INTRODUÇÃO

A alopecia areata (AA) ou pelada vem sendo descrita como uma súbita queda de cabelos, circunscrita a uma área circular ou oval bem delimitada, concomitante ou simultânea, única ou múltipla, lisa e brilhante. Se essa área se ampliar e atingir toda (ou quase) a extensão da cabeça, passa a denominar-se alopecia total. Se, ainda, houver generalização e os pêlos do rosto e do corpo também sofrerem queda, sua designação é alopecia universal.

O primeiro episódio de AA costuma incidir na infância, sem que haja prevalência de sexo. Espera-se que o cabelo volte a crescer depois de 6 ou 12 meses As recorrências são esperadas na maior parte dos casos, podendo, assim, durar o período médio de dois anos e meio e persistir por mais de dez anos (Alchorne & Alchorne, 1985; Bodemer & De Prost, 1997; De Weert et al., 1984;

Fitzpatrick et al., 1987; Honeyman & Sánchez, 1985; Ikeda, 1965; Morel, 1983; Sampaio et al., 1985; Silva et al., 1984). Do total da população de pacientes com distúrbios dermatológicos, 2% têm AA (Anderson, 1950; Macalpine, 1958).

Historicamente, as descrições de AA a partir de bases empíricas, através de observações clínicas dermatológicas e psiquiátricas, fornecem informações que associam imediatamente a queda de cabelos a algum tipo de acontecimento ocorrido na vida do doente com AA. Como não se tem ainda definição quanto à etiologia da AA, há várias hipóteses, inclusive as que consideram os distúrbios psiquiátricos, as doenças associadas e os aspectos psicológicos (Baldaro et al., 1989; Dugas, 1983; Fernandez Bussy, 1997; Lubowe & Cohen, 1968; Perini et al., 1984; Schwartz & Janniger, 1997; Verraes & Vereecken, 1997).

Distúrbios psiquiátricos

Os resultados de estudos sobre a relação entre incidência de distúrbios psiquiátricos e AA se apresentam controvertidos, visto que não esclarecem se o paciente, ao consultar o dermatologista, apresentava anteriormente quadros psiquiátricos ou se passou a apresentá-los em consequência da AA (Anderson, 1950; Araluce-Ramirez et al., 1986; Chiesa et al., 1996; Cohen & Lichtenberg, 1967; Colon et al., 1991; De Weert et al., 1984; Greenberg, 1955; Liakopoulou et al., 1997; Lubowe & Cohen, 1968; Macalpine, 1958; Muller & Winkelmann, 1963; Reeve et al., 1996; Toback & Rajkumar, 1979). Faz-se necessário considerar que possivelmente algumas drogas utilizadas no tratamento da AA podem precipitar desordens psiquiátricas e que drogas usadas no tratamento psiquiátrico podem desencadear AA (Ananth & Elmishaugh, 1991; Folks & Kinney, 1992; Ghadirian & Lalinec-Michaud, 1986; Hughes et al., 1983; Jenike, 1991; Silvestri et al., 1988; Wagner & Teicher, 1991; Warnock, 1991; Warnock et al., 1991; Yassa, 1986).

Doenças associadas

Segundo De Weert et al. (1984), Ikeda (1965), Seidenari & Danese (1981), Young et al. (1978), as doenças associadas se constituem em elementos prognósticos importantes ao se considerar a evolução da AA. Alguns autores acreditam que a AA esteja associada a doenças e alergias respiratórias, como a asma (Muller & Winkelmann, 1963; Ramirez et al., 1986; Reinhold, 1960), a rinite (Ikeda, 1965) e a pneumonia (Ramirez et al., 1986). Outros supõem que se associa a doenças ou alergias dermatológicas, como o vitiligo (Anderson, 1950; Fernandez de Codes & Sosnowski, 1986; Macalpine; 1958; Muller & Winkelmann, 1963), a urticária (Koblenzer, 1988; Reinhold, 1960) e a dermatite atópica e eczema (Macalpine, 1958; Muller & Winkelmann, 1963).

Aspectos psicológicos

Sob o ponto de vista psicodermatológico, ao se considerar os aspectos psicológicos incidentes em crianças com AA, atentou-se para o fato de que há estágios distintos na evolução dessa doença dermatológica. Esses estágios compreendem: a) extensão da alopecia (se em área pequena, média ou grande); b) agravantes (se a alopecia evolui para total ou universal); c) recorrências (se ocorre uma ou novas quedas); d) persistência (se a alopecia se torna refratária ao tratamento); e f) período de evolução (de um ano a mais de dez anos). Então, a cada um deles deveriam corresponder determinados aspectos psicológicos.

Sob o ponto de vista psicológico, tem-se:

- Antecedentes ao primeiro episódio;

- Consequentes imediatos ao primeiro episódio e agravantes (alopecia total e alopecia universal); e

- Consequentes de recorrências (novas quedas) e persistência (refratária ao tratamento).

Essa proposta, de distinguir os aspectos psicológicos em função da evolução da AA, surgiu de estudo preliminar (Morais, 1997), após revisão bibliográfica, em que se verificou que, apesar da ampla gama de referências, não foi possível ter clareza quanto à distinção entre aspectos psicológicos associados à etiologia da AA e aspectos psicológicos decorrentes da AA, o que denotou confusões entre causa e efeito. Constatou-se que aspectos psicológicos consequentes foram tomados como antecedentes, equívoco que compromete a validade de alguns trabalhos. Indiscriminadamente, o que se denominou como antecedente à AA, ora foi concebido como trauma ou choque de caráter agudo, ora como estressor de caráter crônico, ou seja, componente desencadeante de uma somatória de outros estressores. Alguns resultados, quando confrontados em conjunto, conduziram a incongruências e disparidades, mais do que a complementaridade, principalmente porque parte dos trabalhos privilegia dados estatísticos, enquanto a outra ressalta aspectos qualitativos em estudo de caso. Alguns, mais específicos, restringem-se a apenas uma ou duas faixas etárias, enquanto outros englobam todas as idades.

Em linhas gerais, grande parte dos autores que se propuseram a explicar o aparecimento da AA se fundamentaram em abordagens psicossomáticas principalmente. Pressupõem que há um mecanismo de conversão subjacente à ocorrência da AA, que conecta o processo psíquico ao distúrbio fisiológico. Mecanismo esse que supõe, de um lado, que a pele seja um órgão vulnerável e, de outro, que haja a presença de uma acontecimento agudo ou crônico, simbólico ou real. Esse acontecimento antecedente causa sofrimento ou conflito, acompanhado de sentimentos de perda, derrota, desapontamento ou anulação e, ainda, a ele advém negação. A AA, então, seria a expressão "na pele" desse sofrimento, conflito, estresse, ansiedade aguda, crise, depressão, angústia ou dor (Giuliani & Gentili, 1986; Gupta & Gupta, 1998; Invernizzi et al., 1987; Le Heuzey, 1983; Liakopoulou et al., 1997; Mazet, 1977; Mehlman & Griesemer, 1968; Paga et al., 1992; Paga et al., 1987; Peck, 1948; Reeve et al., 1996; Reznik, 1989; Rigatelli et al., 1992; Tedeschi & Montevecchi, 1984; Teshima et al., 1991; Toback & Rajkumar, 1979). Inclusive, há recomendações de que o tratamento deveria ser integrado à psicoterapia.

Os acontecimentos antecedentes podem, assim, ser reunidos: morte dos pais ou familiar, conflito e ruptura familiar (Dugas & Le Heuzey, 1983; Gupta et al., 1997; Le Heuzey, 1983; Macalpine, 1958; Mazet, 1977; Mehlman & Griesemer, 1968; Muller & Winkelmann, 1963; Perini et al., 1984; Reinhold, 1960), acidentes (Le Heuzey, 1983; Macalpine, 1958; Reinhold, 1960), nascimento de irmãos (Ikeda, 1965; Le Heuzey, 1983; Mehlman & Griesemer, 1968; Perini et al., 1984), desmame (Mehlman & Griesemer, 1968), doença, mudança de residência ou escola (Ikeda, 1965, Macalpine, 1958).

Há autores que caracterizam as crianças com AA como sendo imaturas afetivamente (Graciansky & Stern, 1952; Toback & Rajkumar, 1979), tímidas, retraídas, introvertidas, de difícil contato, passivas, dependentes e ansiosas (Graciansky & Stern, 1952) ou, ainda, neuróticas e histéricas (De Weert et al., 1984). Quando manifestam agressividade, esta vem acompanhada de sentimentos de culpa e tendência autopunitiva (Graciansky & Stern, 1952; Ramirez et al., 1986), inclusive com idéias suicidas (Gupta & Gupta, 1998). Se a hostilidade permanece reprimida, expressa-se simbolicamente através do "choro da pele" (Liketsos et al., 1985).

Outro ponto que merece atenção diz respeito às observações da relação entre a criança com AA e a figura materna, principalmente, embora sejam controvertidas. Há referências em que se verificou distorção no relacionamento entre crianças e mães ambivalentes (Giuliani & Gentili, 1986; Mazet, 1977; Mehlman & Griesemer, 1968). Outras, ainda, crianças demasiadamente apegadas à mãe superprotetora e autoritária, identificadas ao pai dócil (Graciansky & Stern, 1952). Le Heuzey (1983) menciona mães deprimidas e fóbicas, que rejeitam a criança, enquanto o pai é rígido ou ausente. Outras encontraram uma relação mãe-criança precária, acrescida de ambiente familiar caótico e instável (Toback & Rajkumar, 1979). Outra observação que merece destaque é a de Cohen & Lichtenberg (1967), de que a família da criança com AA atribui propriedades mágicas ao cabelo.

Com base na distinção prosposta com a finalidade de ilustrá-la, fez-se uma breve reformulação do estudo de Morais (1997). Parece ser necessário considerar que essa distinção é apenas metodológica e, portanto, encerra em si um caráter estático e reducionista, que não corresponde em absoluto ao que de fato ocorre, visto que os aspectos psicológicos interagem dinâmica, cumulativa e gradativamente, conforme o curso clínico da AA.

MÉTODOS

No referido estudo participaram seis crianças do sexo feminino, de 6 a 11 anos de idade, em tratamento ambulatorial em clínica dermatológica, encaminhadas para avaliação e acompanhamento psicológicos.

Foram obtidas, através de entrevista semi-estruturada, informações sobre a história pessoal, familiar, ambiental e cultural dessas crianças, assim como a história médica, ou seja, primeiro episódio, agravantes, recorrências e persistência da AA. Esse levantamento de dados se efetuou, primeiro, graças às informações fornecidas pelo acompanhante da criança, segundo, informações obtidas da própria criança, e terceiro, informações do dermatologista ou prontuário médico.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Dados demográficos

Contrariando a literatura, no breve estudo em questão, ocorreu prevalência do sexo feminino, porém o pequeno número de sujeitos impossibilita maiores extrapolações.

Apesar de não haver dados bibliográficos sobre a relação entre posição na constelação familiar e incidência de AA, verificou-se que 50% das meninas eram primogênitas e 50% caçulas.

Quanto ao primeiro episódio de AA:

Idade atual (anos) Idade no primeiro episódio (anos) Duração da AA

6 6 6 meses

6 6 6 meses

7 7 2 meses

7 5 2 anos

8 3 5 anos

11 10 1 ano

Com essa pequena amostra, verificou-se que em 50% das meninas o primeiro episódio ainda era recente. E que, se por um lado, a AA incidiu bastante precocemente - aos três anos de idade, portanto, já levava cinco anos -, por outro, incidiu também no final da infância, aos dez anos.

Tentou-se levantar doenças associadas à AA. Apesar dos dados rarefeitos, verificou-se que duas das meninas referiram pneumonia e bronquite, enquanto outra delas relatou alergias dermatológicas e respiratórias, que antecederam e acompanharam a AA. Também surgiram informações referentes a distúrbios de sono e alimentação e controle de esfíncteres, as quais coincidem com Le Heuzey (1983) e Ramirez et al. (1986).

Antecedentes ao primeiro episódio

Faz-se necessário observar que, quanto menor o tempo decorrido após o primeiro episódio, maior a precisão do levantamento dos acontecimentos antecedentes. Se o paciente procurou auxílio médico prontamente e se foi encaminhado à avaliação psicológica, possivelmente o levantamento dos acontecimentos antecedentes será mais preciso, no sentido de se conseguir associá-los com maior clareza à AA. Como o êxito do levantamento depende da colaboração do paciente, faz-se necessário esclarecer a ele o motivo do encaminhamento (Pringuey, 1983). Observou-se que pela primeira vez o paciente se deparava com o profissional psicólogo e que sua expectativa era de tratamento médico somente. Essa é uma variável a ser considerada.

Pode-se acrescentar, ainda, que em muitos casos não se encontrou correspondência entre acontecimentos anteriores associados ao primeiro episódio e recorrências. Apesar das possíveis evidências levando a crer em acontecimentos associados ao aparecimento da AA, observou-se que acontecimentos idênticos ou não estavam associados ao primeiro episódio ou não justificavam as recorrências. Então, além do levantamento de acontecimentos antecedentes, devem ser consideradas as circunstâncias em que ocorrem.

Constatou-se que os acontecimentos de vida antecedentes à AA se situam no ambiente sociofamiliar, como conflitos e separação entre os pais. A morte de um dos avós maternos também pode ser considerada, além da ausência de um dos pais, por separação do casal.

Parece interessante notar que ocorreram referências em que foi estabelecida comparação entre a criança com AA e algum membro da família, principalmente no que diz respeito à tonalidade da pele e do cabelo, relacionada a "traços psicológicos" identificados. Há o caso em que a mãe compara a filha com AA ao pai, dizendo se assemelharem, por serem morenos de cabelos crespos e explosivos, enquanto ela e o filho eram brancos, com cabelos claros e irrequietos.

Consequentes imediatos ao primeiro episódio e agravantes

Como a AA, via de regra, evolui muito rapidamente, quando o paciente busca tratamento a queda já se instalou parcial ou totalmente. Ou seja, o primeiro episódio pode restringir-se a uma pequena área da cabeça, mas também pode ter o agravante de se seguir a ele uma alopecia total ou uma alopecia universal.

Verificou-se intensa preocupação com a queda do cabelo ou pêlos, tanto por motivos estéticos quanto por aqueles relacionados à saúde em geral. Diante do primeiro episódio, as meninas se manifestavam impressionadas com o ritmo progressivo da evolução da AA, além de se sentirem impotentes diante da impossibilidade de se deter a queda.

Em todos os três casos de AA recente presenciou-se alopecia total, os consequentes psicológicos observados incidiram sobre sentimentos e condições relacionadas à rotina cotidiana. As crianças que ainda não frequentavam a escola relataram que passaram a se sentir alvo da atenção dos pais e da curiosidade de familiares e estranhos. A outra menina, além de se sentir alvo de atenção e curiosidade na escola, passou a ser ridicularizada, recebendo apelidos, além de se sentir rejeitada pelas outras crianças que se afastaram por medo de contágio ou por discriminação. Ela deixou de frequentar as aulas, perdendo o ano letivo. Observou-se que a AA também afetou a prática religiosa de uma das meninas, pois a sua igreja fazia restrições ao corte de cabelo.

Consequentes de recorrências e persistência

Cabe considerar que recorrências e persistência não levam menos de 12 meses, ou seja, pode-se até dizer que, no decorrer desse período, a criança passa a "conviver" com a ausência de cabelos.

As meninas que já haviam experimentado outras quedas e novamente se encontravam na mesma situação, ou mesmo com possíveis agravantes, expressaram receio e ansiedade com relação a prováveis recorrências ou mesmo persistência da AA. Tanto as recorrências como a persistência, por não serem passíveis de previsão, nem determinação, geravam sentimentos de insegurança nas crianças.

Como os efeitos da AA alteram significativamente a aparência, as meninas tentavam amenizá-los com lenços e bonés, mas em caso de alopecia universal a ausência de sobrancelhas denunciava a falta de pêlos. A própria aparência e seus reflexos sociais pareceram afetar a auto-estima dessas meninas, que se sentiram atingidas em sua vaidade feminina. Elas disseram que se sentiam diferentes, exprimiram vontade de possuir cabelos longos, com volume, o que coincide com os achados de Le Heuzey (1983).

CONCLUSÃO

A AA, apesar de não ser uma doença grave, pois não lesiona o tecido, sob o ponto de vista psicológico seus efeitos não só comprometem a relação da criança consigo mesma (auto-imagem e auto-estima), como também suas relações familiares, escolares e religiosas, inclusive, podendo limitar o seu desenvolvimento.

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