Trastornos de la identidad sexual: Identidad y género

El género es el conjunto de prácticas, símbolos, representaciones, normas y valores sociales que las sociedades elaboran a partir de la diferencia sexual anátomo-fisiológica, y que dan sentido a la satisfacción de los impulsos sexuales, a la reproducción y en general al relacionamiento entre las personas. (Rubin, 1996; De Barbieri, 1992). Al mismo tiempo el sistema de género define atributos, formas de relación, especialización, valores, jerarquías, y espacios en que organiza a los individuos según asignatura de género. (Lagarde, 1994).

La identidad es el sistema unitario de representaciones de sí, elaboradas a lo largo de la vida de las personas, a través de las cuales se reconocen a sí mismas y son reconocidas por los demás como individuos particulares y miembros de categorías sociales distintivas. (Lagarde, 1992).

Una de las dimensiones principales de la identidad es el género. Muy temprano en el desarrollo de la identidad personal los sujetos se piensan en tanto mujeres u hombres. En este sentido la identidad de género es la elaboración simbólica que cada cultura constituye a partir de la categorización de las personas en diferentes sexos. Dicha codificación implica que nuestro conocimiento sobre el sexo no corresponde exclusivamente a las características anatómicas, sino más bien, el género es el saber que asigna significados a las diferencias corporales. (Fuller, 1993).

La identidad de género remite al ser hombre y ser mujer y se encuentra en la base del sistema de sexo, construyéndose por referencia al otro. Este sistema asigna identidades y define la relación entre los géneros, pero a su vez, cada sujeto asume los elementos de la identidad asignada y le va añadiendo elementos optados, de modo que la identidad del sujeto se construye a partir de la experiencia vivida, su identidad está siempre en interacción con el mundo, situada en los espacios definidos por la cultura. Junto con la identidad de género, es necesario distinguir la identidad u orientación sexual, que se refiere a la preferencia del sexo que debe poseer el/la compañero/a sexual, lo que da pie a diversas orientaciones como heterosexual, bisexual, homosexual.

La identidad de género resulta de un proceso de socialización donde los sujetos no nacen miembros de una sociedad, sino con una predisposición hacia la sociabilidad para luego ser miembros. El punto de partida de este proceso lo constituye la internalización, a través de la aprehensión e interpretación de un acontecimiento objetivo en cuanto expresa significado, en cuanto es una manifestación de los procesos subjetivos de otros que se vuelvan subjetivamente significativos. (Berger y Luckman, 1968).

La identidad de género se adquiere en este proceso de socialización, la distinción sexo/género sugiere que existan características, necesidades y posibilidades dentro del potencial humano que están consciente e inconscientemente suprimidas, reprimidas y canalizadas en el proceso de producir hombres y mujeres (Kaufman, 1995). Así mismo, dicho proceso es paulatino y transcurre ligado con el ciclo vital de los individuos. El aprendizaje de género es muy temprano, lo vemos ya en la primera infancia. Los infantes van adquiriendo los estereotipos sociales genéricos conforme van construyendo su noción de mundo y de sí mismos. Involucra, además, a la totalidad del medio social en que se encuentran insertos. El infante aprende el género a través de imágenes primero, viendo, por ejemplo, las relaciones de sus padres, sus hermanos y otras personas. (Raguz, 1995).

Los trastornos de identidad de género se caracterizan por la existencia de una incongruencia entre el sexo anatómico del individuo y su propia identidad de género, entendida ésta como la propia percepción o conciencia de ser hombre o mujer.

El DSM IV-R, recoge cuatro categorías diagnosticadas dentro del grupo de los trastornos de la identidad de género. Todas ellas se caracterizan por la aparición de malestar intenso y persistente acerca del propio sexo, estableciéndose diferenciaciones en función del momento de aparición del trastorno (infancia versus edad adulta) y de la presencia o no de transexualismo:

1. Trastorno de la identidad sexual en la niñez: se manifiesta antes de la pubertad y se caracteriza por un profundo y persistente malestar en relación con el sexo anatómico y el deseo de pertenecer al otro sexo.
2. Transexualismo: caracterizado también por un malestar persistente y un sentimiento de inadecuación respecto al propio sexo anatómico, pero en una persona que ha alcanzado la pubertad y acompañado por una preocupación persistente acerca del cómo deshacerse de las características sexuales primarias y secundarias del propio sexo y adquirir las del opuesto. Puede considerarse como las formas más extremas de los problemas de identidad de género.
3. Trastorno de identidad sexual en la adolescencia o vida adulta, de tipo no transexual (TISAANT): categoría diagnosticada en los que el sentimiento de una adecuación respecto al propio sexo no va acompañado de una preocupación por deshacerse de los caracteres sexuales propios. Suele implicar cambios persistentes o recurrentes de ropa para adoptar el papel de las personas de otro sexo (transvestismo).
4. Trastorno de la identidad sexual no especificado: se incluyen todos aquellos casos que no reúnen los criterios para el diagnóstico de un trastorno de la identidad de género específico.

Para aquellos trastornos que se dan en la edad adulta el DSM III-R, incluye la especificación de la orientación sexual del individuo: asexual (cuando nunca ha tenido deseos sexuales intensos), homosexual (predominio de excitación sexual hacia individuos del mismo sexo), heterosexual (predominio de la excitación sexual hacia individuos del sexo opuesto), bisexual (excitación sexual hacia individuos de ambos sexos) o no especificado.

Esta especificación trae múltiples dificultades, ya que por ejemplo, un individuo transexual cuyo cuerpo es femenino y cuya identidad de género es masculina, puede rechazar tajantemente que se le "etiquete" de homosexual, insistiendo que se le considere heterosexual, ya que él se siente atraído por el otro sexo. Es por esta razón que algunos autores prefieran hablar de la orientación sexual en términos del género de la persona por la que se siente atraído, o sea, masculino, femenino, ambos o ninguno. Esta modificación es utilizada en el DSM-IV.

Trastorno de la identidad de género en la infancia.

Los niños suelen ser bastante femeninos, mientras que las niñas son masculinas, su comportamiento no se adapta a lo que los estereotipos sociales consideran apropiada para su sexo. Estos niños sienten aversión por vestirse con las ropas típicas de su sexo y detestan jugar los juegos propios de su sexo. Ambos sexos se identifican con modelos de rol contrarios (el niño que en sus juegos quiere ser madre).

Transexualismo.

La preocupación persistente sobre cómo deshacerse o modificar las características sexuales o modificar las características sexuales propias que caracterizan a estos sujetos les lleva con frecuencia a solicitar tratamientos hormonales o intervenciones quirúrgicas de cambio de sexo para adquirir las características sexuales del sexo con el que se autoperciben.

La mayoría de los hombres y casi todas las mujeres, sienten atracción sexual hacia los miembros de su propio sexo biológico (Meyer, 1982). Se ha descrito que existe una alta proporción de trastornos psiquiátricos concomitantes con el transexualismo, predominando los trastornos de la personalidad narcisista, antisocial y límite, el abuso de sustancias y las conductas autodestructivas o suicidas. Existen datos que apuntan que tan sólo un 30% de los transexuales no presenta otro trastorno; sin embargo, todo estos datos deben tomarse con precaución, ya que es tendencia habitual entre las personas que solicitan un cambio de sexo reconstruir sus historias para maximizar las probabilidades de conseguirlo.

Hay pocos datos rigurosos acerca de la prevalencia de este trastorno, y los pocos existentes se refieren casi exclusivamente a transexualismo. El DSM III-R, sitúa la prevalencia del transexualismo en 1 por cada 30.000 habitantes en los hombres y en las mujeres 1 de cada 100.000. Además los hombres se interesan con frecuencia 3 a 4 veces mayor que las mujeres en el cambio de sexo.

No existen explicaciones exhaustivas acerca de la etiología de este tipo de trastorno, lo que sí hay son conjeturas con escaso apoyo experimental. La mayoría de éstas se centran en el transexualismo y hacen referencia a aspectos orgánicos como existencia de una diferenciación hipotalámica prenatal, niveles plasmáticos disminuidos de testosterona en hombres transexuales y aumentados en mujeres, anomalías específicas del lóbulo temporal, tumores cerebrales, alteraciones cromosómicas, etc. Sin embargo, las evidencias con que se cuentan son equívocas y poco controladas y no permiten establecer conclusiones definitivas.

Los modelos psicológicos se basan en la aplicación "simple" de las teorías del aprendizaje y postulan que el problemas surge a causa del reforzamiento de conductas propias del otro sexo por parte de los padres durante la infancia. Según los modelos del aprendizaje social se atribuye el trastorno a una identificación con modelos del mismo sexo. Otros autores explican la aparición? del transexualismo como un mecanismo que la persona establece para poder relacionarse con personas de su mismo sexo sin tener que aceptar la condición de homosexual.

La gran mayoría de los transexuales acuden a consulta para solicitar el cambio de sexo quirúrgico; y es difícil que acepten otro tipo de tratamiento que tenga una finalidad diferente. En los países que se realiza el tratamiento quirúrgico, se exige que los individuos pasen por la prueba de rol, que es asesorada por un equipo de profesionales y sólo si ésta es aprobada, se realiza la operación. Junto con esto se les recomienda seguir terapia psicológica antes y después de la cirugía, para ayudarle a adaptarse a su nueva vida.

La designación que médicos y familiares efectúan al recién nacido relativa a su sexo biológico, se establece como el primer criterio de identificación del sujeto, que mediante el discurso social como reflejo de los estereotipos de la masculinidad-femineidad conllevarán a una identidad de género. La inscripción de pertenencia a un género y sentimiento de un núcleo de la identidad de género, proviene de la percepción despertada naturalmente por la anatomía de los órganos genitales, de la actitud de los padres, hermanos y otros en relación al sexo y de la constitución biológica.

Los órganos genitales son indicativos para el individuo y la sociedad, de pertenencia a un sexo o a otro. Sin embargo, Stoller a través de un estudio con hermafroditas, trasvestis y homosexuales, cuestiona las ideas establecidas sobre la natural masculinidad y femineidad. El caso de transexuales hombres que desarrollan el sentirse mujer, a pesar de su anatomía, mediante operaciones, el caso de hermafroditas en donde la crianza insistió en una pertenencia sexual única y el caso de los intersexuales cuya identidad sexual plantea dudas (identidad cromosómica establecida), crean confusión y ambigüedad. Al subrayar el papel de los padres en la conformación de la identidad de género, los procesos identificatorios como operación psíquica, dan cuenta de la organización de la identidad de género.

I.- Trastorno de la identidad sexual en la niñez:

Existe una alteración profunda en el sentimiento de femineidad o masculinidad, con un malestar persistente en relación a su sexo anatómico y en el deseo de pertenecer al otro sexo. La edad de comienzo y curso empieza antes de los cuatro años, y el retraimiento social se hace más evidente hacia los siete-ocho años. De uno a dos tercios de estos niños desarrollan una orientación homosexual durante la adolescencia. El diagnóstico diferencial indica que no se debe diagnosticar como tal, si la conducta no se adapta al estereotipo cultural esperado. Asimismo, las anomalías físicas que el eje tres debe incluir, rara vez se relacionan con este trastorno.

Criterios para el diagnóstico del trastorno de la identidad sexual en la niñez.

Niñas

1. Malestar persistente e intenso de ser niña y deseo de ser niño o insistencia en que ella es un niño.
2. 1 ó 2
   1. Aversión persistente a la ropa femenina y vestirse con ropa masculina.
   2. Rechazo persistente de las estructuras anatómicas femeninas:
      1. Afirmación de que tiene o le crecerá un pene.
      2. Negativa de orinar sentada.
      3. No deseo que le crezcan los senos o aparición de la menstruación.
3. Previo a la pubertad.

Niños

1. Malestar intenso y persistente de ser niño, deseo de ser una niña, o más raramente, que él es una niña.
2. 1 ó 2
   1. Actividades representativas del sexo femenino, transvertirse o simular aspecto femenino (juego, actividades).
   2. Rechazo persistente de las estructuras anatómicas masculinas:
      1. Cuando crecerá se convertirá en mujer.
      2. Su pene y testículos son desagradables o deseo de que desaparezcan.
      3. Será mejor no tener testículos.
3. Previo a la pubertad.

II.- Transexualismo.

Es una persona que ya ha alcanzado la pubertad, se manifiesta por un malestar persistente y sentimiento de inadecuación respecto a su sexo anatómico. Siente que pertenece al otro sexo. A nivel de diagnóstico diferencial, las personas que por períodos aislados de estrés se quieren deshacer de sus genitales, al no presentar este síntoma por más de dos años, no se le considera dentro de esta tipificación.

Criterios para el diagnóstico de transexualismo.

1. Malestar persistente y sentimiento de inadecuación respecto al propio sexo anatómico.
2. Preocupación persistente de un mínimo de 2 años sobre el cómo deshacerse de las características sexuales y adquirir las del otro sexo.
3. La persona alcanza la pubertad.

III.- Trastorno de la identidad sexual en la adolescencia o en la vida adulta no transexuales (TISAANT).

Los síntomas esenciales son el malestar, persistente o recurrente, así como el sentimiento de inadecuación respecto a su propio sexo, con cambio de vestimenta para adoptar el papel del otro sexo, en forma real o imaginaria, en una persona que ha alcanzado la pubertad. Este trastorno puede evolucionar hacia el transexualismo y generalmente depende la conflictiva familiar, igualmente en el TISAANT se subdivide en tipos, en donde la orientación sexual puede ser asexual, homosexual (que precede al TISAANT) y heterosexual.

Criterios para el diagnóstico de TISAANT

1. Malestar persistente o recurrente y sentimiento de inadecuación respecto al propio sexo.
2. Trasvestismo persistente o recurrente del papel del otro sexo, sin el propósito de excitarse sexualmente.
3. No hay preocupación persistente (mínimo dos años) para deshacerse de sus características sexuales y pertenecer al otro sexo.
4. La persona ha alcanzado la pubertad.

IV.- Trastorno de la identidad sexual no especificado.

Son los trastornos de la identidad sexual no clasificados como específicos de la identidad sexual. Ejemplos serían: niño con trasvestismo persistente sin otros trastornos de identidad sexual; adultos con conductas trasvestistas transitorias; personas con preocupación por la castración o extirpación del pene, sin un deseo claro de adquirir los del otro sexo.

Etiología.

Estudios de casos de niños intersexuales han podido demostrar cómo el impacto familiar y social prevalece a lo largo del desarrollo psicosexual sobre cualquier otro factor, así sea la realidad corporal del sexo. Por esto es que una buena parte de las teorías que intentan explicar la etiología de los trastornos de la identidad sexual, en especial del transexualismo, se encuentran en la dinámica familiar. Moberly (1986) sugiere que la temprana separación física o emocional del padre del mismo sexo, puede resultar en una reacción defensiva en contra de la identificación o desidentificación, ya que se considera al transexualismo como un déficit identificatorio con el mismo sexo.

Las madres de estos niños se sienten neutras, presentan una sensación de vacío depresivo que el niño con su cuerpo viene a llenar. En el psiquismo de estas madres el padre no existe, y mantienen una fusión con el hijo. Estas simbiosis tiene el significado de evitar la autonomización del niño, como género masculino (no como persona) y no poderse separar de la hembrilidad que impregna su núcleo de género. Al negarle un género independiente y diferente al de la madre, este trastorno ocurre antes de la fase fálica. Se puede entonces hablar de una carencia simbólica en estos niños, en donde el problema de la identidad sexual consiste en un rechazo de su imagen, rechazando la realidad (Green, 1992) y en la imperiosa necesidad de ser otro, matando su propia-falsa identidad sexual.

En el caso de las niñas transexuales, los síntomas inversos de género son similares a los del varón, y en ambos casos, en el momento de la adolescencia, ante el momento de ejercer su sexualidad, puede comenzar un proceso mutilador dirigido a erradicar su sexo biológico (Castagnet, 1988). Esta niña transexual tiene un sentimiento femenino marcado por la simbiosis materna siendo que la masculinidad le sirve para defenderse del vacío depresivo de la madre. Aunando a esto, el padre no está presente para investir la femineidad de su hija, valorando una identificación masculina.