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INFORME FINANCIERO(Cantidades estimadas en Euros ) Nombre y apellidos de los solicitantes. Año Actual Año Anterior · Ingresos anuales por rendimientos del trabajo: -propios del hombre ........ - propios de la mujer .......... · Otros ingresos anuales: - propios del hombre .......... - propios de la mujer .......... · Seguro de Vida: - propios del hombre .......... - propios de la mujer .......... _________________________________________________________________________ Bienes Activos: Valor actual* Propiedades Personales ( Vehículos, otros.) ...................... * Vivienda habitual: ....................... * Otras viviendas e inmuebles: ....................... * Otros bienes personales de valor: ....................... * Acciones y Bonos: ....................... * Cuentas de ahorro: ....................... * Cuentas corrientes: ....................... * Otras inversiones: .......................
TOTAL DE BIENES ACTIVOS (excluir ingresos y seguro): ...................... Responsabilidades financieras : Pagos mensuales Deuda Total * Hipotecas .......................... ....................... * Otras responsabilidades ........................... .......................
TOTAL RESPONSABILIDADES (SUMA DEUDA TOTAL) ......................... VALOR NETO (total B. ACTIVOS-total RESPONSABILIDADES) .......................... Doy/damos fé de la veracidad de la información arriba expuesta sobre mis/nuestros bienes activos, responsabilidades financieras y otros. Firma Firma
CERTIFICADO DE EXAMEN FÍSICO GENERAL PARA LOS SOLICITANTES Su informe médico es de vital importancia para el Centro Chino de Adopción en el examen de las cualidades para adoptar de los solicitantes de adopción. Se le ruega que conteste con respuestas lo más completas posible y sin dejar ninguna en blanco. Muchas gracias por su colaboración. Por favor escriban las respuestas a máquina o en mayúsculas y de forma legible, ya que la ilegibilidad del presente certificado será motivo para su invalidez o nulidad por parte del Centro Chino de Adopción.
Nombre del solicitante: Fecha de Nacimiento: Dirección: Historiall Médico. ¿Alguna vez ha tenido ... NO SI RESULTADO Tuberculosis? Algún tumor? Enfermedades cardíacas? Enfermedades hepáticas? Enfermedades de transmisión sexual? Neuropatías? Enfermedades mentales? Otras enfermedades contagiosas? Alcoholismo o abuso de drogas? Enfermedades hereditarias? Operaciones quirúrgicas? Examen FísicoAltura: _________ m Peso: ______ kg Presión Sanguínea: Visión: _________ Izquierda _________ Derecha________ Audición (normal/anormal): _________ Izquierda _________ Derecha_______________ Corazón (normal/anormal): Hígado (normal/anormal): Pulmones (normal/anormal): Sistema linfático (normal/anormal): Tiroides (normal/anormal): Sistema nervioso (normal/anormal): Análisis de sangre: Fecha del análisis ________ Indicar normal/anormal HbsAg (especificar negativo/positivo): Análisis de orina: Fecha del análisis _________ Indicar normal/anormal H.I.V. (negativo/positivo):
¿Cómo considera la situación de fertilidad del solicitante? ¿Está el solicitante tomando actualmente algún tipo de medicamento? ¿Con qué propósito? Firma del médico............ Número de Colegiado........ Fecha.............. Nombre del médico (en mayúsculas):....
CARTA DE ACEPTACION DEL TUTOR O TUTORES
El/La/Los/Las abajo firmante/es , NOMBRE Y APELLIDOS ,DNI O PASAPORTE, FECHA DE NACIMIENTO Y EDAD ,ESTADO CIVIL ( si esta casado deberá expresar el nombre y apellidos de su cónyuge así como si tiene hijos o no y que edades ) ,PROFESION, INGRESOS ECONOMICOS ANUALES ,ESTADO DE SALUD Y NACIONALIDAD. ACEPTA/ACEPTAMOS ser el /la/los/las tutor/tutores del menor a adoptar en la República Popular de China por la familia NOMBRE Y APELLIDOS, mayor / mayores de edad , DNI, PROFESION , DOMICILIO Y NACIONALIDAD. Y para que conste a los efectos oportunos ,ante el Centro Chino de Adopción de Pekín ,se firma la presente en _______________, a _______, de______________________2004.
Fdo.-______________________ Fdo.- _____________________
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