EXPEDIENTE RAYOS X - THE X RAY FILES

  TEXTO DE RADIOLOGÍA EN LA RED

Tema 15. Patología de la Aorta torácica.

Lorenzo Muntaner

Introducción

Aorta Torácica(AT)

• El diametro de la aorta ascendente es mayor que el de la descendente

Ramas de la AT:

a)grandes vasos, configuraciónes :

b) arterias intercostales : las arterias intercostales son habitualmente pares desde el 3 al 11 espacio intercostal;pueden originar las arterias espinales

3. arterias bronquiales que pueden presentar una configuración variable .Con mayor frecuencia presentan una única bronquial derecha y múltiples bronquiales izquierdas.

INDICACIONES POR TECNICAS

1. TAC
2. diagnóstico y seguimiento aneurismas
3. fisura aneurismas
4. Disección aorta
5. Aparición TAC helicoidal y sus reconstrucciones secundarias desarrolla nuevas aplicaciones
6. Técnica cribado en traumatismo No se acepta su aplicación como técnica exclusiva en traumatismo

RM

• Diagnóstico y seguimiento aneurismas
• Disección aorta
• AngioRM de grandes troncos desarrolla nuevas aplicaciones
• *La RM es mejor que TC para valorar raiz aorta

ARTERIOGRAFIA

• El patrón oro aunque no se emplea como técnica de cribado
• Valoración prequirúrgica aneurismas
• Lesión traumática aorta
• Hallazgos equívocos en TAC o RM

ECOGARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA

• Disección aorta
• Patología cardiaca concomitante(insuficiencia aortica, mitral)
• Tecnica cribado en traumatismo. No se acepta su aplicación como técnica exclusiva en traumatismo

ANOMALIAS CONGENITAS

• Coartación es la anomalía congénita más frecuente de la aorta torácica .Consiste en una estenosis localizada en la aorta yuxtaductal, aunque puede afectar a cualquier segmento,incluso a múltiple niveles en raras ocasiones puede existir un segmento largo de estenosis. Ocasionalmente existe además hipoplasia del cayado aórtico.Es preciso tener en cuenta que en niños con aortas normales el diámetro del istmo aórtico puede tener una medida inferior al diámetro de la aorta ascendente pudiendo ser tan bajo como un 40% de este último.La coartación puede asociarse a otras anomalías congénitas cardiovasculares como la persistencia del conducto arterioso ,válvula aórtica bicúspide ,defecto del tabique interventericular ,estenosis valvular aórtica ,transposición de los grandes vasos y ventrículo derecho con doble salida .
• la estenosis aórtica supravalvular se presenta como una estenosis en forma de reloj de arena o como una obstrucción membranosa localizada inmediatamente distal a los senos de Valsava.Frecuentemente se asocia al síndrome de Williams,en el que existen más lesiones obstructivas de la aorta y sus ramas.
• La pseudocoartación de la aorta es considerada como una coartación leve sin obstrucción hmodinámicamente significativa; se puede demostrar la elongación y tortuosidad del cayado distal y de la aorta descendente proximal
• Anomalias del arco aórtico; se pueden presentar aisladamente o en conjunción a cardiopatías congénitas.En niños algunas anomalias del arco aórtico pueden causar una obstrucción sintomática de la vía aérea: el arco aórtico doble y el arco aórtico derecho con arteria subclavia aberrante

ANEURISMA AORTA TORACICA

Concepto: Los aneurismas verdaderos contienen las tres capas de una pared arterial preservada.Por el contrario los falsos aneurismas carecen de una o más capas de la pared del vaso; los falsos aneurismas también se denominan pseudo aneurismas . En general los aneurismas verdaderos tienden a ser fusiformes mientras que los falsos tienden a ser saculares:los aneurismas possttraumáticos,micóticos y postquirúrgicos son pseudoaneurismas.

Clínica: La mayor parte de aneurimas torácicos son asintomáticos y se detectan de forma casual .La presencia de clínica es indicativa de expansión ,gran diametro o rotura contenida

Etiología

• Arteriosclerosis(mas frecuente)
• Conectivopatías(Marfan ,Ehler Danlos)
• Sifilis
• Pseudoaneurisma posttraumático
• Aneurisma micótico
• Aortitis de Tahkayasu
• Aortitis células Gigantes(Horton)
• Aortitis colagenosis(artritis Reumatoide,espondilitis nquilopoyética)

ANEURISMA ARTERIOSCLERÓTICO

Concepto:En un 90% son fusiformes debido a que la arteriosclerosis es un proceso circunferencial en tato que el 10% son saculares.La morfología sacular debe hacernos descartar la posibilidad de psudoaneurisma

En general los aneurismas de origen arteriosclerótico tienen predilección por la aorta decendente y se asocian con frecuencia a aneurismas de aorta abdominal

Complicaciones:

1. Expansión:presencia de dolor ,ronquera ,disfagia o insuficiencia aórtica
2. Rotura(raro en <5 cm)

radiología

papel de arteriografia

• Valoración preoperatoria de pacientes asintomáticos
• Presentación Fusiforme>>sacular
• Determina extensión proximal y distal (a menudo toracoabdominal)
• Determina afectación troncos supraaórticos
• Valorar coexistencia de patología oclusiva(trombosis intraluminal) con dilatación aneurismática
• Detectar signos de rotura inminente del aneurisma(protusión focal).Se denomina "pzón "del aneurisma.
• No tiene papel en la determinación del diámetro del aneurisma debido a la magnificación y trombosis endoluminal

Papel del TAC

• Valora adecuadamente trombosis mural
• Valora mejor que arteriografía la existencia de extensión extraluminal y rotura contenida

ECTASIA AORTICA POR NECROSIS QUÍSTICA DE LA MEDIA

Concepto: Proceso degerativo de la capa muscular (media) responsable de la dilatación aneurismática de la aorta ascendente.Afecta habitualmente a la unión sinotubular y sus correpondientes senos aórticos provocando la aparición de una insuficiencia aórtica .

Etiología:

1)hipertensión

2)conectivopatías( pueden presentar una progresiva dilatación de la aorta Marfan,Ehlers-Danlos,Noonan y homocistinuria)

3) El sd de Turner puede presentar ectasia de la raiz aórtica e incluso disección además de coartación y válvula bicúspide.

Características radiológicas:

• Distribución simétrica de los senos aorta ascendente(aorta en "bulbo de tulipán")
• En el Sd de Marfan la dilatación es más pronunada a nivel de los senos de alsava . A diferencia del Marfan la ectasia anuloaórtica es iidéntica pero ocurre en sujetos no Marfanoides entrre los 40-60años de edad
• Predilección por Aorta ascendente
• Tendencia a disección
• Escasa tendencia a calcificarse .

ANEURISMA LUETICO

concepto:Los aneurismas luéticos son una manifestación tardía de la sífilis terciaria qu se prsentan a os 10-30 años después de infección primaria.La aortitis sifilitica progrsa a través de los vasa vasorum.El 80% de pacintes afecta a la porción ascendente del arco aórtico

Radiología:

• Presenta con frecuencia calcificaciones en capas de corteza de arbol
• Distribución asimétrica del seno aórtico
• Escasa tendencia a disecarse

ANEURISMA MICOTICO

Suelen ser seudoaneurismas saculares localizados en la aorta ascensdente o istmo.Habitualmente los gérmenes responsables son el estafilococo,estreptococo y salmonela.El TAC demuestra la presencia de inflamaci´n perianeurismática

Predisposición en :

• Pacientes inmunosuprimidos
• A.D.V.P.
• Endocarditis
• Postquirúrgicos
• Idiopático

DISECCION AORTICA

Concepto:la disección aórtica consiste en un grupo de entidades en las cuale la sangre penetra en la capa muscular (media) de la pared aórtica y la separa de forma longitudinal :la mayor parte de disecciones son espontáneas y ocurren en el contexto de una degeneración adquirida o congénita de de la capa media de la aorta(necrosis de la media).La necrosis de la media aparece habitualmente como lesión adquirida en hipertensos desde edad media a ancianos.las disecciones espontáneas casi siempre se originan en la aorta torácica y pueden

Extienderse posteriormente a la aorta abdominal .

La diseccion aórtica consiste en la separación de dos trayectos de sangrepor la capa íntima.La luz falsa representa el espacio creado por la división de la pared aórtica mientras que la luz verdadera la luz aórtica propiamente dicha.

El termino" aneurísma aórtico disecante " es un termino poco afortunado para deaplicar a la disección ya que la mayor parteacontecen en aortas de calibre normal.

MANEJO

CLINICA

• Dolor torácico o dorsalgia 80-90%
• Insuficiencia aórtica
• Asimetria de pulsos en extremidades
• Focalidad neurológica
• Isquemia de extremiades
• Asimetria de tensiones arteriales
• forma clínicamente silente de disección es sumamente rara

Etiología

La degeneración de la capa media presente en muchas enfermedades predispone a la disección:

Hipertensión(mayor frecuencia)

Conectivopatias(Marfan,Ehler-Danlos)

Cogénita(coartación aórtica,valva bicúspide o tricúspide)

embarazo

Clasifiación disecciones:

Se realiza en funcxión de su enfoque terapéutico y pronóstico

Clasificación Stanford

• Tipo A,60% afevta al menos a la aorta scendente ;tratamiento quirúrgico
• Tipo B 40% se limita solo a aorta descendente ;terapéutica médica

Clasificación Debakey

Tipo I (50%) si se afecta la aorta ascendente y descendente

Tipo IJ (10%) limitada a aorta ascendente

Tipo III(40%) equivale a Stanford B

Terapéutica

Stnford A :requiere cirugía debido a la afectación de la raiz de la aorta con riesgo de taponamiednto cardíaco oclusión de coronarias e insufiiencia aórtica)

Stanford B:control médico de la hipertensión es la terapéutica estándar.Se recomienda cirugia en el tipo B si aparecen las siguiente complicaciones :isquemia de la extremidad,isquemia mesentérica o renal,,rotura aórtica o dilatación aneurismatica de la luz falsa

Objetvos genéricos radiología

• Establecer diagnóstico
• Valoración preoperatoria(arteriografía +/- coronariografía)
• Seguimiento de disecciones crónicas o postoperatoias(TAC o RM)

Objetivos específicos radiología

1. Determinar si se afecta aorta ascendente
2. Determinar origen y extesión de la disecci´n
3. Determinar extensión a ramas de aorta(coronarias,supraaórticos,mesentéricos,renales.ilíacas
4. Determinar presencia insuficiencia aórtica
5. Localizar el colgajo (flap) de la intima con sus puntos de entrada y reentrada
6. Valorar permeabilidad de la luz falsa
7. Determinar si exste un hematoma extratorácico(periárdico,paraaórtico o intramural de la pared aórtica)

Hallazgos RX tórax

Es normal en el 25%

Los hallazgos son inespecíficos;los hallazgos clínicos son más utiles

Hallazgos arteriográficos

1. Hallazgo fundamental:detección colgajo
2. Colgajo íntima o presencia de luz fasa o verdadera se detectan en el 85%-90%
3. Opacificación retardada de la falsa luz
4. Compresión de la luz verdadera por la falsa uz
5. Obstrucción ramas de aorta
6. Sombra acompañando de aorta(hematoma,falsa luz trombosada)
7. Posiciónanómala del catéter(catéter desplazado desde pared aórtica o inposibilidad de opacificar la luz verdadera por presencia de cateter en falsa vía)
8. Difereciación de las luces verdadera y falsa.

1. Localizacón la luz falsa es anterolateral en aórta ascendente y psterolateral en aorta descendente
2. Tamaño:la luz falsa es mayor y comprime la luz verdadera
3. Opacificación retrasada de la luz falsa

Hallazgos por TAC

1. Mismos hallazos fundamentales que arteriografía(colgajo de seducción o presencia de luces verdaderas y falsas)
2. El TAC es más fiable que arteriografía en la detección de las falsas vías trombosadas,hematoma peraórtico y hetórax/hemopericardico o hematoma intramural
3. El TAC- es menos fiable que arteriografía en la valoración de coronaris o ramas aorta ,vávula aórtica y puntos de entrada y salida de la falsa vía
4. El TAC helicoidal dinámico con contraste es la tecnica de eleccion con tres fases:(1) fase precontraste para detectar nematma intramural(2) fase dinámica con contraste para detectr colgajo íntima (3)fase retrasada
5. Papel del TAC (1)cribado de pacientes con signos clínicos indeterminados(2) seguimieno de pacientes con disecciones crónicas
6. No debe utilizarsre para cribado de candidatos quirúrgicos(sospecha tipo a o tipo B complicado)

Hallazgos por RM

1. Espín eco convencional detecta colgajo intima y hematoma intramural
2. Contraste de fase por Eco de gradiente detecta diferencias velocidad flujo entre las luces verdadera y falsa
3. Secuencia cine permite valorar insuficiencia aorta

Diagnóstico diferencial con aneurisma trombosado

Hallazgo Aneurisma trombosado disección

Extensión longitudinal Focal Extensa>6cm

Calcifiicación por fuera sombra aórta por dentro sombra aorta

Luz aórtica aumentada normal

Ramas obstruidas lumbar,mesenterica inferior renal,mesenterica uperior

VARIANTES DE DISECCION AORTICA

HEMATOMA INTRAMURAL

• Hemorragia en el interior de pared de la aorta sin que se identifique colgajo intima o falsa vía..Se debe al sangrado a patir de los vasa vasorum en la media.
• La arteriografia es nomal sin embargo el estudio de TAC(sin contraste) demuestra la presencia de una pared aortica hiperdensa.

ULCERA PENETRANTE DE AORTA

Concepto:Se asocia con aneurismas arterioascleróticos.La ulcera penetra en la íntima y produce una rotura contenida o disección focal.

Clínica: No es un verdadera disección pero puede tener una presentación muy similar.La rotura produce una alta mortalidad

DISECCIÓN CRÓNICA

Las disecciones tipo B o reparadas pueden persistir con luces verdaderas y falsa :Estas disecciones pueden presentar una larga supervivencia.El seguimiento con TAC o RM permite detectar un incremento del diámetro transversal de su falsa luz(conocido como aneurisma aórtico disecante) o extensión longitudinal

ROTURA TRAUMATICA AORTA

A pesar de desconocerse el mecansmo de producción exacto se postula el cizallamiento como la causa responsable de la lesión .En sólo el 15-20% de los pacientes no mueren de forma inmediata y pueden ser valorados radiológicamente.La lesión aórtica consiste en un falso aneurisma por rotura de la íntimaDE LA ÍNTIMA Y MEDIA O DE LAS TRES CAPAS.Unicamente un 5% de los pacientes supera los 4 meses de vida.

Distribución rotura

Istmo aortas,95% entre la arteria subclavuia izquierda y ligamwento arterioso

Aorta ascendente proximal

Aorta destendente(hiato aórtico)

Asociacion a lesion troncos(5-10%)

Enfoque diagnóstico

La historia de un traumatismo con alto riesgo de mecanismo de cizallamiento compatble con lesión aorta es suficiente indicación para emprender un estudio radiológico.La arteriografia es el patron de oro para la detección y estadiaje preoperatorio .El TAC es una técnica de cribado pa detectar hematomas mediastínicosen pacientes de bajo riesgo con RX tórax indeterminada o de alto riuesgo con Rx tórax normal

RXTORAX

1. La RX tórax debe ser obtenida en todos los pacientes con traumatismo de tóraxde forma rutinaria
2. Buscar signos de hematoma mediastínico(1)Ensanchamiento del mediastino(2) pérdida contorno aorta(3) casquete apical izquierdo
3. Signoss radiológicos secundarios son inespecíficos(desplazamiento a derecha sonda naso gastrica,descenso bronquio izquierdo,fractura de primera y segunda costilla,hemotórax)
4. Solamente un 15% de pacientes con hematoma mediastínico tendrán rotura aórtica
5. Es rara la rtura aórtica con RX tórax normal

TAC

• su objetivo primordial es determinar la presencia o ausencia de hematoma mediastínicocualquier aumento de densidad de grasa mediastinica obliga a realizar arteriografía
• falsos positivos: en pacientes jóvenes con tmo residual

ARTERIOGRAFIA

fisura de la íntima:defecto de replección lineal,irregularidad del contorno aórtico

pseudoaneurisma en istmo(80%)

asociaxción a lesiones troncos(5%)

falsos positios son raros(diverticulo ductus(remanente del doble arco embrionario)

SENSIBILIDAD DEL 100%

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL PSEUDOANEURISMA TRAUMATICO

Hallazgos Diverticulo del Ductus Pseudo aneurisma traumático

Angulo Dilatación obtuso agudo

Morfología redondo irregular

Cuello Dilatación AMPLIO ESTRECHO

Sombra acompañante No Si

AORTITIS

ARTERITIS TAKAYASU

Intensa proliferación y fibrosis de la íntima que produce oclusión y estenosis de la aorta y de sus ramas;también puede encontrarse aneurisms:un 90% tiene < de 30 años(por contrapoición a otrass arteritis).Predilección porel g´nero femenino

Tipos

Tipo 1 :arco aórtico

Tipo 2 : aorta abdominal

Tipo 3 : aorta completa

Tipo 4: arterias pulmonares

Hallazgos Radiológicos

1. Estenosis de troncos supraaorticos(fecuente)
2. Estenosis y oclusión aorta simulando coartación aorta
3. Engrosamiento pared aortas
4. Afectación de arterias pulmonaers en un 50%
5. Coartación aorta abdominal y estenosis arterias renales
6. aneurismas

ARTERITIS HORTON(CELULAS GIGANTES)

• En pacientes mayores (50 años)
• Diagnóstico Biopsuia arteria temporal
• Suele afectar a arterias de mediano calibre
• Een un 10% afevcta aorta( cion predileeción por aorta ascendente
• Complicaciones aneurisma y disección

AORTITIS SIFILITICA

Concepto :

la aortitis sifilítica ocurre a los 10-30 años después de la infección por treponema pallidum a medida que la aorta esta progresivamente debilitada por a inflamación y fibrosis(la intima se „arruga") conduciendo en última instancia a la fomación de un aneurisma

Diagnóstico FTA-ABS* ,VDRL+

Hallazgos radiológicos

Distribución aortitis: aorta ascendente(60%)>arco aórtico(30%)>descendente(10%)

Aneurisma sacular raiz aorta

Configuración CALCIFICACIÓN en corteza de arbol

Extensa calcificación de raiz aorta es típica pero no frecuente

Terapeutica:

• penicilina a altas dosis,
• resección del aneurismab si crece

Complicaciones:

1. Aneurisma(10%)
2. valvulopatía aórtica,
3. estenosis del ostium de la coronaria(30%)
4. Gomas miocárdicos(30%)

BIBLIOGRAFIA

BASICA

Weissleder,Primer of Diagnostc Imáging.Year book

Ferreirós RM en patología aorta Radiología Jul-ago 97

OTRAS LECTURA RECOMENDADA*

1) "The thoracic aorta " en Grainger Textbook Diagnostic Imaging 3ª edChurchill Livingstione

2) "The thoracic aorta imaging" en „Thoracic Radiology" por Newell,Larver.Raven Press

*Quien quiera que se los envíe kla bibliografia recomendada me envie email y se la puedo facilitar

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TEXTO DE RADIOLOGÍA EN LA RED

Colección de textos de radiología actualizados. Siguiendo el temario de la OPE del INSALUD (España).

Coordinada por Dr. Manuel García Urbón

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