FICHA CLINICA DIETOLOGICA

• FECHA:

• DATOS PERSONALES:

Nombre: Edad:

Fecha DE Nacimiento: Estado Civil:

Ocupación: Domicilio:

Tel: E-mail:

• ANAMNESIS:

1-Tiempo de incremento de peso:

2- Dietas anteriores 3- Método:        

4- Pérdida de peso: 5- ¿En cuánto tiempo?:

6- Estudios metabólicos efectuados:

7- Perfil Psicológico: Tranquilo Ansioso Otro:

• FACTORES DE RIESGO:

(marque si posee alguna enfermedad, y luego especifique)

Cardiovascular: Endocrino - metabólico: Dislipidemias: Urinario:

Obesidad Infantil: Digestivo: Alergias: Asma: Tabaquismo: Otros:

Transtornos de la conducta alimenticia: Anorexia nerviosa Bulimia Otro:

Especificar:

Antecedentes Familiares:

• EXAMEN FÍSICO: (serán llenados en la consulta médica)

PA: Talla:

Peso Real: P.Ideal:

• MEDICACION(serán llenados en la consulta médica - llene lo que pueda)

corticoides: hormonas: anfetaminas: psicofarmacos: otros:

Especificar:

• DIAGNOSTICO: (serán llenados en la consulta médica)

• EVOLUCION: (serán llenados en la consulta médica)

HABITOS DIETETICOS

OBSERVACION: Llene el test en forma clara, concisa, y !HONESTA!.-

• Describir las comidas preferidas

DESAYUNO:

1-

2-

3-

4-

ALMUERZO:

1-

2-

3-

4-

5-MERIENDA:

1-

2-

3-

4-

CENA:

1-

2-

3-

4-

• Entrecomidas:("picadas")Puntear

1- Postres refinados y golosinas:

2- Panificados:

3- Embutidos y derivados lácteos:

4- Bebidas:

• Número de días por semana que se consumen:

a)frituras:  b)pastas:  c)carnes:  

d)postres:  e)frutas: f)verduras:

g)almidones y farináceos: h)legumbres(secas):

• Cuestionario:

1- ¿Que días come mas?

2- ¿Que días come menos?

3- ¿Con que frecuencia come en casa y afuera?

4- ¿Realiza otra actividad al comer(TV, radio)?

5- ¿Que promedio de tiempo le lleva comer?

6- ¿Cuando aumenta su apetito?

7- ¿Cuando disminuye?

8- ¿Prefiere o no la comida casera?

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