Solicitud de Afiliación

Por este conducto solicito atentamente mi ingreso a la Asociación Nacional de Madres, Padres y Familiares de Estudiantes Mexicanos de la Escuela Latinoamericana de Medicina, declarando estar de acuerdo con sus documentos básicos:

Nombre: __________________________________________________

Parentezco: _______________________________________________

Fecha de nacimiento: _______________________________________

Domicilio: _________________________________________________

__________________________________________________________

Estado: ___________________________________________________

Teléfono: __________________________________________________

Correo(s) electrónico(s): ______________________________________

Nombre del becario(s): ______________________________________

_________________________________________________________

Fecha de ingreso del becario a la ELAM: _______________________

Lugar y fecha: _____________________________________________

______________________________________
Firma

Nota: Copiar y enviar por correo electrónico, debidamente contestada, la presente solicitud a la dirección de la Asociación: elacmexico@yahoo.com