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Universidad Yacambú
Asignatura: Seminario de Tesis de Grado
Trabajo № 2
Elaborado por: Alis Ch. Fernández Torres
Marco Teórico
Considerando el problema
planteado en la investigación y los objetivos a alcanzar, es importante
establecer el marco teórico que soporta este estudio y cuyo objetivo será
ubicar el problema en un marco de conocimientos que permitirán ofrecer un
manejo adecuado de los términos utilizados así como facilitar el
entendimiento de la teoría relacionada con la confiabilidad y el error
humano.
Antecedentes de la investigación
En el
libro “Human Factors for Engineers” de C. Samdom y R. Harvey se puede
encontrar una evaluación comparativa de técnicas de Análisis de Confiabilidad
Humana. En este libro se presenta la comparación de las técnicas THERP,
HEART, SLIM e IDEAS, bajo los siguientes criterios: percepción cualitativa,
base de la evidencia, versatilidad, guía para la reducción del riesgo y
requerimiento de recursos.
En esta evaluación
comparativa, la percepción cualitativa se refiere al grado en
que la técnica es capaz de ayudar al analista a entender los factores que conducirán
las probabilidades del error humano en la situación a ser evaluada. La
base de evidencia se refiere a hasta que punto una técnica contiene o
es capaz de utilizar los datos relacionados a los factores que influyen en el
error humano. La versatilidad se refiere a hasta que punto la
técnica es aplicable o configurable de manera que pueda ser aplicada a toda
clase de situaciones y tipos de errores. La guía para la reducción de
riesgo se refiere a hasta que punto la técnica proporciona la guía
para sugerir cuales intervenciones sean probablemente las más rentables para
reducir el riesgo del error humano. Y, por último, requerimiento
de recursos se refiere a la cantidad de recursos que deben ser
destinado para realizar el análisis.
En la tabla N° 1
se muestran los resultados de esta comparación:
|
Técnica
|
Percepción Cualitativa
|
Base de Evidencia
|
Versatilidad
|
Guía para la reducción de riesgo
|
Requerimiento de recursos
|
|
THERP
|
Baja
|
Media
|
Baja
|
Media
|
Media
|
|
HEART
|
Baja
|
Alta
|
Baja
|
Alta
|
Baja
|
|
SLIM
|
Media
|
Media
|
Alta
|
Alta
|
De media a alta
|
|
IDEAS
|
Alta
|
Media
|
Alta
|
Alta
|
De media a alta
|
Tabla 1. Resultados de la evaluación comparativa de algunas
TPEH
B. A. Sayers en su
libro “Human Factors and Decision Making: their influence on Safety and
Reliability” reseña una evaluación comparativa de cinco técnicas de Análisis
de Confiabilidad Humana. En esta
evaluación de carácter cualitativo, realizada por la División de
Ingeniería de la BNFL, se compararon las técnicas THERP, HEART, SLIM, APJ y
PC. Los criterios considerados para realizar esta evaluación fueron:
exactitud, validez, utilidad, uso de recursos, aceptabilidad y madurez.
Aún cuando los dos
trabajos mencionados anteriormente no apuntan a un sector en particular,
permite identificar algunos factores que pueden ser utilizados en la presente
investigación para evaluar las técnicas de Predicción del Error Humano.
También
puede mencionarse el trabajo “Human Reliability Análisis Methods for Space
Safety” presentado por J. Boring (2005), en el que se plantea lo siguiente:
Con más de cincuenta métodos de Análisis de Confiabilidad Humana ¿cómo
decidir el mejor método para las aplicaciones en la NASA? En este trabajo se
indica que los actuales métodos de Análisis de Confiabilidad Humana son
diferentes desde varios puntos de vista: Métodos de ACH Cualitativos vs.
Cuantitativos, métodos de ACH de primera y segunda generación, métodos de ACH
analíticos vs. holísticos y de factores que modelan la actuación en mayor o
menor grado en el ACH. En este estudio se presentaron las siguientes
limitaciones: a) Ningún método de ACH fue diseñado especialmente para los
dominios de la NASA y b) Ningún método de ACH se soporta en datos del comportamiento
humano en los dominios de la NASA. Como resultado de ello la NASA creó su
propia base de datos para realizar la cuantificación del error humano a
través de la simulación, dando paso quizás a una tercera generación de ACH.
Aún cuando en este trabajo no se observa un análisis comparativo de técnicas
de ACH, resulta interesante ver como industrias del calibre de la NASA están
en la búsqueda de técnicas de ACH que se ajusten a sus necesidades.
Este
trabajo servirá de guía para agrupar las técnicas de Predicción del Error
Humano y evaluarlas considerando su
diferenciación.
Otro caso es el de
la industria aérea en Europa. En el año 2005, la Federal Aviation
Administration (FAA) y la organización EUROCONTROL propusieron una “caja de
herramientas” que pueden ser utilizados por los gerentes y encargados de la
seguridad para evaluar y mejorar la confiabilidad en la Gestión de Tráfico
Aéreo. Esta “caja de herramientas” esta integrada por un total de
veinticuatro técnicas que no solo incluyen las relacionadas con el factor
humano sino también otras que permiten la evaluación de otros factores. Estas
técnicas son descritas detalladamente indicando los pasos a seguir, sus
ventajas y desventajas.
Este trabajo
ofrece elementos que pueden ser utilizados en esta investigación como lo es
la descripción detallada de las técnicas.
En el contexto
venezolano, la única referencia que existe esta relacionada con la Industria
Petrolera, específicamente Petróleos de Venezuela S.A. que desde mediados de
los años 90 ha desarrollado estudios con miras a la mejora de la
Confiabilidad Operacional; sin embargo, en cuanto a estudios específicos
sobre Confiabilidad Humana no se encontró información.
Esto permite
deducir que la presente investigación tendrá un impacto positivo en el
contexto industrial venezolano, por cuanto permitirá sentar las bases que
faciliten los Análisis de Confiabilidad Humana en dicho sector al definir un
grupo de herramientas útiles para el análisis y reducción de aquellos errores
que podrían conducir a accidentes o perturbaciones en los sistemas.
La Empresa Reliability and Risk Management (R2M)
Reliability and Risk Management, S.A. (R2M), es una empresa venezolana
con sede en Maracaibo fundada en el año 2003, dedicada al servicio de
consultoría, capacitación y estudios expertos, a nivel nacional e
internacional, enmarcándose dentro de las disciplinas de Ingeniería de
Confiabilidad, Análisis de Riesgos y Gerencia de la Incertidumbre. Su
experiencia no se limita al mercado venezolano, la empresa ofrece sus servicios y
mantiene contratos en mercados internacionales como México, Colombia,
Trinidad y Tobago.
Misión
Proveer
conocimiento y soporte técnico para el desarrollo de estrategias
empresariales, basadas en Ingeniería de confiabilidad, Análisis del riesgo y
Gerencia de la incertidumbre; adaptadas a las necesidades de los clientes,
constituidos por empresas tanto del sector productivo nacional como foráneo,
mejorando el nivel de desempeño de las mismas y propiciando un ambiente de
mayor certeza en el marco de la toma de decisiones; todo ello suministrado
mediante el más alto perfil profesional y tecnológico, el desarrollo de
marcos metodológicos propios, óptimos estándares de calidad, ética y
orientación al mercado en el sentido de ofrecer la mejor relación
precio-valor.
Visión
Ser una
empresa mundialmente reconocida como líderes proveedores de conocimiento,
soporte técnico y servicios de Ingeniería de Confiabilidad y Riesgo, formando
y desarrollando a las empresas clientes como “expertas tomadoras de
decisiones con altos niveles de certeza”, facilitando la generación de bienes
y/o servicios con óptimos estándares de calidad y rentabilidad.
Valores
o
Responsabilidad
o
Profesionalismo
o
Respeto por la Heterogeneidad e Individualidad
o
Compromiso y Lealtad
o
Humildad
Los principales productos y servicios que ofrece la empresa se pueden
resumir básicamente en:
Servicios
|
o Asesorías
o Capacitación:
cursos, diplomados y entrenamientos in situ
o Estudios
expertos
|
Productos
|
o
Soluciones computarizadas
o
Libros y publicaciones
|
Disciplinas
|
o Ingeniería
de Confiabilidad
o Análisis
probabilístico del Riesgo
o Gerencia
de la Incertidumbre
o Ingeniería
de Mantenimiento
o Gerencia
de Activos
|
Todos ellos enfocados
en la aplicación de metodologías orientadas a optimizar la Confiabilidad
Integral® de los procesos, tanto del sector industrial, como de otros entes e
instituciones de la actividad productiva nacional y foránea.
La empresa está
conformada por 16 socios, 2 Administradores y un grupo de profesionales de
Ingeniería y Especialistas con grado
de instrucción académica superior en las áreas de Ingeniería de
Confiabilidad, Ingeniería de Mantenimiento, Análisis Probabilístico de
Riesgo, Gerencia de Seguridad de los Procesos y Gerencia de Recursos Humanos.
Tal como lo
expresa el Manual de Organización, la
empresa desarrolla metodologías propias para la solución de problemas
relacionados con mantenimiento, confiabilidad y riesgo de sistemas y procesos
cuando las particularidades del proyecto
así lo exigen.
Para desarrollar
sus actividades la empresa funciona con la siguiente estructura organizativa
( Fig. 1)
Fig. 1: Estructura Organizativa de R2M.
Bases teóricas
Las bases
teóricas que sustentan el presente trabajo han sido tomadas de varios
autores, ya que en materia de Análisis de Confiabilidad Humana existen
múltiples estudios relacionados, en su gran mayoría, con la industria
nuclear, química, petrolera y aérea; es decir, aquellas industrias que de
producirse algún accidente puede ocasionar la muerte de sus operarios y/o
daños graves al ambiente y poblaciones circunvecinas.
Definición del Error Humano
Existen
muchas definiciones del Error Humano. A continuación se presentan algunas de
ellas.
Definición del
Error Humano de acuerdo a Rigby (1970): “Una acción
humana puede ser evaluada como un error sí, como resultado de esta, los
requerimientos establecidos por un sistema no son logrados o no son logrados
adecuadamente”
Este enfoque define al error humano de una manera orientada
estrictamente a los requerimientos del sistema. Considera los límites de
actuación técnicos del sistema sin considerar los límites de actuación del
ser humano.
Definición del
Error Humano de acuerdo a Swain (1992): “El término error
humano abarca todas las actividades u omisiones de una persona que causa algo
no deseado o que tiene la posibilidad de causar algo no deseado”
En esta definición,
el hombre es visto como un componente de un sistema técnico.
Definición
del Error Humano de acuerdo a Reason (1990): “El
error será tomado como un término genérico que abarca todas esas ocasiones en
las cuales una secuencia planeada de actividades físicas o mentales fallan
para lograr su salida esperada, y cuando estas fallas no pueden ser
atribuidas a la intervención de un agente fortuito”
En esta
definición el hombre es visto como un componente que procesa información
dentro de un sistema técnico. Una serie de acciones planificadas pueden
fallar para lograr una salida deseada porque las acciones no estuvieron tan
planificadas o porque el plan, en sí mismo, era inadecuado
Como
puede verse en las tres definiciones anteriores, el error humano es
considerado en términos de los requerimientos técnicos del sistema.
Para
efectos de esta investigación se entenderá el Error Humano como “falla de una
acción humana definida, producto de múltiples probables causas que puede
afectar componentes (defecto) y procesos (alteración)”
Un ejemplo de
Error Humano
Una de
las catástrofes que impulsó el desarrollo de las Técnicas de Predicción del
Error Humano, es la que se conoce como Three Mile Island (TMI) ocurrida el 28
de marzo de 1979. Después de realizar
los análisis correspondientes se determinó que el factor humano fue una de
las principales causas en su ocurrencia. En la tabla № 2 se muestra un
sumario de este evento.
|
№
|
Secuencia de los eventos
|
Condiciones contribuidoras o errores latentes
|
|
1
|
El
personal de operaciones colocó los instrumentos de la unidad de
purificación del condensador bajo agua porque una válvula se atascó en la posición abierta.
|
La
compañía operadora no inició medidas de precaución contra la repetición
aunque este error ya había ocurrido dos veces antes
|
|
2
|
Una
falla en la turbina. Las bombas de alimentación de agua estaban apagadas.
Las bombas de alimentación de emergencia se encendieron
automáticamente pero la
alimentación es evitada porque dos válvulas están cerradas.
|
Probablemente
durante las actividades de mantenimiento dos días antes del evento, las dos
válvulas de bloqueo fueron dejadas, por equivocación, en la posición
cerrada. Una luz de advertencia en el panel de control, que indicaban que las
válvulas estaban cerradas, fue cubierta por una placa con instrucciones del
mantenimiento
|
|
3
|
Un
rápido incremento en la presión y la temperatura normal del reactor. La
válvula presurizadora se abrió automáticamente pero se atascó en la
posición abierta resultando en una perdida de enfriamiento (aproximadamente
13 segundos después que el problema comenzó)
|
Una
válvula presurizadora también fue dejada abierta durante el problema
ocurrido en David Besse en septiembre de 1977. Aún cuando este incidente
fue investigado profundamente por el operador y la autoridad supervisora,
las lecciones aprendidas del anterior evento no fueron utilizadas
adecuadamente y la información relacionada con las acciones apropiadas del
operador no fueron divulgadas lo suficiente
|
|
4
|
El
operador no notó la válvula presurizadora abierta. El agua radioactiva
desde los circuitos primarios es soplada lejos a alta presión desde el
contenedor
|
La
operación fue reportada erróneamente en el panel de control. Un indicador
para la válvula presurizadora fue instalado debido a lo ocurrido un año
antes. El indicador solamente señalaba si se cambiaba para abrir o cerrar;
no indicaba sí la válvula estaba en ese momento en la posición abierta o
cerrada.
Los
operadores asumieron erróneamente
que la temperatura sobre la sección de soplido de la válvula
presurizadora era alta debido a una
merma crónica y no a la válvula abierta.
|
|
5
|
Así
mismo los operadores no notaron la válvula presurizadora abierta hasta dos
horas después
|
El panel
de control fue diseñado pobremente y las alarmas no fueron estructuradas
adecuadamente: mucha data clave había sido colocada en la parte posterior
del panel de control. Más de 100 alarmas se activaron pero las importantes
no fueron separadas de las que no eran importantes.
El
adiestramiento de los operadores consistió mayormente en lecturas y trabajo
con el simulador, que no brindó una adecuada preparación para casos reales
de emergencia. El programa de entrenamiento fue desarrollado
inadecuadamente y no hubo retroalimentación a los instructores.
|
|
6
|
Los
operadores cerraron la alta presión que alimentaba al reactor y así
redujeron el enfriamiento en el centro del reactor que, por tanto, se dañó
|
Motivado
a un alto nivel de llenado en el presurizador, los operadores asumieron que
había suficiente agua en el circuito primario. Ellos no estaban enterados
que el nivel de llenado había aumentado debido al estado del sistema (la
formación de burbujas por la temperatura excesivamente alta no fue identificada
porque el indicador fue considerado informal) El entrenamiento se concentró
en los peligros de inundación del
centro del reactor y no consideró la posibilidad de una perdida de
enfriamiento.
|
Fuente: “Evaluation of Human Reliability on the Basis of Operational
Experience”, Oliver Sträter
Tabla
№ 2. Sumario del evento Three Mile Island
Lo
indicado en el sumario se ajusta completamente a la definición de Error
Humano que se utilizará en esta investigación:
Falla
de una acción humana definida: en el punto 5
se indica que los operadores no notaron la válvula presurizadora abierta
hasta dos horas después
Producto
de múltiples probables causas: una de las
probables causa que se indica es falla en el diseño “el panel de control fue
diseñado pobremente y las alarmas no fueron estructuradas adecuadamente”;
otra causa probable es un entrenamiento inadecuado “el adiestramiento de los
operadores consistió mayormente en lecturas y trabajo con el simulador, que
no brindó una adecuada preparación para casos reales de emergencia”
Que
puede afectar componentes (defecto) y procesos (alteración): el componente afectado fue el reactor
Las raíces del Análisis de Confiabilidad Humana o de la Predicción del
Error Humano
El estudio del Análisis de Confiabilidad Humana (ACH) tiene
aproximadamente cuarenta años y ha sido siempre una disciplina híbrida, que
involucra la Ingeniería de la Confiabilidad, otras ingenierías y especialistas
en factores humanos o psicólogos. ACH es inherentemente interdisciplinaria
por dos razones. Primero, requiere una apreciación del error humano, tanto en
términos de sus bases y mecanismos psicológicos y de los variados factores
humanos, así como adiestramiento y el diseño de las interfases que afectan el
desempeño. Segundo, requiere del entendimiento de la ingeniería de los
sistemas.
El error humano es
muy común, casi todo mundo comete al menos algún error todos los días. La
mayoría de los errores humanos en la vida diaria tienen alguna solución, o si
no, tienen un impacto relativamente pequeño en nuestras vidas. Sin embargo,
en situación de trabajo, y especialmente en sistemas complejos, este pueda
que no sea el caso. Un operador en la sala principal de control de una planta
nuclear o química, o el piloto de un avión comercial, no pueden cometer
errores sin que haya accidentes que involucren fatalidades, incluyendo la
vida de los mismos operadores.
Los efectos del
error humano sobre el comportamiento de un sistema han sido demostrados más
vividamente en los accidentes de gran escala, y la experiencia de accidentes
comunes sugiere que las llamadas industrias de alto riesgo (y también algunas
llamadas de bajo riesgo) no están particularmente bien protegidas del error
humano.
Esto sugiere en
cambio la necesidad tanto de un medio para valorar apropiadamente el error
como de una vía para reducir la vulnerabilidad de los sistemas al impacto del
error humano. Estos son los principales objetivos del Análisis de
Confiabilidad Humana (ACH), logrado a través de sus tres funciones
principales de identificar que errores pueden ocurrir (Identificación del
Error Humano), decidir cuán probable los errores pueden ocurrir
(Cuantificación del Error Humano) y, es apropiado, incrementar la
confiabilidad humana reduciendo esta probabilidad de error (Reducción del
Error Humano)
El Análisis de
Confiabilidad Humana también puede incrementar la rentabilidad y
disponibilidad de un sistema al evitar o reducir el error humano, aún cuando
el principal conductor para el desarrollo y aplicación de las técnicas de ACH
ha venido hasta ahora desde el dominio del análisis y reducción del
riesgo.
El desarrollo de
las técnicas de Análisis de Confiabilidad Humana (ACH) ha estado íntimamente
atado a las fortunas y desgracias de la industria de generación de energía
nuclear. Esto no significa que tales métodos son aplicables sólo al diseño y
la operación de centrales nucleares – estas han sido establecidas y
utilizadas extensamente en otras industrias y organizaciones – pero es muy
cierto que la generación de energía nuclear ha sido el foco de la mayoría de
los desarrollos de confiabilidad humana en las últimas cuatro décadas
Para
obtener una precisa y exacta medida de la confiabilidad de un sistema, se
debe tomar en cuenta al error humano. Los análisis de diseños de sistemas, de
procedimientos y de reportes después de un accidente muestran que el error
humano puede ser un iniciador inmediato de accidentes o puede jugar un papel
predominante en el progreso de eventos no deseados. Sin la incorporación de
la probabilidad del error humano, los resultados son incompletos y
frecuentemente desestimados.
Para
estimar las probabilidades del error humano (y así, la confiabilidad humana),
se necesita entender el comportamiento humano. Sin embargo, el comportamiento
humano es muy difícil de modelar. La literatura muestra que no hay un fuerte
consenso sobre la mejor forma de capturar todas las acciones humanas y
cuantificar las probabilidades del error humano. Los modelos actuales
necesitan mucho más avance, particularmente en la captura y cuantificación de
los errores humanos intencionales. Las limitaciones y dificultades en los
actuales Análisis de Confiabilidad Humana son los siguientes:
o El comportamiento humano es un asunto complejo que no puede ser
descrito como un simple componente o sistema. La actuación humana puede ser
afectada por factores sociales, ambientales, psicológicos, organizacionales y
físicos, que son difíciles de cuantificar.
o No se puede considerar que las acciones humanas tienen estados
binarios de éxito o falla, como la falla de un componente. Aún mucho más, el
rango completo de interacciones humanas no ha sido totalmente analizado por
los métodos de Análisis de
Confiabilidad Humana.
o El problema más difícil con los métodos de Análisis de
Confiabilidad Humana es la falta de datos sobre el comportamiento humano en
situaciones imprevistas.
El crecimiento de los métodos y técnicas de Análisis de Confiabilidad
Humana
Para tratar
de entender que es el Análisis de Confiabilidad Humana y, quizás lo más
importante, tratar de determinar lo que el Análisis de Confiabilidad Humana
debería ser, es necesario ver como el ACH se ha desarrollado y como ha sido
su utilización. Existe una fuerte conexión entre el accidente de Three Mile
Island y el crecimiento en el número de métodos de ACH. Como se muestra en el
gráfico N° 1, muchos de los métodos de ACH aparecieron en los 1980’s con un
mayor crecimiento en 1984. Este fue seguido por otro, pero más pequeño,
período de crecimiento alrededor de 1996, lo cual representa el lanzamiento
de la llamada segunda generación de métodos de ACH.
Gráfico N° 1. Cantidad acumulada de métodos de ACH de acuerdo al año de
publicación
La anticipación de las fallas en el sistema fue entonces como ahora
guiada por el paradigma científico sobre la descomposición de un sistema en
sus partes naturales, humanas y máquinas. Este paradigma ha sido consolidado
por disciplinas tales como la ergonomía y la interacción hombre-computador.
El proceso de Análisis de
Confiabilidad Humana
Como todo proceso de análisis estructurado, la Confiabilidad Humana
deber ser analizada siguiendo en forma sistemática un conjunto de
pasos que aseguren la obtención de resultados tempranos y sistémicos.
- Definición del problema
Se refiere a decidir cuales
participaciones humanas serán evaluadas
- Análisis de la actividad
Cuando el aspecto humano del
problema ha sido definido, el análisis de la actividad puede definir cuales
acciones humanas deberían ocurrir en tales eventos así como cuales equipos o
interfases deberían utilizar los operadores. Puede también identificar que
adiestramiento (habilidades y conocimientos) y procedimientos utilizan los
operarios. Esta fase de análisis de actividades es crítica para resaltar el
tipo de comportamiento de interés para el estudio, si están relacionados con
el mantenimiento, el monitoreo de los procesos, ejecutando acciones de
control, diagnosticando una situación de falla, etc
- Identificación del Error Humano
Una vez que el análisis de
actividades ha sido completado, la Identificación del Error Humano considera
que puede ir mal. Al menos, este proceso de identificación del error
considerará los siguientes tipo de error:
·
Error de omisión – falla para llevar a cabo un acto
requerido
·
Error de comisión – falla para llevar a cabo
adecuadamente un acto requerido; acto ejecutado sin la precisión requerida, o
con mucha o poca fuerza; acto ejecutado en el tiempo incorrecto; actos
ejecutados en la secuencia incorrecta
·
Actos extraños – acto no requerido ejecutado en
lugar de, o en adición a, al acto
requerido
·
Errores con oportunidades de recuperación – actos
que pueden recuperar errores previos
La fase
de Identificación del Error Humano puede identificar muchos errores. No todos
serán importantes para el estudio. Solo deberían incorporarse al análisis de
riesgo aquellos errores, que solos o en conjunto con fallas de equipos o
software o eventos del ambiente (o ambos), pueden contribuir a una
degradación del sistema.
- Representación
Habiendo definido lo que los
operadores deberían hacer (vía análisis de actividad) y lo que puede ir mal,
el próximo paso es representar la información de una forma que permita la
evaluación cuantitativa que el impacto del error humano tiene sobre el
sistema en el que toma lugar. Es usual que el impacto del error humano sea
visto en el contexto de otros contribuidores de riesgo potencial en el
sistema, tales como fallas en software o equipos, o eventos ambientales.
- Cuantificación del error humano
Una vez que el potencial error
humano ha sido representado, lo que sigue es cuantificar la probabilidad de
los errores involucrados y luego determinar el efecto del error humano en la seguridad
y confiabilidad del sistema. Todas las técnicas de cuantificación de la
Confiabilidad Humana cuantifican la probabilidad del error humano (PEH), que
es la métrica del análisis de confiabilidad humana.
- Análisis del impacto
Una vez que los errores han sido cuantificados y
representados en el árbol lógico de análisis de riesgo, el efecto de los
niveles de riesgo del sistema puede ser calculado. Luego puede ser
determinado si el sistema tiene un nivel de riesgo aceptable o no. Si el
riesgo calculado es inaceptablemente alto, entonces cualquier nivel de riesgo
debería ser reducido o el sistema debería ser descontinuado. El análisis del
impacto involucra no solo determinar si el elemento riesgo es aceptablemente
bajo, sino también cuales son los eventos que más contribuyen al nivel de
riesgo.
- Análisis de reducción del error
Las medidas de reducción del
error puede derivarse de diferentes formas: de acuerdo a la causa raíz del
error identificada; desde los factores definidos que contribuyen a la probabilidad
del error humano; o también desde un análisis de la actividad en su contexto
utilizando juicios de la ingeniería o ergonómicos para identificar como
prevenir el error, o como reducir ya sea su probabilidad o su impacto en el
sistema.
- Documentación y aseguramiento de la
calidad
Posterior a la etapa de análisis
del impacto o a la etapa de reducción del error, los resultados serán
documentados. Los sistemas de aseguramiento de la calidad deberían
necesitarse para asegurar no solamente que algunas de las medidas de
reducción del error son implementadas efectivamente, sino que también lo
hecho en el análisis permanezca válido a lo largo de la vida del sistema.
Definición de términos básicos
Confiabilidad Humana (HR por
Human Reliability en ingles): se define como la
probabilidad de que una persona desempeñe correctamente una actividad dada en
un sistema, durante un periodo de tiempo determinando (si el tiempo es un
factor limitante) sin ejecutar alguna actividad fuera de lo normal que pueda
degradar el sistema o proceso.
También se entiende como la ciencia de la Ingeniería que diagnóstica,
jerarquiza, modela y aporta soluciones para evitar la alteración de los
procesos productivos debido a la influencia del ser humano.
Análisis
de Confiabilidad Humana (ACH o HRA Human Reliability Analysis en ingles): es una evaluación cualitativa y
cuantitativa para identificar los efectos en las desviaciones de la acción
humana desde el punto de vista de seguridad, calidad, efectividad y
eficiencia, con la finalidad de identificar las causas raíces que la producen
y establecer las acciones que eliminen o mitiguen sus consecuencias.
Ergonomía: La Ergonomía es un enfoque de la
Confiabilidad Humana que pone las necesidades y capacidades humanas como el
foco del diseño de sistemas tecnológicos. Su propósito es asegurar que los
humanos y la tecnología trabajen en completa armonía, desarrollando los
equipos y las tareas de acuerdo con las características de los individuos que
desempeñan la actividad. La ergonomía elimina las barreras que se oponen a un
trabajo humano seguro, confortable, productivo y de calidad mediante el
adecuado ajuste de productos, tareas y ambientes a la persona que lo ejecuta.
Ergonomía
Cognitiva: La
ergonomía cognitiva (o también llamada 'cognoscitiva') se interesa en los
procesos mentales, tales como percepción, memoria, razonamiento y respuesta
motora, en la medida que estas afectan las interacciones entre los seres
humanos y los otros elementos componentes de un sistema.
Riesgo: es la multiplicación de la
probabilidad de ocurrencia o frecuencia de un evento por sus consecuencias
(normalmente negativas), es decir: R = P x C. La mayoría de las operaciones
industriales y de ingeniería tienen un riesgo asociado que involucra
probabilidades de ocurrencia y consecuencias. En este riesgo asociado existen factores influyentes como:
factores externos (competencia, normativa legal, cambios de patrones, etc.),
características del equipo (confiabilidad, disponibilidad), materia prima,
desempeño de contratistas y suplidores, complejidad de la organización y por
supuesto el error humano debido a causas internas propias del individuo
(falla humana) y causas externas que modifican la acción humana en un momento
determinado (error humano)
Confiabilidad: es la habilidad de un sistema
(seres humanos y maquinas) para desempeñar la función para la cual fue
diseñado, en un entorno especifico, durante un intervalo de tiempo
determinado.
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