Los médicos y los mercaderes
Por Eduardo San Román

La medicina es una profesión maravillosa: nos ofrece un contacto humano único, diferente de cualquier otra profesión. Es de los pocos trabajos en los que una persona (paciente) cuenta detalles íntimos de su vida e incluso se desnuda frente a otra (médico) aun sin conocer demasiado a su interlocutor. Los médicos han gozado siempre de un prestigio social diferente. Cuando era chico y venía el doctor a casa había una suerte de rito que incluía reverencias, y el médico respondía dedicándole al paciente y a su familia el tiempo que fuera necesario. El médico era, ante todo, un ser que inspiraba confianza.

La modernidad trajo cambios valiosos en relación con la salud: confort, conocimientos sólidos y métodos de diagnóstico más precisos; no reconocerlos sería una torpeza. Sin embargo, la modernidad también marcó pautas para el desempeño del ser humano: todo tiene un valor y la vara que lo mide se llama Mercado. Y ese Mercado trajo una nueva escala de valores: "Primero tengo, luego existo", diría un Descartes económico preocupado por encontrar algo de verdad.

La despersonalización de la práctica médica es un estado actual frecuente: los pacientes ya no confían en los médicos y a éstos les resulta difícil disfrutar de la profesión.

En la universidad aprendí que un médico debía estudiar "al menos una hora todos los días toda la vida" como única fórmula para actualizarse y ofrecer lo mejor. Estudios recientes, realizados en países desarrollados tales como Canadá o EE.UU., revelan que la dedicación al estudio de los médicos ha decaído sensiblemente, ya que la presión por producir les quita tiempo al estudio y a la reflexión. Pero el problema del mercado como proveedor de paradigmas en la sociedad moderna es aún más grave. Una revista tan prestigiosa como el Journal of Trauma se pregunta en un editorial si, por ejemplo, un cirujano podrá sobrevivir a la medicina-negocio, ya que se estima que, debido al incremento en el precio de los seguros de salud, para el año 2010 en EE.UU. habrá 61 millones de personas sin seguro privado que recurrirán a los centros de trauma y emergencias, usualmente estatales, donde el trabajo es mucho y los salarios bajos. Ya nadie quiere seguir estudiando una carrera con muchas responsabilidades y pocos placeres. "En los balances de las grandes compañías de seguros de salud -dice el editorial- el salario médico figura en la columna de las pérdidas." Otra prestigiosa publicación, el New England Journal of Medicine, revela que la expectativa de vida de la población negra en los estados de Philadelphia, Baltimore, Nueva York y Columbia, en EE.UU., es actualmente semejante a la de algunos países "adelantados" africanos (alrededor de 60 años), y estas cifras no son interpretadas como desigualdades en la atención de la salud, sino como "variaciones", según el léxico que ha impuesto la visión econometrista de la sociedad. Las causas más importantes no sólo serían económicas (pobreza), sino fundamentalmente ignorancia en cuidar la propia salud, con una clara ausencia del Estado. El mismo Estado que luego recibirá al paciente ya muy enfermo y con un alto costo financiero y personal para recuperarlo. Esto es un claro ejemplo del deterioro de la salud y de una medicina cada vez más difícil de practicar.

¿No cabría pensar, a estas alturas, que las leyes del mercado, aplicadas a la administración de la salud sin un filtro adecuado, están generando pacientes más enfermos y médicos menos médicos? ¿Acaso la prevención de las enfermedades no es lo que se opone a un gran negocio de medicamentos y tecnología? Entonces ¿qué es avanzar en medicina: prevenir o curar?

La investigación clínica resulta imprescindible para el bienestar de los pacientes; trabajar como médico y no poder siquiera mensurar nuestros resultados significa ignorancia y amputa el futuro, ya que nada se puede corregir si no se conocen los hechos y sus resultados. Sin embargo, pensar que todo paciente debería participar en un ensayo (investigación) de intervención terapéutica es un exceso. Hoy, en los grandes hospitales de los países más desarrollados, un número creciente de pacientes son incorporados a diferentes protocolos, muchos de ellos patrocinados por la industria farmacéutica o de tecnología médica. Esto ha generado un nuevo conflicto de interés, ya que una porción importante de los ingresos de las instituciones de salud y de los médicos en general depende de los ingresos derivados de la investigación clínica. Muchos de los denominados "protocolos de investigación" son encubiertamente estudios de marketing científico.

Un artículo reciente publicado en American Respiratory and Critical Care Medicine por S. B. Benatar, director del departamento de bioética de la Universidad de Cape Town, en Sudáfrica, acerca de las enfermedades respiratorias en el mundo globalizado da cuenta de que el presupuesto en promoción y marketing de las compañías farmacéuticas es superior a ¡once mil millones de dólares por año solamente en EE.UU.! Es fácil entonces comprender por qué los medicamentos son tan caros.

Los médicos, actualmente, estamos tironeados por dos factores de poder que minan nuestra libertad de elección: por un lado está lo que se puede indicar según quién sea el financiador (Estado o seguros de salud) y por otro la imperiosa necesidad de reducir costos, ya que el precio final de un paciente puede no encontrar un límite y más caro no siempre es mejor tratamiento. A lo anterior debe agregarse que la llamada industria del juicio por mala praxis ha generado el desarrollo de una "medicina defensiva" basada en un aumento desmesurado en la solicitud de prácticas de diagnóstico y tratamientos, muchas veces fútiles, como defensa frente a futuros litigios.

En el subdesarrollo
Del otro lado de la frontera del "mundo rico", la mayor dificultad no es sólo la ausencia de recursos sino su mala administración. La copia de soluciones importadas sin un análisis de la realidad local sería la segunda causa de malos resultados. Y, finalmente, la ignorancia no sólo de conocimientos, sino también por ausencia total de registros de las enfermedades asociada a una investigación prácticamente nula.

En la mala administración relacionada con décadas de prácticas irregulares y oscuras nuestro país tiene un modelo -aunque no el único-, que es el servicio a los jubilados (PAMI). En copiar soluciones sin un análisis local, en nuestro medio ha sido catastrófica la compraventa de instituciones de salud por empresas cuyo único móvil era hacer un buen negocio, ya que el mercado paga el menor salario para un mismo trabajo. Y hasta "un mismo trabajo" ni siquiera es equivalente: no es disparatado decir, por ejemplo, que los antecedentes mínimos para dirigir una terapia intensiva son veinte años de profesión y acreditada experiencia; sin embargo, he visto reemplazar a prestigiosos colegas por aprendices de la noche a la mañana.

Parecería que nuestros países copian las contradicciones del mundo desarrollado y no sus soluciones. En el desarrollo -aun con las contradicciones mencionadas- hay reglas de juego más claras: hay calificación estricta en los concursos, se observa con lupa la calidad y los derechos y obligaciones están balanceados. Además, se planifica. En el subdesarrollo, donde la planificación es imprescindible, se improvisa.

La ignorancia también sucede. Y una de las causas más importantes es la proletarización de la profesión; médicos mal formados durante décadas y con trabajos precarios dan por resultado una mala medicina global para el subdesarrollo. Menos del 20% de los médicos que egresan de las universidades tienen la posibilidad de una adecuada formación de posgrado. Los restantes, a pesar de las excepciones, se convierten en profesionales que, si bien con mucho esfuerzo logran cierta formación autodidacta, favorecen involuntariamene los caprichos del mercado al recibir salarios pauperizados y practicando una medicina llena de riesgos.

La comunidad médica no está exenta de responsabilidades dentro de esta crisis global y local. Los ministros de Salud, directores de empresas de salud, directores de hospitales, presidentes de colegios médicos, presidentes de sociedades científicas, incluso algunos directores de la industria son médicos; sin embargo, es muy difícil encontrar acuerdos y deponer intereses para el bien común.

Sería bueno recordar a John A. Morris en su discurso de asunción como presidente de la Asociación de Cirujanos de Trauma, en EE.UU. "Las sociedades científicas -dijo- deben tener un rol envolvente basado en los siguientes principios: proveer de un espacio de discusión para crear contenidos científicos, educacionales y de práctica clínica; adjudicar un valor a cada uno de estos contenidos; difundir los contenidos por medio de publicaciones, congresos, jornadas o reuniones; estimular la discusión entre sus miembros y crear productos de valor para sus miembros. Finalmente debemos entender que los médicos seremos exitosos y nuestros pacientes bien tratados únicamente si recordamos nuestra misión. Y nuestra misión no es la misión del mercado."

El autor es vicepresidente de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva y jefe de Clínica de la unidad de terapia intensiva de adultos del Hospital Italiano
La Nacion, 28 de septiembre de 2004