ANATOMIA E BIOMECÂNICA

Ossos:
O tornozelo é uma estrutura formada pela união de 3 ossos: tíbia, fíbula e tálus.

Partes Moles:
A estabilidade do tornozelo se dá através de ligamentos, que são: Ligamento, Colateral Medial - tem no maléolo tibial e inserção nos ossos navicular, tálus e calcâneo: são eles: tibiotalar anterior e posterior, tibiocalcâneio e tibionavicular, que juntos formam o forte ligamento deltóide.
Ligamento Colateral - tem origem no maléolo fibular e inserção nos ossos tálus e calcâneo; são eles: talofibular anterior e posterior e calcâneo fibular. Sindesmose Tibiofibular - tem origem na tíbia e inserção na fíbula: são eles: tibiofibular anterior e posterior e interósseos.

Articulações:
O tornozelo é formado por três articulações:
* Articulação Talocrural - formado pela extremidade inferior da tíbia e fíbula com o dorso do tálus.
* Articulação Subtalar - entre o tálus e calcâneo.
* Articulação tibiofibular - formada pela extremidade inferior da tíbia e da fíbula.

Cinesiologia:
Os movimentos envolvidos na articulação do tornozelo são:
* Flexão Plantar - movimento pelo qual a planta do pé é voltada para o chão, músculos envolvidos neste movimento são: gastrocnêmio e sóleo, a amplitude de movimento é de 0 - 50º.
* Flexão Dorsal - movimento no qual o dorso do pé é voltado para a cabeça, músculos envolvidos neste movimento são: tibial anterior e extensor longo dos dedos, a amplitude de movimento é de 0 - 20º.
* Inversão - movimento no qual se vira a planta do pé para a perna, músculos envolvidos são: tibial anterior e posterior, a amplitude de movimento é de 0 - 45º.
* Eversão - movimento no qual se vira a planta do pé para a parte lateral da perna. Músculos envolvidos são: extensor longo dos dedos e fibular longo e curto, a amplitude de movimento é de 0 - 30º.

MECANISMO DE LESÃO
As lesões do tornozelo são causadas por uma súbita aplicação de força que exceda a resistência dos ligamentos, rodando o pé em inversão ou eversão.

LESÃO TRAUMÁTICA POR ENTORSE

Definição:
Entorse pode ser uma sobrecarga grave, estiramento ou laceração de tecidos moles como cápsula articular, ligamentos, tendões ou músculos. Porém esse termo é freqüentemente usado em referência especifica a lesão de um ligamento, recebendo graduação de entorse de grau 1, grau II e grau III.

Etiologia:
Após o trauma os ligamentos do tornozelo podem ser estirados ou rompidos, o tipo mais comum de entorse no tornozelo é provocado por uma sobrecarga em inversão e pode resultar em ruptura parcial ou total do ligamento talofibular anterior, provocando uma sobrecarga no tornozelo, tornando-o instável. Raramente componentes do ligamento deltóide são sobrecarregados, existe uma maior probabilidade de avulsão ou fratura do maléolo medial com uma sobrecarga em eversão.

Classificação:
As entorses de tornozelo são classificadas da seguinte maneira:
* Grau I - ligamento preservado, processo álgico ligamentar e edema local.
* Grau II - frouxidão ligamentar, dor intensa, edema difuso + hematoma.
* Grau III - ruptura ligamentar parcial ou total, provável fratura por avulsão, dor intensa, instabilidade, edema difuso e hematoma.

Cicatrização do Ligamento:
Os ligamentos tendo vascularização regular cicatrizam lentamente, sendo o reparo feito por tecido fibroso e colágeno. Os ligamentos com ruptura total devem ser saturados cirurgicamente.

Diagnóstico:
Nos entorses de tornozelo o diagnóstico é feito através de exames radiológicos, testes de instabilidades, artrografias e ultra-sonografias.

Objetivos de tratamento:
* Restaurar a amplitude de movimento
* Fortalecer os músculos do tornozelo
* Melhorar o equilíbrio e coordenação
* Diminuir dor e edema

Tratamento:
* Grau I - Crioterapia + compressão + elevação + fortalecimento muscular + propriocepção.
* Grau II - imobilização de 3 a 4 semanas. Após 20 dias faz-se: crioterapia + fortalecimento muscular + propriocepção.
* Grau III - cirúrgico.

CASO CLÍNICO
Paciente masculino, 19 anos, obeso, tabagista e etilista social, relata que quando caminhava normalmente teve uma queda da própria altura sobre o membro inferior direito. Procurou auxílio médico onde foi realizado um exame clínico e logo após um exame complementar de raios-X, onde nada de significativo foi diagnosticado em partes ósseas, o mesmo constatou uma entorse de tornozelo em inversão. Foi imobilizado durante 15 dias com bota engessada, com salto, fazendo uso paralelo de antiinflamatório, Cataflan (SIC) durante 7 dias. Após 15 dias de imobilização, voltou a clínica para a retirada da bota engessada e foi observado pelo médico que o paciente ao caminhar, claudicava, sendo encaminhado a fisioterapia com cinesioterapia, crioterapia, ultra-som.

Exame Físico
* Análise da dor - paciente relata dor ao subir e descer escada.
* Análise da palpação - em palpação profunda da região maléolo lateral, paciente relata dor.
* Análise do edema - em região do maléolo medial e maléolo lateral edema do tipo quente e duro.
* Análise da crepitação - sem crepitação.
* Análise da pele - pequena hiperemia em toda a região do tornozelo direito
* Análise do tônus muscular hipotomia de panturrilha direita.
* Análise da marcha - paciente de marcha claudicante.
* Análise de cacifo - positivo.

T. A. T. M.
Inversão -- AIM 2º
Eversão -- AIM 2º
Flexão -- AQCM 3º
Extensão -- AQCM 3º

OBJETIVOS DO TRATAMENTO
* Diminuir edema
* Diminuir quadro álgico
* Aumento do arco de movimento
* Alongar
* Fortalecer
* Voltar AVS'S

TRATAMENTO
- Crioterapia por 20' em tornozelo direito em posição de drenagem
- Bandagem elástica gelada
- Massagem linfática
- Técnica de controlar e relaxar (para todos os movimentos de tornozelo)
- Alongamento
D.D. - ísquios tibiais com faixa
          * inversores, eversores, flexão e extensão
          * panturrilha na mão
- Exercícios (após redução de edema, redução de quadro álgico e arco completo de movimento).
D. D. - exercício ativo livre para inversão, eversão, flexão, extensão e circundunção.

Exercício ativo resistido para inversão, eversão, flexão, extensão Theraband para inversão, eversão, flexão, extensão
Sentado - contração isométrica para inversão e eversão
- skate para flexão, extensão, inversão e eversão
P.O. - planti - flexão no piso
- planti - flexão na espuma
- giro - plano de dois pinos
- giro - plano de um pino
- paciente no giro plano de um pino e FT jogando a bola
- FT jogando a bola para o paciente que está em PO e unipodal, chutando a bola e depois trocando de perna
- paciente em cima da bola medicinibool e o FT desequilibrando-o
- pular na espuma de frente
- pular na espuma de costas
- pular na espuma de lado
- escada: uma perna do degrau fazendo semi-flexão de joelhos e outra esticada em direção ao chão
- subir e descer a escada mantendo o membro lesado parado
- pular na caixa de brita
- pular na cama elástica
- equilibrar na tábua de equilíbrio correr

Para Treino da Marcha
- tomada de peso antero-anterior e latero-lateral
- escada para apoio dos membros inferiores
- barra paralela
- caminhada 90º

Blair José Rosa Filho