EXPEDIENTE RAYOS X - THE X RAY FILES
TEXTO DE RADIOLOGÍA EN LA RED
TEMA 49. ARTRITIS INFLAMATORIAS E INFECCIOSAS
Lorenzo Muntaner
INTRODUCCION
Las lesiones de las articulaciones se conocen con el nombre de artropatías. Existen dos grupos fundamentales, las de origen inflamatorio y las metabólicas de depósito, agrupadas bajo el término de "artritis", y las enfermedades degenerativas, como la artrosis.
La evaluación de cualquier trastorno articular implíca una buena historia clínica,evaluación del liquido sinovial, pruebas de laboratorio (proteína C reactiva, factor reumatoideo...), y estudio inmunológico de anticuerpos contra antígenos celulares y patrones de inmunofluorescencia
Muchas de las lesiones de las articulaciones se diagnostican clínicamente y el radiológico sólo confirma ciertos hallazgos, a la vez que analiza la extensión de la enfermedad. Como dice Edeiken: "Las lesiones que habitualmente son diagnosticadas por el clínico, incluyen la artritis reumatoide avanzada, la artritis piogénica, la psoriásica, la hemofilia, la gota, la enfermedad de Reiter, la artropatía neurotrófica, la fiebre reumática y la sarcoidosis". Por el contrario, existen una serie de lesiones que pueden ser sugeridas por el radiólogo y que incluyen la pseudogota, la espondilitis anquilopoyética, la artritis reumatoide temprana, la artrosis, la ocronosis y la sinovitis velloso-nodular.
Las técnicas diagnósticas se basan fundamentalmente en la radiología convencional, que es la mejor modalidad para evaluar con precisión cualquier cambio sutil que ocurra en el hueso, se obtienen radiografias de alta calidad con proyecciones adecuadas.La "distribución" de la afectación articular es el hallazgo fundamental para el diagnóstico, por ello además de la articulación sintomática, el estudio radiológico se debe ampliar a otras regiones, y se hará en función de la sospecha clinica. Si la sospecha es de espondilitis anquilosante, el estudio se dirigirá al esqueleto axial, si se sospecha artritis reumatoide se estudiará el esqueleto apendicular. Cuando no existe un diagnóstico clínico específico, y la sintomatología es vaga se podría realizar una serie que proporcione información suficiente, con dosis de irradiación y coste bajos. La serie sugerida es la siguiente:
PA y Norgaard de ambas manos y muñecas ( oblicua AP).
AP en bipedestación de ambas rodillas.
APdepelvis.
Lateral en flexión de c.cervical.
De toda la serie radiológica para el estudio de las aruitis, la radiografia de manos y muñecas es la que más información nos da. Los cambios a valorar son
En cualquier artropatía puede observarse una osteoporosis yuxtaarticular, que no es nada específico, solamente indica que la articulación es anormal.
Tambien se puede ver osteoporosis difusa secundaria a la medicación en cualquier artropatía.
En el caso de la gota los cristales de urato se deposita en las partes blandas formando los tofos, y aunque no son radiopacos pueden precipitar calcic en cantidades variables y verse como masas de alta densidad.
Cuando lo que calcifica es el cartilago ( condrocalcinosis) y se objetiva en dos o más articulaciones, se puede hacer el diagnóstico de enfermedad pordepósito de pirofosfato cálcico. Existen otras dos entidades en las que existe depósito de pirofosfato cálcico en cartílago articular, son el hiperparatiroidismo y hemocromatosis.
La calcificación de tendones y bolsas sinoviales, es típi a de la enfermedad por depósito de hidroxiapatita, aunque también se pueden ver depósitos de crstales de hidroxiapatita en partes blandas en varias enfermedades como la esclerodermia, dermatomiositis y osteodistrófia renal.
Existen cuatro entidades con afectación articular , con espacio conservado que son la artritis tuberculosa, sinovitis vellosonodular pigmentaria, osteocondromatosis sinovial y necrosis avascular;
El resto de artropatías producen disminución uniforme del espacio articular, excepto la osteoartritis degenerativa y la erosiva en las que la disminución es no uniforme.
2. ARTRITIS INFLAMATORIAS
A) ARTRITIS REUMATOIDE
La artritis reumatoide (AR)
Epidemiología: es una enfermedad que puede producirse a cualquier edad, si bien es más frecuente entre los 20 y los 60 años, siendo su incidencia más alta entre los 40 y los 50. Antes de los 40 años se produce tres veces más en mujeres que en hombres, pero a partir de esta edad la enfermedad ocurre prácticamente en igual número de varones que hembras.
Clínica: Los ataques de artritis son, generalmente, bruscos, pueden persistir horas o días y desaparecer sin dejar alteración residual. La simetría de las lesiones es la regla de la artritis reumatoide. Sin embargo, no siempre está presente, ya que puede haber monoartritis entre el 5 y el 20% de los casos, siendo más común en la rodilla y en la muñeca. También existe asimetría cuando la AR asienta sobre enfermos que tienen problemas neurológicos, o cuando un lado del cuerpo es utilizado mucho más que el otro. Son los casos atípicos de artritis reumatoide. La inmensa mayoría de los enfermos con artritis reumatoide tienen un factor reumatoideo positivo en la sangre, detectado por medio del test de aglutinación de los hematíes de carnero o también por el test de látex .
DIAGNÓSTICO DE ARTRITIS REUMATOIDE
AR Clásica 7 crterios
AR Definitiva 5 criterios
AR probable · criterios
CRITERIOS
Rigidez matutina
Dolor al movimiento
Tumefacción monoartuicular
Tumefacción otra articulación
Tumefacción simétrica
Cambios radiológicos típicos
Factor reumatoide +(>1/64)
Liquido sinovial
Histopatología sinovial típica
Histopatología nodulos reumatoideos
Hallazgos radiológicos.-Aproximadamente un 65% de los pacientes con síntomas durante más de tres meses, tiene hallazgos radiológicos, mientras que cuando persisten más de 6 meses las radiografías son positivas en alrededor del 85% de los pacientes .
Hallazgos tempranos.
Osteoporosis debido a la hiperemia local, que al principio aparece limitada al hueso periarticular si bien, posteriormente puede estar afectado todo el hueso.
En etapas tempranas predilección por 2ªy 3º MCF y en los piés 4ª-5ª MTF
hallazgos en codo
Hallazgos en la articulación glenohumeral
Hallazgos de rodilla
Hallazgos tempranos del pié.
articulaciones metatarsofalángicas (especialmente en la quinta) sucediendo de forma simétrica y siendo su predominio en el aspecto medial de la cabeza metatarsiana, a excepción del quinto, que también lo hace en la cara lateral, siendo éste un signo temprano importante de artritis reumatoide.
Suele evidenciarse, como en la mano, aumento de partes blandas, osteoporosis, estrechamiento del espacio articular, así como quistes subcondrales.
falanges también pueden observarse signos de afectación, sobre todo en las articulaciones proximales (hasta en el 50% de los casos). Tienen especial interés la erosión que aparece en el margen medial de las falanges proximales.
tarso hay predilección por la afectación en la articulación talocalcaneonavicular.
talón, es típico el aumento de partes blandas y erosión subyacente en la porción posterosuperior del calcáneo, producida por sinovitis asociada a bursitis y afectación del tendón de Aquiles
erosión plantar, junto con el denominado espolón del calcáneo.
Aproximadamente entre el 60 y el 70% de los pacientes con artritis reumatoide desarrollan síntomas y signos en la columna cervical en algún momento de su enfermedad.
1)Erosiones articulaciones sinoviales(odontoides y interapofisarias)
2)Subluxacion atloaxial y asentamiento craneal. Las alteraciones más típicas ocurren en la articulación occípito-atlantoaxial . Las subluxaciones de la articulación atlantoaxial se ven con una incidencia del 20 al 25% de los casos. Normalmente, el espacio que queda ente la odontoides, en su borde anterior, y la parte posterior del arco anterior del atlas es de 2,5 mm, y permanece constante en flexión y extensión. Cuando existe afectación por laxitud del ligamento transverso, este espacio aumenta. En la parte anterior de la apófisis odontoides puede verse erosión en un 14-35% de los casos y suele estar asociada a subluxación. La complicación más seria de la artritis reumatoide es probablemente el "asentamiento craneal", que suele producir compresión medular y de las arterias vertebrales, por erosión y colapso eventual de las masas laterales de C1. Esta desintegración del complejo occípito-atlantoaxial permite que el cráneo se asiente sobre la columna cervical y la odontoides se proyecte en el foramen magnum .
HALLAZGOS TARDÍOS.—
En la fase establecida de la enfermedad, los cambios incluyen las contracturas en extensión y flexión, con subluxaciones en las articulaciones del esqueleto, especialmente del apendicular, la destrucción marcada y estrechamiento d los espacios articulares, que conduce hasta la anquilosis. (Existe destrucción importante de hueso, como puede verse en los metacarpianos, metatarsianos y en la parte externa de la clavícula
manifestaciones extrarticulares reumatoideas
El cuadro se puede completar por la presencia de derrames pleurales, nódulos pulmonares y afectación pulmonar difusa, además de afectación de otros órganos.
B)ARTRITIS REUMATOIDE JUVENIL
Fue descrita por Cornil en 1864, pero es Still, treinta y tres años más tarde, quien la define. Más frecuente en mujeres ocurre desde en un neonato hasta los 15 años. La mayor parte (sobre el 80% de los casos) comienza a los 7 años o un poco antes, mientras que el 60% lo hace a los 4 años, o menos
Los hallazgos radiológicos
incluyen afectación de las partes blandas, debido al engrosamiento de la sinovial, lo que hace que este aumento esté localizado en la articulación, siendo más frecuente en la rodilla. Los derrames articulares tempranos no se ven con facilidad, pudiendo haber calcificaciones de las partes blandas con pérdida de densidad ósea yuxtacortical bastante precozmente. Estos enfermos frecuentemente tienen osteoporosis difusa, secundaria al uso de esteroides. Pueden aparecer quistes poplíteos, como en el adulto
El estrechamiento del espacio articular ocurre después de 2 o más años de afectación, si bien es más temprano en la artritis seropositiva.
Puede aparecer periostitis, zonas metafisarias de densidad disminuida, como las que se ven en la leucemia, así como erosiones articulares, especialmente en la de tipo adulto (seropositiva).
La existencia de una hiperemia local marcada, produce crecimiento acelerado y posteriormente retardado, debido a la fusión epifisaria temprana o a la administración de esteroides. El retardo es más acusado en varones.
Suelen tener espondilitis, como subluxaciones de la articulación atlantoaxial, así como anquilosis de las articulaciones. En ocasiones, estos enfermos tienen colapsos vertebrales por osteoporosis secundaria a los esteroides aplicados de forma intensa. La afectación de C1-C2 puede producir colapso unilateral de sus masas laterales, que se asocia a una inclinación rotacional no reducible de la cabeza. Los estudios radiográficos pueden demostrar el colapso unilateral de las masas laterales de C1-C2 o de ambas .
VARIANTES ARJ
La artritis reumatoide seropositiva tipo adulto es una copia de la descrita anteriormente en el adulto. Es más frecuente en niñas que en niños, después de los 10 años, y supone un 10% de las artritis crónicas juveniles. Son frecuentes los nódulos subcutáneos (10-20%), especialmente en el codo.
La enfermedad de Still o artritis crónica seronegativa representa el 70% de todo el grupo. Dentro de éste, la enfermedad sistémica clásica se presenta más frecuente a los 5 años y está asociada con graves afectaciones extra-articulares: fiebre, rash cutáneo en el 80-90% de los casos, lesiones maculares o maculopápulas en el tronco y extremidades, así como linfadenopatías generalizadas (en relación con articulaciones afectadas) con hepatoesplenomegalia, que pueden simular un linfoma. La pericarditis y la miocarditis son manifestaciones graves de la enfermedad de Still y han sido descritas pleuritis, afectación pulmonar intersticial y amiloidosis . Las manifestaciones radiológicas articulares no son frecuentes.
La variedad poliarticular puede presentarse por sí sola o como complicación de la sistémica, encontrándose las mismas manifestaciones que en una artritis reumatoide, con afectación asimétrica de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales, muñecas, rodillas, tobillos y articulaciones del pie. Además, se producen alteraciones en el crecimiento por fusión temprana de las epífisis, que pueden aparecer agrandadas en forma de balón, y observarse coxa valga, hipoplasia de los huesos ilíacos y profusión acetabular.
C) ARTRITIS SERONEGATIVAS
La artritis seronegativas son un grupo de artropatías diferentes clínica, radiográfica e inmunológicamente, de la artritis reumatoide.
En general, estas enfermedades presentan un factor reumatoideo negativo y, sin embargo, tienen una asociación clara con el antígeno HLA-B27. Son más frecuentes en varones y suelen presentar síntomas en el esqueleto axial. También se diferencian de la artritis reumatoide, en la frecuencia con que se presenta periostitis, la tendencia a la anquilosis y la poca desmineralización periarticular que producen.
Ocurre aproximadamente en el 7% de los pacientes con psoriasis clínica. No suele haber una buena correlación entre la severidad de la artritis y las manifestaciones cutáneas .La
artritis psoriásica puede presentarse dentro de una variedad de patrones, que incluye la poliartritis con afectación de las articulaciones interfalángicas distales, la poliartritis simétrica seronegativa, que simula artritis reumatoide, la mono u oligoartritis asimétrica, sacroileítis y espondilitis, así como la artritis mutilante
Los signos radiológicos más evidentes son el aumento de partes blandas, la erosión, más acusada en los bordes articulares, el estrechamiento articular y la proliferación ósea, más evidente en articulaciones interfalángicas proximales, aunque también en las distales de manos y pies; la osteoporosis no es en general importante
Otros signos incluyen la reabsorción de las porretas en las falanges distales, las subluxaciones y deformidades, reflejo de la severidad del proceso, así como la imagen del dedo en "lápiz" causada por una gran destrucción ósea de las porretas.
Las articulaciones metacarpofalángicas y metatarsofalángicas también pueden afectarse, siendo menos frecuente que lo hagan las muñecas y tobillos.La sacroileítis ocurre en un 25% de los pacientes, siendo habitualmente asimétrica .
La osificación paravertebral en la zona toracolumbar, paralela a la superficie lateral del cuerpo y disco intervertebral, puede ser un signo temprano; en la columna cervical puede existir luxación atlantoaxial y alteraciones en las articulaciones intervertebrales e interapofisarias, pero con cambios productivos, a diferencia de otras artritis.
El calcáneo puede estar afectado como en las otras artritis seronegativas, ocurriendo erosión y proliferación de la superficie inferior y posterior, a veces con bursitis retrocalcánea. Son infrecuentes las lesiones en hombros, codos, rodillas y caderas .
Se conoce como síndrome de Reiter una triada clásica de conjuntivitis, uretritis y artritis.
Los hallazgos radiológicos ocurren entre el 60 y el 80% de los pacientes con el síndrome, si bien, en las fases iniciales, las radiografías pueden ser absolutamente normales. Los hallazgos más importantes se producen por afectación de las articulaciones sinoviales, de las sínfilis y de las entesis, acompañadas de artritis de las extremidades inferiores, con afectación más frecuente de las pequeñas articulaciones del pie, calcáneo, tobillo, rodilla y articulaciones sacroilíacas. Son frecuentes las osificaciones paravertebrales
Las radiografía de los pies demuestran afectación asimétrica de las articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas, entre el 40 y el 55% de los casos. Se pueden afectar todas las articulaciones citadas, aunque la metatarsofalángica y la interfalángica del dedo gordo son muy sugestivas, hasta el extremo de que deben sugerir el diagnóstico cuando existe afectación aislada de las mismas. En estas articulaciones puede verse osteoporosis, pérdida del espacio articular y erosiones marginales, con proliferación ósea vecina, así como periostitis de diáfisis de metacarpianos y falanges. Los huesos tarsianos pueden estar afectados. En fases avanzadas puede verse deformidad y subluxación de las articulaciones metatarsofalángicas (deformidad de Launois) .
Las alteraciones a nivel del calcáneo son muy características del síndrome de Reiter y ocurren entre el 25 y el 50% de los casos, pudiendo ser la única manifestación o la predominante, siendo frecuentemente bilaterales. La afectación de la bursa retrocalcánea produce acumulación del líquido, con una sombra densa que oblitera la zona radiotransparente que existe entre el calcáneo y el tendón de Aquiles. En fases más avanzadas aparecen erosiones en la parte superior y posterosuperior del calcáneo, con engrosamiento del tendón de Aquiles. . Sin embargo, es muy poco frecuente la presencia de excrecencias óseas a nivel de su inserción. En la superficie plantar del calcáneo, aparece erosión, hiperostosis y excrecencias mal definidas, similares a las que se ven en la artritis psoriásica y en espondilitis anquilopoyética.
A nivel de los tobillos pueden verse alteraciones entre el 30 y el 50% de los pacientes, con hinchazón de partes blandas, periostitis de las diáfisis distales de tibia y peroné, pérdida del espacio articular y, en rara ocasiones, erosiones marginales.
La afectación de la rodilla ocurre entre el 25 y el 40% de los pacientes con derrame articular, osteoporosis, periostitis y erosiones marginales .La afectación de manos y muñecas ocurre entre el 10 y el 30% de los pacientes, siendo más frecuentes las alteraciones a nivel de las articulaciones interfalángicas proximales, aunque se puedan afectar otras. En los dedos puede haber hinchazón fusiforme de partes blandas, en forma de "salchicha", con cambios erosivos y formación de hueso nievo de tipo algodonoso.
A nivel de las articulaciones sacroilíacas la afectación ocurre probablemente entre el 40 y el 60% de los casos, si bien no se ve inicialmente en más del 5-10%. Si se examinan estas articulaciones con isótopos radioactivos, la posibilidad asciende hasta el 75% de los pacientes. La afectación parece ser bilateral, simétrica o, más frecuentemente, asimétrica, pudiendo, en raros casos, ser inicialmente unilateral. Las alteraciones predominan en el lado sacro de la articulación, con esclerosis adyacente y estrechamiento del espacio después de una fase inicial de ensanchamiento del mismo. Al igual que en la psoriasis, puede aparecer eburneización y borrosidad de las superficies sacra e ilíaca, por encima de la propia articulación, en la región del ligamento interóseo
Las alteraciones a nivel de la columna se caracterizan por la aparición de osificación paravertebral, que afecta más frecuentemente las tres últimas vértebras torácicas y las tres primeras lumbares, y ocurre aproximadamente en el 15% de los pacientes. En ocasiones, estos hallazgos son los iniciales de la enfermedad y pueden ser únicos. La radiografía anteroposterior muestra puentes de unión verticales, atravesando el disco intervertebral, pero separados claramente de los márgenes laterales del disco y del cuerpo vertebral, y han sido denominados de múltiples maneras: como excrecencias en "lágrima", en forma de "coma", etc. Pueden progresar hasta fundirse con el disco intervertebral y el cuerpo vertebral, simulando osteofitos groseros. En algunos pacientes, estas formaciones óseas pueden progresar hasta una típica espina de bambú, siendo muy difícil hacer el diagnóstico diferencial con espondilitis anquilopoyética .
Cerca del 10% de los pacientes con enfermedad inflamatorias crónicas del intestino presentan artritis. Las alteraciones más frecuentes ocurren en la colitis ulcerosa, pero también se han visto en la enfermedad de Crohn. Los hallazgos radiológicos aparecen habitualmente en el esqueleto axial y son parecidos a los de la espondilitis anquilopoyética, aunque menos acusados. Las lesiones del esqueleto pueden preceder a la enfermedad inflamatoria intestinal. Los hallazgos periféricos suelen darse más en la rodilla, tobillo y muñecas, y representan un 10-12% de los casos .
El síndrome de Behcet presenta ulceraciones aftosas, ulceración genital e iritis. Hay síntomas articulares, generalmente afectando las articulaciones grandes, sobre todo las rodillas. Parece probable que también exista sacroileítis erosiva, como un dato importante en este síndrome. La mayoría de los pacientes con este síndrome tienen poliartritis u oligoartritis periférica recurrente (93%). Los estudios radiográficos pueden demostrar anormalidades de las articulaciones sacroilíacas, casi siempre de forma simétrica, así como algunos cambios degenerativos en la columna lumbar .
D) ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO
Las lesiones óseas se presentan en el 80% de los casos .
Uno de los más frecuentes es la reabsorción de las falanges terminales, que ocurre más en las manos que en los pies. Habitualmente, estas erosiones empiezan en la cara palmar de las falanges terminales, mientras que, en el caso de la psoriasis, las erosiones suelen ser en la cara dorsal
Puede haber reabsorción ósea a nivel del radio y cúbito distal, en la parte lateral de la clavícula, en el acromium y en la mandíbula.
Se ha descrito la afectación selectiva de la primera articulación carpometacarpiana . Sin embargo, debe recordarse que ésta es una zona muy típica de afectación por artrosis en mujeres mayores .
La calcificación de partes blandas ocurre más frecuentemente en las manos y en mujeres. Consiste en pequeños depósitos más o menos punteados del calcio que, en ocasiones, llegan a ser conglomerados y están en cierta relación con las grandes articulaciones y con las prominencias óseas importantes.
A nivel de las articulaciones existen contracturas, con engrosamiento de los tejidos blandos, estrechamiento del espacio articular, osteoporosis y erosiones.
Las manifestaciones articulares no son muy frecuentes desde el punto de vista radiológico, si bien un porcentaje alto de estos enfermos tiene, desde el punto de vista clínico, artritis de tipo poliarticular y simétrico.
Aproximadamente entre el 20 y el 25% de los casos presentan edema de partes blandas.
La osteoporosis aparece entre el 45 y el 60 % de los pacientes. En su desarrollo juega un papel importante el tratamiento con esteroides.
Los hallazgos más típicos son las alteraciones del alineamiento de los huesos sin lesiones erosivas visibles que ocurren entre el 3 y el 8% de los pacientes; esta afectación es más frecuente a nivel de las articulaciones interfalángicas, del carpo y en las metacarpofalángicas (con desviación cubital).
Uno de los hallazgos más frecuentes en esta enfermedad es la necrosis aséptica, como complicación del uso de corticoides . Probablemente más del 30% de los pacientes con lupus desarrolla necrosis avascular, que afecta sobre todo al fémur proximal y distal, al astrágalo y al húmero proximal.
La llamada "enfermedad mixta del tejido conectivo" presenta hallazgos clínicos de lupus, esclerodermia, polimiositis y artritis reumatoide .
Esta enfermedad tiene mejor pronóstico, responde fácilmente a pequeñas cantidades de esteroides y tiene menor afectación de los órganos mayores. Los hallazgos radiológicos parecen ocurrir, además de en el esqueleto, en el intestino, las glándulas parótidas, los campos pulmonares, la pleura y pericardio y las arterias pulmonares .
En algunos casos, las articulaciones pueden presentar pérdida de densidad ósea periarticular o difusa, hinchazón de partes blandas, estrechamiento del espacio articular, subluxaciones y reabsorción de las porretas distales.
Se reserva este nombre para la artropatía que se ve en asociación con fiebre reumática.
Existe deformidad severa que, en principio puede ser reversible, afectando fundamentalmente a las articulaciones de las manos y de los pies, con desviación cubital y flexión de las articulaciones metacarpofalángicas (4º y 5º dedo principalmente) e hiperextención de las interfalángicas. Radiográficamente, las articulaciones pueden parecer normales cuando se reducen de forma pasiva. La densidad ósea, en general, es normal, y no suelen existir erosiones marginales.
ARTRITIS INFECCIOSAS
Mecanismos de infección.-Las articulaciones sinoviales pueden infectarse por vía hematógena, por contigüidad, por implantación directa o tras la cirugía.
La artritis tuberculosa es una enfermedad muy lenta, cuya progresión se puede contar en meses y años, mientras que las infecciones piogénicas lo hacen en días y semanas. Para algunos autores, existen cuatro estadios clínicos: el de "invasión", en el que no existen signos radiológicos durante meses o años; el de "destrucción tisular", que dura varios meses y en el que existe afectación de los tejidos blandos, con absorción y cavitación del cartílago; la fase "latente", en la que no hay aumento de las partes blandas ni existe progresión de la lesión ósea; y, por último, la fase de "curación", en la que en una articulación hay una anquilosis que ya no es dolorosa. La anquilosis fibrosa puede retener por largo tiempo bacilos tuberculosos en las áreas fibróticas.
La artritis tuberculosa es más frecuentemente monoarticular y se ve más a menudo en la rodilla y caderas, si bien antes de la aparición de las drogas antituberculosas se solían ver afectadas la columna vertebral, la cadera, el codo, el tobillo, las sacroilíacas, el hombro y la muñeca, en el orden de frecuencia mencionado.Los hallazgos típicos de la enfermedad han sido denominados "triada de Phemister" y se caracterizan por la osteoporosis articular, erosiones óseas marginales y desaparición progresiva del espacio articular El hallazgo inicial de la artritis tuberculosa es la desosificación extensa en las zonas periarticulares, si bien puede llegar a afectar áreas bastante distantes de la propia articulación afectada.Los hallazgos óseos más tempranos ocurren en las áreas de articulación que no soportan el peso, es decir, en los márgenes. En la rodillas, aparecen lesiones quísticas destructivas mínimas, en los bordes libres de tibia y fémur. Es frecuente que estas lesiones se opongan unas a las otras, debido a que existe la destrucción del cartílago que la recubre. Los cambios en el córtex articular pueden aparecer tardíamente. Después de la reabsorción ósea, se aprecia la infección del hueso subcondral, con formación de grandes secuestros (en lo que se ha dado por llamar "secuestros que se besan", por aparecer en huesos opuestos). En la fase de curación, los secuestros pueden aparecer más radiotransparentes que el hueso normal, pero también puede aparecer densidad aumentada, así como calcificaciones extensas en las partes blandas. Puede haber también infección secundaria piogénica, con aumento de densidad del hueso y
La artritis piogénica se debe la mayoría de las veces al estafilococo dorado, y puede ser secundaria a la presencia de osteomielitis cercana o por infección sistémica. Son frecuentes los casos que ocurren después de cirugía articular u ósea, a así como en enfermos diabéticos y en heridas producidas por andar con los pies descalzos.Los hallazgos radiológicos iniciales son los de hinchazón de partes blandas, sobre todo cuando ocurren a nivel de la cadera y de la rodilla, apareciendo posteriormente hiperemia local y edema alrededor de la articulación, con lo que se puede producir la subluxación e incluso, ya durante la primera semana, la artrofia ósea local, sobre todo si el dolor imposibilita el movimiento de la articulación afectada. La existencia de estrechamiento del espacio articular, que ocurre de forma temprana en la artritis piogénica, ayuda en el diagnóstico diferencial con la tuberculosis.Las alteraciones óseas aparecen radiográficamente aproximadamente entre 8 y 10 días después del comienzo de los síntomas (muy rara veces antes de 5 días). Puede aparecer erosiones pequeñas en el cortex articular, llegando a la pérdida de la línea cortical, apareciendo también esclerosis en el hueso que rodea la articulación. Cuando se destruye el cartílago articular de forma completa se produce la anquilosis.
La artritis gonocócica es más frecuente en mujeres que en hombres pero también se ha descrito últimamente con gran frecuencia en homosexuales masculinos . Afecta frecuentemente la rodilla, tobillo y muñecas, existiendo hallazgos de tenosinovitis en cerca del 50% de los pacientes, con hinchazón de partes blandas, sobe todo en la cara dorsal de los dedos . El aspecto radiográfico es indistinguible de la artritis tuberculosa, si bien la destrucción suele ser más rápida en la artritis gonocócica.
La artritis brucelósica, indistinguible de la tuberculosa, es de carácter e implantación lenta, y va destruyendo toda la articulación de forma gradual.
Los bacilos gram negativos afectan fundamentalmente a individuos con lesiones articulares previas, pacientes con enfermedades severas crónicas debilitantes y drogadictos.
Lorenzo Muntaner
Actualizado en enero de 1999
TEXTO DE RADIOLOGÍA EN LA RED
Colección de textos de radiología actualizados. Siguiendo el temario de la OPE del INSALUD (España).
Coordinada por Dr. Manuel García Urbón
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