Ataxia de Friedreich Entra na "Era do Tratamento"
Dan Stimson
(publicado na revista Quest da MDA, outubro/2002)
Quando Erin Kiernan tinha 7 anos, um professor observou que sua maneira de andar parecia um pouco desequilibrada e mencionou isto aos seus pais.
"Era o modo como ela se curvava um pouco para frente", diz o pai de Erin, Pat. "Nós havíamos notado a mesma coisa, mas era apenas uma observação nossa." Com a confirmação de que algo poderia estar errado, eles levaram Erin ao pediatra da família.
Aquela visita enviou os Kiernans por uma jornada de 10 meses de exames, terminando com o diagnóstico de ataxia de Friedreich (FA) - uma doença genética cujo nome deve-se a perda progressiva de equilíbrio e coordenação (ataxia) e ao seu descobridor (o médico alemão Nikolaus Friedreich, no século XIX). Não há cura, e Erin, agora com 13 anos, está continuamente perdendo sua habilidade de caminhar e usar as mãos. Mais seriamente, ela passa por alguns problemas cardíacos ameaçadores - outro efeito comum da FA.
Mas Pat e sua esposa Karen permanecem esperançosos, pois embora a FA de Erin tenha progredido, as pesquisas da doença também avançaram. Em 1996, os cientistas descobriram que a FA é causada pela alteração de um gene até então desconhecido, que eles chamaram de frataxina, e passaram a compreender que a proteína frataxina auxilia na regulação do armazenamento de ferro nas células, protegendo-as do estresse oxidativo - uma conseqüência da formação de radicais livres de oxigênio.
Este entendimento do mecanismo da FA indicou a maneira como as drogas podem protelar seus efeitos agressivos no sistema nervoso e no coração. Uma das mais promissoras drogas, idebenone, está agora sendo testada em um experimento clínico no National Institutes of Health - NIH e, assim como muitas famílias com FA, os Kiernans estão ansiosos quanto aos resultados.
Sobre Erin
Desde o seu diagnóstico, a FA de Erin "progrediu significativamente", afirma Pat.
Recentemente, ela começou a usar um andador para deslocar-se por sua casa, em Mt Airy, Maryland, e uma cadeira de rodas elétrica para ir a outros lugares. Ela está tendo dificuldades para escrever e sua voz está mostrando sinais de disartria - um padrão de fala lento e arrastado causado pela fraqueza e incoordenação da língua e de outros músculos faciais.
Erin, que foi embaixadora benemérita da MDA em 1999 e 2000, não permite que tais coisas a deprimam. Ela sempre tira ótimas notas na escola e tem muitos amigos, que ocasionalmente pegam uma carona na traseira de sua cadeira de rodas. "Embora eu esteja em uma cadeira de rodas, ainda tenho uma vida bastante ativa", diz ela.
Ainda assim, sua FA está transformando simples atividades diárias em reais desafios.
"A escola está se tornando um pouco mais difícil", ela admite. "Está mais trabalhoso ir de classe em classe e da minha carteira para o corredor. Também está ficando complicado fazer minha lição de casa." Ela está trabalhando com professores, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo para melhor se ajustar à FA.
E ainda há os problemas do coração. Eles começaram aproximadamente há quatro anos com apenas alguns resultados anormais em um eletrocardiograma (EKG) e outros testes, mas desde o final de 2001 Erin vem tendo sintomas.
"Ela estava tendo muita dificuldade em subir e descer escadas, reclamando de dores no peito por vários exercícios", diz Pat Kiernan. "Os médicos fizeram um teste de esforço elevando seu batimento cardíaco com drogas… e ela atingiu um ponto onde de repente estava tendo dificuldades."
Alguma medicação e um elevador ajudam a manter esses sintomas sob controle, mas como os problemas subjacentes permanecem, Erin faz exames cardíacos anualmente.
Sobre FA
A enfermidade de Erin tem progredido muito rapidamente (a maioria das pessoas com a doença ainda podem caminhar após 10 a 15 anos de seu início). Mas em relação aos sintomas básicos, sua experiência com a FA tem sido bastante típica.
 | A FA afeta o coração e as partes do sistema nervoso responsáveis pela coordenação e controle muscular. Ela é causada por uma falha hereditária na frataxina, uma proteína encontrada nas usinas produtoras internas de energia das células, as mitocôndrias. A pesquisa atual sugere que a frataxina forme um depósito acumulado de ferro, essencial nas mitocôndrias, mas que pode causar dano se não devidamente controlado. |
A doença prejudica a espinha dorsal, os nervos periféricos, que conectam a espinha dorsal aos músculos e órgãos sensoriais, e o cerebelo - uma estrutura do cérebro que ajuda a coordenar os movimentos (veja ilustração). As partes do cérebro envolvidas no raciocínio e na execução dos movimentos conscientes não são afetadas na FA. É o desgaste do controle muscular, dos reflexos simples e do senso de posição do corpo no espaço que causam a ataxia.
Os efeitos da FA no coração tendem a acontecer mais tarde na doença, se ocorrerem. Os sintomas mais comuns incluem dor no peito, falta de ar e palpitações. Mas a severidade dos problemas cardíacos varia muito de pessoa para pessoa, esclarece David Lynch, consultor da MDA e neurologista da Universidade da Pensilvânia, Filadélfia.
"Provavelmente mais de 75% dos pacientes com FA têm pelo menos alguma anormalidade cardíaca - um EKG anormal no mínimo, uma severa enfermidade com risco de vida na pior das hipóteses", diz ele. "Quando identificamos mais que simples mudanças no EKG, o motivo normalmente é cardiomiopatia hipertrófica" - um alargamento das paredes musculares do coração que diminuem suas câmaras internas e diminuem sua capacidade de bombeamento.
O alargamento do coração pode conduzir a arritmia (um batimento do coração muito lento ou muito rápido) e, em casos severos, uma parada cardíaca. Para muitos pacientes de FA, estes problemas podem ser controlados com tratamentos desenvolvidos para doença cardíaca da população em geral. Por exemplo, um marca-passo pode estabilizar o batimento do coração, e certas drogas (inibidores da ECA, diuréticos, betabloqueadores) podem diminuir a carga de trabalho do coração. Mas para alguns pacientes estes tratamentos não são eficazes, explica Linche.
O Gene da FA
Felizmente, idebenone e talvez outras drogas possam ser tratamentos poderosos contra FA - uma idéia que emergiu, em parte, da pesquisa básica sobre frataxina.
A frataxina foi identificada em 1996 (o mesmo ano do diagnóstico de Erin) pelos cientistas fundadores da MDA: Michel Koenig, do Institute of Genetics and Molecular and Cellular Biology, em Estrasburgo - França, e Massimo Pandolfo, então do Baylor College of Medicine, em Houston - EUA. Ao contrário de qualquer outra proteína conhecida, os pesquisadores não tinham nenhuma pista sobre sua função ou como poderia estar envolvida na FA. Na realidade, outros investigadores chegaram a propor a inexistência da proteína frataxina e que um gene diferente, próximo ao gene frataxina, seria de fato o responsável pela FA.
(Veja mais sobre genética da FA abaixo na seção Centro Promove Compreensão da Genética da FA).
Mas Pandolfo e Koenig identificaram a proteína frataxina em seres humanos e mostraram que as mutações causadas pela FA conduzem a uma deficiência de frataxina. Eles também descobriram que a frataxina está concentrada dentro das mitocôndrias – minúsculas usinas de nossas células que usam o oxigênio para produzir energia.
Notavelmente, isto foi pesquisado em um organismo unicelular - o fermento de pão - e indicou as funções da frataxina na regulação de ferro e extresse oxidativo.
"Se você eliminar o gene frataxina do fermento, obterá uma célula que ainda é viável, mas acumula uma enorme quantidade de ferro e perde sua capacidade para produção de energia devido ao dano mitocondrial", diz Grazia Isaya, pesquisadora de frataxina da Clínica Mayo, em Rochester, Minnesota.
O ferro é essencial para a produção de energia e é transportado do citoplasma, principal compartimento da célula, para as mitocôndrias. Mas se houver muito ferro flutuando livremente dentro de mitocôndrias, ele pode interagir com compostos de oxigênio e desencadear um estresse oxidativo, explica Isaya. Sua pesquisa, apoiada pela MDA, sugere que tanto no fermento como em seres humanos a frataxina atua como reguladora do armazenamento de ferro, liberando-o somente quando necessário.
Quelação de ferro
Há claros sinais de desequilíbrio de ferro em pessoas com FA. Embora não plenamente interpretados na época, estudos dos anos 1980 mostravam que células de pessoas com FA continham anormais depósitos de ferro. Estudos mais recentes (em células humanas e de fermento) mostram que o ferro é acumulado especificamente dentro das mitocôndrias. As mesmas características são observadas em camundongos deficientes em frataxina, criados pelo grupo de Koenig.
Logo estas observações causaram muito entusiasmo em torno dos queladores de ferro - drogas que capturam ferro e permitem que este seja excretado pelo organismo.
Infelizmente, tal droga (desferrioxamina - DFO) revelou-se ineficaz em relação à FA em um experimento clínico, elevando o ceticismo geral sobre a terapia de quelação. Além disso, estudos recentes sugerem que a acumulação de ferro mitocondrial na FA seja reflexo de uma redução de ferro em outros compartimentos da célula. Assim, alguns investigadores consideram que os queladores de ferro possam causar mais danos que benefícios.
Outros acreditam que a chave para que o tratamento seja bem sucedido seria desenvolver queladores melhores do que a DFO, que remove ferro do citoplasma mas não pode penetrar nas mitocôndrias.
"Acho que a quelação de ferro pode representar uma aproximação válida, desde que o quelador atue especificamente no ferro mitocondrial, sem alterar outros reservatórios de ferro da célula", diz Isaya.
Des Richardson, pesquisador da MDA e perito em bioquímica de ferro da University of New South Wales, em Sydney - Austrália, dedica-se a este tipo de pesquisa. "Estamos avaliando um grupo de queladores recentemente sintetizados, visando a mitocôndria", diz ele. "Esperamos começar logo nossos estudos em camundongos com FA a fim de testar esta hipótese."
Antioxidantes
Enquanto Richardson e outros continuam refinando queladores de ferro em laboratório, os antioxidantes ocupam um lugar destacado contra a FA nas clínicas. Em parte, porque os antioxidantes estão disponíveis em drogarias e geralmente são considerados seguros. Mas também porque há uma impressionante tendência para o estresse oxidativo em FA, diz Robert Wilson, geneticista da Universidade da Pennsylvania, Filadélfia.
"Há muitas questões sobre o que vem primeiro, se o excesso de ferro ou o dano oxidativo, e isto ainda está sendo estudado", diz Wilson, que estudou a frataxina de levedura no início de sua carreira e agora conduz um experimento com idebenone. "Certamente a ataxia de Friedreich tem um componente de estresse oxidativo mitocondrial. Todos aceitam isto."
Realmente, as células deficientes em frataxina são altamente sensíveis às substâncias químicas que induzem estresse oxidativo, e em experiências de laboratório os tratamentos com certos antioxidantes têm mostrado melhorar sua sobrevivência. Recentes estudos mostram que dois indicadores de estresse oxidativo - malondialdeído (um produto do desarranjo das membranas da célula) e 8OH2'dG (um produto do desarranjo do DNA) - são elevados no sangue e na urina de pessoas com FA.
A evidência de que os antioxidantes realmente funcionam na FA ainda é muito preliminar, mas mesmo assim muitos pacientes os estão tomando. Dois antioxidantes, N-acetilcisteína (NAC) e ácido alfa-lipóico, são extensamente usados, embora sua eficácia contra FA nunca tenha sido demonstrada em experimentos clínicos publicados. Três outros - coenzima Q10, vitamina E e idebenone -, mostram resultados encorajadores em experiências clínicas em todo o mundo.
A coenzima Q10 (coQ10) é uma pequena molécula naturalmente presente nas mitocôndrias, onde ajuda a combinar o oxigênio com o "combustível" dos carboidratos e lipídios para produzir energia. Também conhecido como ubiquinona, tem propriedades antioxidantes e está disponível em drogarias como suplemento dietético.
Em um recente experimento desenvolvido na Inglaterra, 10 pessoas com FA receberam uma combinação de coQ10 e vitamina E durante seis meses. O tratamento não aliviou a ataxia, mas em nove pessoas melhorou a produção de energia (medida como acréscimo na molécula de energia ATP) nos músculos voluntários e do coração.
Idebenone
Idebenone, um análogo sintético da coQ10, tem se mostrado mais promissor do que qualquer outro antioxidante. Em 1999, pesquisadores franceses relataram que vários meses de tratamento com idebenone diminuíram significativamente a cardiomiopatia hipertrófica (mas novamente, não a ataxia) em três pessoas jovens com FA. Mais recentemente, o grupo francês informou resultados similares em um teste envolvendo quase 40 pessoas com FA, e uma equipe germano-americana relatou que dois meses de idebenone reduziram os níveis urinários de 8OH2'dG em oito pessoas com FA.
Estes resultados conduziram ao atual experimento norte-americano com idebenone, um esforço colaborativo de Robert Wilson e Kenneth Fischbeck, dirigentes do Neurogenetics Branch, National Institute of Neurological Disorders and Stroke - NINDS, National Institutes of Health - NIH.
A fase 1 da experiência testará primeiramente a segurança de idebenone (não sua eficácia), mas com um acréscimo: Fischbeck e seus colegas irão além da dose testada nas experiências francesas e determinarão a dose máxima tolerada. Espera-se que nas fases 2 e 3, que serão placebo-controladas, esta elevada dose prove sua eficácia contra cardiomiopatia e ataxia.
Na fase 1a, atualmente em desenvolvimento no campus do NIH em Bethesda - Maryland, os participantes recebem uma dose oral única de idebenone. Quando a dosagem pareça segura, um novo grupo de participantes recebe a próxima dosagem. Na fase 1b os participantes receberão idebenone diariamente por uma ou duas semanas, diz Fischbeck.
A experiência é destinada somente a adolescentes e adultos, mas a partir de agora estão sendo recrutadas crianças de 5 a 11 anos (para mais informações, vide www.mdausa.org/research/ctrials.html ou www.clinicaltrials.gov/).
Considerando que o Kiernans moram perto de Bethesda, Erin registrou-se para o experimento e por sorteio foi selecionada para participar da fase 1a.
"Não foram constatados efeitos colaterais, assim espero que idebenone seja benéfico, não o sabemos, pois ainda está em testes", diz Erin. "Temos esperança de que ele funcione e possa ser usado por outras pessoas com FA." (mais sobre idebenone e as opiniões dos Kiernans na seção abaixo Vale a Pena Esperar por Idebenone?).
Wilson, que dirigirá a fase 2 do experimento, está cautelosamente otimista a respeito do resultado. "Não acho que idebenone vá curar a FA, mas penso que será um tratamento eficaz", diz ele.
Ele é mais otimista quanto ao futuro geral da terapia da FA, observando que a pesquisa básica da doença abriu muitas portas.
"Ninguém falava sobre antioxidantes ou queladores de ferro até a compreensão de que a ataxia de Friedreich envolve ferro e dano oxidativo", diz ele. "Quanto mais entendermos sobre a bioquímica subjacente da ataxia de Friedreich, maiores possibilidades terapêuticas surgirão. Este é apenas o começo da era do tratamento para esta doença."
Vale a Pena Esperar por Idebenone?
Idebenone está em uso e tem mostrado efeitos encorajadores contra a ataxia de Friedreich em experimentos clínicos na França, e para aqueles que desejarem e estiverem dispostos a pagar, está disponível também nos EUA. Mas do ponto de vista de pesquisadores e autoridades de saúde norte-americanas, os resultados franceses ainda não provam a eficácia e segurança da droga na FA.
Isso deixa as famílias com FA em um dilema. Elas devem esperar pela conclusão do experimento norte-americano da NIH ou devem confiar nas tentativas francesas e começar a usar idebenone agora?
Experimentos…
Os experimentos franceses, conduzidos por Pierre Rustin e Arnold Munnich no Hospital para Crianças Enfermas de Paris, tornaram idebenone um tratamento comum e aceitável para FA na França.
"Idebenone está coberto pelo sistema francês de seguridade social e os pacientes de FA podem obtê-lo através de um procedimento burocrático e entrega nas farmácias hospitalares", diz Michel Koenig, pesquisador da FA em Estrasburgo - França.
"Acho que existe uma concordância geral, não somente no trabalho publicado por Munnich e Rustin mas também em outros depoimentos pessoais, de que idebenone tem algum efeito benéfico em cardiomiopatia hipertrófica (alargamento do coração) na FA. Por outro lado idebenone é considerada uma droga segura. Por estas duas razões, acreditamos ser justificável a terapia com idebenone para a FA na França", diz Koenig.
Mas as experiências francesas não satisfizeram os padrões da FDA - Food and Drug Administration dos EUA, assim idebenone não foi aprovado para o tratamento de FA neste país.
Rob Wilson, condutor do experimento com idebenone da NIH, diz que a FDA tem boas razões para ser cautelosa sobre a droga. Uma delas é a de que as experiências francesas não compararam idebenone com um placebo (substância inerte da qual não se espera nenhum efeito terapêutico); a outra é a de que os resultados mostraram somente que idebenone diminui o alargamento dos corações das pessoas com FA. Isto não é o suficiente para provar que idebenone possa melhorar a função cardíaca, diz Wilson.
"Não podemos desprezar a hipótese alternativa de que a droga esteja de alguma forma diminuindo o coração por alguma outra razão", afirma ele. "Para autorizar uma droga, a FDA necessita mais do que isto. Eles precisam algo que seja realmente significativo para as vidas dos pacientes."
Avaliações de funções cardíacas normalmente requerem testes com exercícios, como subir escadas ou correr, o que seria impossível para muitas pessoas com FA, diz Wilson. Assim, no experimento da NIH, ele e seu colaborador Kenneth Fischbeck esperam mostrar que idebenone (em doses maiores do que as já testadas) pode aliviar a ataxia e melhorar o bem-estar geral na FA.
… E aflições
Uma companhia japonesa, as Indústrias Químicas Takeda, detém a patente de idebenone e vende quantidades limitadas para varejistas de vitaminas e suplementos dietéticos. Isto significa que idebenone está disponível para norte-americanos com FA (principalmente via Internet). Mas ele é eficaz? Ele é ao menos seguro?
"É uma difícil escolha", diz Wilson. "As evidências são sugestivas, mas não há nenhuma comprovação de que ele ajude. Pode haver alguma toxicidade a longo prazo, mas não sabemos."
Pat Kiernan, cuja filha Erin de 13 anos tem FA, apresenta as mesmas preocupações de Wilson. "Esta é uma coisa muito difícil para um pai", diz ele. "Minha perspectiva é a de que sem idebenone, ela não terá uma vida muito longa. Por outro lado, queremos ter certeza que não a estamos prejudicando."
Kiernan e sua esposa, Karen, planejam esperar pelo menos por resultados preliminares do experimento da NIH; outras famílias com FA já estão usando idebenone.
Ron e Raychel Bartek, cujo filho Keith Andrus de 16 anos tem FA, apóiam o experimento do NIH, e como eles vivem em Annandale - Virgínia (não muito longe do NIH), eles inscreveram Keith para participar. "Nós respeitamos muito as experiências francesas preliminares, mas também queremos saber o efeito de doses maiores e se elas têm efeito sobre outros sintomas além do coração", diz Ron.
Assim como os Kiernans, os Barteks estavam planejando esperar pela conclusão dos testes antes de tomar uma decisão sobre idebenone. Mas recentemente, Keith começou a ter sérios problemas cardíacos, e em agosto decidiram que não podiam esperar mais.
"Afligimo-nos durante vários meses sobre o que fazer", diz Raychel. "A mudança aconteceu de um dia para outro. Keith estava bem quando consultou o cardiologista em novembro, mas em fevereiro ele começou a reclamar que sentia o coração disparado. Ele teve uma arritmia e uma dramática queda na função cardíaca."
Os Barteks informaram ao cardiologista sobre a decisão e continuam levando Keith para exames regulares, enquanto esperam por uma melhora mensurável em sua condição.
Mais Incertezas
A propósito, idebenone é caro (os Barteks estão pagando quase 250 dólares por mês), e a menos que a FDA aprove este tratamento, as famílias não têm cobertura da seguridade social.
Na realidade, se não houver aprovação da FDA, os varejistas poderão ficar sem o produto da Takeda. O idebenone foi originalmente desenvolvido para tratamento de derrame, mas como a droga não apresentou resultados para os pacientes de derrame, a Takeda deixou de fabricá-lo. A empresa não tem muitas possibilidades de ganho com sua comercialização para uma doença tão rara como FA.
Felizmente, Wilson e Fischbeck juntaram-se as autoridades da FDA e persuadiram a Takeda a prover idebenone suficiente para o experimento do NIH. Eles esperam que os testes demonstrem a eficácia de idebenone na FA e que a Takeda autorize a produção da droga por uma indústria menor.
Enquanto isso, diz Wilson, "eu falo para os pais, 'se seu filho tem cardiomiopatia evidente e vocês estão muito preocupados com isto, dêem idebenone ao seu filho'".
Fischbeck é mais cauteloso. "Eu não recomendo às pessoas que adquiram a droga via Internet ou de outras fontes", diz ele. "Quando vocês adquirem drogas do exterior, não adquirem também garantias de que elas sejam eficazes e seguras. Nos dêem tempo para demonstrar que idebenone é seguro e eficaz em um longo período. Estamos conduzindo a experiência tão rapidamente quanto podemos."
Centro Promove Compreensão da Genética da FA
Quando Keith Andrus começou a ter problemas de equilíbrio, no terceiro grau, sua mãe, Raychel Bartek, não pensou em FA ou em qualquer outra doença neurológica. Ela havia passado recentemente por um divórcio e achou em princípio que Keith estava reagindo a isto para obter atenção.
Mas quando os testes revelaram que Keith tinha FA, ela colocou-se em ação. Começou a ler literatura científica sobre FA, falar com especialistas e descobriu que a doença não é incomum em regiões da Louisiana, de onde era originária. Ela e o segundo marido, Ron Bartek, vislumbraram uma oportunidade não só para ajudar Keith mas também outras pessoas com FA. A família mora em Annandale - Virgínia.
Desde 1976, Raychel trabalha com o deputado republicano Billy Tauzin, representante da Louisiana; Ron é um lobista. Com a ajuda de Tauzin, eles obtiveram uma concessão da Health Resources and Services Administration - HRSA, uma agência federal, para estabelecer o Centro de Genética Acadiana - um instituto na University Health Sciences Center, em New Orleans, para melhorar a compreensão sobre a ataxia de Friedreich e outras desordens genéticas prevalecentes na Louisiana.
Acadiano refere-se aos antepassados franco-canadenses da população cajun, a qual imigrou para a Louisiana em meados dos anos 1700, quando a Inglaterra colonizou o Canadá. Entre cajuns a incidência da FA é de aproximadamente 2,5 vezes mais alta do que na população em geral. A síndrome de Usher (que causa a perda progressiva da audição e da visão), câncer e diabetes também são comuns entre cajuns.
O Centro de Genética Acadiana promove palestras educacionais em comunidades acadianas, diz sua diretora-geral Bronya Keats, professora da LSU e antiga benemérita da MDA. Recentemente as palestras têm tido sessões extras para que as pessoas, em pequenos grupos, possam se sentir à vontade e fazer perguntas aos médicos, geneticistas, pesquisadores e profissionais de saúde, diz Keats.
A FA é uma doença autossômica recessiva, o que significa que duas cópias defeituosas do gene frataxina – herdadas uma de cada um dos pais - causa a doença. O tipo mais comum de mutação no gene frataxina é denominado expansão da repetição de trinucleotídeos. Normalmente, o gene frataxina contém de 7 a 22 repetições da frase química de três letras GAA, mas em pessoas com FA pode conter centenas a milhares de repetições GAA. Na maioria das pessoas com FA, ambas as cópias do gene frataxina contêm estas "expanções" repetidas; em algumas, apenas uma cópia do gene está expandida e a outra contém uma única letra trocada.
Keats diz que na população em geral, aproximadamente uma em 100 pessoas são portadoras de FA (pessoas com somente uma cópia alterada do gene frataxina), mas na população acadiana, cerca de uma em cada 70 pessoas é portadora de FA. O centro oferece teste genético para FA, mas seu foco principal está em educação de saúde pública, afirma ela.
O centro não desenvolve pesquisas, mas Keats acredita que no processo de esclarecimento dos acadianos sobre FA, os cientistas poderiam obter novos insights sobre a doença. "Nós sabemos que a alteração genética da ataxia de Friedreich não é específica dos acadianos. Em todo o mundo, a maioria das pessoas com ataxia de Friedreich têm a repetição expandida no gene frataxina", diz ela. "Assim, qualquer coisa que descobrimos aqui será relevante para a FA em geral."
