MAL DE ALZHEIMER

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Prontuário Médico

Médico Dr.: A. J. X., geriatra, CREMESC nº ....., fone: ...;

Médico Dr.: P. S., neurologista, CREMESC nº ....., fone: ...;

Paciente: L. S. C. Idade: 89. Nascimento: 14/07/1913. Estado Civil: viúva. Endereço: rua ..., nº ..., bairro ..., cidade ..., Fone: ...;

Cuidador: M. F. Supervisora: A. S.

Histórico: Tabagismo: não. Etilismo: não. Patologias associadas: hipertensão arterial. Cirurgia: sim [obstrução do ducto pancreático]. Expectativas sobre o tratamento e o prognóstico do cliente e familiares: portadora de SD demencial com incontinência urinária.

Exames laboratoriais:

- [18/07/2001] ressonância magnética crânio-encefálica. [indicação clínica: apraxia e desorientação espacial]; [método: plano axial, seqüência fas spin-echo com imagens ponderadas em T2; plano axial, seqüência FLAIR; plano coronal, seqüência fast spin-echo com imagens ponderadas em T2; plano axial, seqüência gradiente-echo com imagens ponderadas em T2*; plano sagital, seqüência spin-echo, com imagens ponderadas em T1]; [relatório: não há evidências de processo expansivo intra-craniano; ausência de coleções intra ou extra-axiais; os sistemas vértebro-basilar e carotídeo não apresentam alterações detectáveis pelo método; alargamento dos sulcos entre os giros corticais folias cerebelares e cisternas da base; marcadamente das fissuras Sylvianas e no lobo temporal; dilatação "ex-vacuo" dos ventrículos laterais e do IIIº ventrículo; o cerebelo possui topografia, dimensões e intensidade de sinal usuais; as estruturas que compõe o tronco cerebral possuem topografia, dimensões e intensidade de sinal usuais; múltiplas áreas com hipersinal em T2 e FLAIR localizadas na substância branca e periventricular, coroas radiadas e centros semi-ovais cujo aspecto é inespecífico podendo corresponder a isquemia, gliose e/ou desmielinização]; [conclusão: alargamento dos sulcos entre os giros corticais folias cerebelares e cisternas da base, marcadamente das fissuras Sylvianas e no lobo temporal; dilatação "ex-vacuo" dos ventrículos laterais e do IIIº ventrículo; múltiplos focos inespecíficos de isquemia, gliose e/ou desmielinização na substância branca periventricular, coroas radiadas e centros semi-ovais].

- [07/02/2002] citopatológico do colo do útero. [resultado: alteração celulares benignas reativas ou reparativas, inflamação; microbiologia, cocos, bacilos; observações gerais: atrofia moderada].

Exame físico: PA: 160/80. FC: 70. FR: 16. T: 36,5. Glicemia: 101. Estado mental: desorientada. Acuidade visual: normal. Acuidade auditiva: normal. Queixas álgicas: não. Oxigenação: Eupnéia. Hidratação: normal. Alimentação: NPO. Eliminação vesical: incontinência urinária. Eliminação intestinal: continente. Sono e repouso: normal, hiperssonia. Atividade física: sedentarismo. Higiene e conforto: incapaz de auto-cuidados básicos.

Terapêutica: Medicações: donepezil [5mg/dia]; melleril [2x dia].

Prescrição de enfermagem [26/01/2002]: a. estimular, auxiliar e realizar higiene e conforto; b. estimular, auxiliar e realizar ingestão hídrica e alimentar; c. verificar e anotar sinais vitais; d. ministrar medicamentos conforme prescrição; e. realizar curativos na região periveal sempre que precisar; f. massagear corpo com creme e/ou óleos; g. observar eliminações e anotar; h. propiciar ambiente tranqüilo ao sono e repouso; i. deixar o cliente sempre informado sobre a sua realidade; j. realizar todos os procedimentos deixando claro para o paciente e familiares sobre o que acontece e porque; l. estimular para o auto-cuidado e auto-estima; m. levar ao sol e realizar caminhadas. 

 

Controle de Sinais Vitais

Data 07/01/2002 08/01/2002 09/01/2002 10/01/2002 11/01/2002 15/01/2002 16/01/2002
T.              
P. 79 80 81     85 80
P.A. 120/80 120/70 130/80 120/80 130/80 130/80 120/70
R. 20 20 20       21

 

Evolução de Enfermagem: [26/12/2001]: plantão 16:00 - 22:00h; prestados cuidados de higiene; banho; aceitou colocar fralda, com resistência; dorme bem; alimenta-se bem. [28/12/2001]: paciente calma, queixando-se sempre que quer voltar para sua casa; não aceitou caminhar alegando estar indisposta; banho e higiene; pomada nas lesões vaginais; troca as coisas de lugar; repete quase sempre a mesma coisa; todos os dias têm de ser como se fosse o primeiro dia. [03/01/2002]: plantão 16:50 - 22:00h; paciente calma e feliz com a visita dos netos; sem queixas álgidas; diurese normal; banho e conforto no banheiro; aceitou tomar seu banho depois de muito falar que não estava doente e que não era criança. [07/01/2002]: plantão 15:55 - 22:00h.; paciente calma, sem queixas, alimentando-se bem; aceitou fazer sua higiene sem reclamar; fala a todo momento que vai embora no dia seguinte. [08/01/2002]: plantão 16:00 - 22:00h.; paciente agitada, falando pela casa o tempo todo; com muita conversa tomou o seu banho; ficou tensa a ponto de falar alguns palavrões; alimentou-se bem; continua com a medicação prescrita. [16/01/2002]: paciente sem queixas álgicas; ficou toda a tarde sentada, não quis caminhar pois aguardava visita; conversou bastante; estava lúcida; chorou na hora do banho pois estava com vergonha de acharem que não sabia tomar banho sozinha, mas depois pediu desculpas e se acalmou. SV mantidos, PA 120/70, P 80, R 21. [03/02/2002]: paciente calma, sem queixas álgicas; a cada dia está mais esquecida; diz ter dor de estômago e peito; sente a cabeça "leve"; fica muito tempo parada com o olhar distante e triste; banho e demais serviços. [12/03/2002]: paciente calma, porém quando chega a hora do banho fica eufórica, chegando a gritar que "estão judiando dela" e diz palavrões. [17/03/02]: paciente estava sem a fralda, não sentiu que estava molhada; tomou banho sem muito reclamar; SV mantidos. [23/03/2002]: paciente encontrava-se com a saia molhada de urina, a qual escorria pela perna; aceitou fazer sua higiene, mas, chegando ao banheiro, desencontrou-se de um jeito nunca visto antes; falou repetidos palavrões; afirmou que eu não estou sendo boa para ela e que não ia tomar seu banho porque não tinha defecado nas calças e que não vivia num chiqueiro como eu; conversei muito com ela e a mesma por fim acabou aceitando fazer sua higiene; conversei sobre a vergonha que ela sente e o seu uso de palavrões na hora em que conversava comigo; SV mantidos.  [09/04/2002]: paciente reagiu fortemente para tomar banho, tirando suas roupas no corredor e pulando em cima, dizendo ser uma burra e que não vem mais aqui; nessas horas mantenho a calma e falo em tom baixo para que ela se acalme, com resultado proveitoso. [21/04/2002]: plantão 07:30 - 10:00; banho, higiene, unhas pés e mãos; caminhamos por 50 minutos; queixa-se de dor nas pernas; obs: durante toda a semana estou colocando hipoglós, inclusive nas nádegas e perto das axilas, onde ela coça e fica marcado; a diurese da paciente não está normal, como ela diz, pois não sente que está urinada; dei um comprimido de Celebra, ela tomou na minha frente, fui até a cozinha e, quando voltei, vi que ela tinha jogado o comprimido fora. [04/05/2002]: início 15:30h; encontrei a paciente dormindo; dormiu até às 17:00h; acordou tranqüila, conversamos bastante; tomou o banho sem muitos problemas; alimentou-se bem; sinais vitais estáveis. [10/05/2002]: paciente calma, um pouco ausente, olhar parado, muito pensativa. Sinais vitais mantidos e demais serviços de enfermagem. [13/05/2002]: paciente calma, reclamou para tomar banho, auto-flagelou-se e falou muito palavrão. SV mantidos. [29/05/2002]: paciente tranqüila, alimentando-se bem; plantão sem intercorrências.