D. függelék: A bél dysbiosis kezelése

Az autista gyerekek nagy részénél bél-rendellenességek fordulnak elő, többek között megváltozott áteresztő képesség, a bélenzimek hibája vagy hiánya és rendellenes bélflóra. Ezek közül több tényező kölcsönösen erősíti egymást, ezért nem lehet elszigetelten kezelni őket. A rendellenességek okairól sok vita folyik, a fő elméletek a következők: veleszületett enzimműködési zavarok, mérgek (pl. higany) következtében kialakuló másodlagos enzimműködési zavarok, vírus, vagy élesztőgomba-túlszaporodás. Egyéb elméletek is léteznek, amelyeket most nem említünk meg, de ezzel nem érdemeiket vagy hiányosságaikat szeretnénk minősíteni.

Mivel nincs két egyforma autista gyerek, ezért első lépésként székletvizsgálatot kell végezni annak kiderítésére, hogy milyen organizmusok vannak túlsúlyban a bélben, felbomlott-e a bélflóra egyensúly, illetve jelen vannak-e kórokozók. Egy székletvizsgálat (gombatenyészettel) viszonylag kevés erőfeszítésbe és pénzbe kerül, mégis sok információt szolgáltat. A mikroszkópos vizsgálat is fontos, mivel egyes baktériumokat nehéz kitenyészteni. A vizsgálatok általában az élesztőgombák túlburjánzását, elég sok gyereknél pedig a Clostridium fajok jelentős elterjedését mutatják ki. A Clostridiumra bizonyítékot lehet találni a székletmintában (C. difficile antigén), vagy a vizelet szerves sav elemézéséből lehet kideríteni. Ha sok hidroxilált phenylproprionate (DHPPA) van a vizeletben, az a Clostridium faj túlburjánzásának árulkodó jele. Más rendellenes baktériumokat is találnak az autista gyerekeknél, köztük a Pseudomonast és egyéb opportunista kórokozókat.

A székletvizsgálat és a mikroszkópos vizsgálat azonban nem 100%-osan megbízható, ezért néha hasznos lehet egy vagy több gombaölő gyógyszer diagnosztikai kipróbálása.

A klinikai gyakorlat azt mutatja, hogy a bél dysbiosis kezelésének egyik fontos első lépése a székrekedés megszüntetése. A rendszeres székletürítés csökkenti az élesztőgombák és baktériumok számát, és a belekből felszívódó endotoxinok és exotoxinok mennyiségét.

Az élesztőgombák túlszaporodása esetén fontos az étrend megváltoztatása. Minimálisra csökkentett szénhidrátbevitel mellett sikeresebb a kezelés és csökken a visszaesések száma. Legalább egy vizsgálat a Candida albicans gombával kapcsolatban azt jelezte, hogy a szacharóz, szőlőcukor, gyümölcscukor, galaktóz vagy malátacukor jelenléte a táptalajban jelentősen megnövelte az élesztőgomba felületi tapadását, ami döntően befolyásolja a patogenezist⁸⁰. Ezenkívül kísérleti állatoknál a Candida a bélnyálkahártyán való elburjánzás nélkül is lecsökkentette a cukor és a víz bélből való felszívódását⁸¹.

Az élesztőgombák túlszaporodását többféleképpen lehet kezelni; az egyik szelíd módszer élő Lactobacillus baktériumok bevitele szájon keresztül. Ha mérsékelt túlburjánzásról van szó, a Lactobacillus visszaállíthatja a normális bélflórát, ami azután nem enged teret az élesztőgombáknak. Fokhagymát és más gyógynövényeket is használnak az élesztőgombák elfojtására és a Lactobacillusok újbóli megtelepedésének elősegítésére. Ha ezek a módszerek nem bizonyulnak elégségesnek, akkor gombaellenes szerekre van szükség.

Az egyik gyakran használt szer a Nystatin, a Streptomyces noursei baktériumok által termelt polién gombaölő. Szájon át szedve nem szívódik fel lényeges mennyiségben, hanem a bélben marad, ahol szükség van rá, és így a lehető legkisebbre csökken a szisztémás mellékhatások kockázata. Szokásos dózis napi 1–2 millió egység, lehetőleg több adagra elosztva. A hatékonyság növelése érdekében nem kell vele egyidejűleg ételt vagy italt fogyasztani. Kezdetben napi 10 millió egységre, sőt többre is szükség lehet az élesztőgomba megöléséhez. A fenntartó dózis napi 1–2 millió egység, amit gyakran több mint egy évig szednek. Mellékhatásként émelygés és gyomorfájdalom fordulhat elő, de ez általában napi 5 millió egység feletti dózisok esetén. Mivel nem szívódik fel, a sárgaszínű szer megváltoztatja a széklet színét is, amitől egyes szülők megijedhetnek, ha nem figyelmeztetik őket előre.

Mivel egyes élesztőgombák kezdenek ellenállóvá válni a Nystatinnal szemben, Amphotericin B-t is lehet helyette használni, ami szintén egy nem felszívódó gombaellenes szer. Olyan gyógyszertárakban kapható, ahol nemcsak árulnak, de készítenek is gyógyszereket.

Ennél szívósabb élesztőgomba túlszaporodás esetén az azolcsoportba tartozó gombaellenes szerek segíthetnek, mint a flukonazol (Diflucan®), itrakonazol (Sporanox®) és ketokonazol (Nizoral®). Hatásuk a gomba citokróm-P450 enzimjének gátlásán alapul, ami katalizálja a C-14 alfa-demetilezést az ergoszterolok előállításában. Az ennek megfelelő humán enzim kevésbé érzékeny az azolok gátló hatására, de azt is érinti valamennyire. Ez az inhibíció akkor válhat klinikailag jelentőssé, ha a szert olyan vegyülettel együtt adják, amit az enzim alakít át. A következő gyógyszerekkel kapcsolatban jelentettek kölcsönhatásokat: rifampin, coumadin, fenitoin, ciklosporin, teofillin, orális hypoglikémiás szerek, terfenadin, ciszaprid és asztemizol.

Az azolok jelentősen csökkentik a szteroid hormonok szintjét, főleg a kortizolt és a tesztoszteront, és részben ez okozhatja a gyerekek megnyugvását és jobb alvását, amiről a szülők számolnak be.

A flukonazol orálisan adagolva jól felszívódik, ezért szisztémás hatásai is lehetnek. Az egyik hatás az, hogy behatol a bél legmélyebb üregeibe és ott elpusztít minden élesztőgombát. Gyerekeknél a következő káros hatásokról számoltak be: hányás (5%), hasi fájdalom (3%), hányinger (2%) és hasmenés (2%). A gyerekek 1,4%-ánál a laboratóriumi vizsgálatok emelkedett transzamináz és alkalikus foszfatáz értékeket mutattak ki, de nem voltak klinikai megnyilvánulások. A hosszú ideig flukonazolt szedő felnőttek a következőkről számoltak be: fejfájás (1,9%) és bőrkiütések (1,.8%). Ritkán anafilaxiás reakciókról, Stevens-Johnson szindrómáról és toxikus epidermális necrolysisről is érkezik jelentés.

A flukonazolt kicsi gyerekeknél, még hat hónaposoknál is alkalmazzák a szájüreg és a nyelőcső Candida fertőzéseinek kezelésére. Javasolt adagolás: 6 mg/ttkg kezdeti dózis, majd 3 mg/ttkg naponta egyszer. A napi adag elérheti a 12 mg/ttkg-ot, de nem lépheti túl a 600 mg-ot. A kezelés hossza a klinikai leletektől függ, de minimum 14 nap. A leghosszabb terápia, amiről beszámoltak 1616 napig tartott.

Bármely azolcsoportba tartozó gombaellenes szer okozhat májsejtkárosodást, de a flukonazolnál a legkisebb a kockázat. Ennek ellenére bármilyen 20–30 napnál hosszabb ideig tartó terápia esetén figyelni kell a máj transzamináz értékeket a vérben. (Emelkedett májenzimek esetén hasznos lehet az őszbogáncs, azaz a máriatövis). Az ebbe a csoportba tartozó szerek mellékhatásai nem térnek el jelentősen egymástól, bár jelentések szerint a flukonazol és az itrakonazol kevesebb mellékhatást okoz, mint a ketokonazol⁸². Egyre inkább gondot okoz az azolokkal szembeni rezisztencia, főleg azoknál a pácienseknél, akiknél ismételt vagy hosszan tartó kezelésre van szükség. Az egyik azollal szembeni rezisztencia általában rezisztenciához vezet a többi azollal szemben is, de nem mindig^83,84.

Lactobacillus bevitel a Clostridium spp. vagy a Pseudomonas spp. túlszaporodását is megfékezheti. Akiknél mégse, azoknál rendkívül hatásos a vankomicin, orálisan adagolva. A vankomicin az Amycolatopsis orientalisból (azelőtt Nocardia orientalis) előállított triciklikus glikopeptid antibiotikum, ami normális esetben orálisan adagolva nem szívódik fel, ezért minimális a szisztémás hatások kockázata. Kapható orális forma, de az intravénás infúziók elkészítéséhez szükséges por is könnyen beszerezhető, és ez teljesen mentes minden potenciálisan káros adalékanyagtól. Adagolási javaslat: 40 mg/ttkg/nap 3 vagy 4 részre elosztva, a teljes napi mennyiség ne haladja meg a 2 grammot. A kezelés 7–10 napig tart.

Az antibiotikumok gyakori használatával a baktériumok és az élesztőgombák egyre ellenállóbbá válnak, ezért a székletvizsgálat során azt is ki kell mutatni, hogy a kórokozók milyen antibiotikumokra érzékenyek.

Részletesebb tárgyalás Pangborn, J és Baker, SM Biomedical Assessment Options for Children with Autism and Related Problems című könyvében olvasható, melyet az Autism Research Institute adott ki.