Objetivos

Marco conceptual

Introducción al tema de indicadores

Monitoreo de la calidad desde la perspectiva del cliente

Guía de evaluación

Objetivos

• Describir el concepto de Garantía de Calidad
• Conocer las bases fundamentales del concepto de indicadores
• Revisar y adaptar la encuesta de opinión a los clientes
• Fijar compromisos de trabajo que garanticen el cumplimiento de las actividades programadas

Marco Conceptual

¿Qué es Calidad?

El concepto de Calidad tiene diferentes significados según provenga de diferentes personas. Calidad puede significar o estar relacionado con la durabilidad del producto, el precio correcto, servicio oportuno, disponibilidad del servicio, buena aceptación, relación amigable, cumplimiento de estándares altos, satisfacción de las necesidades, etc.

Definiciones generales:

¿Qué es Calidad en Salud?

Definición: "Calidad en Salud no significa atención exclusiva o sofisticada, pero sí está relacionada con la satisfacción total de necesidades de aquellos que más necesitan el servicio, al menor costo de la organización y dentro de los límites fijados por las autoridades superiores".

En la definición anterior, podemos resaltar tres elementos importantes. El concepto de equidad (aquellos que más lo necesitan), teniendo en cuenta que muchas veces los grupos más vulnerables son los que reciben la peor atención de calidad. El segundo aspecto fundamental es el concepto de eficiencia (al menor costo de la organización), esto es lograr los objetivos con el mejor aprovechamiento de los recursos disponibles. El tercer aspecto presente es el desarrollo de actividades dentro de las políticas institucionales (límites fijados por las autoridades superiores). Un ejemplo a este aspecto, es el trabajo con la lista de medicamentos esenciales.

¿Por qué es importante la Calidad en Salud?

Con los procesos de reforma del sector salud que actualmente viven la mayoría de países en Latinoamérica que incluyen la recuperación de costos (pago por los servicios), la percepción que tienen los clientes sobre los servicios de salud ha empezado a considerarse como un aspecto importante.

Adicionalmente, muchos aspectos de la atención pueden ser mejorados sin necesidad de recursos adicionales, por ejemplo: la distribución de funciones del personal, asignar nuevos horarios de atención, mejorar las relaciones entre el equipo de trabajo, etc.

Actualmente, las instituciones públicas compiten para la provisión de servicios con diferentes organizaciones como instituciones privadas, ONG's (Organizaciones no Gubernamentales), de la iglesia y proveedores de la medicina tradicional como curanderos y parteras entre otros. De estos últimos, se ha cuestionado en algunas oportunidades si la atención que se suministra es de alta calidad. Así mismo, muchos proveedores privados carecen de regulaciones para el suministro de salud, encontrándose que la calidad técnica muchas veces es pobre, aunque los clientes la perciban como buena.

Si no se proveen los servicios que los pacientes desean y los estándares de calidad que se ofrecen son inferiores a los de otras instituciones, los usuarios preferirán ir a otras organizaciones y quizás utilizarán los servicios oficiales sólo en caso de emergencia.

Si se toma en forma seria la Calidad en los diferentes niveles de salud se logrará:

• estándares superiores,
• mayor satisfacción de los usuarios,
• criterios para valorar resultados,
• mejores relaciones entre los trabajadores, pacientes y comunidades,
• mejor y mayor utilización de las instituciones de salud,
• mayor financiamiento (por la recuperación de costos),
• mayor satisfacción de los trabajadores de salud.

Por el contrario, si no se toma seriamente la Calidad, otras instituciones lo harán. La provisión de los servicios de salud de baja Calidad, puede significar pérdida de dinero, pérdida de tiempo e inclusive pérdida de vidas.

Por lo tanto, las principales razones para justificar una atención de calidad en salud son:

• Preocupación por estándares de excelencia
• Competencia
• Costo de los servicios de baja Calidad (desperdicio)
• Satisfacción de los clientes
• Desarrollo del Recurso Humano

¿A quién beneficia la Calidad?

Si se mejora la Calidad de los servicios de salud en las instituciones, tanto los clientes como los trabajadores estarán más satisfechos. Más población deseará utilizar los servicios, se logrará mejorar la imagen de las instituciones en la prestación de servicios de buena Calidad, se recaudarán mayores ingresos para invertir en las instalaciones y mejorar mucho más la atención. De modo que la Calidad beneficia a:

1. La comunidad
2. Los pacientes
3. Los trabajadores
4. Las instituciones

¿Quiénes deberían estar comprometidos?

Servicios de salud de buena Calidad no significan servicios lujosos. La atención de Calidad es necesaria en todos los países, cualquiera que sean los recursos existentes. Muchos cambios en la Garantía de Calidad pueden implementarse sin necesidad de excesivos recursos adicionales.

Todas las personas tienen responsabilidad para la Calidad desde los niveles nacionales, pasando por los regionales, los locales, hasta el propio nivel personal.

¿Es Calidad algo nuevo?

No, pero los profesionales de salud han limitado la Calidad en la atención médica individualizada a pacientes, basándose en estándares técnicos que han sido fijados por ellos mismos con énfasis en la enfermedad mucho más que en los usuarios. Por otra parte, se requiere un enfoque sistémico, donde en forma permanente se vigila la Calidad en toda la oferta de servicios y no solo en ciertas etapas.

Calidad vista desde diferentes perspectivas

El significado de la atención de salud de Calidad depende de quienes están involucrados con el proceso: Las comunidades y pacientes, los profesionales que proveen los servicios y los administradores y gerentes que los supervisan. (Ovretveit J (1992) Health Service Quality: an introduction to quality methods for health services. Blackwell Scientific.

A través del trabajo en equipo los profesionales de salud pueden maximizar la calidad del servicio que se brinda a los clientes. La responsabilidad de la atención a los usuarios de los servicios depende de todos en el equipo.

Algunas escuelas prefieren hablar de clientes externos (los usuarios y la comunidad en general que puede utilizar los servicios) y de clientes internos (el equipo de salud técnico y gerencial). Aquí, utilizaremos el cliente para referirnos no sólo a los usuarios sino a la población que potencialmente puede llegar a recibir la atención en salud, pero en el futuro es muy importante considerar también clientes internos y sus necesidades.

Dimensiones de los sistemas de salud

Atención de calidad está además relacionada con diferentes dimensiones de los sistemas de salud y puede ser medida en diferentes puntos del sistema. Este amplio y aceptado modelo de estructura, proceso y resultado ha guiado cuatro décadas de investigación internacional y de desarrollo de programas.

De esta forma, medidas de estructura pueden ser definidas en términos de los recursos de la institución, las políticas y los sistemas gerenciales. Los procesos son medios por los cuales los recursos son convertidos en resultados inmediatos de la atención, y los resultados mediatos o de impacto son los resultados finales de la conjunción de varios procesos. Un aspecto importante para recordar es que debemos fijar la atención en las tres dimensiones y no solamente concentrarnos en un aspecto. Por ejemplo, si deseamos mejorar los resultados de salud, debemos entender el proceso y los recursos (estructura) que contribuyen a lograr los efectos.

De esta forma cuando se mira la calidad debemos recordar que:

• Calidad tiene diferentes dimensiones
• Calidad puede ser vista bajo diferentes perspectivas
• Podemos medir Calidad en diferentes puntos del sistema de salud

La tabla siguiente nos muestra cómo esas tres vías diferentes de enfocar la Calidad pueden ser combinadas.

El cuadro muestra en forma sinóptica el conjunto de factores y características necesarias para alcanzar la calidad en salud (los diferentes modelos). En otros términos, lo que deben tener los servicios de salud para obtener los resultados esperados por los proveedores y los clientes. De su análisis se desprende que el proceso de calidad es complejo y sujeto a decisiones no necesariamente objetivas y cuantificables.

¿Qué es Garantía de Calidad?

Garantía de Calidad es un método sistemático, planificado y continuo para monitorear, evaluar y mejorar la Calidad de los servicios de salud con el fin de incrementar los beneficios para la población a partir de los recursos existentes.

La Garantía de Calidad promueve la confianza, mejora las comunicaciones y permite entender en una forma más clara las necesidades y expectativas de la comunidad.

1. La Garantía de Calidad se orienta hacia la satisfacción de las necesidades y expectativas del cliente y la comunidad.
2. El énfasis de la Garantía de Calidad radica en la forma como trabajamos, en las actividades que realizamos y los procesos como suministramos la atención de salud.
3. La Garantía de Calidad utiliza datos para analizar cómo estamos trabajando y prestando los servicios de salud.
4. La Garantía de Calidad fomenta el trabajo en equipo interdisciplinario para solucionar los problemas y mejorar la Calidad de los servicios.

En la práctica, la Garantía de Calidad es un proceso continuo y el ciclo de Garantía de Calidad puede ser usado para guiar las actividades. Existen diferentes etapas en el Ciclo, las cuales serán explicadas brevemente a continuación y con mayor profundidad en cada uno de los módulos.

EL CICLO DE GARANTÍA DE CALIDAD

1. Planear la Garantía de Calidad

• Fomentar compromiso para la calidad
• Formación de un equipo de atención de Calidad
• Decidir el enfoque y nivel de involucramiento
• Asignar recursos
• Divulgar las actividades de Garantía de Calidad

2. Fijación y revisión de estándares y guías

- Revisar los estándares, guías, normas y protocolos (nacional y local) - Evaluar su aplicabilidad y factibilidad - Definir nuevos estándares donde sea necesario

3. Monitorear la Calidad de los servicios

- Seleccionar indicadores (indicador = medida de un aspecto de Calidad) - Seleccionar las fuentes de información (estadística, etc.) - Diseñar el sistema de recolección de los datos - Implementar el monitoreo

4. Identificar y priorizar que puede mejorarse

- Identificar áreas para mejorar - Establecer criterios para priorizar los problemas

5. Definir el problema

• Lograr en equipo consenso del problema y formularlo

6. Identificar quién(es) trabajarán en el problema

• Asignar las personas apropiadas para trabajar en el problema

7. Analizar y estudiar el problema

• Entender qué está causando el problema (utilizando diagrama de flujo, árbol de problemas, etc.)

8. Sugerir soluciones

• Lluvia de ideas
• Evaluar las soluciones factibles

9. Decidir e implementar soluciones

• Formular un plan de acción, implementar las soluciones seleccionadas

10. Ver cómo está cambiando la situación inicial

• Evaluar para verificar si el plan de acción funciona

En la práctica la Garantía de Calidad es un proceso cíclico y repetitivo que debe aplicarse en forma flexible. El proceso puede comenzar con un esfuerzo integral de organizar un programa de Garantía de Calidad (tal como se describe en los pasos 1-2) o puede comenzar con actividades de monitoreo y mejora de calidad en pequeña escala (pasos 3-10).

Introducción al tema de indicadores

El análisis de los servicios de salud es un proceso que trata de determinar en forma sistemática y objetiva la estructura, proceso y los resultados de la prestación de los servicios. Dicho análisis se puede usar en forma permanente o continua (monitoreo), o en ciertos intervalos de tiempo, como por ejemplo cada año (evaluación).

Los instrumentos que se utilizan para el análisis de los servicios son los indicadores.

¿Qué es un Indicador?

Un indicador es una variable que se puede medir. Es decir, es el aspecto del servicio seleccionado para la medición; se utiliza para medir variables complejas. Algunos ejemplos de variables complejas son: calidad del servicio, accesibilidad, nivel socioeconómico.

Los indicadores pueden ser usados para describir una situación que existe y medir cambios o tendencias en un período de tiempo. Los indicadores de salud son cuantitativos en su naturaleza, como tiempos de espera, disponibilidad de medicamentos, limpieza del establecimiento, etc.

Un indicador es solamente una indicación de una situación dada, o un reflejo de esa situación; con frecuencia se necesitan varios indicadores para describir una variable compleja (ver adelante ejemplo sobre accesibilidad).

Un problema con los indicadores es que no todos tienen una definición generalmente aceptada (como por ejemplo cobertura, accesibilidad, efectividad - ver adelante -), sino algunos tienen una definición variable según el autor y/o la escuela (por ejemplo, eficiencia, extensión de uso, productividad - ver adelante-).

Sin embargo, es importante conocer un esquema de indicadores para poder identificar las desviaciones de definición en cada caso. En el módulo 4, se tratará con mayor profundidad el tema de indicadores.

Los Indicadores de Salud son necesarios para:

• El diagnóstico de la situación de los servicios de salud.
• Evaluar el desempeño de los servicios.
• Hacer comparaciones (por ejemplo, entre diferentes áreas de salud).
• Medir cambios en forma continua (por ejemplo, el mejoramiento de los servicios de salud y su impacto en la población).

¿Qué es la operacionalización de una variable compleja?

Es importante tener en cuenta que para medir las variables complejas (por ejemplo: clase social), hay que utilizar diferentes indicadores (por ejemplo: escolaridad, ingreso mensual, piso de la vivienda, etc.). El proceso de definición de indicadores para medir una variable compleja se denomina operacionalización.

A continuación se presenta un esquema de cómo se operacionaliza una variable compleja mediante diferentes indicadores.

Si bien es deseable usar indicadores, hay que tomar en cuenta que éstos sólo describen determinados aspectos de la realidad, en particular aquellas características asimilables a una determinada escala de medición. Es por esta razón que en algunos casos es más recomendable utilizar otras formas de descripción cualitativa que capten la realidad con mayor riqueza. Así por ejemplo, una descripción detallada acerca de los niveles de comunicación entre el equipo de salud y la población sería más útil que una fría exposición de indicadores sobre el impacto de las relaciones entre los demandantes y los proveedores de los servicios.

¿Cuáles son los criterios al seleccionar indicadores?

• Utilidad, para la gestión, toma de decisiones y monitoreo de los progresos realizados,
• Viabilidad, de manera que sea posible su recolección tomando en cuenta aspectos técnicos y financieros;
• Selectividad, es decir, que sean los más exactos y confiables posibles;
• Oportunidad, significa, que estén disponibles cuando se les necesite.

Características de los buenos indicadores

• Válidos, de manera que pueda medir realmente lo que se supone deben medir;
• Objetivos, confiable o consistente, que arrojen los mismos resultados cuando lo utilizan diferentes personas en distintos momentos en circunstancias análogas;
• Sensibles, es decir, tener la capacidad de captar los cambios ocurridos en la situación o fenómeno que se estudie;
• Específicos, que reflejen sólo los cambios ocurridos en la situación que se trate.

Por ejemplo, la tasa de mortalidad infantil es un indicador sensible, aunque muy rudimentario del estado de salud de la población infantil y de la población en general. Esta tasa es una medida directa de la mortalidad y sólo una medida indirecta del estado de salud, pero pese a esa limitación es a la vez objetivo. Por otra parte, no es específico respecto a las medidas sanitarias porque la reducción de la tasa puede ser consecuencia de un elevado número de factores relacionados con el desarrollo social y económico.

Monitoreo de la calidad desde la perspectiva del cliente

¿Por qué medir la calidad desde la perspectiva del cliente?

La principal razón de existencia de un servicio de salud es la atención a sus clientes, y es entonces a ellos a quienes debemos preguntar cómo fueron atendidos. El cliente de un servicio de salud es la persona más indicada para describir la forma en que fue tratado(a), el tiempo de demoró cada servicio, el proceso que se siguió para tratar su problema de salud, y finalmente su nivel de satisfacción. El cliente sabe bien lo que recibió y cómo se le brindó el servicio.

Trabajo en grupos: Identificación de factores importantes

Se conformarán tres grupos de trabajo (según criterios definidos), los cuales utilizando la técnica de visualización con tarjetas analizarán y prepararán la siguiente información:

Grupo 1

Enumere sus malas experiencias con el equipo de salud (ejemplos: Atención tardía, falta de examen médico, abuso, mala atención al problema de salud etc.)

Grupo 2

Presente en tarjetas las respuestas a la siguiente pregunta:

¿De qué se queja la gente en su unidad de salud? (ejemplo: larga espera, falta de privacidad, actitud negativa del personal, etc.)

Grupo 3

Presente en tarjetas las respuestas a la siguiente pregunta:

¿Qué espera de los trabajadores de la salud en los puestos, centros, hospitales? (ejemplo: atención oportuna, disponibilidad de medicamentos, atención cálida, etc.)

Trabajo en grupos: Aspectos y formas para monitorear la calidad

Nuevamente, se conformarán grupos de trabajo (según criterios definidos), los cuales utilizando la técnica de visualización con tarjetas analizarán y prepararán la siguiente información:

Grupos 1, 2, 3

Presente en tarjetas las respuestas a la siguiente pregunta:

¿Qué aspectos deberían monitorearse? (ejemplo: Actitud del personal, limpieza, examen físico, etc.)

¿Cómo pueden ser monitoreados los diferentes aspectos? (ejemplo: reuniones del personal, observación, etc.)

Herramientas y Técnicas

¿Cómo medir la calidad y la satisfacción de los clientes?

Existen varios métodos para monitorear y medir la calidad, pero una de las técnicas más simples, baratas y confiables es una encuesta de salida a los clientes de los servicios.

Al aplicar una encuesta a clientes, el cuestionario debe ser muy sencillo, con preguntas que capten los eventos más importantes del servicio de una consulta médica.

Presentamos un cuestionario (verlo al final del módulo y otros ejemplos en el anexo 1) el cual ha sido elaborado luego de varias pruebas utilizando diferentes tipos de preguntas. El instrumento ha sido probado con éxito para medir la calidad en el servicio de consulta externa. Estudios y pruebas han servido para identificar los indicadores y estándares más útiles. Sin embargo, usted puede utilizarlo para medir otros aspectos que también considere importantes para su contexto, o como ya se ha hecho, adaptarlo para medir la calidad de la consulta de emergencias, odontología, consulta especializada y la atención en hospitalización.

Instrucciones para la aplicación de la encuesta

¿A quiénes entrevistar?

Usando el cuestionario para consulta externa, entreviste aquellas personas que buscan atención curativa y no otros servicios específicos como vacunación, control prenatal, tuberculosis, crecimiento y desarrollo, etc.

Si se trata de un menor de edad, entreviste a la persona (adulto) que lleva el menor a la consulta.

¿A cuántos entrevistar?

Entreviste 100* pacientes de consulta externa para obtener una muestra segura. Trate de realizar 10 entrevistas por día en un período de 2 semanas. Si normalmente 20 ó30 pacientes acuden al servicio, entreviste cada segunda persona que llega a la unidad. Si llegan más de 30 pacientes por día, entreviste cada tercera persona.

* Debe utilizar un tamaño de muestra de 100 entrevistas a clientes si estuviese satisfecho con un nivel de confianza de un 95% y con un error 10%. Pero lo más importante es que las muestras de este tamaño son muy prácticas para el contexto donde se realizan estas mediciones y sus fines. Para hospitales y centros de salud es muy apropiado.

¿Cada cuánto debería entrevistarlos?

Recomendamos que los datos se recolecten cada 6 meses, de tal forma que usted pueda valorar los avances en el mejoramiento de la calidad.

¿Quién debería aplicar la encuesta?

Asegúrese que la misma persona entrevistará todos los pacientes y que las preguntas se harán de la misma forma. Trate de conseguir una persona externa, ej. un voluntario de la comunidad. Otra posibilidad sería un funcionario que no sea conocido por los usuarios que usan los servicios en la unidad de salud. Si es esta persona quien aplicará las encuestas se recomienda que no lleve el uniforme mientras realiza las entrevistas.

¿Cuándo los entrevisto?

Entreviste los pacientes de consulta externa cuando ellos salgan de la institución (ejemplo: después de recolectar sus medicamentos). Cada entrevista debería durar como máximo 5 minutos. Enumere los cuestionarios en orden consecutivo cada día (empezando desde 1) y consigne la fecha.

¿Dónde los entrevisto?

Trate de buscar un lugar silencioso y alejado de otros pacientes y del personal. Ofrezca al paciente un lugar donde sentarse de tal forma que se sienta confortable durante la entrevista.

Procedimiento para la entrevista:

• Pregunte al paciente si puede entrevistarlo
• Explique brevemente por qué está haciendo las entrevistas (lea la introducción en la parte superior de cada cuestionario)
• Haga las preguntas exactamente como están escritas y solamente dé otras explicaciones si usted siente que no se ha entendido bien la pregunta
• Pregunte claramente y permita que el paciente decida sobre la respuesta (¡Recuerde que lo que está midiendo es la percepción que los clientes tienen sobre el servicio y no lo que usted piensa que es la percepción de ellos! No trate de influenciar las respuestas de los clientes)

RECUERDE: Los pacientes están dando información de aspectos difíciles de medir. Se trata de lograr " Sensibilizar" a los pacientes (aprendizaje).

El cuestionario debe ser llenado por el encuestador con lápiz y sin dejar una sola pregunta sin contestar. Si por alguna razón la persona que se está entrevistando se abstiene de responder a una pregunta debe marcarse en NA (que significa "No Aplica"), de esta forma la persona que tabule los resultados no tendrá problemas para anotarlo como NA.

¿Cómo tabular los datos manualmente?

Cuando el encuestador complete 100 encuestas debidamente llenas prepare una hoja de tabulación para cuantificar las distintas respuestas a cada pregunta. Por cada pregunta se cuentan las respuestas para cada opción (cuántos dijeron SÍ y cuántos NO, para los casos que tienen sólo estas dos opciones).

Con las preguntas que tienen opciones abiertas, como los tiempos de espera, se deben agrupar según rangos. Por ejemplo en tiempos de espera se pueden usar estas agrupaciones:

• menos de 30 minutos,
• de 30 minutos a 1 hora,
• de 1 hora a 2 horas,
• más de 2 horas.

Una vez establecida esta codificación, se marca con palitos (método de palotes) cada vez que una respuesta está en un rango de esos. Luego se cuentan y se obtienen los porcentajes para cada respuesta.

IMPORTANTE: Las respuestas con la opción "NA" (no aplica) no se toman en cuenta al calcular porcentajes. En estos casos, reste las respuestas con "NA" y calcule los porcentajes sólo con los casos que tienen las otras opciones.

¿Cómo presentar los resultados?

De la manera más sencilla posible para que todos los entiendan y puedan identificar dónde están los principales problemas de calidad de los servicios, y sus posibles causas. Todos se sorprenderán con la riqueza de esta información si logran entenderla. Lo más fácil es presentar una tabla con los porcentajes para cada respuesta, pero la forma más efectiva de analizar los resultados es con gráficos de barras, donde el largo de la barra es proporcional al porcentaje obtenido.

Cuando tenga dos o más mediciones el análisis se hace más valioso al comparar los resultados de dos mediciones de calidad y observar los cambios en un periodo de tiempo determinado, que en la mayoría de los casos son el resultado de las acciones de mejora realizadas. También pueden observar diferencias en calidad entre las distintas facilidades de salud por indicadores específicos.

Ejemplo:

Marco Conceptual

Utilizando la matriz que se presenta en el módulo 0, piense en las actividades principales que necesitan cumplir para establecer un sistema de monitoreo de calidad desde la perspectiva del cliente.

RECUERDE que debe involucrar también a otros funcionarios para tener el éxito en la implementación de una sistema permanente de monitoreo de la calidad.

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