Centro Cultural e Desportivo Ases do Pedal

RUA PADRE DIOGO PEREIRA SOTTO MAYOR, BL-20, RC/ESQ

7300-040 PORTALEGRE    -   TEL:  937 232 743

2ª Maratona  BTT 100Kms – PTG  10/Maio/2003

Ficha de Inscrição

100 KMS

40 kms

DORSAL

BI

Nome

Sexo

Telefone

Data Nascimento

Camisola

M      L      XL

Nº Sócio Bike Team

Nº Cartão Aventura / Sócio Inatel

Acompanhantes jantar (10,00 Euros cada)

Dormidas Pavilhão (2,50 Euros cada)

Nº Cheque

Transf. Bancária

0021 00000126054400182

A organização está a tentar obter Patrocinios para a oferta de uma camisola de ciclismo,  pelo que deverá indicar o respéctivo tamanho.

Qualquer acidente que ocorra durante a execução da Maratona é da responsabilidade dos praticantes

em tudo o que exceda o risco coberto pelo Seguro Desportivo. Este seguro cobre os riscos resultantes

do acidente sofrido durante a actividade, nas seguintes condições:

Morte ou Invalidez Permanente:                 15.000,00 Euros

Despesas com Socorros e Tratamentos:       2.500,00  Euros

Assinatura    _____________________________________________________________

Termo de Responsabilidade para Pais/Encarregados de Educação

Eu _____________________________________, portador do B.I. nº ____________, passado Emitido em

___/___/___, pelo Arquivo de Identificação de ______________, declaro que é por minha livre e espontânea vontade

e inteira responsabilidade que o meu filho/educando ___________________________________________

nascido em ___/___/___. a participar na Maratona de BTT 100 KMS-PTG  10/MAIO/2003

Assinatura igual à do BI ___________________________________________________

OBS: É obrigatório o envio de cópia do BI do Atleta e do Responsável quando se trate de menores de 18 anos.