TEXTOS DE ANATOMIA
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	Cirurgias do sistema digestório Anatomia do esôfago Órgão tubular – 40 cm – da boca até o estômago – 25 cm de esôfago Passa por 3 espaços: pescoço, tórax e abdômen Fechado acima e abaixo por esfíncteres (músculos circulares) – só se abrem quando a pessoa deglute Doença do esôfago Câncer de esôfago Refluxo gastro-esofageano Megaesôfago chagásico Esofagite corrosiva Via de acesso ao esôfago cervical Pescoço estendido – virado para direita Braços colados ao corpo Coxim abaixo dos ombros Incisão de 15 cm – bordo anterior do esternoclidomastóideo Risco na área cirúrgica Lesão do nervo laringeu recorrente – rouquidão no pós-operatório Hemorragia (vasos tireoideanos) – devem ser ligados com fio de algodão 00 Deve-se cuidar para não lesar o esôfago – será usado para a anastomose Laparotomia - toracotomia Primeiro passo: laparotomia mediana Se não houver contra-indicação: toracotomia direita – acesso ao esôfago torácico Mais usado para lesões malignas do esôfago torácico Tratamento da hérnia de hiato Tipos de hérnia de hiato: 1 – de deslizamento (maioria - + de 90%) – tratamento pode ser só clínico 2 – de rolamento (sempre cirúrgico) Cirurgia de correção de hérnia de hiato Anatomia: Hiato esofágico – por onde passa o esôfago do tórax para o abdomen Hérnia – aumento do buraco – faz com que o estômago suba p/ o tórax Passos da cirurgia 1 – laparoscopia 2 – paciente em decúbito dorsal – com perneiras 3 – cirurgião entre as pernas do paciente 4 – auxiliares (2) – ao lado dir. e esq. Passos da cirurgia Afastamento do lobo esquerdo do fígado Tração do estômago para o abdomen (redução da hérnia) Dissecação do esôfago e dos pilares do diafragma (localizar a hérnia) Passos da cirurgia Fechamento da hérnia com pontos separados Passagem do fundo gástrico (que é móvel) por detrás do esôfago Fixação do estômago que foi puxado ao que ficou do lado esquerdo (gravata) – 360º - Nissen Confecção da válvula Atualmente: 360º - (Nissen) – mais firmeza Antigamente – 270º (Lind) – deixa a válvula mais frouxa Ideal: frouxa e curta (apenas 2 pontos de Ethibond 00 – laparoscopia) Risco: lesão pleural, lesão do esôfago, lesão do nervo vago, sangramento, etc... Cirurgias gástricas Cada vez menos frequente – devido às drogas anti-ulcerosas Atualmente: câncer de estômago e cirurgia de obesidade mórbida Câncer gástrico Gastrectomia subtotal (parcial) – une o estômago com o jejuno Gastrectomia total (une o esôfago ao jejuno) Gastrectomia parcial Úlceras duodenais ou gástricas não responsivas ás drogas Câncer no antro gástrico Tumores indefinidos do estômago Complicação de úlcera: hemorragia, perfuração ou estenose Gastrectomia subtotal Anastomose com duodeno – BI (não deve ser usada em câncer) Anastomose com jejuno (BII) – permite refluxo – úlcera na anastomose Y de Roux – evita o refluxo - preferencial Y de Roux Anastomose longa com o jejuno (40 a 50 cm da junção duodeno-ileal) Evita refluxo de bile Evita úlcera de anastomose Evita câncer a longo prazo Gastrectomia total Cirurgia de grande porte Usada apenas para câncer de corpo ou de fundo gástrico Anastomose esofago-jejunal Vagotomias Usada para eliminar o estímulo do nervo vago – produtor de ácido clorídrico Para úlceras duodenais – pode ser feita por laparoscopia 2 tipos: Vagotomia superseletiva – elimina apenas os ramos que vão para o estômago Vagotomia total – elimina todo estímulo vagal para o abdômen (menor recidiva) Vagotomia superseletiva Elimina os ramos dos vagos que vão para o estômago Cirurgia delicada – índice de 5% de recidiva – menos agressiva Vagotomia troncular Corta os vagos no esôfago Deve ter sempre outra cirurgia junto: para drenar melhor o alimento (piloroplatia ou antrectomia) Cirurgias no intestino delgado Causas mais comuns: Hérnia encarcerada: interna ou externa Aderência (bridas) Intestino - hérnia Cirurgia – laparotomia Enterectomia – ligadura dos vasos do mesentério da alça a ser retirada – algodão oo Anastomose – 2 planos (vycril 000 GI + algodão 000) Apendicectomia Pode ser feita convencional ou por video Incisão tipo Mac-Burney Identificação do apêndice inflamado Ligadura da artéria apendicular Apendicectomia Ligadura do apêndice vermiforme Confecção da bolsa de tabaco – c/ vycril 000 GI Fechamento da parede – Vycril 1 fechamento Sutura da pele c/ mononylon 000 Hemorroidectomia Indicações: Trombose Úlcera Exteriorização sem redução Sangramento importante Hemorroidectomia Técnica + usada – Milligan-Morgan (aberta) Retira-se o mamilo com ligadura de seu pedículo Hemostasia Desixa-se pele entre 02 mamilos retirados Hemorroidectomia Coração Sistema de condução Marcapasso cardíaco Fibras estriadas especializadas em produzir impulsos elétricos Regulada por impulsos nervosos dos centros vasomotores do tronco encefálico Nó sino-atrial (sinusal) Ordinariamente o marcapasso Extremidade superior do sulco terminal (próximo à VCI) Nutrida pela art. do nó sinusal (ramo da ACD) Nó sinusal Logo abaixo do epicárdio – 7 mm de comp. E 1 mm de espessura – massa musc. Fibras inervadas por fibras autonômicas (simp. e parassimp.) Nó atrioventricular < que o sino-atrial Fica endocárdico – acima do óstio do seio coronário Continua-se com as fibras do feixe de His Vasc.: ACD ou seu ramo interventricular post. Feixe de His e fibras de Purkinje 02 ramos: direito e esquerdo Seguem pelo septo interventricular Espalham-se pelas fibras de Purkinje Fibras de Purkinje: são maiores Inervação Fibras sensitivas: controle da PA, fluxo sanguíneo e freqüência cardíaca Fibras autonômicas: Simpáticas: aumentam a freqüência cardíaca Parassimpáticas: nervos vagos - bradicardia Posição do coração Ventrículo direito – anteriormente Átrio esquerdo – posteriormente Ventrículo esquerdo – em contato com a face pulmonar (esquerda) Propriedades do ritmo do coração Automaticidade: as fibras geram seus próprios impulsos Excitabilidade: as fibras geram um potencial de ação a um estímulo adequado Condutibilidade: fibras conduzem e transmitem à célula vizinha um estímulo recebido Ciclo cardíaco Trabalho mecânico: volume de sangue + pressão intra-cavitária Imaginar o lado esquerdo: Passo 1 – nó sino-atrial: estimula o átrio esquerdo (contração da musculatura) - > pressão – passagem do sangue para o VE (abertura da valva mitral) Passo 2 – aumento da pressão do átrio é seguida de aumento da pressão ventricular esq. (pressão diastólica final do ventrículo). A contração do átrio responde por 30% do enchimento do ventrículo Ciclo cardíaco Passo 3 – o impulso passa pelo feixe de His e pelas fibras de Purkinje (estimulação da contração ventricular) – aumenta a pressão ventricular (> que a atrial) – fecha a mitral (primeira bulha cardíaca) Passo 4 – a valva mitral e a aórtica estão fechadas (contração isovolumétrica) – ventrículo esq. – câmara fechada Ciclo cardíaco Passo 5 – Quando a P. do ventrículo é > que a da aorta – abre-se a valva aórtica – ejeção ventricular Passo 6 – Queda da pressão intra-ventricular – fecha-se a valva aórtica – segunda bulha (neste momento está se enchendo o átrio esq. OBS: antes do ventrículo se esvaziar (com 70% de seu conteúdo), o átrio se enche e força a abertura da mitral – reiniciando o ciclo) Ciclo cardíaco Diástole Sístole Relaxamento isovolumétrico Enchimento ventricular Contração atrial Contração isovolumétrica Ejeção ventricular Dados vitais – em repouso Sinusal: freqüência cardíaca (FC): 72 bat / min. PA (120 / 80 mmhg) Freqüência respiratória: 16 incursões / min. Ausculta cardíaca Estetoscópio – 1819 – Laennec (França). Aperfeiçoado em 1855 (EUA), por Camman Recurso indispensável para o Dx das enfermidades cardíacas Focos de ausculta 1 – aórtico: 2º EID, justaesternal 2 – pulmonar – 2º EIE justaesternal 3 – tricúspide – base do xifóide 4 – mitral – ICTUS CORDIS – 5º EID linha axilar anterior(ponta do coração) *** melhor local de ausculta Ausculta cardíaca Ambiente: silencioso, calmo Posição do examinador / examinado (pcte – sentado, deitado ou em decúbito lateral esquerdo) Funções da ausculta Ouvir a primeira bulha (fechamento das AV) e a segunda bulha (fechamento das semilunares) Ritmo cardíaco (de 60 a 100 por min.) Arritmias cardíacas: batimentos fora do ritmo taquicardia sinusal, bradicardia sinusal, extra-sístoles, bloqueio de ramo, fibrilação atrial, etc... Medida da PA 1905 – Korotkoff 5 parâmetros de análise: Débito cardíaco (DC) = VS x FC (5 a 6 litros / minuto) – 30 litros no exercício físico – por isso a pressão sistólica aumenta no exercício ou emoção. Está ligado diretamente ao retorno venoso e à capacidade contrátil do miocárdio Medida da PA 2 – Resistência periférica: é medida pela vasocontratilidade da rede arteriolar – Obedece ao sistema nervoso autônomo 3 – Elasticidade da parede dos grandes vasos: os grandes vasos são muito distensíveis. 4 – Viscosidade sanguínea: influência pequena 5 – Volemia: < volemia (desdidratação e hemorragia) – queda da PA Uso do esfigmanômetro Não é o ideal – cirurgia cardíaca – catéter na artéria (PAM) 3 a 4 mm/hg + baixa se medido na artéria braquial Aparelho deve estar calibrado Cuidados na ausculta Usar a artéria braquial (sentir o pulso antes de insuflar o esfigmo) Evitar que a roupa esteja entre o aparelho e a pele (e que não comprima a raiz do braço) Tanto faz o braço a ser usado na ausculta Utilizar o estetoscópio e marcar o início do primeiro som (primeira bulha) – pressão sistólica e o final do som (segunda bulha) – pressão diastólica Fatores que alteram a PA Recém-nascidos e crianças – mais baixo (PAS = 60) Medida normal no adulto: PAS = entre 90/60 e 150/95 > 50 anos – PAS = 170 mmhg Sexo, raça, sono, exercício físico, emoções, alimentação RX - tórax Rx – normal (área cardíaca) Rx – sobrecarga diastólica do ventrículo esquerdo (Chagas) - cardiomegalia Palpação do pulso nos MMSS Palpação dos pulsos nos MMII -------------------------------------------------------------------------------------------------------- Angiologia Artérias e veias Sistema vascular Artérias: Carregam O2 e nutrientes p/ os tecidos Seguem: artérias – arteríolas – capilares Carregam ar? (anatomistas) Artérias e veias Pulsação Sangramento em jatos Se não for grande: espasmo p/ estancar a hemorragia Cor mais clara Pulso débil Sangramento difuso (mais difícil de estancar em Cx) Cor azul escura Paredes + finas São + numerosas Artérias 3 camadas: Túnica adventícia (externa) – fibras colágenas e elásticas (+ dura das 3) – c/ vasa e nervu-vasorum Túnica média - + espessa, com fibras musculares e elásticas Túnica íntima - endotélio Artérias e veias Artérias com íntima e muscular + desenvolvidas Veias com adventícia + espessa Artérias Grande calibre – (elásticas) – aorta, carótidas e subclávias Médio calibre – (musculares) – ramos (< elasticidade e mais músculos) Arteríolas - (< 100um) - + músculos na parede Capilares Parede fina – filtro para substâncias, gases e líquidos (impermeável à grandes moléculas) > número: músculos, rins, fígado, pulmões < número: tendões e ligamentos Sem capilares – córnea, epiderme e cartilagem hialina Sistema venoso Vênulas – recolhem o sangue dos capilares e mandam para as veias Veias – complexo formado internamente por válvulas que evitam o retorno do sangue (não tem nas veias do sistema porta e vertebral e em grandes veias) Drenam o sangue para vasos + calibrosos que se dirigem ao átrio direito Sistema venoso Sistema profundo: usualmente se assemelha ao arterial (artéria braq. Com 2 veias braq) Sistema superficial dos membros – veias próprias Sistemas diferenciados: porta e o ázigos Sistema linfático Sistema que resgata os nutrientes perdidos na passagem dos capilares para o meio extra-celular (extra-vascular) Os vasos linfáticos (que estão perto de órgãos linfáticos – intestino delgado, baço, medula óssea, timo e linfonódos) – carregam linfócitos no seu interior) Sem linfáticos: globo ocular, SNC e baço Seu conteúdo é a (LINFA) Vasos linfáticos Linfa – incolor (exceto ao lado dos intestinos – leitosa – após a digestão) - quilo Drenam para a cisterna do quilo (abdomen) – próximo de L4 Sobem via ducto torácico (hiato da aorta no diafragma) até a junção da subclávia e jugular interna esquerda) Sistema linfático Ducto torácico – drena os MMII, abdomen, e parte esquerda da cabeça e MMSS Ducto linfático direito: drena o lado direito da cabeça e MS direito (1,5 a 2 cm de comp.) – indo à junção da subclávia com a jugular direita Artérias do pescoço e face Carótida comum – Interna (CI) e externa (CE) CI: não dá ramos no pescoço – entra no crânio – dá os ramos cerebrais anteriores e médios CE: vasculariza a face e o pescoço OBS: a Carótida comum direita sai do tronco braquiocefálico junto com a subclávia direita e a esq. direto do arco da aorta. OBS: o tronco não costuma dar ramos no pescoço Ramos da CE 1 – tireóidea superior 2 – lingual (ranina – terminal) 3 – facial *** 4 – faríngia ascendente 5 – occiptal 6 – auricular posterior 7 – ramos terminais: temporal superficial 8 – maxilar **** Ramos da artéria facial Tortuosa, segue até a órbita (art. angular) Labial superior Labial inferior Ramos da artéria maxilar Irriga todas as regiões profundas da face (dá 14 ramos colaterais e 1 terminal): Meníngia média Alveolares Bucal Temporais profundas palatinas Artérias subclávias Direita: sai do tronco braquiocefálico Esquerda: sai do arco da aorta Irrigam os MMSS e dão ramos p/ o pescoço Seu ramo terminal é a artéria axilar – depois a artéria braquial – termina na radial e ulnar Ramos da art. subclávia 1 – vertebrais – formam a basilar após passa pelo forame magno 2 – torácica interna: termina na epigástrica superior e musculofrênica 3 – tronco tireocervical ** 4 – tronco costocervical ** 5 - axilar Troncos da subclávia A – tireocervical: Tireóidea inferior Transversa do pescoço Supra-escapular B – costocervical: Cervical profunda Intercostal suprema (1ª e 2ª intercostal post.) Irrigação dos MMSS A – Axilar: Subescapular Torácica suprema Torácica lateral (região mamária e peitoral) Circunflexas do úmero (contornam o colo cirúrgico) B – Braquial: Profunda do braço C – Ulnar / Radial: rede dorsal da mão + interósseaas Ramos da aorta descendente torácica Aorta – inicia-se à esquerda da coluna – passando a anterior no hiato aórtico Neste trajeto: Ramos esofágicos Pericárdicos Mediastínicos Frênicos superiores Bronquiais ** (2 ou 3 ramos) Intercostais posteriores ** (menos os 1º e 2º ramos) Aorta descendente torácica Ramos da aorta descendente abdominal Do hiato aórtico até a 4ª VL Frênica inferior Lombares (em torno de 5) Tronco celíaco *** Mesentérica superior *** Mesentérica inferior *** Supra-renal média Renais (direita e esquerda) *** Testiculares (gonadais) Sacral mediana (ramo ímpar) Ilíacas comuns (ramos terminais) *** Ramos da descendente abdominal Ramos do tronco celíaco 3 ramos (trifurcação) Gástrica esquerda Esplênica Hepática comum Ramos da mesentérica superior Irriga o ID e 2/3 proximais do grosso Jejunais Ileais Cólica direita Cólica média Ramos da mesentérica inferior Irriga o 1/3 distal do cólon e reto Cólica esquerda Sigmóideas Retal superior Artérias ilíacas comuns “V” invertido (ramos terminais) Após alguns centímetros – termina nas ilíacas interna e externa Ilíaca interna – irriga a pelve Ilíaca externa – irriga os MMII – continua-se com as femorais, poplíteas e tibiais Ramos da ilíaca interna 1 – obturatória 2 – glútea superior 3 – glútea inferior 4 – pudenda interna 5 – umbilical 6 – vesical inferior 7 – uterina 8 – retal média Ramos da ilíaca externa 1 – epigástrica inferior 2 – circunflexa profunda do ílio 4 - *** Femoral (ramo terminal) Arteriografia das ilíacas Artéria femoral / ramos A – Femoral: Epigástrica superficial Pudenda externa Circunflexa superficial do ílio B – Poplítea: Rede vascular do joelho C – Tibial posterior: Fibular D – Tibial anterior: Dorsal do pé Arteriografia Arteriografia Arteriografia ------------------------------------------------------------------------------------ Parede torácica e abdominal Músculos da região peitoral 1 – Peitoral > 2 – Peitoral < 3 – Serrátil anterior 4 - Subclávio Peitoral > Origem: Metade medial da cl. + esterno + 6 primeiras cart. Costais Inserção – tubérculo > do úmero Inervação – Ramos do plexo braq. Ação – Adução do braço, ajuda no empurrar, lançar Peitoral < e subclávio Peitoral < Or: 3 primeiras cart. costais (atrás do peit. >) Ins: processo coracóide da escápula Inerv. e ação: plexo braq. e abaixa a extremidade do ombro Subclávio – abaixo da subclávia (sem função definida) Serrátil anterior Forma a parede medial da axila Origem: Fitas das 8 costelas sup. Inserção – face interna, borda medial da escápula Ação – Abdução (acima da horizontal) Músculos da parede torácica 3 camadas: Externa: intercostais externos Média: intercostais internos Interna: intercostais íntimos, transversos, subcostais Fáscia endotorácica – separa a parede da pleura Parede torácica IE – 11 primeiras costelas – p/ baixo e medial/ (mão no bolso) II – atrás dos IE – para baixo e lateral/ Parede torácica I íntimo – parte dos II Subcostais – variáveis – post. Transversos do tórax – (do Xifóide ou corpo p/ cima e lateral/ Diafragma Músculo – separa o tórax do abdomen 3 partes: Esternal Costal Lombar União das 3– Centro tendínio Diafragma 3 hiatos: Da VCI – passam a veia e o nervo frênico direito (fica no centro tendínio) Esofágico – passam o esôfago e os nervos vagos Aórtico – aorta e ducto torácico (drenagem linfática) Origem da parte lombar Parte lombar: origem Ligamento arqueado medial (m. psoas >) Lig. arqueado lateral (m. quadrado lombar) De L1 a L4 – pilares direito e esquerdo Pilares do diafragma Pilar direito: nasce à direita das vértebras e se divide ao redor do esôfago Pilar esq.: nasce à esq. da vért. e se une à lâmina esquerda do pilar direito ao redor da aorta (Lig. arqueado mediano) Hérnia de hiato Ação do diafragma Separar vísceras abdominais de torácicas Principal músculo da respiração (não é essencial) Inspiração – abaixa – (> P. intra-abdominal, > volume na cavidade torácica e < pressão intra-torácica Expiração – elevação – (o contrário da ins.) PS – soluço: contrações involuntárias e repetidas do diafragma (irritação do frênico, doenças do Ap. dig., do SNC, pleura, etc...) Inervação e irrigação arterial Inervação do diafragma – nervos frênicos dir. e esq. Irrigação do diafragma – Art. frênicas Irrigação da parede – Art. torácica interna – ramo da subclávia (dá ramos importantes como as intercostais anteriores e as 2 terminais: epigástrica superior e musculofrênica) Artéria intercostal suprema – nasce indireta/ da subclávia (dá as 2 primeiras intercostais post.) Art. intercostais post. (da 3 à 11ª) – ramos da aorta torácica Irrigação da parede Parede abdominal 2 pares de músculos anteriores: Retos abdominais Piramidais 3 pares de músculos anterolaterais: Oblíquos externos Oblíquos internos Transversos Reto abdominal Reto 2 m. do esterno à púbis Unidos pela linha alba (mediana) Dividido por intersecções tendínias Envoltos por uma bainha aponeurótica Obliquos e transverso OE – fibras descem medialmente a partir das 8 últimas costelas OI – fibras descem lateralmente a partir das 8 últimas costelas, abaixo do OE Transversos – posteriormente ao OI Aponeuroses Anterior do reto – continuação do OE Posterior do reto – continuação do OI Encontram-se lateral/ ao reto e formam a bainha anterior e a bainha posterior Bainhas do reto Anterior – OE + OI Posterior – OI + transverso Entre o umbigo e a pubis – linha arqueada (semicircular) Abaixo da linha : Ant. – OE + OI + transv. Post. – s/ musc. Bainhas do reto Fusão das bainhas – linha alba Local onde o músc. OE se transforma em aponeurose ant. – linha semicircular (Spieghel) Umbigo Cicatriz – pós ligadura da veia e das 2 art. umbilicais (cordão umbilical) Posteriormente (parede) – 3 ligamentos: Úraco (prega umbilical mediana) Pregas umbilicais mediais Pregas umb. lat. Vascularização Art. epigástrica inferior – ramo da ilíaca ext. – anastomosa-se c/ a epig. Superior dentro do reto abdominal Art. circunflexa prof. do ílio – ramo da ilíaca ext. Atr. Epigástrica sup. e musculofrênica Musculatura abdominal posterior Medial/ - Psoas > e psoas < Lateral/ - quadrado lombar – superior/ Lateral/ - ilíaco – inferior/