar graves complicaciones (hemorragias maternas incluso mortales como consecuencia de la ruptura de la trompa).

¿El consentimiento es suficientemente informado?

Las parejas estériles pueden, en general, servirse de las técnicas de fecundación artificial previa plática con los médicos que la llevarán a cabo con la finalidad de evaluar las condiciones físicas y psicológicas de quienes las solicitan. Por este motivo, algunas normativas en la materia (véanse, por ejemplo, la ley inglesa, la noruega, la española y la sueca) requieren de manera explícita el que se lleve a cabo esta conversación,¹²⁹ durante la cual el médico debe informar sobre las técnicas que considera oportuno utilizar, así como del porcentaje de éxito y los eventuales riesgos.

Pero es precisamente a este nivel —el de la información sobre los procedimientos— cuando parece verificarse el mayor número de abusos, hasta tal punto que se obtendría el consentimiento sin proporcionar una adecuada información;¹³⁰ por ejemplo, sobre los porcentajes de éxito de la utilización de la FIVET, cuando se presenta el número de los embarazos clínicos obtenidos y no de los "niños en brazos", silenciando de esta manera la posibilidad de abortos espontáneos. O cuando la desinformación puede referirse al porcentaje de éxito de una técnica, tal como es utilizada en el centro al que se dirige la pareja, porcentajes que pueden incluso diferir de los reportados en la literatura.¹³¹

A menudo, los aspectos silenciados en esta fase preliminar se refieren a las modalidades de la ejecución de la técnica de tal manera que muchas parejas refieren haber sido tratadas como si fueran "reservorios de gametos" y a los riesgos que estas técnicas pueden presentar tanto para la mujer como para el embrión. ¿Cuántas mujeres, en efecto, son informadas sobre los posibles riesgos de la hiperestimulación ovárica o de la eventualidad de que la situación de esterilidad pueda agravarse al no lograrse el embarazo, o de que, como consecuencia de la hiperestimulación ovárica o de la transferencia de varios embriones en las vías genitales de la mujer, podría iniciarse un peligrosos embarazo plurigemelar?

No hay, en general, indicaciones sobre la ejecución de la asesoría preintervención, que no puede ser objeto se dice de una ley, porque se trata de una materia específicamente médica, pero que tampoco se reglamenta de ningún otro modo: sigue habiendo, así, un "vacío", vacío en el cual se mueven imperturbables cuantos han hecho de la fecundación artificial un auténtico negocio y que perjudica a las parejas. Esas parejas que creen ser protagonistas de sus propias decisiones y de las cuales, en cambio, alguien se sirve.

Y si desde un punto de vista moral sería de desear un replanteamiento radical sobre el recurso a las técnicas de fecundación artificial, la deontología requiere que, por lo menos el médico al que la pareja acude, pero que no está directamente involucrado en las prácticas de fecundación artificial, informe de manera clara sobre los riesgos, los efectos colaterales y las consecuencias sociales y éticas de los tratamientos para la esterilidad, buscando por parte de la pareja un consentimiento informado por escrito antes de poner en marcha cualquier procedimiento.

No existen estudios de seguimiento en tal sentido, pero tenemos motivos para considerar que una buena información podría hacer desistir a algunas parejas de recurrir a las técnicas de fecundación artificial, o, en todo caso, podría inducirías a solicitar algunas garantías; como, por ejemplo, que se utilice la estimulación ovárica sólo en relación con una necesidad real (patologías que causan una insuficiencia ovárica) y no sólo con la finalidad de un creciente éxito de las técnicas mismas.

Por otra parte, que una asesoría completa represente una buena ocasión para adquirir conocimientos y si es necesario debatir las propias opciones, lo confirma un trabajo de Mesehede y Horst.¹³² Estos autores refieren cómo lograron reducir a unas seis veces, e incluso evitar, la solicitud de abortos voluntarios después de ICSI y diagnóstico post-implantación positivo por anomalía de los cromosomas sexuales, dando simplemente a la pareja una información clara sobre sus hijos, sobre las eventuales patologías físicas y psíquicas y sobre las modalidades de intervención.

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