|
وزارة التضامن الاجتماعي |
|
مديرية التضامن الاجتماعي بمحافظة ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ |
|
جمعية ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ |
|
دار ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ |
|
طلب الالتحاق بدور إقامة ورعاية المسنين بالأجر |
|
الاسم ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ السن ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ الجنسية ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ |
|
العنوان ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ رقم التليفون ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ |
|
رقم البطاقة (ع/ش) أو جواز السفر ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ تاريخ الإصدار ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ |
|
أسماء اقرب الأقارب : |
|
1. ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ العنوان:ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ رقم التليفون :ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــ |
|
2. ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ العنوان:ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ رقم التليفون :ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــ |
|
السيد / ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ |
|
تحية طيبة وبعد ،،،،،، |
|
أرجو التكرم بقبول إقامتي بالدر ، وأتعهد بتنفيذ الشروط الواردة بلائحة النظام الداخلي ، وإنني مستعد لتسديد |
|
الرسوم المقررة بالكامل شهريا سواء كانت مدة الإقامة شهرا او جزء من الشهر – سواء كانت مدة الإقامة شهرا أو جزء |
|
من الشهر – وقيمة التامين ، وكافة المستحقاقات المطلوبة ، وللجمعية الحق في إلغاء إقامتي بدون سابق إنذار دون أن |
|
يكون لي الحق في الرجوع عليها بأي مطلب في حالة الإخلال بهذه الشروط0 |
|
وتفضلوا بقبول فائق الاحترام |
|
تحريرا في / / توقيع مقدم الطلب |
|
(00000000000) |
|
اقرار الضامن /الكفيل |
|
اقرانا :00000000000000000المقيم :000000000000000000 |
|
بانني ( اضمن /اكفل ) السيد :0000000000في دفع كافة استحقاقات الدار من رسوم اقامة وتامين وخلافة |
|
وفقا للنظام الجمعية واعتبر مسئولا مسئولية مباشرة عن سداد هذه الاستحقاقات في حالة عدم قيامة بالسداد كما التزم |
|
باستلامة في حالة اخلالة بنظام وشروط الاقامة بالدار او في حالة اصابتة باحد الأمراض المعدية او المستعصية وكذلك في |
|
حالة الوفاة0 |
|
توقيع الضامن / الكفيل رقم بطاقة (ع/ش) او جواز سفر تاريخ الاصدار جهة الاصدار |
|
0000000000 00000000000000 / / 000000000 |
|
التاريخ / / اعتماد رئيس لجنة الاشراف |
|
0000000000000 |
|
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 |
|
ايصـــــــال |
|
استلمت انا 000000000000000000000الطلب المقدم من السيد 000000000000000000000000000 |
|
في شان طلب الالتحاق بدور اقامة ورعاية المسنين بالاجر مستوفيا المستندات وقيد الطلب برقم ( ) بتاريخ / / |
|
التاريخ المحدد لانجاز الخدمة / / |
|
توقيع الموظف المختص |
|
( ) |