Bitte ausfüllen und per email an: / Please fill out and send by email:
| Vorname, Name / First name, Surname: |
| Heimatadresse / Address: |
| Tel.-Nr.: Fax-Nr. / Tel.-No. Fax-No.: |
| Reisepass-Nr.: / passport-no.: |
| Geburtstag, Geburtsland, Familienstand, Religion / Birthday, Place of Birth, Marital status/children, Religion: |
| Sind Sie völlig gesund ? Ja / Nein | Are you completely healthy ? yes / no: |
| Führerschein Ja / Nein: | Fahrpraxis, wie lange ?: |
| Driving licence yes / no: | Driving practice, how long ?: |
| Sind Sie bereit in Deutschland Auto zu fahren ? Ja / Nein | Are you willing to drive a car in Germany ? yes / no: |
| Rauchen Sie ? Ja / Nein | Do you smoke ? yes / no : |
| Für Raucher: Könnten Sie auf das Rauchen im Haus der Gastfamilie verzichten ? Ja / Nein: |
| for smoker: Could you go without smoking in the house of the guest family ? yes / no: |
| Können Sie schwimmen ? Ja / Nein : | Können Sie Fahrradfahren ? Ja / Nein: |
| Can you swim ? yes / no : | Can you ride a bicycle ? yes / no: |
| Hobbies und besondere Fähigkeiten: |
| hobbies and special knowledges: |
| Beruf / Alter des Vaters | Occupation / age of father: |
| Beruf / Alter der Mutter | Occupation / age of mother: |
| Haben Sie Geschwister ja / nein: | Wieviele: | Alter: | |
| Do you have brothers and sisters yes / no | how many: | age: |
Angaben zu Schule und Beruf / Informations of school and occupation
| Schulbildung / education: | bis / until: |
| Studium / Fachrichtung | studies / line: | bis / until: |
| Berufsausbildung / vocational education: | bis / until: |
| Ausgeübter Beruf / profession: | bis / until: |
| Sprachkenntnisse: |
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| Knowledge of languages: |
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| Deutsch / German: | |||||
| Englisch / English: | |||||
| Französisch / French: | |||||
| Russisch / Russian: | |||||
| andere / other: |
| Wo haben Sie die deutsche Sprache erlernt ?: |
| Were did you learn the german language ?: |
| Wieviele Jahre haben Sie deutsch gelernt ? : |
| How many years did you learn the german language ?: |
| Welche Erfahrungen haben Sie im Haushalt ?: |
| What kind of experience of housework do you have ?: |
| Können Sie einfache Speisen zubereiten ? Ja / Nein: |
| Can you prepare single meals ? yes / no: |
| Sind Sie bereit mit einer alleinerziehenden Mutter oder Vater zu leben ? Ja / Nein: |
| Wouls you like to live with a single parant ? yes / no: |
| Welche Erfahrungen haben Sie mit Kindern ?: |
| What kind of experience do you have with children ?: |
| Wieviele Kinder sollte die Gastfamilie höchstens haben und welche Altersgruppen bevorzugen Sie ?: |
| How many children should the family have maximum and which age do you prefer ?: |
| Haben Sie Tiere gerne und würden Sie diese auch versorgen ?: |
| Do you like animals and would you also like to care them? : |
| Wann möchten Sie als Au-Pair beginnen und wie lange ?: |
| When do you want to start as an Au-Pair an how long ?: |
| Warum möchten Sie Au-Pair werden ?: |
| Yhy do you want to be an Au-Pair ?: |
| Was möchten Sie nach dem Au-Pair-Aufenthalt machen ?: |
| What do you want to do after being an Au-Pair?: |
| Waren Sie schon einmal in Deutschland, wenn ja, wo ?: |
| Did you stay in German, if yes, where ?: |
| Bevorzugen Sie einen bestimmten Aufenthaltsort in Deutschland ?: |
| Do you prefer a special city in Germany ?: |
| Vermittelt durch / Arranged by : |
Ich erkläre, dass die vorstehenden Angaben den Tatsachen entsprechen.
I declare that to the best of my knowledge and belief the particulars
given above are true and accurate.
| Anlagen: (Attachments):
1) Tabellarischer, handschriftlicher Lebenslauf in deutsch
2) Fotografien (3 Passbilder, nicht älter als Monate und mindestens
3 Bilder mit Kindern (nicht älter als 6 Monate))
3) Brief an Gasteltern in deutsch
4) Wenn möglich 2 schriftliche Referenzen über Kinderbetreuung
in deutsch
5) Gesundheitszeugnis, das nicht älter als 3 Monate ist
6) Kopie des Reisepasses und ggf. des Führerscheins
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