فلـج مغـزی
cerebral
paley
محققين
مژگان محمودزاده (مشاور) رقیه موسوی (کار درمان)
بیتا بخشنده (شنوایی شناس) سولماز صفایی
نوایی (گفتار درمان)
از مرکز آموزشی 15 خرداد فریدونکنار
بهمن 84
فهرست موضوعی
تعریف CP
تعریف اتیولوژی
خصوصیات بالینی همی
پلژی اسپاستیک
خصوصیات بالینی دای
پلژی اسپاستیک
فلج مغزی، آتاکسیک
فلج مغزی Dyskinetic
علائم بالینی کودکان
آتتوئید
اختلال شنوائی در کودکان فلج مغزی
انواع کاهش شنوائی
کاهش و درمان کم شنوائی
مشاوره و درمان فلج مغزی
توسعه برنامه های تربیتی
و آموزشی
آموزش در کلاسهای خاص در مدارس عادی
عوارض جبنی فلج مغزی و سنتکلات تربیتی
ناشی از آن
اختلال گفتاری کودکان مبتلا به CP آتتوئید
منابع مورد استفاده
چکیده
فلج مغزی به معنای معمولی
کلمه یک بیماری به حساب نمیاید. فلج مغزی
واگیر نیست، پیشرفت نمی کند و درمانی نیز
ندارد. با وجود این که اغلب تصور می شودکه این یک شکل
حرکتی است که بر اثر آسیبهای مغزی زمان تولد ناشی
می شود، اما واقع امر این است که مکانیسم آن خیلی
پیچیده تر می باشد. بمنظور استفاده های عملی،
میتوان فلج مغزی را سندرومی دانست که دارای علایمی
از قبیل: ناهنجاریهای حرکتی، ناهنجاریهای
روانی و تشنج و اختلالهای رفتاری ناشی از آسیب مغزی
می باشد، دانست. این علائم ممکن است آن قدر خفیف باشد که
تشخیصشان با اشکال صورت گیرد و یا آن قدر عمیق باشد که
فرد بطور کامل زمین گیر شود.
در این تحقیق که به صورت گروهی
انجام شده، سعی شده تا تعریف دقیق از فلج مغزی و انواع آن
ارائه گردد هم چنین مراحل مختلف کار درمانی، گفتار درمانی و
شنوائی شناسی و مشاوره فردی و گروهی مربوط به
مبتلایان به فلج مغزی به صورت کامل تشریح شده است.
فلج مغزی Cerebral
palsy
تعریف: فلج مغزی یک اختلال
مغزی غیر پیشرونده است که به صورت ناهنجاری در حرکات،
تونوسیته و پوسچر نمایان می شود که ممکن است همراه با
معلولیتها و نقایص دیگر تظاهر نماید.
شروع آن قبل از رشد و تکامل مغزی اتفاق
می افتد یعنی وسیله آسیب یا ضایعه مغز
نابالغ (دوره جنینی ـ حین تولد و یا بلافاصله پس از تولد)
ایجاد می شود.
بیشترین رشد مغز تا 2 سالگی
است پس از زمان آبستنی (جنینی) تا 2 سال پس از تولد ضایعه
مغزی را فلج مغزی یا CP می گویند اما سن نهایی برای تشخیص نوع CP را 3
و يا حتي 5 سالگی می دانند چرا که در طی روند تکامل و رشد از نظر
تشخیصی ممکن است در طبقات هر انواع مختلفی قرار گیرد.
درصد شیوع CP در جوامع مختلف فرق
می کند بطور مثال در ایران گفته می شود که 000/120کودک cp وجود دارد و یا در کتاب dys Function OT and physical درصد شيوع cp را تقريباَ 2 در 1000 مورد ذکر کرده است . ( 1992) .
اگرچه این معلولیت مختص سراسر عمر
و زندگی است و به تعبیر دیگر غیرقابل علاج، اما
غیرقابل تغییر نیست کما اینکه الگوهای
حرکتی ممکن است در حین رشد یا بلوغ و یا با مداخلات
درمانی تغییر یابند.
اتیولوژی
عوامل زیادی
بعنوان افزاینده خطر ابتدا به CP تعیین شده اند که شامل موارد زیر است:
1 ـ صدمات هوشی مادرزادی
2 ـ نقایص جنسی
3 ـ وزن هنگام تولد کمتر از 2100 گرم
4 ـ گریه اولیه با تأخیر (پس
از دو دقیقه)
5 ـ تشنجهای نوزادی
6 ـ سندرم دسیترس تنفسی (مخاطرات
تنفسی)
و تعداد بیشتری از مبتلایان
به C.P درگیر یک اتیولوژی ناشناخته
و یا قبل از تولد هستند.
علتهای شناخته شده C.P را می توان به صورت
زیر تقسیم بندی نمود:
1 ـ قبل از تولد (آبستنی تا تولد) شامل: نقایص
ژنتیک، معلولیت های مادرزادی ، عفونت ها، ابنورمالیتی
های جنینی اولیه، سکته های مغزی (که C.P تأثیر ثانویه آن است).
2 ـ هنگام تولد (در حین مراحل
زایمان) شامل: ضربه زایمانی به جنین سالم و نرمال، C.P با علت های قبل از تولد که
منجر به مراحل زایمانی غیرطبیعی گردد.
3 ـ نوزادی (0 تا 28 روزگی) شامل:
عفونت ها، بیماری های متابولیک حاد، ناسازگاری
های گروه خونی.
4 ـ پس از تولد (1 تا 24 ماهگی) شامل:
عفونت های مغزی، ضربه مغزی (تصادفی یا غیر
تصادفی)، عفونت های CNS و خون ریزی (ساب دورال یا داخل بطنی).
تشخیص: معمولاً تشخیص از روی
علائم بالینی داده می شود منتهی باید توجه داشت که
بعضی بیماریهای دژنراتیو نروماسکولار مثل
وردنیگ هوفمن (آتروفی عضلات نخاعی حاد نوزادان) که علائم آن
شبیه C.P است مورد توجه و دقت
قرار گیرند.
تقسیم بندی: همانطوریکه گفته شد C.P بعنوان یک تأخیر در رشد مراحل
طبیعی حرکتی شناخته می شود اما خصوصیات دقیق
انواع آن بر حسب محل دقیق ضایعه در مغز بصورت زیر
تعیین و تقسیم بندی شده و تقسیم بندی
فیزیولوژیکال نامیده می شود.
1 ـ اسپاستیک 2 ـ دیس کی
نتیک 3 ـ آتاکسی 4 ـ مخلوط
همچنین یک نوع تقسیم
بندی توپوگرافیکال نیز در کودکان C.P برحسب منطق درگیر نیز به شرح زیر وجود دارد: که
شامل منوپلژی ـ همی پلژی ـ ترای پلژی
(درگیری یک دست و دو پا) دای پلژی
(درگیری بیشتر اندام های تحتانی نسبت به
فوقانی) کوادری پلژی (درگیری بیشتر اندام
های فوقانی نسبت به تحتانی) همی پلژی دوبل (هرچهار
اندام درگیرند اما قادر به بازکردن اندام های تحتانی از
یکدیگر است).
1 ـ فلج مغزی نوع
اسپاستیک Spastic
علائم کلینیکی این نوع
C.P به علت ضایعه کورتکس مغزی و راه
های پیرامیدال مربوط به آن تظاهر می کند برحسب
اینکه پس از معاینه تونوس عضلات در حین انجام حرکات
پسیودر مفاصل، در 
ابتدایی یا انتهایی دامنه حرکتی
افزایش تونی سیته به صورت مقاومت در برابر حرکت پسیو
تظاهر نماید.
سه نوع C.P اسپاستیک شدید ـ متوسط یا خفیف خواهیم داشت
که در نوع اسپاستیک شدید تون عضلات به شدت بالاست چنانچه حتی در
حالت استراحت و خواب هم مشهود است. و همچنین افزایش تون در عضلات
پروگزیمال بیشتر از نواحی دیستال است. در نوع
اسپاستیک متوسط، افزایش تون در حد متوسط بوده و در حالت استراحت
نزدیک به تون طبیعی اما با تلاش و تقلا، هیجان ـ سرما،
اضطراب و کشش ناگهانی افزایش یافته و بیشتر نواحی
دیستال درگیرند در نوع اسپاستیک خفیف، تون عضلانی
به طور جزئی افزایش یافته و در حالت استراحت کاملاً
طبیعی است. و هنگام تلاش برای حرکت یا سریعتر کردن
حرکت، مختصری افزایش می یابد. پس می توان گفت که
مشکلات عمدتاً شامل افزایش مقاومت در برابر حرکات پسیو، اسپاسم عضلات،
کلونوس، افزایش رفلکس های تاندونی عمقی و عدم ایجاد
تغییر تنوس در ارتباط با تغییر پوسچر (مثلاً چرخش از Sup به Sitting ) ، کاهش حرکات و mobility مفاصل می باشد.
اگرچه پایانه های عصبی
عمقی و حسی سالمند، از نظر عملکرد مغزی درک و تفسیر و
پرتلاش اطلاعات واصله ممکن است صدمه ببیند بنابراین sensation غیرطبیعی و کاهش یا افزایش
یافته است.
C.P نوع
اسپاستیک شامل همی بلژی، دای پلژی و کوادری
پلژی است.
الف ـ همی پلژی اسپاستیک به
درگیری اندام فوقانی و اندام تحتانی در یک سمت بدن
اطلاق می شود.
ب ـ دای پلژی اسپاستیک به
درگیری اندام های تحتانی بیشتر از اندام های
فوقانی اطلاق می شود.
ج ـ کوادری پلژی
اسپاستیک به درگیری
هرچهار اندام بطور مساوی و گاهی اوقات اندام های فوقانی
بیشتر از اندام های تحتانی اطلاق می شود.
خصوصیات
بالینی همی پلژی اسپاستیک
1 ـ عدم تقارن مشخص در حرکات و پوسچر بدن بعلت
عدم تقارن در گرفتاری وجود دارد.
2 ـ تشخیص قطعی در سنین قبل
از sitting و معمولاً از روی مشت بودن دست مبتلایش
از دست سالم و عدم توانایی استفاده همزمان و در خط وسط از هر دو دست
برای گرفتن چیزی داده می شود. در سن 8 یا 9
سالگی که کودک می نشیند مشاهده می شود که پای مبتلا
به Flex و abd
می رود و بیمار کاملاً صاف در جهت longsitting نمی نشیند.
3 ـ Rolling از sup به Prone و
برعکس معمولاً به سمت مبتلا انجام می شود و کودک بعلت reteract شانه مبتلا و عدم توانایی آوردن دست.
مبتلا به طرف جلو و خط وسط بدن و عدم تحرک کافی پای مبتلا نمی
تواند به ست سالم بچرخد.
4 ـ Creeping در
این کودکان با استفاده از دست و پای سمت سالم صورت می
گیرند و روتاسیون کامل در تنه سمت مبتلا وجود ندارد. سروگردن سالم است.
5 ـ برای تغییر وضعیت
مثلاً از sup به sitting از دست سالم استفاده کرده و بلند می شوند که
این امر به علت تأثیر reflex Associated منجر به تشدید اسپاسیتی در طرف
مبتلا می گردد.
6 ـ برای قرار گرفتن در وضعیت Side sitting فقط قادرند به سمت سالم نشسته و از دست سالم در حالت ext آرنج برای حمایت خود و تکیه به
زمین استفاده نمایند.
7 ـ به جهت افزایش تون عضلات در سمت
مبتلا و عدم تحرک معمولاً و به تدریج یک lateral Flex در گردن و تنه سمت مبتلا و یک چرخش سر به سمت
سالم دیده می شود.
8 ـ بر حسب شدت ضایعه، این
بیماران اگر به مرحله رشد حرکتی kneeling، halfkneeling و
احتمالاً Standing برسند، بیشتر از
اندام های سمت سالم کمک گرفته و روی پای سالم تحمل وزن می
کنند.
9 ـ الگوی اسپاستی
سیتی در کودکان همی پلژی اسپاستیک در اندام
های فوقانی و تحتانی بشرح زیر است.
در اندام فوقانی Reteraction و Depression در
شانه add و Rot . Int در بازو ـ Flex در
آرنج ـ Pronation در ساعد ـ Flex و Ulnardeviation در مچ و Flex و add در انگشتان و شست در کف دست تحت عنوان thom in palm همچنین در اندام تحتانی معمولاً Reteraetion و add در
لگن به همراه ext و ext . Rot در هیپ ـ ext در زانو ـ Plantar Flex و Sup در مچ پا که با توجه به الگوی اسپاستی در
اینگونه بیماران الگوی راه رفتن به نام circomduction و با چرخش خارجی صورت می گیرد و در
مواردها یپرتونی سیته خفیف ممکن است highsteppage gait داشته باشیم.
10 ـ از لحاظ زبانی گفتاری،
درگیری صوتی بعید است.
خصوصیات
بالینی دای پلژی اسپاستیک
1 ـ همانطور که گفته شد درگیری
پاها معمولاً بیشتر از دست هاست و معمولاً پاها به طور متقارن و یکسان
گرفتارند.
2 ـ از ابتدا عدم وجود حرکات مستقل مفصلی
در مچ پا و زانوها مشهود است. سرو گردن معمولاً سالم است.
3 ـ در مرحله Rolling معمولاً با استفاده از اندام های فوقانی و
باروتاسیون ضعیف و محدود در تنه این کار انجام می شود.
4 ـ در Creeping
نیز دست ها فعال بوده و پاها را به دنبال خود می کشد.
5 ـ به هنگام longsitting به علت الگوی اسپاستی سیتی و
کاهش دامنه Flex در هیپ کودک به
منظور جلوگیری از افتادن به عقب، تنه و سر خود را به جلو خم کرده و از
دست ها برای ساپورت استفاده می کند و همچنین به علت، Tilt خلفی در لگن و نقص دامنه Flex در هیپ این کودکان روی ساکروم می
نشینند.
6 ـ برای آمدن از وضعیت Prone به Sitting ،
اینگونه کودکان معمولاً دست ها را زیر تنه صاف کرده و روی دست
های خود بلند شده و با فشار دادن تنه خود روی زانوها بطرف عقب رفته و
به حالت Kneelsitting یا W – sitting
می نشیند که این وضعیت نشستن برای آن ها کاملاً
نامناسب بوده می تواند منجر به تشدید الگوی اسپاستی
سیتی و ایجاد دفورمیتی در اندام های
تحتانی گردد. برای مثال می توان Flexion Contraction در هیپ و زانو یا valgus Genu زانوها را نام برد.
7 ـ ممکن است در مواردها یپرتنوس متوسط
تا خفیف بتوانند با حرکات ریز و متوالی چهار دست و پا نیز
راه بروند. (Crowling) اما روتاسیون تنه
در آن ها ناچیز بوده و قادر به sidesitting
نمی باشند.
8 ـ وضعیتهای kneed standing و half kneeling برای آنان بسیار مشکل و احتیاج به ساپورت دارند
و بهنگام راه رفتن نیز B . O . S
باریک و Sessoring Gait دارند.
9 ـ معمولاً وقتی به مرحله ایستادن
می رسند یک هایپر لوردوزجبرانی در کمر نشان می دهند
تا بتوانند سر و تنه فوقانی را علیرغم Flex ران صاف نگه دارند که علت آن ضعف عضلات اکستنسورهیپ
می باشد.
به علت ضعف عضله گلوتئوس ماگزیموس و
فقدان واکنشهای تعادلی از جمله رفلکس Dorsi Flex این کودکان در مرحله ایستادن مرتباً در
معرض خطر افتادن به عقب می باشند.
10 ـ الگوی اسپاستی در
اندامهای تحتانی این کودکان بصورت Flex یا ext و add و Int . Rot در
هیپ و ext و بعداً Flex در زانو ، Plantar Flex و Inversion در پاست که باعث ایجاد الگوی seissoring در راه رفتن می باشد (یعنی
بیمار روی پنجه ها با زانو و هیپ Flex شده و Add
هیپ راه می رود).
در اندامهای فوقانی اگر درگیری
و افزایش تونوسیته داشته باشیم الگوی اسپاستی
سیتی آنها مثل همی پلژی است.
11 ـ در گفتار و زبان مشکلی ندارد فقط
ممکن است کمی تأخیر داشته باشد.
خصوصیات
بالینی کوادری پلژی اسپاستیک
1 ـ معمولاً عدم تقارن در گرفتاری دو طرف
بدن و بعلت آن عدم تقارن در پوسچر و چرخش سر به یک طرف بدن (طرف سالمتر)
داریم و همچنین عدم توانایی در استفاده هماهنگ و همزمان
از هر دو دست.
2 ـ این کودکان در وضعیت Prone کاملاً خمیده و رفلکسهای Tonic .L . P وجود دارد.
3 ـ حرکات سر و گردن ضعیف بوده و چرخش آن
جزئی است ولی ext
گردن امکان پذیر است.
4 ـ از لحاظ گفتار و زبان معمولاً دهان باز و
زبان بیرون است حرکات چانه محدود و ناقص و مشکلات بلع و تنفس و تغذیه
را خدشه دار می کند اگر گفتار به دست آید بسیار ضعیف است.
5 ـ long sitting
آنها شبیه کودکان دایپلژیک است برای انجام Rolling از طرفی
که درگیری کمتری دارد و در ابتدا از یک الگوی Flex کلی برای چرخش به سمت درگیرتر
استفاده می کنند.
6 ـ در حالت نشسته روی صندلی بعلت
افزایش تون اکستنسوری حالت opisthhotonus از خود نشان می دهند (یعنی Retract گردن و شانه ها، eut تنه و اندامهای تحتانی و Flex و eut. Rot. در
اندامهای فوقانی) همچنین در حالت Sup روی زمین ممکن است حملات دیستونیک
یعنی اسپاسمهای متقاطع در اکستنسورها نشان می دهند (T.I.S.R)
7 ـ الگوی اسپاستی
سیتی اندامهای تحتانی و فوقانی در آنان شبیه
کودکان دای پلژی اسپاستیک است.
2 ـ فلج مغزی نوع
آتاکسیک Ataxic
این نوع C.P بعلت ضایعه مخچه است و علائم عمدتاً به صورت عدم تعادل و
هماهنگی، هیپوتونی، اشکال در Tability مفاصل و اشکال در واکنشهای تعادلی و
حفاظتی، Intension Termor نیستاگموس،
دیسمتری و دیس سینرژی، Passivity و Rom
بیشتر از حد در مقابل حرکات پسو (بعلت هیپوتونی) و دیگر
علائم ضایعه مخچه است. معمولاً تمام اندام ها گرفتارند. در مفصل زانو
معمولاً Hyperext دیده می شود الگوی gait به صورت B.O.S
زیاد و Staggering و همراه با
افتادنهای مکرر است گفتار بیمار Staccat و یکنواخت است.
3 ـ فلج مغزی نوع
مخلوط یا Mixed:
اگر بیمار علائمی دال بر ابتلا
بیش از یک نوع C.P
داشته باشد به آن نوع Mix
اطلاق می گردد.
4 ـ فلج مغزی نوع Dyskinetic
این نوع C.P بعلت ضایعه بازال گانگلیون (B.G) و راه های اکستراپیرامیدال ایجاد
می شود و در نهایت باعث ناهماهنگی حرکتی در سراسر بدن
می شود و به سه نوع آتتوزیس، دیس تونیا و
هیپوتونیا تقسیم می شود.
الف ـ آتتوزیس: به صورت حرکات پیچ
و تاب خوردن های نامنظم و بی قاعده ای است که با حرکات
اکتیو افزایش یافته و در حال استراحت و خواب کاهش یافته
یا از بین می رود. تغییر تنوس دائم از تون کاملاً
پایین (Floppiness)
تاتون خیلی بالا (Stiffness)
وجود دارد.
آتتوزیس می تواند به صورت آتتوز
همراه با اسپاستی سیتی (تغییر تنوس از حالت
طبیعی تا اسپاستی سیتی داریم) و یا به
صورت کره آتتوز و همراه با حرکات رقص دار و در نهایت و بیشترین
حالت به صورت آتتوئید خالص (تغییر تون از هایپوتونی
تاتون نرمال) دیده شود.
الف) فلج مغزی نوع دیس تونیا
Dystonia : در این نوع C.P به صورت پوسچر بی هدف و عجیب و غریب انتهاها
یا تمام بدن تظاهر نموده و تون عضلات متغیر است.
ب) فلج مغزی نوع هیپوتونی Hypotonia که به صورت کاهش یا فقدان تون عضلانی و
نقص مقاومت در برابر حرکات پسیو تظاهر می کند. رفلکس های
تاندونی عمقی ممکن است کاهش
یا افزایش داشته است این نوع تظاهرات ممکن است تظاهرات
اولیه یک اختلال حرکتی کودک C.P بوده باشد و مثلاً در نهایت منجر به یک تغییر
تنوسیته گردد.
Stability و Mobility مفاصل هر دو پایین است. مفاصل سست ولق و
عضلات در معاینه نرم شل هستند. حرکات ارادی این ها به صورت
ظریف و در دامنه کم دیده می شود در حالت SUP در ماه های اول حالت Frogleg یعنی add و Flex هیپ مشهود است که abd و Flex
هیپ معمولاً با ext . Rot
هیپ و Flex زانو نیز همراه
بوده که در دراز مدت ممکن است منجر به دفورمیتی و مشکلات دیگر
گردد.
علائم بالینی
کودکان آتتوئید
مهمترین خصوصیت در این ها
تغییر تنوس مداوم در عضلات و اختلال در مکانیسم Receprocal
Innervatiion است و در نتیجه
مفاصل معمولاً پروگزیمال از لحاظ Stability
ضعیف و از لحاظ Mobility
قوی بوده و تحرک بالاست. بعلت حرکت ارادی تغییر تنوس منجر
به حرکات شلاقی اندام ها می شود و به علت تغییر تنوس دائم
پوزیشن اندام ها متنوع است.
2 ـ گرفتاری اندام ها از لحاظ
توپوگرافیکال معمولاً به صورت کوادری پلژی است. و گرفتاری
اندام ها نا متقارن است.
3 ـ عدم تقارن در گرفتاری طبیعتاً
به علت عدم تقارن در پوسچر و عدم عملکرد دست ها در خط وسط و دفورمیتی
های ثانویه مثل اسبکلیوز می شود که وجود رفلکس های
اولیه ای مثل S.T.N.R و A.S.T.N و گالانت نیز به مشکل مذکور دامن می زند.
4 ـ معمولاً تغییر تونوس و حرکات
غیر ارادی در این کودکان با هیجانات و اضطراب و ترس و
تقلا و تلاش برای انجام کار یا حرف زدن تشدید شده و در حال
استراحت و خواب کاهش می یابد.
5 ـ بعلت موارد گفته شده در بالا این
گونه کودکان با خط وسط بدن و حرکات دو دستی آشنایی ندارند.
6 ـ حرکات مستقل چشم و بدون وابستگی با
حرکات سر و اندامها و uisual Fixation
وجود ندارد.
7 ـ نحوه grasp از Avoidingreaction
تبعیت کرده و به هنگام گرفتن چیزی به علت افزایش تون
اکستنسوری انگشتان باز شده و شیء را رها می کند.
8 ـ اشکال در عملکرد صورت و دهان بعلت
تغییر تونوس مداوم وجود دارد و به نظر می رسد که این
کودکان مرتباً در حال شکلک درآوردن و ادرا و اطور بدن و همچنین در غذا خودن
و بلع و تکلم نیز مشکل دارند.
9 ـ کنترل سر در آنها دیر به دست
می آید و زمان تشخیص C.P
اتتوئید نسبت به دیگر انواع C.P
طولانی تر بوده و دیرتر مشخص می شود.
10 ـ در این کودکان هم حملات دیستونیک
و حالت opisthotonus دیده می شود توضیح
اینکه حملات دیستونیک به حالتی گفته می شود که در
کودکان اتتوئید معمولاً چون قدرت و عملکرد پاها نسبت به دست ها بهتر است در
حالت sup بیمار مرتباً پاها را به
زمین فشار داده و سطح بدنش را از زمین بلند کرده که این حالت
باعث تشدید Retract
شانه ها می شود.
11 ـ طریقه نشستن این کودکان
معمولاً w.sitting است که به علت وجود Flex کافی در هیپ
راحت ترین طریقه نشستن و حفظ تعادل و جلوگیری از
افتادن در آنان است.
12 ـ در تحمل وزن روی اندامهای
تحتانی و ایستادن بعلت تغییر تونوسهای ممتد مشکل
دارند و اگر به مرحله راه رفتن برسند از الگوی Shaffling gait (کشیدن پاها روی زمین) تبعیت
می کنند.
« اصول اساسی در درمان کودکان اتتوئید »
علاوه بر اصول کلی درمان در کودکان C.P موارد زیر را باید اختصاصاً در خصوص
کودکان آتتوئید رعایت نمود.
1 ـ از آنجائیکه تنوس عضلانی در
انواع کودکان اتتوئید متغیر می باشد تثبیت تنوس
عضلانی مخصوصاً در نواحی پروگزیمال بدن و اندامها از
اهمیت فوق العاده ای برخوردار می باشد لذا برای این
منظور می توان از تکنیک های تسهیل سازی Rood یا Bobath و Levitt استفاده نمود.
a) Approximation و H.J.C
(البته بدون حرکت) و W.B
b) Resistance (بیشتر نوع بدون حرکت بکار برده می شود).
c) Inversion (برای تحریک عضلات تونیک و سر و
گردن، تنه و اندامهای تحتانی)
d) کشش Intrinsic (برای افزایش ثبات نواحی کمربند
شانه ای)
e)
تسهیل placing – holding
همراه با Resistance مثل استفاده
از wolking
shoulder
f)
تسهیل سازی واکنشهای head.R ،
تعادلی و حفاظتی.
g) استفاده از
tapping، کشش سریع و لحظه ای، Brashing، Streach pressure و osteo pressur
خصوصاً جهت تحریک اکستانسورها و ابداکتورهای نواحی سر و تنه و
کمربند لگنی و شانه ای و تحریک اکستانسورهای مچ و دست و
آرنج جهت بهبود فونکسیون دست بیمار (تسهیل عمل grasp8release)
2 ـ کودک اتتوئید از لحاظ Stability دچار نقص و کمبود می باشد در حالیکه mobility مفاصل وی بالا می باشد و علت آن
نیز تغییر تنوس عضلات می باشد لذا همیشه
تمایل به تحرک و حرکت دارد. در طی درمان لازم است که کودک را در
پوسچرهای ثابت و فیکس شده ای قرار دارد و از حرکت وی جلوگیری
نمود لذا تنها تکنیکهای گفته شده در بالا باید در یک
وضعیت ثابت مورد استفاده قرار بگیرد از طرفی حرکت تدریجاً
وارد برنامه درمانی کودک می گردد.
3 ـ روند وورد حرکت به برنامه درمانی
کودک اتتوئید با توجه به اینکه هدف کسب کنترل ارادی بر
روی مفاصل می باشد بشرح زیر است:
الف) ابتدا حرکت در یک مفصل و آن هم در
مفاصل پروگزیمال بدن مثل سر و تنه، شانه، لگن، آرنج و زانوها (ترتیب
گفته شده) مورد نظر می باشد این حرکت باید آرام بوده و از لحاظ
دامنه حرکتی نیز محدود و کوچک باشد لازم است در حین حرکت
یک مفصل تمام مفاصل دیگر در یک وضعیت ثابت و بی
حرکت باشند این ثبات به یکی از طرق زیر به دست می
آید:
a ) weight Bearing اندامهایی که قرار نیست حرکت
نمایند مثلاً اندامهای تحتانی با قرار گرفتن بر روی
زمین و تحمل وزن نمودن ثابت و بیحرکت می گردند و یا قرار
گرفتن یک اندام فوقانی بر روی زمین یا میز
مقابل کودک باعث فیکس شدن می گردد در این حال اندام دیگر
برای حرکت آزاد می باشد.
b) علاوه بر
تحمل وزن ، ساپورت دستهای تراپیست می تواند به فیکس شدن
مفاصل بدن کودک کمک نماید .
c) گرفتن
میله ای که خود ثابت است و یا گرفتن لبه میز توسط کودک به
فیکس شدن دست کودک کمک می نماید در عین حال اندام
دیگر برای حرکت آزاد می باشد.
ب) نوع حرکتی که کودک انجام می دهد
نیز در کسب کنترل ارادی بر روی حرکت مؤثر می باشد لذا
حرکات باید ساده و در یک سطح حرکتی و حول یک محور
حرکتی صورت بگیرد مثلاً Flex و Ext شانه و سپس حرکات ترکیبی وارد برنامه
درمانی وی می گردند.
ج) در کسب کنترل حرکات توسط کودک نواحی
پروگزیمال و cephal
برنواحی دیستال و پائین تر ارجعیت دارند زیرا
افزایش ثبات و کنترل در نواحی پروگزیمال به بهبود حرکات
نواحی دیستال کمک زیادی می نماید.
4 ـ در صورت وجود رفلکس A.S.T.N و عدم آشنایی کودک با خط وسط بدن ، تمام
فعالیتهای درمانی باید در خط وسط صورت گیرد.
5 ـ کار بر روی حرکات چشم از اهمیت
زیادی برخوردار می باشد. سر کودک را ثابت نگه داشته و وی
را تشویق نمائید که به اطراف، بالا و پائین نگاه کند و با
وسایل مختلف که در اطراف وی قرار دارند بازی نماید.
6 ـ کار بر
روی حرکات مستقل سر: میدانیم که حرکات سر ممکن است
وابسته به حرکات تنه باشد، بنابراین می توانید با ثابت نگه
داشتن تنه حرکات مختلف را در سر کودک تمرین نمائید. تسهیل
واکنشهای head. R.
بطریقی که در روش بوبت بیان شد به این امر کمک
زیادی می کند.
7 ـ Eye hand coordination و حرکات مستقل اندامهای فوقانی: میدانیم
که ممکن است حرکات دستهای کودک اتتوئید وابسته به وضعیت و حرکات
سر وی باشد پس سر کودک را نگه داشته و از دستهای وی در هنگام
فعالیت و بازی حرکت بگیرید. همچنین در موقع
تمرینات هماهنگی چشم و دست باید از واکنش visual avoiding جلوگیری نمود.
8 ـ به علت آنکه اکثر کودکان اتتوئید از
نوع کوادری پلژی ـ می باشند بایستی در طی
فعالیت و حرکت درمانی همیشه پوسچر متقارن سر و تنه و اندامها را
حفظ نمود.این امر در جلوگیری از اسکلیوز مؤثر می
باشد.
9 ـ کار بر روی تمرکز
بینایی visual Fixation
نیز یکی از اصول درمان این کودکان می باشد. و در
مواردی که کودک از لحاظ تمرکز بینائی بر روی یک
نقطه اشکال داشته باشد تمرین می گردد.
10 ـ کار بر روی فونکسیون دست
بیمار اتتوئید لازم و ضروری است کودک باید بتواند از
وضعیتهای مختلف بازو، آرنج و
مچ دست (مخصوصاً در ext مچ
دست): تمرینات grasp و Realese را انجام بدهد. در صورتیکه کودک کنترل
حرکتی و Stability در سر و گردن و تنه و در
نواحی شانه و آرنج و ساعد را نداشته باشد کار برو روی Grasp و realese
بیفایده خواهد بود. همچنین در مرحله نهایی ثبات و Stability مچ دست لازم و ضروری می
باشد. برای این منظور می توانید از روشهای ذکر شده
در قسمت شماره 1 استفاده کنید.
11 ـ نحوه ساپورت تراپسیت و روندی
که در کاهش آن پی گیری می نماید و نحوه
تمرینات مربوط به تسهیل سازی واکنشهای Righting تعادلی و حفاظتی در وضعیتهای
مختلف Prone ، Standing – kneeling – guadroped - sitting – supine و نحوه
تسهیل سازی رشد حرکتی کودک اتتوئید همانند کودک
آتاکسی می باشد منتهی در این کودکان تأکید عمده بر
روی پوسچرهای ثابت می باشد و دیرتر از کودکان
آتاکسی حرکت وارد برنامه درمانی می شود و در مورد تسهیل
سازی واکنشهای حفاظتی لازم به تذکر است که برای ext انگشتان و مچ دست کاربرد آن در مورد کودکان
اتتوئید با تأکید بیشتری همراه می باشد.
12 ـ از کاربرد الگوهای RIP در خصوص کودکان اتتوئیدی که با
هیپوتونی همراه می باشند باید اجتناب کرد زیرا باعث
کاهش بیشتر Stability
می گردند ولی در مواردی که حرکات اضافه شدید باشد و
یا آنکه Sharticity اندامها و
تنه زیاد باشد و به عبارت دیگر تغییر تنوس عضلات حول و
حوش shar
ticity دور بزند میتوان
از الگوهای RIP
اندامها و تنه استفاده نمود.
در خصوص الگوهای روتاسیون تنه تنها
در مواردی که اندامها و تنه شدیداً گرفتار باشند استفاده می شود
ولی اگر مثلاً فقط عضلات همسترنیگ دچار افزایش تونوس باشند فقط RIP را به صورت موضعی و در حد کشش ممتد عضلات همسترنیگ
باید به کار برد.
13 ـ در مورد کودکان اتتوئید می
توان از وزنه های پوشیدنی از قبیل بازوبند، شنل، و کمربند
سنگین و مچ بند سنگین استفاده نمود.
14 ـ برای رفع اشکال ناحیه دهان از
لحاظ غذاخوردن و جویدن و تکلم می توانید به کتاب Handling کودک C.P و یا کتاب فیزیوتراپی در
بیماریهای کودکان مراجعه نمائید.
اختلال شنوائی در
کودکان فلج مغزی (C.P)
ارزش شنوایی در رشد گفتاری و
شخصیتی کودک نبایستی نادیده گرفته شود.
همچنین اثر شنوایی روی رشد روانی و ذهنی کودک
بیشتر از اثر بینایی می باشد. اختلال شنوائی
در کودکان فلج مغزی عمدتاً به شکل های اختلال شنوایی
عصبی و یا اختلال درک شنوایی می باشد. اولین
بار weber در سال 1938 در خصوص احتمال اختلال
شنوایی در کودکان فلج مغزی اشاره نمود. تقریباً 5
الی 15 درصد از کودکان فلج مغزی به نوعی به کم
شنوایی حسی و عصبی مبتلا هستند که 40 درصد آن ها کودکان
اتتوئید هستند. کم شنوایی حس ـ عصبی به دلیل وارد
آمدن ضربه به گوش داخلی که در آن صدا به وسیله حلزون یا عصب
شنوائی دریافت می شود عارض می گردد.
چون 5 تا 15 درصد از بچه های C.P مشکلات شنوایی دارند مهم
است که هرچه زودتر شنوایی بچه ها را آزمایش کنیم.
والدین اینگونه کودکان باید علائم کاهش شنوائی را تحت نظر
بگیرند. کودکان با آسیب شنوائی خفیف تا متوسط، نسبت به
صداها در زمانهای مختلف واکنشهای مختلفی نشان می دهند.
به نظر می رسد که گاهی اوقات آنها
قادر به شنیدن نباشند. کودکان با آسیب شنوائی شدید تا
عمیق معمولاً به صدایا محبت پاسخ نمی دهند.برعکس آنها به تماسها
یا به عوامل بینایی یا محیطی پاسخ
بهترین می دهند. برای مثال دیدن لباسها که روی تخت
نهاده شده ممکن است به آنها اعلام کند که زمان پوشیدن لباس است و یا
قرار گرفتن غذا روی میز علامتی برای آنهاست که نهار آماده
است.
انواع کاهش شنوائی
کودکان C.P
ممکن است که دو نوع کاهش شنوائی داشته باشند حسی ـ عصبی
یا انتقالی. در هر یک از این دو مورد تشخیص صدا بچه
را دچار مشکل می کند و محبت را برای او نا مشخص می سازد پ. در
هر دو مورد کاهش شنوایی ممکن است خفیف تا عمیق باشد.
کاهش شنوایی حسی ـ
عصبی ناشی از آسیب به گوش داخلی (حلزون) و یا عصب
شنوایی است وهر دو مورد کاهش شنوایی می توانند
مادرزادی باشند و در بدو تولد موجود باشد و یا ممکن است این
بیماری در زمان خردسالی از مننژیت ، تب بالا یا
داروها مانند بسیاری از آنتی بیوتیکها پدید
آید (اکتسابی) کاهش شنوائی حسی ـ عصبی ارثی
می تواند در نوزادی یا بعد از خردسالی بهتر شود. حدود
یک درصد از کودکان C.P کاهش
شنوائی دارا هستند.
کاهش شنوائی انتقالی
کاهش شنوائی انتقالی
یکی از شایعترین کاهش شنوائی در کودکان C.P است. این حالت ناشی از
بیماری گوش میانی (عفونت گوش) است.
انبورمالیتهای آناتومیک
(غیر طبیعی بودن آناتومی) مانند لب و کام شکاف دار،
گوشهای بد شکل یا عفونت سرماخوردگی گوش باعث کم شنوائی
می شود که عبارتست از عفونت ویروسی یا باکتریایی
گوش میانی و اوتیت میانی علائم اوتیت
میانی عبارتند از گوش درد، تب، تخلیه گوش یا تحریک
پذیری، همراه با پرده گوش سرخ و جاری شدن مایع در گوش
میانی واوتیت میانی سروز که ممکن است به همراه
سرماخوردگی یا حساسیت ایجاد شود نیز می تواند
کاهش شنوایی انتقالی ایجاد کند.
کاهش و درمان کم شنوایی
نسبت به سن کودک ادیولوژیست
(شنوایی شناس) می تواند یک سری
آزمونهایی برای بررسی شنوایی بچه انجام دهد.
برای مثال برای تخمین شنوایی نوزاد زیر 6 ماه
ادیولوژیست با ایجاد صدا و بررسی عکس العمل چشم کودک
یا برگرداندن سر، شنوایی او را ارزیابی می
کند. بچه های بزرگتر در بین بازی مورد ارزیابی قرار
می گیرند. ادیولوژیست با مشاهده پاسخ کودک به صدا بازی
را تغییر می دهد.
در ابتدا برای ارزیابی
شنوایی کودکان، ادیولوژیست از تمپانومتر استفاده می
کند. تمپانومتر وسیله ای است که با
تغییر فشار حرکت پرده گوش را بررسی می کند و اگر عفونت
وجود داشته باشد ان را مشخص می کند.
علاوه بر بررسی فوق
ادیولوژیست می تواند از آزمونهای استاندارد
الکتروفیزیولوژیک مانند پتانسیل های
برانگیخته ساقه مغزی (Alsr)[1] و
پرتوهای صوتی گوش (OAT)[2] انجام
می شود. در این شرایط با اتصال الکترودهایی بر
روی سر و یا داخل مجرای گوش در حالت خواب و آرامش نوزاد
پتانسیل های برانگیخته ساقه مغزی و یا
پرتوهای صوتی گوش دریافت شده و به صورت امواجی رسم
می گردد که این امواج نشان دهنده شنوائی سالم و یا
غیر سالم در نوزاد می باشد.
پس از بررسی های
ادیولوژیست اگر کودک C.P
دچار کاهش شنوائی باشد متخصص ENT و
ادیولوژیست در ابتدا راه های درمان را بررسی می
کنند. اغلب کم شنوایی های انتقالی قابل درمان می
باشند بطور مثال عفونت گوش میانی با دارو درمان خواهد شد و یا
وجود مایع سروز در گوش میانی بوسیله داروهای ضد
احتقان درمان می شود و گاهی در صورت نیاز برای برخی
موارد مشکل انتقالی عمل جراحی انجام می شود. و اما کودکان C.P مبتلا به کم شنوائی حسی ـ عصبی
نیاز به کمک دارند. برای آنکه این کودکان بتوانند نسبت به صدا
عکس العمل صحیح داشته باشند بهتر است ادیولوژیست و گفتار درمان
با آنها کار کنند. (امر توانبخشی) یعنی اگر مشکل این
کودکان از نوع حسی ـ عصبی وار محدوده شدید تا عمیق باشد.
باید سمعک مناسب تجویز نمود و سپس تربیت شنوائی و گفتار
درمانی را در رابطه با اینگونه کودکان آغاز نمود.
شاخص های پانزده
گانه کودکان در معرض خطر کم شنوایی (اعم از کودکان C.P)
1) کودکانی که مشکل گفتاری دارند.
2) کودکانی که در خانواده ایشان
فرد کم شنوایی وجود دارد.
3) کودکانی که مشکلات رفتاری و
عاطفی روانی دارند.
4) کودکانی که در آزمونهای
بیماریابی قبلی رد شده اند.
5) کودکانی که در معرض صداهای
مخاطره آمیز برای شنوائی قرار گرفته اند.
6) کودکانی که علائمی از سندرم
های ژنیتکی همراه با کم شنوایی را دارند.
7) کودکانی که دچار عفونت های
ویروسی مانند اوریون و سرخک شده اند.
8) کودکانی که ضربه سر در آنها منجر به
بیهوشی یا شکستگی جمجمه شده است.
9) کودکانی که بعد از یک بیماری
جدی به مدرسه مراجعه کرده اند.
10) کودکانی که افت تحصیلی
داشته اند.
11) کودکانی که از داروهای
سمی برای گوش استفاده کرده اند.
12) کودکانی که دچار عفونت های
مزمن گوش میانی شده اند.
13) کودکانی که از گوش درد شکایت
دارند.
14) کودکانی که از کم شنوایی
خود شکایت دارند.
15) کودکانی که نیاز به رؤیت
صورت دیگران در هنگام گوش کردن دارند.
ـ گام برداری ناشیانه و لرزش
ارادی (INTENEIONTREMOR)
است.
4 ـ نوع ترکیبی: در
بسیاری از کودکان خصوصیات بیش از یک نوع فلج
مغزی دیده می شود. مثلاً در بعضی از کودکان، حرکات فلج
مغزی اسپاستیک و آتتوئید توأماً دیده می شود.
علائم کلینیکی فلج
مغزی (C.P)
فرد مبتلا به فلج
مغزی دارای نشانه های کلینیکی زیر است:
ـ هنگام ایستادن و راه رفتن، در بدن
حرکات خود بخودی دیده می شود که از اراده فرد خارج است.
ـ در هنگام صحبت کردن حرکات اضافی دارد
که تکلم را غیر ارادی می کند.
ـ لرزش غیرطبیعی در دست ها،
گردن، زبان و حنجره دارد.
ـ موقع راه رفتن به بالاتنه، باران،
زاویه 90 درجه پیدا می کند.
ـ احساس بی قراری در پاها به
نحوی که مرتباً آنها را حرکت می دهد.
ـ بدن در عملکرد جهاد تطابق ندارد، مثلاً قادر
نیست همه بدن را یک باره به یک جهت حرکت دهد.
ـ در حرکات پیچیده مثل پرتاب کردن
توپ یا گرفتن مداد دچار مشکل است.
ـ حرکت غیر ارادی در انگشتان دست و
پا وجود دارد.
ـ بدون علت در عضلات انقباض دردناک دارد.
ـ به طور عادی و حتی بدون تکلم
ریزش آب دهان دارد.
ـ در چشمها گاهی حالت لوچی
دیده می شود.
ـ تغییر خلق و خوی مثل
بی علاقگی به درس، چرت زدن و گاهی به حالت اغماء رفتن بروز
می کند.
ـ آشفتگی های هیجانی
در برخورد با مسایل نشان می دهد.
مشاوره و درمان فلج
مغزی
طرح و تنظیم برنامه های
درمانی برای افراد مبتلا به فلج مغزی زمان تولد مناسب و مفید
واقع می گردد که بر اساس یک ارزیابی دقیق از
وضعیت فرد و نیازهای خاص او انجام پذیرد؛ از جنبه
های درمان، تعیین و شناخت هرچه زودتر بیماری و آغاز
فوری درمان در طی سنین اولیه در اولویت قرار دارد.
از آنجا که فرد مبتلا به فلج مغزی دارای مشکلات و
نارساییهایی از قبیل عقب ماندگی ذهنی،
مشکلات گفتاری مشاور تربیتی و آموزشی، کار درمانگر، گفتار
درمانگر و مددکار اجتماعی می باشد. در طرح برنامه درمانی و
تربیتی مبتلایان به فلج مغزی سه هدف اساسی مورد
توجه قرار می گیرد: بالا بردن رشد جسمی و کنترل عضلانی،
کمک به ریشه روانی و اجتماعی و توسعه برنامه های
تربیتی و آموزشی.
1 ـ مجموعه درمان طبی و توانبخشی: در قسمت اول استفاده از
مجموعه درمان و توانبخشی مطرح است که معمولاً با بهره گیری از
جراحی و جسم درمانی صورت می گیرد؛ عمل جراحی در
این مواقع به سه منظور انجام می گیرد: اولاً برای زیبایی
و بهبود ظاهری فرد، ثانیاً برای کاهش انقباض و
جلوگیری از تغییر شکل و ثالثاً برای تقویت
عضلات و بهبود اجرای روند حرکت. در خصوص جسم درمانی عمل فیزیوتراپیست
و کار درمانگر را به طور کلی می توان به دو دسته تقسیم کرد:
روشهایی که حالتهای سفتی و اسپاسمی را درمان
می کند و روشهایی که به مداوای حرکات بی اراده و
بی هدف مربوط می شود.
2 ـ ارائه خدمات روان شناسی و مشاوره: در بعد کمک به ریشه
روانی، عاطفی و اجتماعی مبتلایان به فلج مغزی
استقلال روانی و عاطفی کاهش فشار و استرس حاصل از
بدشکلیهای عضوی و تغییر و اصلاح پاسخهای
عاطفی فرد به تغییر شکل یا نقص و همچنین رشد ارتباط
و سازگاری اجتماعی را انجام دهد.
الف) مهارت آموزی و کسب استقلال
عاطفی و روانی:
از جنبه عاطفی و روانی،
یکی از مشکلات این کودکان سپردن آنان به مراکز شبانه روزی
از سنین پایین است، که این امر موجب می شود کودکان
محرومیت عاطفی را تجربه کنند و زندگی طبیعی و
خانوادگی را از دست داده، دچار کمبود محبت شوند و احساس می کنند
دیگران به آنها علاقه ندارند، همچنین ممکن است به علت احساس
تنهایی، داشتن محدودیت و تفاوت نسبت به کودکان دیگر از
نظر اطرافیان فردی افسرده و بی احساس شناخته شوند.
ب) کاهش فشار و استرس ناشی از بد
شکلیهای عضوی:
کودکان مبتلا به فلج مغزی که دچار
بدشکلیهای عضوی هستند، بدلیل اینکه می توانند
اختلالات خود را مشاهده کنند بیشتر از سایرین در معرض
فشارهای عصبی قرار می گیرند. فشارهای عصبی به
واسطه تضادهای درونی و درگیری با عوامل محیطی
به صورت عدم ناسازگاری در رفتار و عدم تعادل روانی در برخورد با
دیگران ظاهر می شود. واکنشهای عصبی به دلیل
اضطرابهای خودانگیخته به صورت واکنش غمگینی و واکنش ترس
عارض می گردد، بطوریکه اضطراب را از طریق رفتاری که
دیگران نسبت به بدشکلی این قبیل کودکان نشان می
دهند اتخاذ می کنند و به عنوان مثال اگر والدین مضطرب باشند کودک
مبتلا به فلج مغزی آنان نیز اضطراب خواهد داشت. بنابراین روان
شناسان مشاور در مرحله اول از فرایند درمان روانی، سعی بر کاهش فشارها
و استرس های حاصل و رفع ترس و محدودیتهای ایجاد شده از
این طریق را دارد. با استفاده از شیوه های مختلف تنش
زدایی نظام دار و ایجاد واکنش واقع بینانه از طریق
ایجاد بینش و بصیرت نسبت به عوامل ایجاد کننده توجه دادن
به توانائیها و ایجاد سازگاری با عوامل محیطی حاصل
می شود که رسیدن به این نتیجه، موجب کسب آرامش و
موفقیت بدون تنش برای فرد خواهد داشت (راجرز 1951)
ج) تغییر و اصلاح پاسخهای
عاطفی فرد به تغییر شکل و نقص:
از ابعاد دیگر آسیب
پذیری روانی فرد، بعد مربوط به پاسخ عاطفی او نسبت به
تغییر شکل یا نقص است.
غالباً تغییر شکل در نقاط قابل
مشاهده موجب ایجاد تغییر در تصویر ذهنی فرد
می گردد که از نتایج آن احساس بی ارزش بودن، عدم تفکر
صحیح درباره خود و نگرش نامناسب در مورد وضعیت خود نهایتاً
وضعیت احساسی فرد از خویشتن است. در این مسیر فرایند
یاورانه مشاور و روان درمانی شامل کنش دو جانبه و متقابلی است
برای تغییر احساسات و شناخت ها، طرز فکرها و رفتارهای رنج
آور فرد صورت می گیرد، زیرا رنجی که فرد می برد
غالباً در اثر برداشت نامناسب و پریشانیهایی است که از
خود و دیگران دارد (فرانک 1972)
مرحله اول ایجاد « خودآگاهی » است
که شامل با خبر بودن از ویژگی ها، شناخت استعدادها و مطلع بودن از
نکات مثبت و منفی وجود خویش است. مرحله بعدی تقویت و
اصلاح و تغییر « خود پنداره » فرد می باشد. در این جا فرض
بر این است که طرز فکرها، ادراک ها و رفتار افراد محصول تجربیات گذشته
آنهاست و می توان آن را تغییر داد و مجدداً یاد گرفت
(استراپ، 1978)، بدین ترتیب اصلاح خود پنداره، تغییر
مجموعه افکار و احساسات شخص نسبت به خود است و تقویت به تحکیم و
تثبیت درک یا تصور تجدیدنظر شده فرد از خویشتن مربوط
می شود.
د) رشد ارتباط و سازگاری اجتماعی:
رشد ارتباط و سازگاری فرد مبتلا به فلج
مغزی از طریق موفقیت در مراحل کسب استقلال عاطفی و عدم
وابستگی به والدین تسهیل می شود، با کاهش فشارها و
استرسهای حاصل از بدشکلیها ادامه می یابد، با
تغییر پاسخهای عاطفی فرد به تغییر شکل تداوم
پیدا می کند و در مرحله ارتباط و سازگاری به دو محور
اساسی مربوط می شود که عبارتند از: رشد ارتباط و سازگاری
اولیه که در درون خانواده صورت می گیرد و شامل رشد ارتباط با
خواهران و برادران و پدر و مادر و اعضای دیگر و وابستگان
خانوادگی است که در یک ارتباط متقابل و تنگاتنگ با فرد بسر می
برند. روان شناس مشاور با طرح مشاوره خانوادگی و گفت و گو با اعضای
خانواده سعی در کشف محدودیتها و ناتوانیهای خانواده در
جهت کمک به فرد فلج مغزی دارد که این افراد از طریق روشن نمودن
محور عمل، در نظر گرفتن اولویتها، ایفای نقش اعضا و تقسیم
وظایف مراقبتی، تربیتی و تفریحی میسر
می شود و مرحله بعدی رشد ارتباط و سازگاری اجتماعی است.
که گامهای اول از دوره آمادگی و شروع آموزش همگانی برداشته
می شود و شامل سازگاری با محیط فیزیکی
آموزشی و کارکنان و همسالان می باشد. در این مورد مشاهدات
بالینی نشان می دهد افرادی که دارای
بدشکلیهای عضوی هستند از تجربیات نو و شرایط
جدید ترس دارند. با توجه به میزان شدت این امر، وحشت از عدم
موفقیت و ناتوانی در رقابت با گروه همسالان در آنان شکی
می گیرد. روان شناس مشاور راهبردهای درمانی، عوامل
هماهنگی خانواده و محیط های آموزشی و گروه های
همسالان را در یک تطبیق و انطباق سازگارانه هدایت می کند
و در صدد رفع موانع ارتباطی و رشد سازگاری اجتماعی بر می
آید.
3 ـ
توسعه برنامه های تربیتی و آموزشی:
طرح و تنظیم برنامه های
آموزشی برای کودک فلج مغزی زمانی می تواند متناسب و
مفید باشد که بر اساس یک ارزیابی دقیق از نوع و
چگونگی مشکل، میزان و شدن آن، زمان وقوع، شرایط سلامت
عمومی و سن او، شرایط ذهنی، شرایط خانوادگی و
عاطفی، شرایط اجتماعی و نیازهای خاص او انجام
پذیرد. بر اساس ارزیابی دقیق پزشکی، روانی،
ذهنی، اجتماعی و مشخص نمودن محدودیت ها، تواناییها
و شایستگی های فرد فلج مغزی است که می توان برنامه
آموزشی مناسب و خدمات توانبخشی موثری تدوین نمود و مدارس،
مراکز آموزشی و حرفه ای مناسب را برای
جایگزینی مطلوب او پیشنهاد نموده عموماً آموزش از
قبیل کودکان به صورت زیر مقدور خواهدبود:
الف) آموزش در مدارس عادی همراه با
سایر دانش آموزان:
این شیوه آموزشی برای
آن دسته از کودکانی که مشکل شدیدی ندارند و تا حد قابل
قبولی قادر به استفاده از امکانات عمومی مدرسه هستند، می
تواندکاملاً متناسب باشد بدیهی است در این صورت می
بایست تسهیلات ویژه ای برای آنان فراهم آید.
ب) آموزش در کلاس های خاص در مدارس
عادی:
در مواقعی که عده قابل ملاحظه ای
از دانش آموزان فلج مغزی در موسسه عمومی جایگزین شوند، بر
اساس ضرورت و به فراخور ویژگیهای آنان، می توان در مدرسه
عادی کلاس خاصی را با وسایل و تجهیزات ویژه
ایجاد نمود و در این صورت این کودکان اوقات مشترکی با
سایر دانش آموزان مدرسه و با حضور مربی و معلمین مشترک خواهند
داشت.
ج) باز پروری و آموزش در مراکز خاص:
عده ای از کودکان فلج مغزی که
عموماً علاوه بر نقص حرکتی دارای نارساییها، مسائل و
مشکلات متعدد هستند، لازم است که مدارس و مراکز خاص با همه امکانات و
تجهیزات لازم آموزشی، توانبخشی و درمانی، همراه با
نیروی انسانی متخصص مورد نیاز پیش بینی
شود که این مراکز می تواند به صورت نیمه وقت، تمام وقت و
یا به صورت شبانه روزی فعالیت نمایند.
عوارض جنبی فلج مغزی
و مشکلات تربیتی ناشی از آن
تحقیقاتی که در چند دهه اخیر
انجام گرفته، نشان داده اند که فلج مغزی یک اختلال رشدی است. به
عبارت دیگر حالتی است که اختلالات چندی را با خود به همراه
دارد. فلج مغزی تنها یک اختلال حرکتی به حساب نمی
آید، زیرا وقتی مغز آسیب ببیند قسمتهای
زیادی نظیر توانائیهای حسی، عملیات
شناختی، واکنشهای عاطفی و نیز اعمال حرکتی
نیز معمولاً آسیب می بینند. تعداد زیادی از
کودکان مبتلا به فلج مغزی ممکن است به اختلالهای دیگری
نظیر نقص شنوایی، نقص بینایی، اختلال
ادراکی، نقایص گفتاری، اختلالات رفتاری و عقب
ماندگی ذهنی، دچار باشند؛ برخی از افراد مبتلا به فلج مغزی
از نظر هوشی متوسط و یا بالاتر از متوسط می باشند و
تعدادی هم از نظر هوشی سرآمد هستند. به هرحال، حد متوسط هوش
مبتلایان به فلج مغزی به روشنی پائین تر از افراد
معمولی است (1986 Batshaw) مشکلاتی که در رابطه با آموزش کودکان مبتلا به فلج
مغزی وجود دارد،به تناسب نقایصی که از آن برخوردارند، متعدد است
بنابراین نه تنها وسایل و تسهیلات بخصوصی برای
مراقبت از آنان لازم است بلکه تجهیزات و روشهایی که برای
آموزش کودکان مبتلا به نقص بینایی، نقص شنوایی، نقص
گفتاری، اختلالهای یادگیری، اختلالهای
رفتاری و یا عقب مانده ذهنی مورد احتیاج است، در
این جا نیز ضرورت دارد. انجام ارزیابی های
آوزشی دقیق و مداوم از تواناییهای کودک بخصوص
ازاهمیت برخوردار است. تدریس به کودکی که دچار فلج مغزی
است مستلزم دارابودن شایستگیهای فراوان در جنبه های متعدد
از آموزشهای ویژه و تجربه های کار با معلولیتهای
متعدد می باشد بست ویگران (1978
. . . . Best)
اختلال گفتاری
کودکان مبتلا به C.P آتتوئید از نوع دیزآرتری می باشد
مورسی و همکارانش بیان داشتند که
دیزآرتری تولید آهسته و بدون مهارتی است که ناشی از
بد عملکردی عضلات گفتاری می باشد آنها معتقدند که این
اختلال، کاملاً با فلج مغزی ارتباط دارد. در کل می توان گفت دیزآرتری
نوع اختلال حرکتی گفتار است که ناشی از ضایعات وارده بر مراکز
کنترل حرکتی می باشد. این ضایعات فرایندهای
فیزیولوژیک دخیل در گفتار و تنفس ، آواسازی،
تولید، تشدید، و طنین و یا ترکیبی از این
فرایندها) را تحت تأثیر قرار می دهد.
طبقه بندی انواع دیزآرتری
دیزآرتری انقباضی، شل،
تعادلی، پرحرکتی، کم حرکتی و مختلط می باشد.
اختلال گفتاری اغلب افراد آتوز از نوع
دیزآرتری پرحرکتی می باشد.
دیزآرتری پرحرکتی:
دیزآرتری پرحرکتی به
نوعی از اختلالات عصبی ـ حرکتی و گفتار اطلاق می شود که
از ضایعات سیستم خارج هرمی، به ویژه عقده های قاعده
ای و راه های اصلی آنها (مسیر مهم برنامه
ریزی و اجرای حرکات آموخته شده) ناشی می شود.
ریشه این اصطلاح از دو بخش هایپر به معنی بیش از حد
و کینیتیک و به معنی حرکت تشکیل شده است.
دیزآرتری پرحرکتی مانند
انواع دیگر دیزآرتری، منجر به اختلالات حرکتی می
شود. اختلالات حرکتی ناشی از دیزآرتری پرحرکتی را
می توان به دو گروه کلی اشکال سریع کند، که در واقع سرعت
نابهنجار حرکات غیر ارادی را توصیف می نمایند.
تقسیم نمود.
ویژگیهای برجسته اشکال
سریع عبارتند از: حرکات غیر ارادی غیر مستمر، کندی
حرکت و افزایش بی ثبات تونویسیته، در حالیکه حرکات
غیرارادی مستمر، کندی حرکت و افزایش بی ثبات
تونویسته از ویژگیهای اشکال کند می باشند.
اشکال سریع دیزآرتری
پرحرکتی شامل اختلالات کره، میوکلونوش و تیک می باشند و
اشکال کند اختلالات آتتوز، دیسکینزی و دسیتونی را
در بر می گیرند.
علائم اختلالات سیستم فرعی در
دیزآرتری پرحرکتی عبارتند از:
اختلالات سیستم فرعی تنفس در
مبتلایان به دیزآرتری پرحرکتی به صورت دم سطحی،
تنفس سریع، کاهش کنترل روی عمل بازدم، الگوهای منظم دم و بازدم،
دم و بازدم ناگهانی اجباری ، سفتی و سفتی گردن و تنه،
انقباضات سیستم عضلانی آنتاگونیست و انقباضات غیر
ارادی عضلانی بروز می نمایند.
مشخصات صوتی در دیزآرتری
پرحرکتی معمولاً به صورت متغیر بی ثبات و غیر قابل
پیش بینی توصیف می شود. دورکین (1991) اظهار
داشت که مشخصات صورت افراد مبتلا به دیزآرتری پرحرکتی
بستگی به گروه اختلالات حرکتی آنها دارد جدول (1ـ 5) مشخصات
صوتی مبتلایان به دیزآرتری پرحرکتی را بر
مبنای اشکال سریع و کند اختلالات حرکتی نشان می دهد.
|
اشکال
سریع |
اشکال
کند |
|
کیفیفت
خشن ـ پرفشار |
کیفیت
پرفشار ـ خفه |
|
نفس
آلودگی متناوب |
گرفته
ـ نفس آلود |
|
وقفه
های آواسازی |
وقفه
های متغیر آواسازی |
|
تغییرات
زیر و بمی |
زیر
و بمی یکنواخت |
|
تغییرات
بلندی صدا |
تغییرات
بلندی صدا |
همچنین باید توجه داشته
باشید که در کل حرکات لب، زبان و فک مرتبط با نوع اختلال حرکتی
می باشند، مانند کند، سریع یا لرزشی. اختلالات
سیستم فرعی تشدید. معمولاً در مبتلایان
دیزآرتری شل، انقباضی و حتی در دیزآرتری
مختلط دیده می شوند در بیماران مبتلا به دیزآرتری
پرحرکتی یافت نمی شوند با وجود این، بدون تردید
می توان گفت که در حالات میوکلونوس، آرتوز یا
دیستوفی دهانی ـ فکی این اختلالات می توانند
ایجاد شوند.
اختلالات طنین شامل
تغییراتی در زمینه های زیر و بمی،
بلندی، دیرش جزئی، ریتم (وزن) تکیه و آهنگ جمله
می باشند. عواملی مانند ضایعات عروقی، ضربه کاهش
اکسیژن خون، تومورها و سیفلیس می توانند باعث ریزش
آرتری پرحرکتی شوند.
درمان دیزآرتری پرحرکتی:
دورکین (1991) اختلال سیستم
تنفسی در دیزآرتری پرحرکتی را ناشی از سختی و
سفتی گردن و تنه دم سطحی (کم عمق) کاهش کنترل روی عمل بازدم،
تنفسها سریع انقباضات سیستم عضلانی آنتاگونیسیت،
انقباضات غیرعادی سیستم عضلانی، الگوهای نامنظم و
دم و بازدم ناگهانی می داند. سلسله مراتب تمرینات درمان
سیستم تنفسی می تواند شامل موارد زیر باشد.
1) استراحت عضله و سازگاری
وضعیتی
2) تولید فشار هوا
3) دم / بازدم طولانی
4) تنفس سریع
5) هم زمانی دمی / بازدمی
6) تولید صداهای مجزا
7) تنفس در زمان گفتار پیوسته
اختلالات سیستم فرعی آواسازی
در اکثر بیماران مبتلا به دیزآرتری وجود دارد می تواند
همراه اختلال سایر اجزا دیده شود. مشخصات صوتی در دیزآرتری
پرحرکتی معمولاً به صورت صوت متغیر بی ثبات و غیر قابل
پیش بینی توصیف می شوند. دورکین بیان
داشت که مشخصات صوت فرد مبتلا به دیزآرتری پرحرکتی در اشکال
سریع و کند با همدیگر فرق دارد. مشخصات بی ثبات و متغیر
صورت دیزآرتری پرحرکتی از الگوهای غیر
طبیعی ارتعاش تارصورتی ناشی می شود و شامل:
نزدیک شدن کمتر از حد تارهای صوتی به یکدیگر،
نزدیک شدن بیش از حد تارهای صوتی و نزدیک شدن
بی ثبات و متغیر تارهای صوتی می باشد.
شیوه های خاص برای درمان
نزدیک شدن بیش از حد تارهای صورتی عبارتند از: آرامش
سازی سیستم عضلانی حنجره ای. آوا سازی آه ـ
خمیازه و کشیده گوئی واکرها ـ روشهای درمان برای
نزدیکی کمتر از حد تارهای صوتی شامل: حبس تنفس و
آواسازی با بست شدید می باشد برای درمان
نزدیکی متغیر تارهای صوتی می توان از برنامه
ریزی حرکتی صوت، هماهنگی و زمان بندی حنجره
ای استفاده نمود.
اختلالات تولیدی در این نوع
آرتری و سایر انواع دیزآرتری به ندرت به صورت مجزا اتفاق
می افتد و سیستم فرعی تولید می تواند همراه با
سایر نواقص اجزاء گفتاری دچار اشکال شود. بخصوص در دیزآرتری
پرحرکتی ، اختلالات آوایی و تنفس، تولید و در کل وضح
گفتار را تحت تأثیر قرار می دهد.
حرکات لب، زبان و فک میتواند با نوع
اختلال حرکتی مطابقت داشته باشد (کند، تند یا لرزشی)
روشهای درمان برای اختلالات تولیدی می تواند شامل:
کاهش تونوسیته عضلات، تقویت عضله و تحریک آواشناختی در
بافتهای گوناگون باشد.
در دیزآرتری مثل، انقباضی و
مختلط (وقوع دو یا چند نوع دیزآرتری با هم) اختلال تشدید
دیده می شود. البته این اختلال بطور خاص در
دیزآرتری پرحرکتی یافت نمی شود. ولی بدون
تردید در حالات میوکلونوس آتتوز یا دیستونی
دهانی ـ فکی بوجود می آید. بطور کلی، اختلالات
طنین می تواند شامل: تغییراتی در بلندی، وزن
ـ تکیه و آهنگ باشد. افراد مبتلا به دیزآرتری پرحرکتی ،
اختلالاتی نظیر سرعت متغیر، فواصل طولانی وقفه های
طولانی، بلندی اضافی، کاهش بلندی و تغییر
زیر و بمی را نشان می دهند. مشاوره به خانواده و خود مراجع
یکی دیگر از فعالیتهایی است که آسیب
شناس باید به آن توجه کند.
منابع مورد استفاده:
ـ افروز، غلامعلی، روان شناسی و
آموزشیو پرورشی کودکان استثنایی، انتشارات دانشگاه تهران،
1373 تهران.
2 ـ احمدی، دکتر سید احمد، مشاوره
و روان درمانی، نشر دانشگاه اصفهان، 1371، اصفهان .
3 ـ الیاسی، سید نقی،
مقاله روان شناسی و مشاوره بدشکلیهای عضوی، ماهنامه
تربیت شماره هفتم، نشر وزارت آموزش و پرورش، 1375 تهران.
4 ـ سازمان آموزش و پرورش استثنایی
کشور، بالابردن کیفیت رشد خردسالان فلج مغزی، ترجمه
سیمین ایسی زاده، نشردانا، 1374، تهران.
5 ـ بوبات، گفتاردرمانی و فلج
مغزی، ترجمه بهران شاهی، انتشارات دانشکده توانبخشی، 1364
6 ـ درمان عصبی گفتار در فلج مغزی،
ترجمه مامک جولایی و همکاران، 1369 .
7 ـ فیزیولوژی پزشکی
گایتون.
7 – occupational therapy and physical dysfunction
8 – occupational therapy for
physical dysfunction
9 – Edward D. Wysak , 1987.
Neurospeech therapyfor cerbral plasied , chapter , 687.
http://www.specialedu.persianblog.com/