A Medicina fetal compreende uma área de atuação dentro da obstetrícia moderna voltada para a assistência especializada a saúde materna e fetal que surgiu nas últimas décadas em decorrência da necessidade de aprimoramento da assistência ao período pré-natal. Os cuidados com o bem estar fetal passaram a ter uma observação especial, o que se tornou possível graças à melhora da qualidade e resolução dos aparelhos de ultra-sonografia disponíveis a partir da década de 80, desvendando de forma detalhada todo o ambiente intra-uterino, as condições de evolução fetal, resultando em uma melhor compreensão dos processos fisiológicos envolvidos na gestação.
Tem como principal objetivo auxiliar obstetras, ultra-sonografistas e outros profissionais envolvidos em todas as intercorrências maternas e/ou fetais durante o ciclo gravídico. Com o conhecimento de todos os processos envolvidos no binômio mãe-feto, formou-se dentro da obstetrícia esta sub-especialidade voltada para a avaliação fetal de forma cada vez mais específica, possibilitando diagnósticos mais precisos e precoces, bem como um tratamento fetal intra-útero através dos mais diversos procedimentos invasivos. Além disso, passou a ser possível o rastreamento de todas as gestações, não apenas das pacientes com alto risco, possibilitando assim atestar a normalidade e tranqüilizar tanto o pré-natalista como os pais neste período de grande ansiedade.
Nesta especialidade, o feto é abordado como um paciente, e não mais como parte do processo gestacional, recebendo uma assistência individualizada e cada dia mais precisa, o que tem possibilitado resultados satisfatórios em muitas patologias onde a morbimortalidade perinatal apresentava prognósticos sombrios e muitas vezes catastróficos.
Em contraste com as descobertas iniciais, muitas das quais surgidas de forma acidental, a segurança e precisão no manejo materno-fetal têm recebido importância crescente nos últimos 5 anos, deixando de ser uma área promissora da obstetrícia clássica para assumir espaço de destaque em todas as maternidades e serviços de destaque em todos os países.
Compreende a consulta prévia ao exame ultra-sonografico e que visa identificar os fatores de risco para a gestação atual, através de anamnese detalhada (inventário de antecedentes e evolução clínica da gestação), esclarecimento sobre os possíveis riscos relacionados aos antecedentes identificados, informação acerca das possíveis condutas não invasivas e invasivas que possam estar relacionadas ao presente caso, bem como dos riscos inerentes a cada procedimento, proposição da conduta e prognóstico entre outras informações.
As principais indicações para o encaminhamento e realização do aconselhamento genético podem ser determinadas a partir de dois grupos distintos e que atinge principalmente as gestações de alto risco, bem como qualquer patologia (extrínseca ou intrínseca) que possa acometer o feto.
A ultra-sonografia (US) é atualmente um exame complementar fundamental no acompanhamento da gestação, pois permite explorações detalhadas do concepto, correlacionando muitas vezes com achados de exame físico. Sua aplicação principal é na avaliação estrutural do feto permitindo o diagnóstico de patologias sem sinais e sintomas evidentes.
Inicialmente, a ultra-sonografia detectou patologias fetais graves que não ofereciam muitas dúvidas quanto ao diagnóstico. Com a evolução tecnológica, houve um aprimoramento na imagem, revelando um universo de patologias antes desconhecidas, levando a introdução de novas técnicas para melhor avaliação fetal. O emprego de sondas endovaginais tornou possível o estudo do concepto antes da 12ª semana de gestação criando a sonoembriologia. Com a melhora da imagem ultra-sonográfica, o conhecimento médico se aprimorou, fornecendo aos obstetras diagnósticos mais precisos. Atualmente, os diagnósticos ultra-sonográficos não são suficientes para satisfazer os anseios médicos. A determinação dos grupos de Medicina Fetal é de oferecer o conhecimento da fisiopatologia e manifestações das patologias intra-útero, podendo assim estabelecer o prognóstico fetal e, quando possível, a terapêutica antenatal.
A importância da realização do exame morfológico durante a gestação reside nos seguintes fatos:
Em nosso Serviço, idealiza-se a execução deste exame em todas as gestações, inclusive quando consideradas de baixo risco, pois 90% dos casos de malformações fetais ocorrem neste grupo de gestantes.
Apesar de haver controvérsias, considera-se ideal a realização do exame no mínimo durante três períodos de gestação: entre 18 e 22 semanas, entre 26 e 28 semanas e entre 32 e 34 semanas. Há uma tendência atual de ser incluído também um exame entre 10 e 14 semanas, período ideal para identificar o tipo de placentação em gestações gemelares e para medida da transluscência nucal, além da avaliação morfológica. Quando isto não for possível, aconselha-se a realização de pelo menos um exame morfológico entre 26 e 28 semanas de idade gestacional, considerado melhor período para o diagnóstico de certas displasias esqueléticas e malformações do trato gastrointestinal.
Entretanto, é inquestionável a indicação do exame em gestações consideradas de alto risco, pois o feto necessita de avaliação mais minuciosa e, geralmente, direcionada. Logo, são consideradas indicações clássicas para realização do US morfológico:
O valor diagnóstico da US morfológica varia de acordo com o tipo de malformação em questão e os elementos de orientação de risco para cada gestação. Certas anomalias, de caráter fenotípico menos nítido e expressão variável de acordo com a idade gestacional, apresentam índice de falso negativo mais elevado, fazendo cair nitidamente à sensibilidade do exame. Diante destas malformações, a eficácia do US está vinculada à orientação do exame, buscando pesquisar precisamente tais alterações e, também, à experiência do ultra-sonografista. A tabela 1 avalia a sensibilidade da US em relação ao diagnóstico exato das malformações.
| Tabela 1 - Valor diagnóstico do US na pesquisa de malformações | |
|---|---|
| Malformação | Sensibilidade diagnóstica |
| Anencefalia | 100% |
| Espinha Bífida | 89% |
| Hidrocefalia | 98% |
| Microcefalia | 92% |
| Holoprosencefalia | 89% |
| Rins Policísticos | 91% |
| Agenesia Renal | 85% |
| Hidronefrose | 100% |
| Válvula de Uretra Posterior | 100% |
| Atresia de Esôfago | 33% |
| Atresia Intestinal | 90% |
| Hérnia Diafragmática | 83% |
| Onfalocele | 92% |
| Gastrosquise | 88% |
| Malformações Cardíacas | 41% |
| Malformações de Membros | 85% |
| Anomalias Cromossômicas | 50% |
Exame ecográfico que tem por função avaliação morfológica no período em que se encerra a embriogênese, possibilitando assim o diagnóstico precoce de possíveis mal formações graves, como anencefalia, agenesia de membros, acrania, Pentalogia de Cantrel, onfalocele e gastrosquise, entre outras.
Possibilita ainda a realização de rastreamento ultra-sonografico das anomalias cromossômicas através da translucência nucal e exame dopplervelocimetrico do ducto venoso, em particular nas pacientes de baixo risco (sem antecedentes com idade inferior a 35 anos).
Pode ser realizado entre a 11a a 14a semana de gestação, tendo como melhor período a 12a semana a partir da data do último ciclo menstrual.
Representa na atualidade o melhor método de rastreamento de aneoploidias, sendo realizado através da medida do espaço anecóico presente entre a pele e a coluna fetal no período de 11 a 14 semanas de gestação, tendo como normalidade um valor dependente da idade gestacional, em geral inferior a 3,0 mm.
Deve ser realizado sempre por operador (médico) habilitado tendo em vista seu aparecimento temporário, e uma vez que o exame alterado na maioria das vezes pode implicar na necessidade de realização de procedimento invasivo para complemento da investigação diagnóstica.
É o exame ultra-sonografico mais realizado na rotina de assistência às gestantes, e que quando realizado por profissionais bem treinados possibilita uma avaliação adequada do feto e anexos (Placenta e líquido amniótico) em qualquer idade gestacional. Pode ser considerado um marco no pré-natal visto que possibilita a muitos anos romper a barreira existente entre os obstetras e o feto, com visualização direta e graças à melhora técnica dos aparelhos com imagem em tempo real.
Isto possibilita do estudo fetal em tempo real, com o acompanhamento e avaliação do estado comportamental do feto, avaliação de órgão dinâmico como por exemplo o coração e o ritmo cardíaco fetal (ecocardiografia fetal), além das movimentações características do desenvolvimento fetal (movimento ocular, deglutição, abertura de pálpebras, abertura das mãos) assim como a avaliação da vitalidade fetal pelos movimentos respiratórios e movimentos ativos fetais.
Pode ser realizado pela via abdominal (clássica) ou ainda pela via transvaginal no primeiro trimestre e em determinadas situações específicas, e de acordo com o período da gestação, apresenta as mais diversas funções, a saber:
Na prática obstétrica atual a ultra-sonografia obstétrica tem sido realizada com maior freqüência, uma vez que representa um exame propedêutico não invasivo, isento de riscos para o binômio materno-fetal, e indispensável para um adequado acompanhamento pré-natal. Desta forma deixou de ser um exame supérfluo e desnecessário como se acreditava na década de 70 e passou a ser utilizado e difundido como um exame de rotina.
A dopplervelocimetria (DOPPLER) permite avaliar as condições hemodinâmicas da circulação materno-feto-placentária
O DOPPLER tem sido utilizado durante a gestação tanto para avaliação de patologias maternas, como fetais e placentárias. Na gestante, o doppler é realizado nos vasos cardíacos, renais e uterinos, enquanto que no feto pode-se realizá-lo no cordão umbilical, vasos cardíacos, cerebrais, renais e femurais. Estes estudos permitiram a compreensão do desenvolvimento e da fisiologia do sistema
circulatório materno, placentário e fetal.
Com o desenvolvimento tecnológico do próprio aparelho de doppler (sonda vaginal, doppler colorido) e o conhecimento das alterações hemodinâmicas decorrentes da evolução da gestação, as indicações do exame estão sendo cada vez mais diversificadas. Atualmente, a dopplervelocimetria tornou-se exame de rotina obrigatório em gestações de alto risco, servindo de apoio na conduta obstétrica.
Dois tipos de Doppler são utilizados na prática obstétrica: o doppler "contínuo" e o "pulsátil". Ambos apresentam vantagens e desvantagens. Além destes dois, recentemente, com a introdução do DOPPLER colorido, tem-se conseguido aprimorar a avaliação ecocardiográfica fetal, bem como facilitado a localização de pequenos vasos.
Neste tipo de Doppler, o transdutor apresenta dois elementos ou cristais, sendo que o primeiro destina-se à emissão de onda de forma contínua, enquanto que o segundo serve para a sua recepção (captação).
Estes elementos são posicionados de tal forma que a direção da onda emitida e o local de recepção se sobreponham. Portanto, qualquer movimento dentro da região na qual está sendo captado a onda sonora pode causar alteração do sinal do doppler. É importante ressaltar que, dentro desta mesma direção, a onda contínua deste tipo de Doppler recebe todos os sinais, não discriminando outras ondas que estejam dentro do seu campo de ação. Com isto, se o feixe da onda emitida pelo transdutor passar por mais de uma estrutura vascular, o resultado do traçado será a somatória destas velocidades.
Porém, com a experiência do operador, pode-se definir com relativa precisão o vaso que se deseja insonar. Excetua-se a esta última situação os vasos cerebrais, onde se torna "obrigatório" a utilização do doppler pulsátil.
No doppler pulsátil, diferentemente do contínuo, o mesmo cristal do transdutor emite e recebe os sinais de forma pulsátil. Sabe-se que quanto maior for a profundidade do vaso, maior será o tempo de reflexão e de retorno da onda emitida. Devido a isto, os aparelhos apresentam um cursor que tem como finalidade codificar através do tempo de emissão e reflexão da onda a profundidade do vaso. Estes ajustes permitem a análise de regiões específicas, podendo portanto, selecionar o vaso a ser estudado.
No transdutor usado para o doppler colorido existe a emissão de dois tipos de ondas sobrepondo a imagem ultra-sonográfica. O modelo de fluxo, derivado da freqüência média, utiliza um processo técnico na qual de acordo com a direção de fluxo, a imagem é codificada de uma determinada cor. O fluxo que vem em direção ao transdutor é geralmente codificado em vermelho e o fluxo em sentido contrário é codificado em azul.
Atualmente, o uso do doppler colorido está voltado para o estudo ecocardiográfico, na qual facilita a análise dinâmica do fluxo sanguíneo. Além disto, a identificação de pequenos vasos é facilitada pela individualização dos mesmos através do processo de coloração do vaso.
O estudo do DOPPLER da aa umbilical é que tem apresentado resultados mais expressivos no diagnóstico de comprometimento fetal. O sonograma da aa. umbilical, representa basicamente a circulação placentária.
O desenvolvimento normal da circulação feto-placentária depende da proliferação e manutenção de pequenos vasos dentro das vilosidades secundárias e terciárias. Devido ao fato do número de vasos e do calibre destes vasos aumentar com a idade gestacional, a resistência placentária diminui com o desenvolvimento desta. Na análise do sonograma da aa umbilical, verifica-se que estas alterações vasculares resultam no aparecimento da onda diastólica por volta da 15a semana. Com a evolução da gestação, este mesmo desenvolvimento placentário faz com que a onda diastólica aumente. Recentemente, através do DOPPLER colorido, verifica-se que estas alterações são mais evidentes na 14a semana, provavelmente devido à destruição da camada média das artérias espiraladas ocasionada pela invasão trofoblástica.
A diminuição da resistência placentária resulta em diminuição dos índices de resistência (IR), pulsatilidade (IP) e relação A/B. Estas alterações ocorrem principalmente após a 20a semana. No último trimestre, estas alterações podem contribuir em 33 a 46% de variação do índice do DOPPLER.
Qualquer fator que interfira na invasão trofoblástica impedindo o adequado desenvolvimento placentário, resulta em diminuição deste desenvolvimento com conseqüente redução da proliferação dos vasos e do volume placentário com conseqüente aumento da resistência vascular da aa umbilical. Estas alterações são representadas no sonograma pela diminuição da onda diastólica.
O suprimento sanguíneo do útero depende da artéria uterina e ovariana. Ao nível das trompas, do lado esquerdo e direito, estas artérias se anastomosam.
A artéria uterina penetra no útero principalmente ao nível de sua bifurcação, na região do istmo uterino, resultando em dois ramos principais: ramo ascendente e ramo descendente ou cervical. O primeiro, origina a artéria arqueada e desta, surgem as artérias radiais. Estas últimas penetram no miométrio até a sua terceira parte. Durante a gestação, estas artérias originam as artérias espiraladas, as quais são as responsáveis pela nutrição do espaço interviloso e da placenta.
O sonograma obtido pelo DOPPLER das aa. uterinas parece também obedecer a um padrão durante a gestação. Enquanto que a circulação placentária, identificada através do DOPPLER da aa. umbilical, se altera até o final da gravidez, verifica-se que o padrão da aa uterina se modifica apenas até a 26ª semana de gestação. Nas aa. uterinas estas modificações devem-se à invasão trofoblástica. No primeiro trimestre, o citotrofoblasto invade o leito placentário e migra através do segmento decidual das arteríolas espiraladas, destruindo suas camadas músculo-elásticas e, assim, reduzindo a resistência circulatória na placenta. Ao redor da 16ª à 20ª semana, nova onda de migração do citotrofoblasto destrói a camada músculo-elástica do segmento miometrial das arteríolas espiraladas. Estes eventos fisiológicos apresentam como resultado final uma queda importante na resistência vascular útero-placentária, favorecendo o fluxo sanguíneo a este nível. Além destas modificações, com o aumento do calibre dos vasos uterinos devido ao crescimento deste, também contribui para a queda desta resistência.
A falha da invasão trofoblástica resulta em aumento da resistência da circulação útero-placentária, com conseqüente aumento no IR das artérias uterinas. Para avaliação correta da circulação uterina, torna-se essencial o estudo de ambas artérias, devido às variações decorrentes do sítio de implantação da placenta.
Para a avaliação da circulação uterina é essencial o estudo de ambas artérias devido as variações decorrentes do sítio de implantação placentária. O índice de resistência do lado da inserção placentária é menor que do lado oposto. Provavelmente, quando a placenta apresenta inserção anterior ou posterior, o fluxo úteroplacentário depende igualmente das duas artérias. Quando a inserção é lateral, o fluxo ocorre predominantemente na artéria do mesmo lado, sendo que a aa. uterina oposta funcionaria como via contra-lateral. Entretanto, o grau de contribuição da artéria contralateral não seria eficiente em todas as pacientes, e nestes casos facilita o desenvolvimento da pré-eclâmpsia e CIUR. A existência de maior quantidade de anastomoses uterinas, justifica a ausência de pré-eclâmpsia e CIUR em pacientes que apresentam a inserção placentária lateral.
Deve-se, também, observar que a interpretação da aa. uterina requer experiência do examinador. O traçado obtido na aa uterina (ramo principal), ramo ascendente, aa arqueada e utero-placentária apresentam traçados diferentes. A utilização do doppler colorido facilita a identificação do segmento escolhido.
Utilizando-se a relação A/B, considera-se valor normal menor que 2,7 e a diferença entre as duas artérias menor que 0,9 a 1,0 (máxima diferença considerada como normal entre os dois vasos). O IP é considerado normal quando menor que 1,02. Já, para o IR, rotula-se como normal valor menor que 0,7 até a 26ª semana e 0,56 a partir desta.
Diferença da relação A/B da artéria uterina maior que 1, tem sido associada a maior incidência de hipertensão materna, proteinúria, diminuição plaquetária, alterações de enzimas hepáticas e resultado perinatal adverso. A presença da incisura protodiastólica ("notch") até a 26ª semana reflete resistência uterina normal nesta fase. Entretanto, a interpretação da insicura antes da 26ª semana de gestação é polêmica. A possibilidade de predizer a doença hipertensiva específica da gestação, constantemente tem sido relatada e constatada. Os resultados parecem ser mais uniformes a partir desta idade gestacional. A partir deste período, a presença de incisura ("notch") na aa uterina é indicativo de aumento da resistência uterina, o que provavelmente se traduz em espasmo arteriolar com diminuição do fluxo uterino. Freqüentemente, estes casos estão associados a doença hipertensiva específica da gestação e prognóstico perinatal adverso.
A artéria carótida comum pode ser visualizada através de um corte longitudinal do pólo cefálico e do pescoço. Entretanto, algumas vezes a sua visualização é difícil devido à posição fetal, principalmente quando a coluna estiver situada anteriormente. Entretanto, a aa carótida comum parece ser menos representativa da circulação cerebral, por ser ramo da aa carótida externa. Já a artéria carótida interna é mais bem visualizada ao nível de sua bifurcação, dando origem à artéria cerebral média e anterior. Esta região pode ser identificada em um plano paralelo abaixo do plano de corte do diâmetro biparietal, que inclui o cavum do septo pelúcido e o tálamo, ao nível do polígono de Willis. A artéria cerebral média é visualizada pulsando ao nível da ínsula. Assim sendo, o transdutor deve ser mobilizado em planos paralelos do diâmetro biparietal em direção à base do crânio.
O fluxo das artérias cerebrais fetais tem como característica a alta resistência. A partir do terceiro trimestre ocorre ligeira queda da resistência do fluxo cerebral que pode ser comprovado pelo DOPPLER.
O estudo hemodinâmico cerebral deve ser realizado na ausência de movimentação e atividade respiratória fetal, pois estes, quando presentes, alteram o resultado do exame. O estado comportamental fetal também interfere nestes índices (na fase 2 - ativa, este índice está significativamente diminuído, quando comparado com a fase 1 - sono). Apesar da freqüência cardíaca estar inversamente relacionado com o IP, desde de que a freqüência esteja dentro dos padrões de normalidade, esta variação não é significativa.