AUTORES: HIDALGO OVEJERO A.M., GARCIA MATA S., GONZALEZ ARTEAGA J.,

MARTINEZ MORENTIN J, MARTINEZ GRANDE M.

SERVICIO DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA.

HOSPITAL VIRGEN DEL CAMINO / CLINICA UBARMIN

PAMPLONA. NAVARRA.

CORRESPONDENCIA: ANGEL M. HIDALGO OVEJERO

AVDA. PIO XII - 16 ESC. DCHA 3º C

31008 PAMPLONA

La imagen de fenómeno de vacío, definida en la literatura como gas se observa con frecuencia a nivel intradiscal generalmente asociada a alteraciones degenerativas. Por el contrario la observación de gas epidural ha sido publicado solo en 58 ocasiones correspondiendo en la mayoría de los casos a herniaciones discales.

Los autores presentan un total de 32 casos correspondientes a hernias discales en pacientes con edad media de 52 años, y asociadas en general a procesos crónicos. Se dan mucho más frecuentemente a nivel L5-S1. Algunos autores piensan que puede existir una relación entre hernias intradurales y gas epidural ; en nuestra serie esta asociación ha existido en un caso.

(PALABRAS CLAVE: Hernia discal, Gas epidural, Fenómeno de vacío, Gas intradiscal)

El gas intradiscal aparece con una frecuencia variable que oscila en función del medio de diagnóstico utilizado ; entre un 20.8 % de la radiología practicada en pacientes asintomáticos (14) y el 46 % cuando se utiliza el T.A.C. (23). El gas intradiscal está compuesto en un 90-92 % con nitrógeno combinado principalmente con oxígeno y dióxido de carbono (11). Este fenómeno de vacío aumenta con la extensión del raquis, y disminuye con la flexión (21,23). A pesar de su frecuente aparición en el disco, su presencia es mucho más rara a nivel epidural habiéndose publicado hasta la actualidad en 58 pacientes (1-8,10,12,14-19,22,24-27,29,30-33), en 37 de las cuales se relacionaba con hernias discales (1-3,5,6,8,10,12,14,15,17,18,25-27), de las que 19 corresponden a un original por alguno de los autores de este mismo estudio publicado en 1994, con una casuística que comprendía hasta 1993 (15)(TABLA Nº 1). Desde entonces 13 nuevos casos se han estudiado en nuestro servicio. El motivo del presente trabajo es reafirmarnos en nuestra postura anterior al pensar que se trata de un hallazgo mucho más común de lo previamente reportado aunque casi siempre con escasa trascendencia clínica.

Se presenta una tabla que comprende los datos generales de todos los pacientes de nuestra casuística (TABLA Nº 2).

Ninguno de los pacientes que se presentan en la serie, tenía antecedentes de punción espinal, con fines terapeúticos o diagnósticos.

En los casos no intervenidos, se descartó mediante pruebas analíticas, y estudios radiológicos complementarios cuando fue necesario, la existencia de otras posibles causas de gas independiente de la hernia discal.

El número de pacientes varones (25 pacientes) es superior al de mujeres (7 casos).

La media de edad de nuestra serie fue de 52.03 años (D.E.:12.04)

En cuanto al nivel, aparece más frecuentemente en el espacio L4-L5 (22 casos) que en el L5-S1 (10 casos).

El tiempo aproximado de evolución de la sintomatología es bastante largo (Media 32,72 semanas, D.E. 31.52)

En todos los casos intervenidos se encontró la presencia de material discal dentro de la herniación.

En un paciente (caso nº 20) la herniación estaba intradural, detectándose este hallazgo al no encontrar un fragmento discal ni una gran protrusión en el momento de realizar la laminotomía. Por otra parte al separar la duramadre y la raiz desde su hombro se comprobó una solución de continuidad de la cara ventral de la duramadre de la que manaba líquido cefalorraquídeo. Se amplió la laminectomía y se practicó una durotomía dorsal y exploración intradural comprobándose la presencia de restos de disco que fueron extirpados. La evolución de este paciente fue similar a la del resto de los pacientes intervenidos.

FIGURAS 1,2,3,4,5,6,7,8 y 9.

El gas intradiscal se ha relacionado con tumores, infección, traumatismo, alcaptonuria, depósitos de pirofosfato cálcico, y sobre todo con degeneración discal (23,28). Por supuesto también aparecer tras punciones diagnósticas o terapeúticas. No obstante el gas a nivel del espacio epidural ha sido raramente publicado (1-8,10,12,14-19,22,24-27,29,30-33)

El hecho de que en nuestra práctica clínica haya aparecido hasta la actualidad en 31 casos, nos hace pensar que su presencia es relativamente frecuente aunque haya sido escasamente publicado.

Aunque Dickson (9)indica que el gas epidural es patognomónico de hernia discal, la bibliografía le ha quitado la razón ya que se ha demostrado la presencia del gas epidural procedente de las articulaciones interapofisarias (14) directamente o a partir de quistes sinoviales de las articulaciones interapofisarias que dentro del canal espinal pueden incluso establecer un fenómeno compresivo (4,16,20,30,32). También puede haber gas epidural procedente del disco sin existir una verdadera hernia discal (3,5,7,8,14,22,29,31,33), que pueden adoptar forma de pseudoquiste (7). Incluso algún autor (19) ha descrito la aparición de gas dentro del canal raquídeo en relación con una necrosis de intestino delgado.

Para establecer el diagnóstico de gas epidural en relación con cualquiera de los procesos previamente mencionados, es imprescindible descartar aquellos casos en que se haya practicado una punción diagnóstica, terapeútica o intervención previa a nivel del raquis.

Gulati y Weinstein diferencian el gas que está en relación con una herniación discal con el que tiene otros orígenes, como infección etc. (14). En el primer caso el gas se localiza en el lugar donde está la herniación, mientras que cuando tiene otras causas se localiza alrrededor de la dura.

También hay que destacar el hecho de que tres autores han publicado la presencia de gas epidural en casos que correspondían a hernias intradurales (1)(8)(18). Dada la relativa rareza de la presencia de hernias intradurales, la presencia de gas epidural debería alertar al cirujano en este sentido. Este hecho por otra parte, también ha sido apreciado en nuestra casuística. Por todo ello quizás habría que plantearse una exploración intradural en aquellos casos con gas epidural en los que tras realizar una laminotomía para extirpar una hernia discal, no se encuentre un claro fragmento que justifique la sintomatología. Con mayor motivo habría que tener esta posibilidad en cuenta, cuando al explorar la dura y la raiz se encuentre una apertura de la cara ventral de la dura de la cual salga líquido cefalorraquídeo.

Nuestros enfermos tienen una edad media avanzada, correspondiendo su sintomatología a procesos crónicos más que a herniaciones agudas, lo cual coincide con lo previamente publicado (13,14,24). En todos los pacientes de nuestra serie que fueron intervenidos se encontró material discal dentro de la herniación, lo cual solo ocurrió en la mitad de los casos publicados por Mortensen y cols. (25).

CONCLUSIONES

La presencia de gas epidural es mucho más frecuente de lo que previamente se pensaba, y se produce generalmente en relación con hernias discales, aunque no se pueden descartar otros orígenes. Generalmente se trata de procesos crónicos y más frecuentemente en el espacio L5-S1. La eventualidad de que se trate de una hernia discal intradural debe se tenida siempre en cuenta.

1. Anda, S; Dale, LG, y Vassal, J: Intradural disc herniation with vacuum phenomenon: CT diagnosis. Neuroradiology, 29: 407, 1987.
2. Anda, S; Stovring, J, y Ro, M: CT of extraforaminal disc herniation with associated vacuum phenomenon. Neuradiology, 30: 76-77, 1988.
3. Austin, RM; Bankoff, MS, y Carter BL: Gas collections in the spinal canal on computed tomography. J Comput Assist Tomogr, 5: 522-524, 1981.
4. Beatty, RA: Sciatica and epidural gas. Neurosurgery, 21: 537-539, 1987
5. Chafetz, N, y Genant, HK: Computed tomography of the lumbar spine. Orthop Clin North Am, 14: 147-169, 1983.
6. Cheng, TM; Link, MJ, y Onofrio, BM: Pneumatic nerve root compression: epidural gas in association with lateral disc herniation. J Neurosurgery, 81: 453-458, 1994.
7. Demierre, B; Ramamdan, A, y Hauser, H: Radicular compression due to lumbar intraspinal gas pseudocyst: Case report. Neurosurgery, 22: 731-733, 1988.
8. Dillon, WP; Kassef, LG; Knackstedt, VE y Osborn, AG: Computed tomography and differential diagnosis of the extruded lumbar disc. J Comput Assist Tomogr, 6: 969-975, 1983.
9. Dickson RA: Spinal Surgery. Science and practice. Ed. BUTTERWORTHS. LONDON 1990, 96.
10. Elster, A, y Jensen, K: Vacuum phenomenon within the cervical spinal canal: CT demonstration of a herniated disc. J Comput Assist Tomogr, 8: 533-535, 1984.
11. Ford, LT; Gilula, LA; Murphy, WA, y Gado, M: Analysis of gas in vacuum lumbar disc. AJR, 128: 1056-1057, 1977.
12. Fries, JW; Abodeely, DA; Vijungco, JG; Yeager, VL, y Gaffey WR: Computed tomography of herniated and extruded nucleous pulposus. J Comput Assist Tomogr, 6: 874-877, 1982.
13. Gershon-Cohen, J; Schraer, H, y Dkiarof, DM: Dissolution of the intervertebreal disc in the aged normal: The phantom nucleous pulposus. Radiology, 62: 383-386, 1954.
14. Gulati, AN, y Weinstein, ZR: Gas in the spinal canal association with the lumbosacral vacuum phenomenon: CT findings. Neuroradiology, 20: 191-192, 1980.
15. Hidalgo Ovejero, AM; Martinez Grande, M, y Garcia Mata, S: Disc herniation with gas. Spine, 19: 2210-2212, 1994.
16. Jackson, MD; Atlas, SW; Mani, JR, y Norman, D: Intraspinal synovial cysts: MR imaging. Radiology, 170: 527-530, 1989.
17. Kaiser, MC; Capesius, P; Veiga-Pires, JA, y Bruch, JM: Recognition of gas containing disc herniation on lateral CT-scoutview. Neuroradiology, 29: 98, 1987.
18. Kaiser, MC; Sandt, G; Roilgen, A; Capesius, P; Poos, D, y Ohanna, F: Intradural disk herniation with CT appearance of gas collection. AJNR, 6: 117-118, 1985.
19. Kakitsubata, Y; Kakitsubata, S, y Watanabe, K: Intraspinal gas associated with intestinal necrosis detected by CT. Clin Imaging, 19: 37-39, 1995.
20. Kiely, MJ: Neuroradiology case of the day. Lumbar synovial cyst. AJNR, 160: 1336, 1993.
21. Knutsson, F: The vacuum phenomenon in the intervertebral discs. Acta Radiol, 23: 173-179, 1942.
22. Kumar, R; West, CGH, y Gilliespie, JE: Gas in a spinal extradural cyst. Case report. J Neurosurgery, 70: 486-488, 1989.
23. Larde, D; Mathieu, D; Frija, G; Gaston, A, y Vasile, N: Spinal vacuum phenomenon: CT diagnosis and significance. J Comput Assist Tomogr, 6: 671-676, 1982.
24. Lin, RM; Wey, KL, y Tzeng, CC: Gas-containing ganglion cysts of lumbar posterior longitudinal ligament at L3 level. Case report. Spine, 18: 2528-2532, 1993.
25. Mortensen, WW; Thorne, RP, y Donaldson III, WF: Symptomatic gas-containing disc herniation. Report of four cases. Spine, 16: 190-192, 1991.
26. Orrison, WW, y Lilleas FG: CT demonstration of gas in a herniated nuleous pulposus. J Comput Assist Tomogr, 6: 807-808, 1982.
27. Pierpaolo, L; Luciano, M; Fabrizio, P, y Paolo, M: Gas-containig disc herniation. A case report and review of the literature. Spine, 18: 2533-2536, 1993.
28. Resnick, D; Niwayama, G; Guerra, J; Vinton, V, y Usselman, J: Spinal vacuum phenomena: Anatomial study and review. Radiology, 139: 341-348, 1981.
29. Ricca, GF; Robertson, JT, y Hines, RS: Nerver root compression by herniated intradiscal gas. J Neurosurgery, 72: 282-284, 1990.
30. Schulz, EE; West, WL; Hinshaw, DB, y Johnson, RJ: Gas in a lumbar extradural juxtaaricular cyst: Sign of synovial origin. AJR, 143: 875-876, 1984
31. Simonetti, G; Martino, V; Santilli, S, y Chiapetta, F: Lumbar root compression by a gas containing cyst in the extradural space. Case report. J Neurosurgery Science, 36: 101-102, 1992.
32. Spencer, RR; Jahnke, RW, y Hardy, TL : Case report. Dissection of the gas into a intraspinal synovial cyst from contiguous vacuum facet. J Comput Assist Tomogr, 7: 886-888, 1983.
33. Teplick, JG; Teplick, SK; Goodman, L, y Haskin, ME: Pitfalls and unusual findings in computed tomography of the lumbar spine. J Comput Assist Tomogr, 6: 888-893, 1982.

* CASOS CON HERNIACION INTRADURAL

** UNICO CASO CON HERNIA DISCAL CERVICAL

*** EN RELACION CON EL LIGAMENTO VERTEBRAL COMUN POSTERIOR

**** EN RELACION CON NECROSIS INTESTINAL

***** EN RELACION CON UNA HERNIA DISCAL EXTRAFORAMININAL

EVOLUCION: Representa el tiempo aproximado de evolución en semanas.

* Corresponde al único caso de nuestra serie en el que la la hernia se encontraba intradural.

TABLA N 2

FIGURA N.1. Tomografia Axial Computadorizada correspondiente al caso nº 16.

FIGURA N.2. Resonancia Magnética Nuclear, secuencia T1 del mismo caso.

FIGURA N.3 Resonancia Magnética Nuclear, secuencia T2 del mismo caso.

FIGURA N.4 Tomografia Axial Computadorizada correspondiente al caso nº 14. Herniación extraforaminal izquierda.

FIGURA N. 5 : Tomografia Axial Computadorizada correspondiente al caso nº 21.

FIGURA N.6 : Tomografia Axial Computadorizada correspondiente al caso nº 27.

FIGURA N. 7 : Tomografia Axial Computadorizada correspondiente al caso nº 2.

FIGURA N.8 : Tomografia Axial Computadorizada correspondiente al caso nº 26.

FIGURA N. 9 : Tomografia Axial Computadorizada correspondiente al caso nº 25.