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El sistema
estomatognático del ser humano esta constituido por una
serie de órganos extremadamente complejos que tienen
variadas funciones, todas ellas fundamentales para el
desarrollo de la vida. Comunicarse a través del lenguaje,
alimentarse mediante el proceso de la masticación, la
expresión de la afectividad a través de la sonrisa y el
beso, son algunas de las funciones asignadas a este
sistema, donde los dientes y sus estructuras anexas son
elementos básicos. Lamentablemente la armonía de este
sistema se ve afectada por enfermedades de gran
prevalencia en la población: Caries, enfermedad
periodontal, maloclusión y otro tipo de patologías
estadísticamente menos significativas, como las anomalías
del desarrollo o los traumatismos dentomaxilofaciales.
Características de las prótesis fijas.
Las
restauraciones fijas pueden presentar distintas
características dependiendo del tipo de trabajo que se
realice.
Se
caracterizan en general por presentar tallados o desgastes
en las superficies dentarias, para brindar a éstas las
respectivas cualidades para su mejor desempeño en la
cavidad bucal, tanto funcional como estética.
Características de las líneas de terminación cervical.
Las
preparaciones dentarias finalizan en una línea de
terminado. Algunas terminan sobre las superficies
oclusales y axiales, y se conocen como ángulos cavo-
superficiales. No obstante, las más controvertidas son las
líneas de terminado gingival.
El uso
aumentado de restauraciones de cubrimiento total, y el
énfasis que se hace acerca del soporte periodontal, son
responsables del repudio de la extensión tradicional de
los márgenes coronarios dentro del espacio subgingival. La
recomendación anterior consistía en extender los márgenes
dentro del espacio intracrevicular porque la crevícula
gingival estaba hecha a propósito para ser inmune a la
caries.
La
desviación o alejamiento de esta norma se consideraba como
irresponsabilidad, a pesar del hecho de que había una
fuerte evidencia que apoyaba o justificaba los márgenes
supragingivales. Por el contrario, los márgenes
subgingivales son considerados necesarios, por las razones
que a continuación indicamos:
Estética
Presencia
de restauraciones existentes que se extienden dentro del
espacio intracrevicular
Longitud
vertical insuficiente para retención
Un precepto frecuentemente
omitido que es el tejido blando cercano al diente, por lo
general no esta sano antes de la preparación. Los
contornos originales que soportan el tejido blando han
sido alterados por la caries o han sido modificados por
las restauraciones existentes. Por tanto, una dirección
racional del tratamiento consiste en la remoción del
tejido con arquitectura cuestionable permitiendo que
crezca de nuevo un tejido sano.
Se requiere un análisis
cuidadoso de las generalidades acerca de dónde deben
colocarse las líneas de terminado para que haya un
contorno óptimo. El área subgingival no es un área inmune.
Adicionalmente, si la teoría de la erupción pasiva tiene
alguna validez, el margen subgingival debe hacerse
supragingival en un periodo sorprendentemente corto. Por
tanto, la evaluación del odontólogo debe profundizar en
cuanto a la longevidad o duración de la restauración.
Hay cuatro tipos básicos de
líneas de terminado: hombro, bisel, chanfle y filo de
cuchillo. Existiendo cuatro criterios fundamentales para
que los márgenes sean exitosos:
-
Adaptación
marginal aceptable
-
Superficies
tisulares tolerantes
-
Contorno
adecuado
-
Fuerza
suficiente.
Tipos de márgenes cervicales.
La parte más
comprometida de una corona total o parcial, es el margen.
De su ajuste depende en gran manera el éxito o el fracaso
de la prótesis fija. Por esta razón , en las preparaciones
protésicas vamos a poner una especial atención en el
diseño y realización del contorno o margen de las mismas.
La forma de este margen, está
en función del material que vamos a utilizar para la
construcción de la prótesis.
El ajuste de los márgenes
depende de los biseles, esto se funda en el siguiente
principio: Cuando dos superficies paralelas se separan al
mismo tiempo en un sentido determinado, la separaciones
acusan más en la parte, que esta perpendicular a la
dirección del movimiento. Tomando como base este principio
podemos compensar las pequeñas contracciones de los
materiales, de forma que se transmitan al mínimo en los
márgenes.
En la preparación protésica
del diente, podemos escoger cualquier tipo de márgenes o
contorno; pero el material empleado en la construcción de
esta prótesis ha de tener una resistencia que permita este
margen.
ERRORES
PROTÉSICOS QUE AFECTAN AL PERIODONTO
Colocación de prótesis en
pacientes periodontalmente activos.
La primera norma
inquebrantable ante un tratamiento restaurador debe ser la
de controlar la inflamación (gingivitis o periodontitis)
antes, durante y después del mismo. La mayoría de los
pacientes periodontales han perdido alguna pieza dentaría
que requiere de un tratamiento protésico para restaurarla.
Un trabajo en equipo: periodoncia, prostodoncia,
ortodoncia etc, coordinado en su secuencia es
imprescindible para una buena rehabilitación.
Fase inicial :
Instrucciones de higiene oral, raspaje y alisado
radicular, control de caries, exodoncias, endodoncias y
eliminación de prótesis iatrogénicas
Restauraciones
provisionales y estabilización (ferulización)
Tratamiento periodontal
definitivo: cirugía ósea y mucogingival si fuera necesario
Fase protésica : una vez
establecido, tras la cirugía periodontal o alargamiento de
corona, el sulcus gingival definitivo se recolocan los
márgenes. La Prótesis definitiva debe demorarse tanto como
el margen gingival requiera para estabilizarse pues puede
ocurrir recesión o creeping attachment alterando los
resultados periodontales y estéticos finales:
Gibson,esperar 4 meses; Wise,5 meses; Bragger,6 meses;
Becker, 6 meses a un año.
Fase de mantenimiento,
imprescindible para mantener la salud periodontal.
Invasión
del espacio biológico.
La invasión del espacio
biológico ocurre muy frecuentemente y la primera causa de
ello es el desconocimiento de las dimensiones de este
espacio y de la gran importancia a nivel periodontal que
tiene su invasión. Lo mas importante a tener en cuenta a
la hora de márgenes subgingivales es la localización de la
base del sulcus gingival o bolsa periodontal (conocer la
anatomía de la unión dento-gingival).
Todos estos valores son
¨una media¨ entre grandes intervalos en donde la inserción
conectiva tiene las dimensiones más estables y menos
variables (Vacek 1994).
Debemos tener en cuenta
que el sulcus gingival no es un valor estadístico sino que
hay que sondear cada superficie dental. Tampoco hay que
olvidar que el sondaje no es muy fiable y que la
penetración de la sonda puede variar según la fuerza
usada, nivel de inflamación gingival y localización del
diente. En cuanto a las medidas del espacio biológico
varían entre individuos e incluso en el mismo diente. Hay
autores que prefieren trabajar con la totalidad de la
unión dento-gingival (sondear desde el margen gingival a
la cresta ósea) alegando que el sondaje no es fiable y los
componentes de la unión dento-gingival son variables.
La unión dento-gingival a
nivel bucal es de 3 mm, a nivel interproximal de 4.5 mm
pues depende del festoneado del hueso alveolar
interproximal que es paralelo a la unión amelo-cementaria
circunferencialmente. Este festoneado es mayor a nivel
anterior y se aplana posteriormente. Se ha de preparar el
margen teniendo en cuenta este festoneado que sigue
también el espacio biológico . Así pues concluir que el
espacio biológico es una entidad histológica con
dimensiones variables y clínicamente indeterminables y que
un margen gingival sano y estable es la mejor referencia a
la hora de realizar prótesis fija.
Situaciones en donde
podemos provocar una invasión espacio biológico:
-
Durante el
tallado
-
Durante
retracción gingival. ¿Que método de retracción gingival es
el ideal? Métodos mecánico-químicos o quirúrgicos.
-
Durante las
tomas de impresiones
-
Durante el
cementado de las restauraciones
-
Restauraciones sobre-extendidas
La invasión del espacio
biológico produce las siguientes manifestaciones clínicas:
Mal control de placa por
parte del paciente
Inflamación marginal
gingival (hiperplasia)
Reabsorción del hueso
alveolar (periodontitis iatrogénica)
-
Periodonto
fino (bucal): Recesión (la invasión se autocorrige pero no
predeciblemente)
-
Periodonto
grueso (interproximal) : Inflamación crónica gingival,
defectos infraóseos
Afortunadamente no
siempre que se produce un invasión del espacio biológico
se ofrecen todos estos efectos secundarios pues además de
la restauración iatrogénica hay que recordar que existen
otros factores de iniciación y progresión de la enfermedad
periodontal tales como la virulencia de la placa y la
susceptibilidad del huésped necesarios para producir la
periodontitis. La preparación dental representa un trauma
reversible para el epitelio sulcular y tejido conectivo
siempre y cuando las condiciones ambientales sean
favorables, produciéndose un nuevo epitelio en 7-14 días.
Precisión del margen
protésico
El
margen protésico debe prolongarse de manera precisa con el
diente natural. Si eso no ocurre y hay un mal
acoplamiento, se puede producir la penetración de
bacterias y en consecuencia caries secundarias (disuelven
el cemento). ¨ No hay restauración que se adapte al diente
con un margen perfecto por lo que siempre se acumula
placa¨. La mayoría de márgenes están abiertos una media de
100 micras (25-500 micras).Teniendo en cuenta que el
tamaño de las bacterias es de 1-5 micras hay que pensar
que hay espacio suficiente para acumularlas. Sin embargo
muchas de estas restauraciones son exitosas lo que sugiere
que la virulencia de las bacterias y la susceptibilidad
del huésped juegan un papel más importante que los
aspectos mecánicos de los márgenes . Hoy en día se
considera clínicamente aceptable un margen de error de
50micras,¨ siempre que, al pasar la sonda en punta por la
zona del margen protésico, se advierta su presencia al
tacto, la imprecisión será > de 50micras, es decir
superior al límite de tolerancia clínica¨ .
El margen en el muñón
protésico debe:
1.
Ser nítido
y lineal
2.
Facilitar
espacio suficiente para los materiales de restauración
3.
Garantizar
la economía de la estructura dental
4.
Ser sencillo en
su ejecución
Sobrecontorneado de las
coronas.
El
contorno o perfil de emergencia debe ir en armonía con el
diente natural. El perfil del diente natural es plano y
continúa así dentro del sulcus, por lo que para conseguir
esto con la prótesis se ha de reducir suficientemente el
1/3 gingival de la corona. Si se reduce insuficientemente
(< 2mm), el técnico de laboratorio sobrecontornea para de
esta manera conseguir el grosor suficiente de material
restaurador. El abombamiento facial o lingual de la
restauración no debe de ser >0.5micras desde el margen
gingival, pues podría interferir con una adecuada
eliminación de placa (zona inaccesible a la higiene oral).
A nivel de las furcaciones la preparación dental ha de ser
a base de una concavidad desde la furcación hasta el nivel
más coronal .
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Subcontorno y sobrecontorno vertical
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Subcontorno y sobrecontorno horizontal |
El sobrecontorno (produce
acúmulo de placa bacteriana y dificulta los hábitos de
higiene normales) es más dañino para la salud gingival que
el subcontorno.
Espacios interproximales cerrados.
Los
espacios interdentales deben ser lo suficientemente
amplios para proteger la cresta gingival y permitir una
correcta higiene (paso de cepillos interproximales) pero
suficientemente estrechos para prevenir movilidad dentaria
e impactación alimentaria. La manera más predecible de
establecer un adecuado y sano espacio interproximal es
creándolo con un buen provisional lo mas exacto posible
que la prótesis definitiva.
Signos y síntomas, de
problemas en el espacio interproximal:
-
Papila
edematosa
-
Contactos
abiertos que permiten impactación alimenticia
-
Papila
interdental decapitada
-
Pérdida del
punteado
-
Cambio de
color de rosa pálido a amoratado
-
Malposición
dental
-
Excesiva
cantidad de material restaurador
-
Obliteración
del espacio interproximal
-
Evidencia
radiográfica de pérdida de la cresta ósea
Es importante mantener el
espacio interproximal libre de placa bacteriana y la
restauración realizada debe permitirlo.
Pónticos
mal diseñados.
Los
pónticos mal diseñados actúan como factores irritantes del
periodonto.
Tipos de pónticos
1. Póntico higiénico. En
zonas sin consideraciones estéticas. Es fácil de limpiar
pero el alimento se queda atrapado.
2. Póntico en silla de
montar. Difícil higiene.
3. Póntico de contacto
puntiforme o linear y sin crear presiones (Modified-ridge
lap). El ideal.Los pónticos deben cumplir los siguientes
requerimientos:
-
Aceptables
estéticamente
-
Buenas
relaciones oclusales
-
Restaurar
efectividad masticatoria
-
Diseñado
para permitir una correcta higiene debajo del póntico y
entre el póntico y el diente (paso del
hilo de seda o superfloss). La parte del póntico que mira a la encía ha
de ser convexo y liso.
-
Mantener un
espacio para el paso de los alimentos
Restauraciones
provisionales incorrectas.-
Las
restauraciones provisionales deben ser un progenitor en
acrílico de las restauraciones definitivas. No se deben
reemplazar hasta que todos los objetivos del tratamiento
se hayan cumplido.
Las restauraciones
provisionales deben tener:
1. Buena adaptación
marginal
2. Contorneado y espacios
interproximales fisiológicos
3. Superficie pulida,
resistente a la placa
4. Fuerza y dureza
5. Buena estética y
retención
6. Confort durante la
función
7. Fácil limpieza y
recementación
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