EXPEDIENTE RAYOS X - THE X RAY FILES

  TEXTO DE RADIOLOGÍA EN LA RED

TEMA 51 Osteomielitis

Dr. Lorenzo Muntaner

INTRODUCCION.

• Terminologia El témino osteomielitis se refiere a la infección del hueso y la médula ósea. Cuando la contaminación se limita a la cortical ósea se conoce bajo el nombre de osteítis infecciosa .La osteítis puede aparecer aislada o, lo que es más frecuente, como consecuencia de una osteomielitis.La periostitis infecciosa describe la contaminación de la superficie perióstica en contacto con el hueso. En este caso, el acúmulo subperióstico de microorganismos suele producir osteítis infecciosa y osteomielitis. La celulitis se refiere a la infección de partes blandas por contaminación de estructuras cutáneas, subcutáneas, musculares, fasciales, tendinosas, ligamentosas o de las bolsas. La celulitis puede presentarse de forma aislada o bien precediendo a periostitis, osteítis u osteomielitis

• Vías de contaminación.La contaminación alcanza las estructuras óseas (y articulares) a través de cuatro vías fundamentales:

FORMA HEMATOGENA

• Infecciones piogénicas .La osteomielitis hematógena suele ser monobacteriana. Los gérmenes habitualmente aislados en el recién nacido y en el lactante son el Estafilococo aureus, estreptococos del grupo B, y Escherichia coli; los más frecuentes en niños mayores de un año son el Estafilococo aureus, el Estreptococo pyogenes y el Haemophilus influenzae; los estafilococos son los principales patógenos de niños mayores de cuatro años. Los organismos gramnegativos son los responsables de las infecciones osteoarticulares de los adultos y en adictos a las drogas por vía parenteral. En un paciente postoperaado o con una infección concomitante de partes blandas suelen presentar osteomielitis estafilocócica; las alteraciones gastrointestinales o genitourinarias pueden desencadenar una septicemia por gramnegativos. Finalmente, ante las infecciones respiratorias, agudas o crónicas, debe pensarse en osteomielitis tuberculosa, fúngica o neumocócica. Los hemocultivos son positivos en el 50% de los pacientes con osteomielitis hematógena aguda.Los estafilococos, en especial el Estafilococo aureus, son los gérmenes responsables de la mayoría de los casos de osteomielitis aguda ,de la formación de absceso de Brodie ,de las infecciones del pie en pacientes diabéticos, de las osteomielitis y artritis séptica en pacientes en hemodialisis , adictos a la droga por vía parenteral y en pacientes con artritis reumatoide. También es el Estafilococo aureus el microorganismo causal de la mayoría de las piomiositis.. Los estreptococos hemolíticos son gérmenes frecuentemente implicados en la osteomielitis neonatal y del lactante. La enfermedad suele manifestarse en las primeras semanas de vida. Normalmente la infección es monostótica siendo el húmero su localización predilecta. Radiológicamente se manifiesta como lesiones osteolíticas con periostitis sin reacción esclerosa . Entre los pacientes con factores de riesgo de padecer artritis séptica u osteomielitis por Pseudomona aureginosa se cuentan los niños prematuros o con mafomaciones congénitas, a los adictos a droga por vía parenteral, a los con tratamiento inmunosupresor y los ancianos . La osteomielitis por pseudomonas tambien puede ser secundaria a heridas penetrantes. Esta bacteria.no presenta hallazgos radiológicos específicos . La infección por Salmonela se presnta en pacientes portadores de anemia de células falciformes (y otras hemoglobinopatías), leucemia, linfoma, cirrosis hepática ó lupus eritematoso sistémico. La infección por Salmonella suele presentar una distribución simétrica, una mezcla de lisis y esclerosis y periostitis; todos estos hallazgos son difíciles de distinguir de un infarto óseo no infecado.
• Osteomielitis hematógena en el niño. La localización metafisaria de la osteomielitis hematógena en el niño se relaciona con: 1) la anatomía peculiar del árbol vascular 2) la ausencia de vasos que atraviesan la placa fisaria no fusionada; 3) la lentitud del flujo sanguíneo regional; 4) una función fagocítica disminuida de los macrófagos de esta zona; o 5) trombosis secundaria de la arteria nutricia. Aunque a veces se observa la afextación primaria de la epífisis o la extensión secundaria a la epífisis a través de la fisis en la osteomielitis hematógena, es un fenómeno raro.La inflamación del hueso adyacente a la metáfisis se caracteriza por ingurgitación vascular, edema, respuesta celular y formación de abscesos El trasudado se extiende desde la médula a la corteza adyacente y, a través de los canales haversianos y de Volkmann, a lo largo de esta última. El proceso inflamatorio alcanza rápidamente la superficie cortical externa y levanta el periostio, lo que interrumpe el aporte vascular de la superficie externa de la corteza. El periostio despegado forma hueso debajo de sí, el involucro, que rodea parcial o totalmente el hueso infectado.La infección puede perforar la membrana perióstica, formando cloacas, y extenderse a los tejidos blandos adyacentes.Posteriormente pueden observarse secuestros corticales. La necrosis se ve favorecida por la interrupción del aporte sanguíneo a la cortical profunda, que es secundaria a la trombosis de vasos metafisarios, y por la interrupción del flujo vascular dirigido a la cortical superficial, al producirse el despegamiento perióstico.La osteomielitis hematógena en el niño no afecta únicamente a los huesos largos. También se observa en huesos planos o irregulares, como el calcáneo, la clavícula y los hueos pélvicos; en esta áreas muestra predilección por los equivalente óseos metafisarios adyacentes a placas cartilaginosas apofisarias o por localizaciones epifisarias equivalentes adyacentes al cartílago articular.
• Osteomielitis hematógena en el lactante.Debido a que en el lactante algunos vasos procedentes de la metáfisis atraviesan la placa de crecimiento, un proceso supurativo metafisario puede extenderse a la epífisis En este caso, la infección epifisaria puede contaminar la articulación y destruir las células de la cara epifisaria de la placa de crecimiento y, en consecuencia, la detención o la alteración del crecimiento y de la maduración. La afectación articular se ve favorecida si la osteomielitis se desarrolla en los extremos de un hueso en el que la placa de crecimiento sea intraarticular (por ejemplo, la cadera), circunstancia frecuente en el lactante.La formación de un involucro exuberante también es típica de la osteomielitis del lactante, lo que refleja la facilidad con la que el periostio inmaduro se despega del hueso subyacente. La osteomielitis del lactante también se asocia con secuestros corticales y alteraciones de partes blandas. En lactantes las epífisis no están osificadas o lo están parcialmente, por lo que la identificación radiológica de una destrucción epifisaria puede ser extremadamente difícil. Las lesiones radiolúcidas metafisarias, la periostitis y el derrame articular son indicios radiológicos útiles. En el adulto son más difíciles de distinguir las alteraciones de partes blandas con el estudio radiológico. La destrucción ósea epifisaria, metafisaria o diafisaria se observa en forma de áreas líticas de tamaño variable, que se asocian a periostitis leve. La reabsorción cortical se presenta con indentación endostal, tunelización cortical y defectos óseos subperiósticos mal definidos.
• Osteomielitis hematógena del adulto. La osteomielitis hematógena del esqueleto maduro no suele asentar en los huesos largos, sino en la columna, la pelvis y en los huesos pequeños. Cuando se afectan los huesos largos, la comunicación entre vasos metafisarios y epifisarios permite la infección de las regiones subcondrales y, eventualmente, de la articulación.La fuerte unión entre el periostio y la corteza ósea en el adulto hace que tanto la periostitis como la formación de involucro sean mínimas. Un aporte sanguíneo adecuado evita la formación de secuestros grandes.Por el contrario, la infección invade y destruye la propia corteza y predispone el hueso a fracturas patológicas. Así mismo la infección puede extenderse a todo lo largo del hueso largo.La evidencia radiológica de una destrucción ósea extensa en la osteomielitis hematógena piógena del niño suele retrasarse días o semanas, si bien pueden aparecer cambios sutiles en las partes blandas en los tres primeros días de la contaminación bacteriana ósea. En algún momento se hacen radiológicamente evidentes la lesión destructiva de la metáfisis y la periostitis. Las lesiones radiolúcidas se extienden hasta la placa de crecimiento y, en raras, ocasiones, la invaden.
• osteomielitis hematógena subaguda y crónica
• Absceso de Brodie. En las fases subaguda y crónica de una osteomielitis pueden verse abscesos radiolúcidos únicos o múltiples, habitualmente estafilocócicos. Se observan como lesiones circunscritas con predilección por los extremos de los huesos largos (pero no necesariamente confinadas a los mismos). Los abscesos de Brodie son especialmente frecuentes en niños. En este grupo de edad aparecen en las metáfisis, especialmente en las tibiales, distal y proximal. Con menor frecuencia aparecen en otros huesos largos, en planos y en irregulares. Raramente atraviesan la placa de crecimiento sin fusionar y afectan a las epífisis. En niños pequeños y en lactantes, los abscesos de Brodie pueden aparecer en las epífisis, y en el carpo y el tarso. La pared del absceso está tapizada por tejido de granulación inflamatorio y rodeada por hueso esponjoso ebúrneo. El líquido contenido en el absceso puede ser purulento o mucoide.Las radiografías demuestran una imagen lítica de reborde escleroso. Esta zona radiolucente suele localizarse en la metáfisis, desde donde puede conectar con la placa de crecimiento a través de un canal tortuoso; de hecho, el hallazgo de un defecto metafisario conectado con la placa de crecimiento por un trayecto de estas características asegura el diagnóstico de osteomielitis. En la diáfisis, la cavidad radiolúcida del absceso puede localizarse en áreas cental o subcortical o en la propia corteza, y puede contener un secuestro central. En las epífisis se observa como una lesión osteolítica circular bien definida.Cuando el absceso se localiza en la corteza, su morfología es la de una lesión radiolúcida, con borde escleroso y periostitis, similar a la del osteoma osteoide o a la de una fractura de estrés. Una lesión radiolúcida circular o elíptica sin calcificación, sea menor o mayor de 2 cm., es típica de un absceso cortical; un área radiolucente circular con o sin calcificación menor de 2 cm., es típica del osteoma osteoide; y una radiolucencia lineal sin calcificación es característica de una fractura de estrés. Puede realizarse un estudio con TC o con RM para caracterizar mejor la extensión del absceso
• Secuestro. Puede desarrollarse un secuestro óseo en la evolución de una osteomielitis hematógena. Las áreas de necrosis ósea suelen localizarse en la región medular de los huesos largos (los secuestros son menos llamativos en los huesos planos), formando espículas óseas radiodensas .El secuestro suele estar rodeado por tejido de granulación. También puede pasar a través de las soluciones de continuidad corticales y, eventualmente, ser eliminado por los senos de drenaje.
• Osteomielitis esclerosante. En las fases subaguda y crónica de la osteomielitis, la aposición perióstica de hueso sobre la corteza alterada puede ser marcada, haciendo que el hueso afecto se vea muy radiodenso y de contorno irregular La mandíbula es el hueso más frecuentemente afectado. Los hallazgos radiológicos son muy parecidos a los del osteoma osteoide, la displasia fibrosa o el sarcoma de Ewing.

OSTEOMIELITIS POR CONTIGUIDAD

Características generales El sentido de la contaminación en la osteomielitis debida a infección contigua es desde las partes blandas hacia el interior del hueso o articulación .La formación de hueso perióstico suele ser la primera manifestación de osteomielitis. Sin embargo, si el origen de la infección de partes blandas es traumático, la periostitis puede ser secundaria al propio traumatismo, más que a una infección ósea real. Con el acúmulo progresivo de pus comienzan la resorción subperióstica ósea y la rotura de la cortical. A partir de entonces la infección puede diseminarse por la médula, lo que se observa en forma de lesiones osteolíticas en la radiografía.

Localizaciones específicas

• Mano.. Existen tres posibles caminos por los que los microorganismos se acantonan en los tejidos blandos de la mano: a través de las vainas tendinosas, los planos fasciales y los linfáticos.
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  • 1)La tenosinovitis infecciosa del dedo puede deberse a una herida penetrante. La infección de la vaina puede atravesar el hueso o la articulación adyacente del hueso La tenosinovitis se manifiesta con tacto doloroso, posición del dedo en semiflexión, intenso dolor con la exensión y tumefacción digital concéntrica.
  • 2)Las infecciones de los planos fasciales de la mano son frecuentes, pero no tienen tanta repercusión osteoarticular como la de las vainas sinoviales.
  • 3) La linfangitis puede aparecer ante heridas superficiales. En los casos severos, las complicaciones incluyen tenosinovitis septicemia, osteomielitis y artritis séptica.
  • El panadizo es debido a la infección del pulpejo de los dedos. No es rara la extensión ósea, ya que la falange terminal se encuentra muy cercana Los abscesos subcutículares del pliegue ungueal (paroniquia) en raras ocasiones causan destrucción ósea de la falange terminal.
• Pie. La planta del pie es una zona especialmente vulnerable a las infecciones de partes blandas. Los cuerpos extraños, las heridas penetrantes o las úlceras por compresión pueden suponer la puerta de entrada de distintos organismos.
• En el paciente diabético, la solución de continuidad de las partes blandas sobre zonas específicas que soportan presión (como las cabezas de los metatarsianos y el calcáneo) produce infección que se asocia a alteraciones vasculares y neurológicas.
• Heridas penetrantes. Las heridas penetrantes plantares pueden producir osteomielitis y artritis séptica Suelen estar implicados los gramnegativos, como la Pseudomona aeruginosa. Habitualmente comienzan con dolor local y tumefacción a los pocos días de la herida. Entre una y tres semanas después aparcen las alteraciones típicas de la osteomielitis o de la artritis sépticaLa osteomielitis del calcáneo es una complicación de las punciones repetidas en el talón del neonato.Las astillas de madera pueden inducir cambios osteoarticulares en el pie. Los hallazgos de osteolisis, osteoesclerosis y periostitis pueden deberse a infección secundaria, a la propia irritación inducida por el cuerpo extraño o, tal vez, a toxinas contenidas en las espinas. Puede ser necesario realizar una TC o una ecografía para identificar la astilla o la espina.
• diabetes mellitus. Las características clínicas, radiológicas y patológicas de la osteomielitis secundarias a infecciones del pie en diabéticos, están influidas por los problemas inherentes a estos pacientes (como son la insuficiencia vascular y el déficit neurológico). La imagen radiológica es la de marcado edema de partes blandas y áreas de osteolisis Puede observarse osteoesclerosis, fragmentación, periostitis y gas en tejidos blandos. En algunos casos que se complican con osteomielitis y artritis séptica destacan las fracturas patológicas y las subluxaciones. Son hallazgos muy similares a los de la osteoartropatía neuropática del diabético. De hecho, es frecuente que coexistan tanto la infección como la osteoartropatía neuropática del diabético
• úlceras de decúbito. Aunque puede aparecer en otro sitios (como el talón), la mayoría se desarrolla en la zona de la pelvis, sobre todo junto al sacro, tuberosidades isquiáticas, trocánteres y nalgas. Es frecuente la concurrencia de infección local de partes blandas y bacteremia con estas úlceras. La osteomielitis se localiza sobre todo en los huesos innominados y en las porciones proximales de los fémures, que son áreas subyacentes a puntos de interrupción cutánea.. A veces son útiles otros métodos de imagen, como la TC, la RM y la gammagrafía.osteomielitis por contaminación directa
• Mordeduras.Los hallazgos de afectación ósea (o articular) tras inoculación directa son prácticamente idénticos a los que se observan tras la diseminación directa desde un foco séptico adyacente.
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  • 1) mordedura humana La causa más frecuente de mordedura humana es el puñetazo a la cara, que produce laceración del dorso de la articulación metacarpofalángica. Es más frecuente la infección articular que la ósea en estos casos. Los organismos más comunes son el Estafilococo aureus y especies de estreptococos. Entre los hallazgos radiológicos se cuentan fracturas peculiares, fragmentos dentales y destrucción ósea y articular
  • 2)mordeduras animales Los mordiscos superficiales de los animales pueden infectar las partes blandas locales, que posteriormente se compliquen con infección de huesos y articulaciones subyacentes, mientras que las mordeduras profundas pueden inocular directamente los gérmenes en estructuras osteoarticulares. Los perros son responsables del 90% de estas lesiones, y los gatos, de aproximadamente el 10%. Un germen frecuentemente aislado, especialmente en el caso de los mordiscos de gato, es la Pasteurella multocida. Las localizaciones más frecuentes son manos, brazos y piernas .
• Fracturas y luxaciones abiertas. Siempre que se desgarre la piel sobre una fractura o luxación, puede ocurrir la inoculación directa de huesos y articulaciones. Este problema es especialmente importante en el caso de la tibia.

OSTEOMIELITIS POSTOPERATORIA

Las infecciones postoperatorias pueden deberse a la contaminación de hueso y articulaciones de tejidos blandos adyacentes, a inoculación directa del tejido osteoarticular en el acto quirúrgico o, más raramente, a diseminación hematógena desde un foco lejano. Es especialmente problemática la infección acaecida tras la fijación interna de fracturas, la cirugía de discos intervertebrales y los distintos tipos de artroplastia. El patógeno más frecuente es el Estafilococo aureus.

INFECCIÓN ESQUELETO AXIAL

Las vías de infección de la columna vertebral, articulación sacroilíaca y otras localizaciones esqueléticas axiales son idénticas a las del esqueleto apendicular. En la columna, la pérdida precoz de altura del espacio intervertebral es típica de la infección piógena y se asocia con esclerosis y lisis del hueso adyacente. Estos hallazgos también pueden aparecer en otras patologías, como la artritis reumatoide , la (osteo) condrosis intervertebral y enfermedades caracterizadas por la formación de nódulos cartilaginosos. La infección de la articulación sacroilíaca es típicamente unilateral, un aspecto que permite distinguirla de múltiples procesos articulares. Existen otras localizaciones axiales de infección, que no son raras, sobre todo en drogadictos y en pacientes traumatizados, postoperados, y en ciertas técnicas diagnósticas y terapéuticas.

• La distribución de la osteomielitis y de la artritis séptica depende en gran medida de la edad del paciente, del agente patógeno específico y de la presencia o ausencia de cualquier patología o alteración subyacente. En el niño y en el lactante, la localización preferente de la infección osteoarticular es el esqueleto apendicular, en tanto que en el adulto es la columna vertebral la región más frecuentemente afectada. También es frecuente la infección espinal en adictos a droga por vía parenteral y en tuberculosos.La diseminación hematógena de la infección suele focalizarse en las regiones subcondrales anteriores dl cuerpo vertebral, adyacentes al disco intervertebral Poco después se perfora el disco y disminuye su altura, se pierde la definición del platillo óseo subcondral y aparecen focos destructivos en el interior del cuerpo vertebral. La asociación de disminución rápida de la altura del disco intervertebral y de osteolisis adyacente es muy sugerente de proceso infeccioso. Si progresa la infección, rápidamente se contaminan las vértebras adyacentes.Los cambios regenerativos esclerosos aparecen tras un período variable (10 a 12 semanas). La esclerosis es frecuente en las espondilitis piógenas (no tuberculosas), pero también puede observarse en las tuberculosas, especialmente en los pacientes negros. Para distinguir entre ambas causas, lo más fiable es la combinación de hallazgos típicos de la tuberculosis, es decir, un proceso lentamente progresivo que respeta los discos intervertebrales, diseminación subligamentosa de la infección con erosión de los márgenes intervertebrales anteriores, abscesos de partes blandas grandes y calcificados y la ausencia de eburnación ósea significativa).En la columna lumbar, la extensión a las partes blandas puede obliterar o desplazar el borde del músculo psoas; en la columna torácica puede aparecer una masa paraespinal, y en la cervical, tumefacción retrofaríngea.
• Infección del disco intervertebral ("discitis"). La mayoría de las infecciones del disco intervertebral son consecuencia de la extensión de una osteomielitis vertebral o de la inoculación directa en el curso de una maniobra diagnóstica o quirúrgica. Sin embargo, en los niños el tejido discal puede contaminarse directamente por vía hematógena, por su anatomía vascular particular. Aunque no suele aislarse microorganismos en las discitis infantiles, se supone que lo más frecuente es que se trate de bacterias. Las manifestaciones clínicas son poco llamativas. En el caso de ser positivos los hemocultivos o el cultivo de la biopsia ósea, suele aislarse Estafilococo aureus.Con gammagrafía puede aumentar el depósito de los marcadores óseos desde fases relativamente iniciales. El estrechamiento del disco intervertebral se acompaña posteriormente de erosión y esclerosis del hueso subcondral. En ocasiones pueden desarrollarse abscesos de psoas. Otras manifestciones tardías son fusión intervertebral, osteofitosis, espondilolistesis, cifosis, escoliosis y megavértebra o acuñamiento vertebral. Los hallazgos con RM en casos de discitis infantil son similares a los de la espondilitis infecciosa del adulto
• Otras técnicas diagnósticas El papel de los estudios con radioisótopos en diagnosticar precozmente la infección espinal (antes de su evidencia radiológica) está establecido. En este contexto son útiles los isótopos de tecnecio y de galio. La sensibilidad diagnóstica en el rastreo óseo de espondilitis infecciosa ha aumentado aún más con el empleo del SPECT.La TC permite definir la extensión de la destrucción ósea y discal y de la afectación paravertebral e intraespinal de la espondilitis infecciosa .El contraste intravenoso permite delimitar mejor el tejido sano del infectado.Las características de imagen con RM de la espondilitis infecciosa dependen de la naturaleza específica y l extensión del proceso, y los protocolos de imagen concretos que se empleen. Normalmente la intensidad de señal es menor de lo habitual en las potenciaciones T1, y mayor en las T2, en las zonas afectas ( La variación de la intensidad de la señal depende del contenido graso o hematopoyético del cuerpo vertebral. También pueden verse con RM irregularidades de los platillos vertebrales y estrechamiento del disco intervertebral. En las secuencias espín eco ponderadas en T2, el disco infectado es hiperintenso, y desaparece la hendidura nuclear normal (estructura anatómica normal que se observa como área de vacío de señal en potenciaciones T2, en el centro de los discos lumbares, en sujetos de 30 o más años). Otros hallazgos menos frecuentes de la espondilitis piógena en RM son la extensión epidural y paraespinal, el colapso vertebral y la deformidad espinal.La médula infectada suele realzar de forma difusa tras la administración de gadolinio. En algunos casos, el efecto observado con el gadolinio es precisamente el contrario, disminuyendo el contraste entre vértebras sanas e infectadas La asociación de la supresión grasa al uso de gadolinio puede solventar este problema en algunos casos de espondilitis infecciosa. Otra secuencia eficaz para demostrar la afectación de médula ósea en casos de infección (o tumor) vertebral es la inversión-recuperación con tau (tiempo de inversión) corto (STIR )La RM también puede demostrar, en los casos de espondilitis tuberculosa y brucelósica abscesos intraóseos, afectación meníngea, diseminación subligamentosa y extensión paraespinal Las infecciones vertebrales producidas por extensión desde tejidos u órganos adyacentes o por inoculación directa también son subsidiarias de estudio mediante RM.
• Espondilitis tuberculosa
• Lesión discovertebral. La mayoría de los casos de espondilitis tuberculosa comienzan en un foco vertebral anterior, junto al platillo óseo subcondral La enfermedad puede progresar a los discos intervertebrales: 1) por extensión por debajo del ligamento longitudinal anterior o bajo el posterior; 2) atravesando el platillo óseo subcondral, o 3) por existencia de una lesión intraósea previa que debilita de tal forma el cuerpo vertebral que produce desplazamiento discal.La asociación de destrucción del cuerpo vertebral y del disco en la tuberculosis es similar a la que se produce en las espondilitis piógenas, si bien su progresión no suele ser tan rápida. En la tuberculosis pueden llegar a afectarse largos segmentos de la columna.
• Extensión paraespinal. La tuberculosis se extiende frecuentemente a los ligamentos y partes blandas adyacentes, a partir de los focos vertebrales y discales. La extensión suele ser anterolateral. La extensión subligamentosa de un absceso tuberculoso explica la invasión a distancia de vértebras y discos Los abscesos perforantes pueden extenderse a lo largo de grandes distancias antes de perforar una víscera o la superficie corporal. La formación de abscesos tuberculosos puede producir una tumefacción de partes blandas exagerada comparada con el grado de destrucción ósea y discal, tal como se ve en las radiografías Los abscesos del psoas pueden contener calcificaciones Es rara la calcificación en una absceso de psoas de etiología no tuberculosa.Otros métodos de imagen (ecografía, TC y RM) pueden proporcionar información valiosa en pacientes con abscesos del psoas o paraespinales

INFECCIONES OSEAS NO PIOGENAS

• Yersinia. La Yersinia enterocolitica puede producir dos tipos de enfermedad ósea o articular. El primero consiste en una poliartritis no supurativa autolimitada que aparece alrededor de las tres semanas del comienzo del cuadro. A dichas artritis puede asociarse la aparición de socroileítis y positividad para el antígeno HLA-B27. El segundo tipo es debido a septicemia por y. Enterocolitica, sobre todo en pacientes con anomalías subyacentes. En este contexto puede aparecer artritis séptica u osteomielitis.
• Brucella. A veces se produce osteomielitis de huesos largos, cortos y planos. La espondilitis brucelósica, que es la forma más frecuente, afecta especialmente la columna lumbar; su instauración clínica es aguda y la progresión radiológica es rápida Se ha sugerido que el osteofito en "pico de loro" es un hallazgo característico de la brucelosis vertebral, si bien las anomalías radiológicas son parecidas a las de otras espondilitis piógenas y a las de la tuberculosis.
• clostridios.Gangrena gaseosa. Radiológicamente se observan colecciones radiolúcidas en los tejidos subcutáneo y muscular Cuando son subcutáneas, su morfología es lineal o reticular. Cuando se localizan en el músculo, se observan colecciones redondeadas de tamaño variable. Sin embargo, debe recordarse que la presencia de gas en partes blandas no es específica de infecciones por clostridios, sino que también aparece en las debidas a E. coli, otras bacterias coliformes, estreptococos y especies de bacteroides.
• Osteomielitis tuberculosa El origen de la osteomielitis tuberculosa suele ser hematógeno y normalmente secundario a una artritis séptica. Puede afectarse prácticamente cualquier hueso, incluyendo pelvis, falanges y metacarpos (dactilitis tuberculosa), huesos largos, costillas, esternón, escápula, cráneo, rótula, carpos y tarsos.En los huesos largos largos, la tuberculosis suele afectar a la epífisis. Sin embargo, aveces en niños los focos metafisarios pueden atravesar la placa de crecimiento La diseminación transfisaria de una infección es más sugestiva de proceso granulomatoso que de piógeno.. El proceso patológico comienza con la formación e granulomas en la médula ósea. Conforme crece el foco infeccioso, se reabsorben las trabéculas adyacentes. En las radiografías, los focos osteolíticos se asocian a grados variables de eburnación y periostitis. Las manifestaciones radilógicas de las fases iniciales de una osteomielitis tuberculosa son parecidas a las de la osteomielitis por otras causas e, incluso, a las de neoplasias, sean o no agresivas.Tipos especiales de osteomielitis tuberculosa
• Tuberculosis quística. Es mucho más frecuente observar lesiones quísticas tuberculosas en uno o varios huesos en niños que en adultos En niños, estas lesiones suelen afectar el esqueleto apendicular, sobre todo las metáfisis de huesos largos, pueden ser simétricas y no suelen acompañarse de esclerosis. Esta variedad de tuberculosis tiene buen pronóstico. Las características radiológicas de la tuberculosis quística recuerdan a las del granuloma eosinófilo, la sarcoidosis, la angiomatosis quística, el mieloma de células plasmáticas, las infecciones por hongos, las metástasis y otras enfermedades.
• Dactilitis tuberculosa. Con este nombre se conoce la afectación tuberculosa de los huesos largos cortos de manos y pies. Esta variedad de tuberculosis es especialmente frecuente en niños. Pueden identificarse múltiples focos óseos en el 25 al 35% de los casos. La primera manifestación suele ser tumefacción de partes blandas. Puede asociar periostitis de falanges, metacarpos y metatarsos Cuando se observa insuflación ósea de características quísticas, el fenómeno se denomina espina ventosa.Las infecciones fúngicas y bacterianas pueden remedar la morfología de la dactilitis tuberculosa. También existe la dactilitis sifilítica en lactantes y en niños, que cursa con afectación bilateral y simétrica; esta enfermedad presenta una periostitis más marcada y una tumefacción de partes blandas de menor grado que la dactilitis tuberculosa. La displasia fibrosa, el hiperparatiroidismo, la leucemia, la sarcoidosis y la anemia de células falciformes pueden producir alteraciones de falanges, metacarpos y metatarsos.
• micobacterias atípicas Algunas de las bacterias acidoresistentes, que morfológicamente son iguales a los bacilos tuberculosos, son patógenas para el hombre. La infección por estos microorganismos suele ser pulmonar y cutánea, pero también puede existir afectación osteoarticular. La osteomielitis y la artritis por micobacterias aparecen en pacientes con alteraciones inmunitarias (en trasplantados renales, en pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, en los que están bajo tratamiento esteroideo), pero también en personas por lo demás normales. Radiológicamente se caracteriza por: predominio de lesiones múltiples, frecuente afectación de metáfisis y diáfisis de huesos largos, áreas líticas que pueden tener bordes esclerosos, osteoporosis de menor grado que la debida a Mycobacterium tuberculosis, frecuente formación de abscesos y de tractos fibrosos y enfermedad articular que se parece a la de la tuberculosis o a la artritis reumatoide (. La información acerca de las actividades laborales y de ocio tiene gran importancia diagnóstica. Por ejemplo, la jardinería puede permitir la entrada del Mycobacterium terrae, mientras que los pescadores y trabajadores de acuarios pueden infectarse por Mycobacterium marinum. El cultivo del líquido o de la membrana sinovial permite establecer el diagnóstico de certeza.
• Lepra (enfermedad de Hansen)Se pueden considerar dos tipos de anomalías musculoesqueléticas: 1) las que se deben a la presencia del propio bacilo, en las que aparecen lesiones granulomatosas en el tejido óseo (efectosoa directos), y 2) las lesiones esqueléticas secundarias al daño neuropático (efectos indirectos).Periostitis, osteítis y osteomielitis leprosa. La afectación esquelética directa por la lepra varía de 3 al 5% en pacientes hospitalizados. Los cambios suelen circunscribirse a los huesos pequeños de la cara, las manos y los pies. En estos casos, la afectación ósea suele ser secundaria a la extensión al hueso desde lesiones dérmica o mucosas infectadas que lo recubren; en primer lugar, se contamina el periostio (periostitis leprosa) y, a continuación, la corteza subyacente, la esponjosa y la médula ósea (osteítis y osteomielitis leprosa). Aunque es menos frecuente, a veces se observa osteomielitis hematógena en otras localizaciones La destrucción facial más típica es la de la nariz. En las manos y pies, las porciones más vulnerables son las metáfisis de las falanges. En los huesos largos puede apreciarse periostitis simétrica de tibia, peroné y porción distal del cúbito. Se conoce como "pierna roja" a la asociación de lesiones cutáneas eritematosas, dolor y periostitis de la extremidad inferior.
• Sífilis adquirida
• Sífilis adquirida precoz. La aparición de espiroquetas en sangre de uno a tres meses después del hallazgo de la lesión primaria puede conllevar la diseminación de los organismos por todo el cuerpo. Las espiroquetas pueden colonizar el hueso y causar osteocondritis, periostitis, osteítis y osteomielitis. Entre las manifestaciones clínicas están el dolor, la tumefacción de partes blandas, la fiebre y las molestias locales.Las lesiones destructivas óseas son mucho menos frecuentes que la periostitis en la sífilis precoz. Son lesiones debidas a osteomielitis, a osteítis infecciosa y a artritis séptica
• Sífilis adquirida tardía. Las lesiones ósea que aparecen en los estadios avanzados de una sífilis adquirida pueden deberse a inflamación gomatosa o no gomatosa. El goma es una lesión definida o confluente de tamaño variable, que contiene material caseoso necrótico. Los hallazgos radiológicos de las lesiones gomatosas o no gomatosas son iguales y comprenden hueso lítico y escleroso, que puede alcanzar un tamaño considerable. Es frecuente la periostitis adyacente. Entre las localizaciones descritas están la bóveda craneal, huesos nasales, maxilar, mandíbula, huesos largos del esqueleto apendicular, columna vertebral y pelvis. Las características radiológicas y patológicas son parecidas a las de las fases tardías de la sífilis congénita, incluyendo la tibia en sable.
• Actinomicosis. Lo más habitual es la infección ósea a partir de un foco de partes blandas adyacentes contaminado; es más rara la infección por vía hematógena de los tejidos óseo o articular. Las localizaciones más frecuentes de actinomicosis son la mandíbula, los huesos planos del esqueleto axial y las grandes articulaciones del esqueleto apendicular. La infección de la mandíbula o del maxilar puede ser consecuencia de un traumatismo o de la extracción de una pieza dentaria; una mordedura humana puede provocar actinomicosis de los dedos de la mano.La lesión ósea se caracteriza por la combinación de lisis y esclerosis. La asociación de eburnación costal llamativa, tractos fibrosos cutáneos y pleuritis sugiere actinomicosis En la columna vertebral, la infección puede proceder de focos adyacentes en mediastino y retroperitoneo. Pueden aparecer abscesos paravertebrales. En la mandíbula y huesos pélvicos también se observa una mezcla de osteolisis y osteosclerosis.
• Nocardiosis.La especies de Nocardia son actinomicetos anaerobios. Los microorganismos se introducen por vía respiratoria o gastrointestinal, o a través de la piel después de un traumatismo. Las personas con enfermedades crónicas subyacentes y las inmunodeprimidas son vulnerables frente a esta infección. Osteomielitis suele aparecer en la inmediación de una infección cutánea o de enfermedad pleural.
• Maduromicosis (micetoma).Los hallazgos radiológicos dependen de la virulencia del gérmen. En unos casos sólo se ven uno o varios defectos óseos focales; otros casos presentan una extensa destrucción ósea y de partes blandas, periostitis y esclerosis. Puede producirse fusión ósea intraarticular
• Virus inmunodeficiencia humana (VIH),La infección por el VIH compromete los mecanismos de defensa del organismo, lo que a su vez favorece la aparición de distintas infecciones oportunistas, anemia, artritis, miositis y tumores inmunodependientes. Son habituales las alteraciones musculoesqueléticas en este grupo de enfermos. Algunas complicaciones de la infección por VIH son la osteomielitis, la artritis séptica, la piomiositis y la bursitis séptica. La localización más frecuente de artritis sépticaa es la rodilla, pero también se observa en las articulaciones de la extremidad superior, la acromioclavicular, la esternoclavicular y la sacroilíaca. Los agentes patógenos más frecuentes son el Estafilococo aureus y el Estreptococo pneumoniae.
• hidatidosis.se describen lesiones óseas en el 1 al 2% de las hidatidosis. aunque en un principio la diseminación hematógena del esqueleto podría afectar a todos los huesos, de hecho sólo se observa su aparición en un hueso, en pocos huesos adyacentes, o en una región esquelética. las localizaciones más frecuentes son la columna vertebral, la pelvis, los huesos largos y el cráneo.Las radigrafías muestran lesiones osteolíticas quísticas, únicas o múltiples, de carácter expansivo Pueden asociarse a rotura de la cortical y masa de partes blandas que calcifica. Estos hallazgos son similares a los de la displasia fibrosa, el plasmocitoma, el tumor de células gigantes, los tumores cartilaginosos las metástasis esqueléticas, el tumor pardo del hiperparatiroidismo, el angiosarcoma y el seudotumor hemofílico; en la columna vertebral, se asemejan a los de la tuberculosis y a los de la osteomielitis piógena crónica. La hidatidosis se caracteriza en la TC por masa de partes blandas adyacente a los focos de afectación ósea. Un hallazgo muy típico en la RM en secuencia espín eco potenciada en T2 es la presencia de múltiples imágenes quísticas hiperintensas Algunas complicaciones de la afectación hidatídica ósea son las fracturas patológicas, la infección secundaria, la rotura intrarraquídea y las extensiones transarticular e intrapélvica.

Dr. Lorenzo Muntaner

Actualizado en diciembre de 1998

TEXTO DE RADIOLOGÍA EN LA RED

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