En la frontera entre la Medicina y la
eugenesia
Diagnóstico genético,
¿para curar o para seleccionar?
Antonio Pardo
Profesor del Departamento de Bioética de la Universidad de Navarra
Son cada vez
más frecuentes las noticias, de corte más a menos sensacionalista, que divulgan
los recientes avances de la genética con promesas de tratamiento de
enfermedades hereditarias para un futuro próximo. Sin embargo, aunque esas
esperanzas están bastante fundadas, la ingeniería genética también suscita
problemas de ética médica. Junto a nuevas posibilidades de curación, está el
peligro de que esas técnicas abran la puerta a la eugenesia o a la
discriminación de quienes portan enfermedades o defectos en sus genes.
Los avances
en la genética han comenzado a tener aplicaciones prácticas desde hace ya
algunos años. Paradójicamente, el mayor número de aplicaciones no se refiere ni
al hombre ni al tratamiento de enfermedades hereditarias. Existen
actualmente numerosos animales, plantas y bacterias modificados genéticamente
que nos prestan sus servicios, por ejemplo:
o
ovejas
que segregan factores de coagulación humanos en la leche;
o
vacas
a las que se ha insertado una hormona de crecimiento para aumentar la
producción de leche;
o
cerdos
modificados genéticamente para servir de donantes de órganos a seres humanos,
de manera que se evite el rechazo tras el trasplante;
o
plantas
de cultivo resistentes al frío, la escasez de agua o las plagas (insectos,
hongos, bacterias o virus) que las atacan normalmente, o de mayor tamaño,
gracias a la inserción de algunos genes seleccionados;
o
bacterias
que producen con facilidad, en tanques de cultivo, hormonas como la insulina, o
sustancias como el interferón, la interleukina u otras muchas proteínas de
extraordinaria utilidad en Medicina, para el tratamiento de ciertas infecciones
o de ciertos tipos de cáncer.
Estas
intervenciones genéticas sobre seres vivos no se han aceptado sin dificultad.
Al principio se decía, entre otras objeciones, que si se liberaban en la
naturaleza bacterias o plantas con alteraciones del patrimonio genético, se
podrían producir desequilibrios ecológicos impredecibles. También se temía que
el uso casi exclusivo de seres vivos modificados podría empobrecer el
patrimonio genético natural de las especies.
Cuando los genes son humanos
Pero lo que
ha suscitado más discusión es la aplicación al hombre de estas tecnologías. Con
ellas se puede diagnosticar la presencia de genes anormales que causan o
transmiten enfermedades hereditarias -incluso aunque el portador no las
padezca- y, en ciertos casos concretes, insertar genes seleccionados para
corregir la enfermedad provocada por un trastorno genético. En la polémica
ha influido, sin duda, el lógico temor al dominio absoluto del hombre por el
hombre. Este temor carece, por ahora, de fundamento real.
El proyecto
Genoma, cuyo objetivo es cartografiar los cromosomas humanos y, con el tiempo,
averiguar la secuencia del ADN de todos ellos, suministrará cada vez más datos
para las técnicas de diagnóstico y manipulación genética. Sin embargo, ahora,
mucho antes de que ese megaproyecto esté terminado, la ética médica ya tiene planteados
con toda claridad los problemas que suscita la intervención sobre los genes
humanos. Estos problemas se refieren, fundamentalmente, al diagnóstico genético
y a la manipulación genética.
¿Quién debe saberlo?
Los
descubrimientos de genes, su colocación y la detección de la secuencia alterada
de su ADN, abren el campo, inicialmente sobre todo, a nuevas posibilidades de
diagnóstico. El conocimiento de la secuencia de un gen permite la elaboración
de sondas génicas (segmentos de ADN que se acoplan específicamente con la
porción alterada de gen del paciente). Así, mediante un análisis relativamente
sencillo, se puede identificar si una muestra de células contiene ese gen.
Estas células se pueden conseguir fácilmente, mediante la extracción de una pequeña
cantidad de sangre. Como cabe colegir, estas nuevas técnicas diagnósticas,
aunque muy útiles en Medicina forense, plantean problemas éticos.
La primera
dificultad se refiere a la confidencialidad exigible a la relación del médico
con su paciente. Si, gracias a los nuevos conocimientos, estamos en condiciones
de diagnosticar que un candidato a un trabajo sufrirá con mucha probabilidad
una enfermedad profesional, o quien se dispone a suscribir un seguro de vida o
enfermedad padecerá una patología invalidante, ¿Qué conducta debe adoptar el
médico?
Por una
parte, la empresa o compañía de seguros tendera a exigir que el candidato pase
una revisión médica antes de firmar el contrato o la póliza. Si el médico que
realiza la revisión comunica el estado del paciente a la empresa o compañía,
rompe el secreto médico a que esta obligado en relación con su paciente, y
precisamente para perjudicarle. Si esta conducta se hiciera general, se crearía
un subgrupo de poco dotados por el azar de la genética que se verían en serias
dificultades para encontrar empleo o suscribir un seguro sanitario. Algunos
sindicatos han recomendado a sus afiliados negarse a que les realicen ningún
análisis de sangre antes de firmar un contrato de trabajo.
Existen
salidas bastante razonables a este problema. Se podría prohibir, dentro de
ciertos límites, la selección por razones de salud a empresas y compañías de
seguros. También cabría exigir que el médico no mantuviera relación profesional
más que con su paciente, que seria libre de comunicar o no el resultado del
diagnóstico a la empresa o compañía de seguros. Pero tales soluciones no
impedirán las presiones sobre los médicos para que revelen los datos ni el
peligro de discriminación.
Selección de embriones
Otra
actividad que ya se ha comenzado a llevar a la práctica es el diagnóstico
genético de embriones humanos. Se trata en este caso de evitar que nazcan niños
enfermos de parejas en que uno de les cónyuges. es portador de una enfermedad
genética.
Para ello, se
realiza primero una fecundación in vitro. Mediante una técnica de
micromanipulación. (bastante lesiva, a veces letal, para los embriones) se
extraen una o unas pocas células de los embriones obtenidos, y se les realiza
un análisis genético para saber si padecerán la enfermedad. De esta manera, se
pueden seleccionar los embriones que no la padecerán y transferirlos a la madre
para que lleve adelante el embarazo, mientras que los embriones enfermos son
destruidos. Así, en vez de esperar a que el embarazo esté más adelantado para
hacer el diagnóstico genético a partir de muestras de tejido fetal, y practicar
el aborto si se detecta una anomalía, se realiza una selección de hijos sanos
de una manera psicológicamente menos dura para los padres.
Sin embargo,
con el "aborto in vitro" se están dando ya los primeros pasos
por la vía del eugenismo radical. Si hoy se descarta a los que serán afectados
por enfermedades graves, ¿No se eliminarán mañana a los futuros diabéticos?
Cuando no se puede curar
El
conocimiento médico, además de poder emplearse para un tratamiento mis o menos
efectivo, plantea problemas por si solo, a veces de difícil solución. Cuando
las enfermedades genéticas se observan desde un punto de vista exclusivamente
técnico, se pierde de vista que, una vez realizado el diagnóstico, comienza la
dura labor de comunicarlo al enfermo, de prepararle psicológicamente a lo que
puede ser un duro golpe, de animarle y mostrarle las perspectivas que se le
ofrecen dentro de su enfermedad.
Para ciertas
patologías de origen genético existe un tratamiento, sencillo muchas veces: una
dieta adecuada puede bastar para que un trastorno congénito del metabolismo se
mantenga controlado y no dé ningún síntoma patológico. En estos casos es
fundamental el diagnóstico precoz en el recién nacido —lo que muchas veces no
requiere ninguna técnica genética- y comunicarlo a los padres. En otros
padecimientos, como la mucoviscidosis, no existe curación, pero sí un
tratamiento que alivia al paciente y le permite vivir bastantes años: también
aquí es importante comunicar el diagnóstico.
Pero ¿qué
hacer en el caso de padecimientos sin tratamiento posible? Se puede plantear la
posibilidad de ocultar el diagnóstico. Esto evitaría al paciente la carga de
vivir con la consciencia de que, quizá a una edad temprana, comenzarán los
síntomas imparables de una enfermedad que terminará con su vida. Es lo que
sucede con el corea de Huntington, enfermedad hereditaria que produce la muerte
por trastornos neurológicos hacia los 40 años y que, antes de comenzar las
alteraciones que llevan rápidamente a la muerte, no produce síntoma alguno.
Sin embargo,
también estos pacientes pueden desear saber si han heredado esta enfermedad, de
modo que puedan tomar las decisiones pertinentes en su vida (evitar el
matrimonio para no dejar huérfanos de corta edad, por ejemplo).
¿Hay derecho a la ignorancia?
¿Y si el
paciente prefiriese no saber? ¿No sería mejor renunciar al diagnóstico genético
cuando no existe cura? Sin embargo, el médico debe tener en cuenta si otros
pueden verse afectados por la alteración que se busca en el paciente, como
ocurre con el corea de Huntington. En tal caso, el médico ha de insistir en que
se realice la prueba. Su problema entonces es enfrentarse con suficiente
flexibilidad al hipotético enfermo, respetando en lo posible su deseo de no
saber, ayudarle a Llevar esa carga (el consuelo es uno de los fines de la
Medicina) y a aceptar su responsabilidad, y llevar adelante el tratamiento
paliativo de los síntomas según vayan apareciendo.
Además, el
diagnóstico es importante también para tomar a tiempo medidas que faciliten la
vida del paciente entre las primeras manifestaciones de la enfermedad y la
muerte, periodo que puede durar varios años. Puede ser interesante, por
ejemplo, que el paciente busque un trabajo sin muchas exigencias, que se
traslade a un domicilio sin escaleras o cercano al de otros familiares, etc.
Por otra parte, el diagnóstico genético no es necesariamente exacto, por lo que
se han de tener en cuenta los antecedentes familiares. Por ejemplo, si los
padres están sanos y son mayores de 60 años, la probabilidad de padecer corea
es mucho menor.
Tanto en los
casos en que se debe comunicar el resultado, como en los que se ha de valorar
cuidadosamente la conveniencia de comunicarlo, el diagnóstico genético se
convierte en un catalizador para que los médicos refresquen sus dotes de trato
humano y su prudencia y capacidad de adaptación a las circunstancias del
paciente. Esas cualidades son necesarias para que los datos que la ciencia
aporta puedan contribuir a ayudar a pacientes y familias del mejor modo
posible.
Costes y beneficios
Una cuestión
complementaria que surge cuando se examinan las nacientes técnicas de
manipulación genética es la del coste económico. La Medicina no puede trabajar
como si este aspecto del ejercicio profesional no existiera. Y, al menos por
ahora, las técnicas que se están experimentando tienen un coste elevadísimo y
obtienen resultados exiguos.
Conseguir
tratar el mayor número de pacientes posible es una exigencia ética. Y los
primeros tratamientos genéticos que comienzan a mostrar eficacia son, hoy por
hoy, inasequibles para su empleo generalizado. Por tanto, los médicos que
trabajan en ingeniería genética deben investigar cómo abaratar los
procedimientos de tratamiento, o buscar alternativas asequibles (que no tienen
por qué ser necesariamente de inserción de genes) para curar o aliviar a los
pacientes de enfermedades hereditarias.
Riesgo de eugenesia
De lo dicho
se puede deducir que el diseño genético del hombre y su manipulación para
obtener cualidades concretas están, de momento, muy lejos de ser una realidad. Parque
Jurásico es una novela de ficción y lo seguirá siendo durante bastantes
años.
Sin embargo,
conviene llamar la atención sobre una cuestión: la frontera entre tratar
enfermedades hereditarias (eliminando patologías) y obtener cualidades
deseables es, en muchas ocasiones, bastante borrosa. Si la diabetes, la anemia
de células falciformes o el cáncer dependen de alteraciones genéticas, es
razonable tratarlos genéticamente.
Pero
trastornos como la miopía o el daltonismo, o peculiaridades como ser zurdo,
¿deberían tratarse? Nuevamente, se ve que en el futuro, más aún que en el
presente, la tecnología genética exigirá a los médicos una gran sensatez y
prudencia a la hora de tratar a sus pacientes.
Manuipulación genética
El desarrollo
de la genética persigue, tal como habitualmente se entiende, el objetivo de
poder modificar los genes alterados que producen las enfermedades hereditarias.
Sin embargo, al igual que toda técnica médica, antes de aplicarse de modo
habitual, exigirá una larga experimentación clínica.
Por el
momento, estos ensayos se están llevando a cabo sobre todo en cuestiones
relativamente ajenas al tratamiento de enfermedades hereditarias. El noventa
por ciento de los experimentos genéticos actualmente en marcha sobre el hombre
pretenden introducir material genético en células seleccionadas para conseguir
que éstas se vuelvan sensibles a quimioterápicos (y tratar así el cáncer), que
sean reconocidas por el sistema inmunitario humano (para conseguir vacunas que
actúan de un modo eficaz aunque bastante insólito), o que alteren las
propiedades de algunas células (y tratar así el SIDA).
Vehículos para insertor genes
Como la
ciencia no está todavía en condiciones de reemplazar en las células del
organismo, de modo selectivo, genes enfermos por genes sanos, los tratamientos
genéticos de enfermedades hereditarias intentados hasta ahora emplean
procedimientos alternativos. Básicamente, se han seguido dos líneas de actuación.
En una de
ellas, se extraen células del organismo (tomando muestras de sangre, o
extirpando un trozo de hígado), que son tratadas para insertar en ellas el gen
deseado. Esto requiere emplear un vector adecuado, normalmente un virus en el
que se ha reemplazado su ADN por el ADN del gen sano que se desea insertar en
las células. Como la inserción del ADN en la célula huésped es aleatoria, hay
que seleccionar del cultivo las células en las que el gen se han insertado
correctamente. Estas se transfieren de nuevo al enfermo. Allí, las células
"reparadas", si prenden, se multiplican y funcionan correctamente, al
menos alivian la enfermedad.
Esta técnica
se ha ensayado con la deficiencia hereditaria de adenosindeaminasa, propia de
los llamados "niños burbuja", que padecen un déficit grave de
defensas. Las células tratadas son células madre de médula ósea, extraídas del
cordón umbilical en el momento del parto. Estas células se han integrado con
éxito en los enfermos, pero sólo en un porcentaje pequeño del total, con lo que
se ha conseguido, por el momento, no curarlos, sino disminuir la dosis de la
carísima adenosindeaminasa sintética que reciben para vivir.
La otra
técnica se ha ensayado para tratar los síntomas respiratorios de la
mucoviscidosis: en este caso, se administran inhalaciones de un adenovirus
cargado con el gen correcto. Este procedimiento consigue que el gen se integre
en las células de los bronquios y actúe adecuadamente: el enfermo se ve
efectivamente aliviado. Sin embargo, la mejoría sólo dura unas semanas, pues el
virus empleado como vector causa también una reacción de las defensas del
enfermo contra las células tratadas con éxito, que destruye.
Como se puede
ver, la técnica médica no está en condiciones todavía de confeccionar un vector
ideal, que lleve el gen sano a todas las células del organismo y allí suplante
al gen enfermo, y esto sin causar lesiones por una inserción inadecuada.
De hecho, los
posibles daños, imprevisibles con nuestros conocimientos actuales, retraen de
una experimentación de este tipo hasta que la técnica esté más avanzada,
especialmente si el experimento tiene como objetivo no sólo aliviar al enfermo,
sino también afectar a sus células germinales de modo que su descendencia sea
también sana. El miedo a los trastornos genéticos que pueden aparecer
posteriormente esta muy vivo entre los médicos que trabajan en este campo. Por
esta razón, de momento, en todas partes se ha acordado una moratoria para
tratar genéticamente las células germinales.
La investigación sobre embriones
Idealmente,
la intervención médica para sustituir genes enfermos por sanos debería hacerse
sobre el embrión en el estadio de una célula (que se puede extraer y manipular
sin necesidad de haber practicado fecundación in vitro). Sólo una
intervención en ese momento, especialmente en el caso de ciertas enfermedades,
actuaría antes de que el gen alterado se expresase y produjera trastornos
irreparables.
Sin embargo,
el embrión en esos primeros estadios de la vida es muy frágil, y la
intervención genética puede suponer su muerte. Actualmente, la supervivencia
de. los embriones a la mera manipulación, sin intervención genética, no llega
al 5% en el caso de ratones, cuyos embriones son más resistentes que los
humanos. Es necesario, por tanto, desarrollar las técnicas de manipulación de
modo que, en el futuro, la intervención genética especialmente indicada para
las enfermedades hereditarias más graves se pueda llevar a cabo con seguridad
para el embrión. Además, la intervención en estos primeros estadios de desarrollo
afectaría a las células germinales y podría provocar efectos imprevistos, que
obligan a extremar la prudencia en este tipo de investigación.
