
EXPEDIENTE RAYOS X - THE X RAY FILES
TEXTO DE
RADIOLOGÍA EN LA RED
TEMA 50 . Artropatias
Degenerativas
Lorenzo
Muntaner.
- Terminología Y Clasificación
- Etiología
- Hallazgos Radiológicos.
- Alteraciones Específicas
Articulares.
- Diagnóstico Diferencial.
- Artrosis erosiva
- Hiperostosis Esquelética
Difusa Idiopática (Enfermedad De Forestier Y Rotes
Querol)
- Enf Charcot
TERMINOLOGÍA Y
CLASIFICACIÓN
Las artropatías de tipo
degenerativo son la causa más frecuente de lesión articular que
puede encontrarse en el género humano. Mientras que la
literatura americana habla habitualmente de
"osteoartritis", en la literatura europea se habla más
de artrosis deformante, aunque también se utilizan artritis
degenerativa, artrosis degenerativa y enfermedad degenerativa
articular (E.D.A), que, siguiendo a Resnick, es probablemente la
teminología más adecuada .
ETIOLOGÍA
La lesión inicial se produce en el
cartílago articular. Existen múltiples factores SISTÉMICOS y
LOCALES que lesionan el cartílago o lo exponen a fuerzas
anormales no fisiológicas:
FACTORES
SISTÉMICOS:
- Dentro de los factores que
pueden ser importantes en la etiología de la enfermedad
degenerativa, pueden incluirse aquellos debidos a la edad
y el sexo. No hay duda ninguna del aumento de la
E.D.A. en individuos mayores, así como la influencia del
sexo, ya que, aunque la afectación es de una frecuencia
similar en ambos sexos, en los hombres se produce con
más frecuencia antes de los 45 años, mientras que las
mujeres la padecen sobe todo después de esta edad. Por
otra parte, las mujeres tienen enfermedad más severa y
más frecuentemente en la forma primaria.
- Genéticos. Se han reconocido
factores genéticos en la enfermedad articular
degenerativa generalizada con nódulos de Heberden.
- La OBESIDAD, parece que tiene
una relación clara con la gonartrosis y menos clara con
la afectación coxofemoral.
- Los factores ocupacionales y
la actividad profesional determinan la gravedad y
localización de las lesiones articulares.Hay pocas dudas
de los efectos importantes de la actividad y de la
ocupación profesional del sujeto, como puede confirmarse
con la aparición de cambios degenerativos en
localizaciones concretas, como en los tobillos y en las
rodillas de los jugadores de fútbol, en las
articulaciones fémoro-rotulianas de los ciclistas, en
las caderas de los agricultores, etc. la presencia de
microtraumas repetidos sobre una zona se conoce desde
hace años. El ejemplo más típico son las alteraciones
en las muñecas y manos de los individuos que manejan
martillos neumáticos
- - La INACTIVIDAD
- y las ALTERACIONES
METABÓLICAS Y NUTRICIONALES, también determinan el
desarrollo de la artrosis. Las alteraciones articulares
degenerativas en la enfermedad de Kashin-Beck han
estimulado el interés de los factores nutricionales en
el desarrollo de la degeneración articular. Esta
enfermedad endémica en Siberia y otras zonas del lejano
Oriente, con deficiencia en el crecimiento y maduración
de las epífisis, se asocia con osteonecrosis y artrosis.
Aunque la causa exacta de síndrome de Kashin-Beck es
desconocida, se ha atribuido a los efectos tóxicos de
los cereales contaminados por hongos, deficiencia de
selenio, ingestión crónica de cantidades excesivas de
hierro y deficiente contenido mineral en los cereales.
- frecuencia elevada en
pacientes con endocrinopatías como la diabetes
mellitus y la acromegalia. El hipercortisolismo puede
llevar a osteonecrosis con la alteración subsiguiente de
la biomecánica articular y instauración de cambios
degenerativos.Varias enfermedades metabólicas como
Paget, alcaptonuria, hemocromatosis, enfermedad de
Wilson, gota, enfermedad de depósito de pirofosfato
cálcico dihidratado, mucopolisacaridosis y osteopetrosis
presentan una elevada prevalencia de artrosis.
- Osteoporosis. Se ha descrito
una correlación inversa entre la osteoporosis y la
enfermedad articular degenerativa . La reducción de la
masa ósea subcondral puede incrementar la capacidad de
los tejidos para absorber las cargas
FACTORES
LOCALES.-
- El factor local más
importante son los
- TRAUMATISMOS que provocan un
estrés mayor en una parte de la articulación y conlleva
una incongruencia articular. La degeneración
postraumática produce una destrucción mucho mayor que
la artrosis por otras causas.
Malalineamiento articular intra o
extrarticular causado por deformidades
congénitas o adquiridas como:
Displasias, infecciones, AR, enferm. por
depósito de cristalesSEMIOLOGIA RADIOLÓGICA
Signos generales:
a) Hallazgos
radiológicos artrosis no complicada
Hay ocho
signos principales:
1 ) Los
hallazgos más típicos incluyen la pérdida
localizada del espacio articular,
secundario a la presencia de alteración
cartilaginosa en las articulaciones
sinoviales. Estas pérdidas localizada se
deben a que las alteraciones son
diferentes en los segmentos de la
articulación que soportan la presión
que en aquellos que no la soportan. La
alteración de la superficie
cartilaginosa ocurre en la zona de
presión y es donde va a aparecer la
destrucción articular, mientras que las
zonas hiperémicas no sometidas a la
presión son aquellas donde van a
aparecer los osteofitos.
2) esclerosis
subcondral La alteración del hueso
subcondral produce cambios radiográficos
evidentes, caracterizados por la
presencia de eburneización,
probablemente secundaria a la presencia
de depósito de hueso nuevo y a la
comprensión y fractura del hueso
trabecular, con formación de callo y
colapso acompañante. En general, la
eburneización aparece cuando ya hay
pérdida clara del espacio articular, y
continúa mientras éste desaparece.
3)La
formación de quistes denominados
sinoviales o subcondrales así como geodas,
es un hallazgo muy frecuente en el EDA.
Son generalmente múltiples, de forma
Piriforme, de tamaño variable, que
oscila entre 2 y 20 mm de diámetro,
siendo excepcionales por encina de este
tamaño. La formación de quistes se ha
conectado con la posible intrusión de
líquido sinovial en el hueso subcondral,
con reabsorción trabecular, aunque
también se ha descrito la posibilidad
que existan contusiones óseas, al no
haber un cartílago protector, que sean
las responsables de la formación de los
mismos. Para Resnick ambas teorías
pudieran esta en la génesis de la
lesión .
4)La
presencia de osteofitosis es
también característica de la EDA. Los
osteofitos suelen desarrollarse en áreas
de una articulación que tienen una
stress más bien bajo, por eso suelen ser
marginales o periféricos en
distribución. Los osteofitos marginales
son como "labios" de hueso
nuevo, que se organizan alrededor de los
bordes de una articulación, pueden ser
de tamaño variable, lisos, ondulantes,
etc. Los osteofitos centrales ocurren
menos frecuentemente y son responsables e
la producción de articulaciones
ondulantes, que no deben confundirse con
la presencia de cuerpos extraños,
intraarticulares. En ocasiones, puede
verse fenómenos de reparación o
contrafuerte (buttressing)que producen
áreas densas, lineales, de grosor
variable, por ejemplo, a lo largo del
cuello femoral en los casos de artrosis
de la cadera. Radiográficamente,
también puede encontrarse necrosis ósea
complicando la artrosis. Los derrames
sinoviales son raros, aunque pueden
ocurrir, generalmente de pequeño
tamaño.
También pueden verse cambios
degenerativos, con proliferación ósea, a nivel de las
inserciones tendinosas, pudiendo detectarse excrecencias óseas
importantes a nivel de los trocánteres y la tuberosidad isquial,
así como espolones a nivel del calcáneo, olécranon, etc. las
calcificaciones ligamentosas pueden verse también a nivel de
ligamento sacroespinoso y sacrotuberoso.
B) Hallazgos RX en
complicaciones
- 6) Subluxación y mal
alineamientoLa deformidad angular en la artrosis no es
accidental en vista de la naturaleza no uniforme de las
articulaciones afectadas. Puede producir pinzamiento
articular asimétrico (por ejemplo, deformidad en varo de
la rodilla, menos frecuentemente en valgo).
- 7)Fibrosis y anquilosis
ósea Aunque la anquilosis fibrosa puede ser prominente
en algunas zonas de artrosis (articulación
sacroilíaca), la anquilosis ósea realmente infrecuente,
excepto en asociación con artrosis inflamatoria
(erosiva) de las articulaciones interfalángicas de las
manos.
- 8 )Cuerpos óseos y
cartilaginosos intraarticulares (ratón articular) Los
cuerpos osteocartilaginosos dentro de la articulación
pueden originarse desde diversas situaciones: fracturas
transcondrales, destrucción de la superfície articular
y metaplasia
SITUACIONES
ESPECÍFICAS POR GRUPOS ARTICULARES
- Cadera.- La cadera con
artrosis cursa con pinzamiento del espacio articular. Se
definen tres patrones de migración de la cabeza . En el
patrón "superior", la pérdida del espacio
articular ocurre en el margen superior, apareciendo una
migración de la cabeza hacia arriba en relación al
acetábulo. Para algunos, se puede dividir en migración
superolateral y superomedial.
- Rodilla.- Es la
localización más frecuente de la artrosis. La presencia
de factores previos, como trauma, cirugía, etc., puede
jugar un papel importante. La obesidad, sobre todo en
mujeres, también parece ser un factor importante en
estos pacientes. Los hallazgos radiográficos son
frecuentes, existiendo alteraciones de la rótula en el
80% de los casos, del surco intercondilar en el 65%, del
cóndilo lateral de la tibia en el 65%, y del cóndilo
medial de la tibia en el 55%, mientras que, de los
cóndilos femorales, el medial se afecta en el 43% de los
casos, y el lateral en el 36%.Los hallazgos son
habitualmente más frecuentes en el lado medial de la
articulación, el llamado compartimiento femoro-tibial
medial. Las alteraciones pueden ser uni o bilaterales.
Suele haber pérdida de la interlínea, con obliteración
del espacio articular que puede ser completo, y
esclerosis del hueso subcondral, que afecta más
frecuentemente a la tibia, o a la tibia y al fémur,
mientras que la esclerosis aislada del fémur es más
bien rara. Los quistes subcondrales son menos frecuentes
que en la cadera, y se ven más en la tibia. Puede haber
osteofitos tanto en los márgenes articulares de la tibia
como del fémur
- Mano.
- La alteración artrósica de
las articulaciones interfalángicas proximales y distales
de las manos es muy frecuente, sobre todo en mujeres de
edad media. Clínicamente, se detectan los conocidos
nódulos de Heberden. Desde el punto de vista
radiográfico, la afectación de las articulaciones
interfalángicas distales y proximales suele ser
simultánea, aunque puede haber alteración de las
distales sin afectación de las proximales. Suele haber
osteofitos muy prominentes, disminución del espacio
articular y un contorno ondulado de la base de las
falanges distales, que se ha denominado la imagen en
"gaviota".
- A nivel de las
metacarpo-falángicas pueden verse alteraciones que
prácticamente siempre se ven asociadas a alteraciones
interfalángicas. Los pacientes con alteración de las
articulaciones interfalángicas tienen, en el 90-95% de
los casos, estrechamiento uniforme de los espacios
interóseos metacarpofalángicos.
- Merece especial atención la
artrosis de la articulación trapeciometacarpiana o
primera articulación metacarpocarpiana, que presenta
unos hallazgos muy característicos. La enfermedad a este
nivel presenta subluxación radial de la base del
metacarpiano, estrechamiento del espacio interóseo,
esclerosis, quistes subcondrales, osteofitosis y
fragmentación ósea; También pueden verse con
frecuencia cambios a nivel del espacio trapecioescafoideo
.
VARIANTE Artrosis (erosiva)
inflamatoria.
Es una enfermedad progresiva de las
articulaciones interfalángicas, con sinovitis severa. También
ha sido denominada artrosis interfalángica. Muchas de las
alteraciones que se encuentran en la artritis erosiva, como
osteofitos, quistes subcondrales y esclerosis subcondral, son
similares a los de la artrosis primaria. Aquí, sin embargo
existe destrucción rápida del cartílago articular y sinovitis
proliferativa, indistinguible de la artritis reumatoide .
Los hallazgos ocurren, por lo
general, en mujeres postmenopáusicas con historia familiar de
artrosis, estando limitados a las articulaciones interfalágicas
de las manos y a la primera articulación carpometacarpiana de la
muñeca. En el 70% de los casos, las articulaciones
interfalángicas distales son las únicas afectadas, mientras que
las proximales lo están en el 50% . Los hallazgos suelen ser
bilaterales y frecuentemente simétricos. Puede haber pérdida
temprana del espacio articular, asociada a erosiones que afectan
a toda la placa subcondral. El diagnóstico diferencial incluye,
fundamentalmente, la artritis psoriásica. La reacción
perióstica florida que se ve en la artritis psoriásica no suele
verse en la artritis erosiva, y tampoco suele darse en esta
enfermedad erosión de las porretas distales . Se han descrito
algunos casos de artritis erosiva asociada con deposición de
cristales de apatita .
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL.
- En la artritis reumatoide son
característicos el derrame articular, osteoporosis,
erosión ósea y pinzamiento uniforme del espacio
articular.
- En las espondiloartropatías
seronegativas (espondilitis anquilosante, artritis
psoriásica y síndrome de Reiter) se puede ver
formación ósea,pero no se parece a la esclerosis
subcondral bien definida o a los osteofitos de la
artrosis.
- En la artritis gotosa en
común la presencia de masasde partes blandas
asimétricas(tofos), erosiones óseas excéntricas bien
definidas y preservación del espacio articular.
- En la enfermedad por depósito
de pirofosfato cálcico dihidratado los hallazgos
encontrados son similares a los de la artrosis. Sin
emargo a diferencia de la artrosis,la CPPD presenta
calcificaciones intra y extra articulares, distribución
en articulaciones poco afectadas por la artrosis,
formaciones quísticas, artropatía destrctiva y ausencia
de osteofitosis
- La osteonecrosis puede
producir un colapso importante del hueso subcondral, A
diferencia de artrosis mantiene el espacio articular. .
- La osteoartropatía
neuropática se caracteriza por fragmentación y colapso
de las superficies articulares, extensa esclerosis ósea,
"ratones" artculares múltiples , grandes
derrames articulares, subluxación y mal alineamiento
articular.
HIPEROSTOSIS
ESQUELÉTICA DIFUSA IDIOPÁTICA
(ENFERMEDAD DE FORESTIER Y ROTES QUEROL)Concepto.
Se conoce con este nombre una
hiperostosis anquilosante de la columna que, también ha sido
denominada enfermedad de Forestier, espondilosis hiperostósica,
y de acuerdo con Resnick, deben existir tres criterios
radiográficos para poder diagnosticarla . Estos criterios son:
1. La presencia de
calcificaciones ondulantes y osificaciones a lo
largo de la parte anterolateral de, por lo menos,
cuatro vértebras contiguas, con o sin
excrecencias asociadas a nivel de las uniones
intervertebrales.2. La presencia de
preservación, al menos relativa, de la altura
del disco intervertebral en los elementos
afectados, ya la ausencia de cambios importantes
de enfermedad discal degenerativa, incluyendo el
fenómeno de vacío y la esclerosis marginal de
los cuerpos vertebrales.
3. La ausencia de
anquilosis ósea de las articulaciones
apofisarias, así como de la alteración de las
sacroilíacas, ya sea por erosión, esclerosis o
fusión intraarticular.
- Los hallazgos radiográficos
son característicos y están siempre presentes en la
columna dorsal. Lo más frecuente es que ocurra entre la
séptima y undécima vértebras dorsales, y suele
disminuir la incidencia en dirección craneal. El patrón
es muy típico, con calcificaciones laminares y
osificación a lo largo de la cara anterolateral de los
cuerpos vertebrales, que se continúan a través de los
espacios discales. Los depósitos suelen ser de 1 ó 2 mm
de grosor, pero ocasionalmente pueden ser de hasta 20 mm.
El contorno de la columna es irregular y ondulado. Dentro
de las masas osificadas pueden verse áreas
radiotransparentes, sobre todo a nivel de los discos
intervetebrales, produciendo defectos en forma de
"L", "T" o "Y". También
puede verse un defecto linear entre el hueso nuevo
depositado y el cuerpo vertebral adyacente, hasta en el
80% de los pacientes
ARTROPATÍAS
NEUROPÁTICAS (ART. DE CHARCOT)
Las articulaciones neuropáticas
poseen en común una ausencia y o disminución de la sensación
dolorosa o de la actividad motora, que implican un mecanismo
traumático en la producción de las alteraciones articulares .
La patogénesis de las articulaciones neurotróficas es motivo de
controversia, aceptándose una hipótesis neurotraumática en la
mayoría de los casos. Sin embargo, recientemente se ha aceptado
como más probable la posibilidad de una patogénesis
neurovascular, ya que el mecanismo neurotraumático no lo puede
explicar todo por sí solo. Los cambios productivos articulares
son secundarios a una articulación no sensible, continua con
peso sobre la misma, por lo que estos hallazgos son mucho más
frecuentemente visibles en las piernas o articulaciones que
mantienen el peso del organismo .
Las entidades más frecuentes se
resumen en el cuadro siguiente:
A) NEURONA
MOTORA INFERIOR1. Diabetes.
2. Lepra.
3.
Síndrome de Riley-Day.
4.
Esteroides.
5. Trauma.
6. Bandas
congénitas.
7.
Síndrome de Charcot-Marie-Tooth.
8.
Alcoholismo.
9.
Neuropatía sensorial congénita.
(Congénita o familiar)
B) NEURONA
MOTORA SUPERIOR
1.
Sífilis.
2.
Siringomielia.
3. Trauma.
4. Anemia
perniciosa.
5.
Esclerosis múltiple.
6.
Neuropatía radicular sensorial
hereditaria.
7.
Mielodisplasia.
8. Tumor
medular.
9.
Cordotomía.
10.
Insensibilidad congénita al dolor.
Las localizaciones anatómicas más
frecuentemente afectadas en relación con diabetes o tabes son
rodilla, pie, tobillo y cadera. El hombro y el codo se afectan
menos frecuentemente, y más en relación con siringomielia o
tumores espinales. Al principio, las alteraciones radiológicas
son derrame sinovial, laxitud ligamentosa con o sin subluxación,
fracturas transversales en la superficie articular y fragmentos
osteocondrales en los márgenes articulares, que, más tarde,
pueden delimitar toda la cápsula . En estadíos tardíos se
observan los cambios típicos de la articulación denominada de
Charcot, esclerosis del hueso subcondral (menos frecuente,
lisis), con formación de grandes osteofitos y ensanchamiento
articular, aunque a veces sucede atrofia y estrechamiento del
espacio articular .
La artropatía diabética puede
verse en pacientes con diabetes de larga duración. Los cambios
óseos que se presentan en esta neuropatía pueden ser el
resultado final del trauma en pacientes que tienen alteración de
las funciones propioceptivas. Así pueden verse
fracturas-dislocaciones de los huesos del tarso-metatarso, o
articulación de Lisfranc. La segunda articulación
tarsometatarsiana es el sitio más frecuente de afectación,
existiendo en ocasiones fracturas en cáscara por avulsión
asociadas.
BIBLIOGRAFIATema 50 A y B
Pedrosa
Diagnóstico por Imágen
Resnick.
Huesos y articulaciones en Imágen Marban
Preidler K Imaging osteoartrhritis RCNA
marzo 1996
Lorenzo Muntaner
Actualizado en febrero de 1999
TEXTO
DE RADIOLOGÍA EN LA RED
Colección de textos de radiología actualizados.
Siguiendo el temario de la OPE del
INSALUD (España).
Coordinada por Dr. Manuel García
Urbón
Los contenidos están protegidos por COPYRIGHT.
Los contenidos son responsabilidad de sus autores.