Conference Report
Home Up MAILING LIST ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Search Links Chat

 

Conference Report


ERCP and Related Technologies: A Clinical Update


7th International Symposium on Pancreatic and Biliary Endoscopy
January 20-23, 2000, Torrance, California

David L. Carr-Locke, MD, FRCP, FACG, Brigham and Women's Hospital and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

[Medscape Gastroenterology 2(3), 2000. © 2000 Medscape, Inc.]

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Το ετήσιο διδακτικό συμπόσιο, που οργανώθηκε από τους David Carr-Locke, MD, FRCP, FACG; Kees Huibregtse, MD, Amsterdam, The Netherlands και Simon K. Lo, MD, FACP, FACG, Los Angeles, California, παρείχε εντατική και εκτεταμένη ανασκόπηση των τεχνικών και κλινικών απόψεων της ενδοσκοπικής παλινδρόμου χολαγγειοπαγκρεατογραφίας (ΕΠΧΠ) και των σχετικών με αυτήν τεχνικών. Στο συμπόσιο συνδυάστηκαν 18 διδακτικές διαλέξεις, 14 ώρες με επίδειξη ζώσης ΕΠΧΠ από το Torrance Memorial Medical Center, 1 συνεδρίαση που αφορούσε στις αδελφές και τους τεχνικούς που εμπλέκονται στην ΕΠΧΠ, 1 συνεδρίαση συνάντησης με ειδικούς (meet-the-professor) γιατρούς και αδελφές και συζήτηση περιστατικών, τα οποία προμήθευσαν μέλη του συνεδρίου. Το συμπόσιο είχε διεθνή συμμετοχή με την πρόσκληση ειδικών από πολλές χώρες, όπως οι: Dr Glen Lehman from Indianapolis and local faculty from Torrance, UCLA, UCSD, and the local community in Southern California: Dr Binesh Batra (Bellflower-Kaiser Permanente Medical Center), Rudolf Bedford (UCLA), Dr Kenneth Binmoeller (UCSD), Dr Jerome Cohen (Torrance Memorial Medical Center), Dr Richard Corlin (Southern California Medical Gastroenterology Group-Santa Monica), Dr David Diehl (Olive View-UCLA Medical Center), Dr Viktor Eysselein (Harbor-UCLA Medical Center), Dr Eric Lee (Harbor-UCLA Medical Center), Yvonne Minh, RN (Torrance MMC), Dr Howard Reber (UCLA), Dr James Sattler (Torrance MMC), Dr Peter Sender (Kaiser Permanente Harbor City), Heather Shay, RN (Torrance MMC), Loretta So, RN (UCLA), Dr Bruce Stabile (Harbor-UCLA Medical Center) and Dr Robert Zipser (Foothills Gastroenterology Medical Associates).

Το συμπόσιο παρακολούθησαν περισσότεροι από 300 γιατροί από πολλές χώρες και τα σχόλια για την ποιότητα ήταν ενθουσιώδη. Πιστεύεται, δε, ότι ήταν ένα από τα καλύτερα συμπόσια που έχουν οργανωθεί ποτέ σχετικά με το θέμα της ΕΠΧΠ και των σχετικών τεχνικών.

ΕΠΙΔΕΙΞΗ ΖΩΣΗΣ ΕΠΧΠ ΑΠΟ ΤΟ TORRANCE MEMORIAL MEDICAL CENTER

Κατά τη διάρκεια των δύο ημερών του συμποσίου η οργανωτική επιτροπή από τους Dr Carr-Locke, Huibregtse, Lo, Chung, Deviere, Haber και Lehman παρουσίασε ευρύ φάσμα τεχνικών που αφορούσαν στα χοληφόρα και το πάγκρεας με τη βοήθεια ενός οπτικοακουστικού συστήματος που συνέδεε το χώρο του συμποσίου με το Torrance Memorial Medical Center. Οι σύνεδροι μπορούσαν να ακούν και να επικοινωνούν με τους ενδοσκόπους και να βλέπουν τα τεκταινόμενα από τέσσερις μεγάλες οθόνες που παρουσίαζαν ταυτόχρονα εικόνες ενδοσκοπικές, ακτινολογικές και ενδοσκοπικής υπερηχοτομογραφίας, όπως επίσης μπορούσαν να βλέπουν τους ενδοσκόπους και τις αδελφές.

Στις τεχνικές που παρουσιάστηκαν περιλαμβάνονται:

* Καθετηριασμός της κύριας και επικουρικής θηλής του Vater

Σφιγκτηροτομή επί παρουσία δωδ/κού εκκολπώματος
Διαστολή με μπαλόνι καλοήθων στενώσεων των χοληφόρων
Εκτίμηση ανεξήγητου υποτροπιαζούσης παγκρεατίτιδας
Σφιγκτηροτομή και τοποθέτηση ενδοπρόσθεσης σε στένωση οφειλομένη σε χρόνια παγκρεατίτιδα
Ενδοσκοπική υπερηχοτομογραφία πριν από παροχέτευση παγκρεατικών κύστεων με κυστεογαστροστομία
Ηλεκτροϋδραυλική λιθοτριψία για λίθους χοληδόχου πόρου
Μηχανική λιθοτριψία λίθου χοληδόχου πόρου
Διαγνωστική χολαγγειοσκόπηση
Θεραπεία εντόνων στενώσεων σε σκληρυντική χολαγγειϊτιδα
Σφιγκτηροτομή επικουρικής θηλής για pancreas divisum
ΕΠΧΠ σε Roux-en-Y ανατομική
Δύσκολες παγκρεατικές σφιγκτηροτομές και παροχέτευση παγκρεατικών συλλογών

 

ΔΙΑΛΕΞΕΙΣ - ΚΛΙΝΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ

Οι 18 διαλέξεις που απευθύνοντο σε γιατρούς έγιναν σε 6 συνεδρίες και αφορούσαν σε θέματα όπως παθήσεις του σφιγκτήρα, ειδικά θέματα, στενώσεις των χοληφόρων και στην παγκρεατίτιδα. Στις διαλέξεις αυτές συζητήθηκαν δύσκολα και αμφιλεγόμενα θέματα σχετικά με τις παγκρεατικές παθήσεις και τις παθήσεις των χοληφόρων.

Παθήσεις του σφιγκτήρα

Η συνεδρίαση αυτή κάλυψε τις επιπλοκές από την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή, την αντιμετώπιση των νεοπλασμάτων της θηλής και τις παθήσεις του σφιγκτήρα του Oddi.

Ενδοσκοπική θεραπεία των επιπλοκών που προκαλούνται από την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή

Ο Dr Chung, από το Πανεπιστήμιο του Hong Kong, συζήτησε την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή και τόνισε ότι είναι μία απαιτητική τεχνικά τεχνική που γίνεται στο πιο επικίνδυνο μέρος του γαστρεντερικού σωλήνα. “Επιπλοκές συμβαίνουν σε περίπου 10% των ασθενών με θνησιμότητα ;;;;;που σχετίζεται με τη διαδικασία περίπου 0,5%@1 και μπορεί οι επιπλοκές να ταξινομηθούν ως ήπιες (2-3 ημέρες παραμονής στο νοσοκομείο), μέσης βαρύτητας (4-10 ημέρες παραμονής) και βαριές (περισσότερο από 10 ημέρες παραμονής στο νοσοκομείο με τη χρήση χειρουργικών μεθόδων ή ακτινολογικών επεμβάσεων για την αντιμετώπιση@2".

Τόνισε ότι κατά τη διάρκεια της ΕΠΧΠ παρατηρείται επικίνδυνη πτώση του οξυγόνου και συνιστάται η χορήγηση οξυγόνου με ρινικό καθετήρα σε ρυθμό 4.5 L/min@4.

Η παγκρεατίτιδα είναι η πιο συχνή επιπλοκή έπειτα από σφιγκτηροτομή και συμβαίνει στο περίπου 5% των περιπτώσεων. Η παγκρεατίτιδα παρουσιάζεται συχνότερα ;;;;;;σε δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi, σε νέους στην ηλικία ασθενείς, σε δύσκολους καθετηριασμούς και σε precut τεχνικές@1. Από τη στιγμή που θα παρατηρηθεί παγκρεατίτιδα δεν υπάρχουν ειδικά μέτρα, πέρα από τα συνήθη, τα οποία να δείχνουν ότι βελτιώνουν την έκβαση.

Αιμορραγία παρατηρείται στο περίπου 2% των ασθενών. Αυξημένο κίνδυνο παρουσιάζουν οι ασθενείς με διαταραχές της πήξης, οι ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά, όταν υπάρχει αιμορραγία κατά τη διάρκεια της σφιγκτηροτομής@1 ή μετά από σφιγκτηροτομή “zipper”. Η επιπλοκή της αιμορραγίας μπορεί να αποφευχθεί με τη χρήση νέων πηγών καυτηρίασης, όπως είναι η ERBE Endocut@5 ή με την αποφυγή σφιγκτηροτομής σε ασθενείς υψηλού κινδύνου και τη χρήση μπαλονιού διάτασης του σφιγκτήρα@6. Η αντιμετώπιση της αιμορραγίας μετά τη σφιγκτηροτομή γίνεται με ψεκασμό διαλύματος επινεφρίνης 1/100.000 και αν η αιμορραγία επιμένει, με ένεση επινεφρίνης 1/10.000. Σε μία σειρά 982 σφιγκτηροτομών αιμορραγία παρατηρήθηκε σε ποσοστό 12% και εκ τούτων το 46% ανταποκρίθηκε σε ψεκασμό και το υπόλοιπο ποσοστό σε ένεση επινεφρίνης. Επανεμφάνιση της αιμορραγίας παρατηρήθηκε μόνο σε 5 ασθενείς, που όλοι ανταποκρίθηκαν σε ;;;;;;;επανειλημμένη ένεση@7 Η ηλεκτροκαυτηρίαση έχει χρησιμοποιηθεί επίσης με επιτυχία@8. Εάν η αιμορραγία συνεχίζεται, το επόμενο στάδιο θεραπείας αποτελεί ο αγγειογραφικός εμβολισμός του κατάλληλου κλάδου της γαστροδωδεκαδακτυλικής αρτηρίας@9. Η χειρουργική σφιγκτηροπλαστική αποτελεί το τελευταίο μέσο θεραπείας.

Οι διατρήσεις είναι σπάνιες και συμβαίνουν σε μόνο 0,3% των περιπτώσεων@1, 10. Οι διατρήσεις από τον οδηγό-σύρμα συνήθως έχουν καλοήθη πορεία, αλλά ο Dr Chung συνιστά αντιβιοτικά για λίγες ημέρες. Οι ενδοπεριτοναϊκές διατρήσεις που προκαλούνται από το ενδοσκόπιο είναι ασυνήθεις, αλλά είναι πιο πιθανές σε ασθενείς με διαταραγμένη ανατομία από εγχείρηση, όπως είναι η γαστρεκτομή B II@11. Σε αυτή την περίπτωση απαιτείται χειρουργική αποκατάσταση της διάτρησης. Η οπισθοπεριτοναϊκή διάτρηση από το σημείο της σφιγκτηροτομής θα πρέπει να αντιμετωπίζεται αρχικά συντηρητικά, αλλά η αντιμετώπισή της είναι αμφιλεγόμενη@12-14. Εάν όμως υπάρχει υποκείμενη κατάσταση που απαιτεί θεραπεία, όπως λίθος στον χοληδόχο πόρο, τότε ενδείκνυται η πρώιμη χειρουργική θεραπεία, αλλιώς τοποθετείται ρινοχολικός καθετήρας και χορηγούνται αντιβιοτικά . Εάν τα συμπτώματα δεν ανταποκρίνονται ταχέως εντός 24 ωρών ενδείκνυται η χειρουργική θεραπεία. Ως χειρουργός, ο Dr Chung συνιστά στους χειρουργούς να μην ψάχνουν για τη διάτρηση, αλλά να παροχετεύουν τον χοληδόχο πόρο και τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο.

Η σηψαιμία μετά την ΑΧΠΓ μπορεί να προκληθεί από βίαια έγχυση του σκιαγραφικού, που μπορεί να αποφευχθεί εάν γίνει προσεκτική αναρρόφηση της χολής πριν από την έγχυση. Η επαρκής παροχέτευση του χοληδόχου πόρου με ρινοχολικό καθετήρα ή ενδοπρόσθεση, που είναι εξίσου δραστικά, αποτελεί στοιχειώδες μέτρο για την αποφυγή της χολαγγειϊτιδας σε ένα σύστημα που παρουσιάζει απόφραξη.

Αντιμετώπιση των νεοπλασμάτων της θηλής - Ποια στρατηγική-εγχείρηση, εκτομή της θηλής ή ενδοπρόσθεση;

Ο Dr Deviere, από το Erasme Hospital in Brussels, ανέφερε 3ετή και 5ετή επιβίωση για τον καρκίνο της θηλής σε 50% και 40% των ασθενών αντίστοιχα@15, με θνητότητα τόσο χαμηλή όσο 2% ;;;;;;από κέντρα με εμπειρία στην παγκρεατο-δωδεκαδακτυλο-εκτομή και έτσι υποστηρίζει τη χειρουργική θεραπεία σε κάθε ασθενή σε καλή γενική κατάσταση. Η συντηρητική αντιμετώπιση περιορίζεται σε ασθενείς με κακή γενική κατάσταση και με όγκους που δεν μπορούν να εκταμούν. Στις ενδοσκοπικές τεχνικές περιλαμβάνονται η σφιγκτηροτομή του νεοπλάσματος, η εκτομή της θηλής και η ενδοπρόσθεση.

Σε σχέση με τα θηλώδη αδενώματα της θηλής@16, η εκτομή αποτελεί την κύρια θεραπεία και εάν είναι εφικτή, η ενδοσκοπική εκτομή με βρόγχο είναι πιθανή όπως φαίνεται από σειρές περιστατικών που ανακοινώθηκαν από το Hamburg το 1993@17. Η εκτομή με βρόγχο προτιμάται σε σχέση με τη θερμική καταστροφή του νεοπλάσματος ή την PDT@18, δεδομένου ότι παρέχει υλικό για παθολογοανατομική εξέταση και τη δυνατότητα ελέγχου των ορίων εκτομής.

Νόσος του σφιγκτήρα του Oddi - Τι θα πρέπει να κάνουμε;

Ο Dr Lehman όρισε τη Δυσλειτουργία του Σφιγκτήρα του Oddi (ΔΣΟ) ως μία καλοήθη αλιθιασική αποφρακτική διαταραχή του σφιγκτήρα, που προκαλεί παγκρεατοχολικό πόνο, χολόσταση και/ή παγκρεατίτιδα. Η συχνότητα της ΔΣΟ είναι αβέβαιη. Τα ποσοστά κυμαίνονται από 9 @19 έως 11%@20 και σε τόσο υψηλά επίπεδα όσο 62%@21 όταν βασίζονται στα παθολογικά ευρήματα της μανομετρίας του σφιγκτήρα, που βρίσκονται σε ποσοστά 72%, 62% και 60% στους τύπους νόσου Ι, ΙΙ και ΙΙΙ, όταν καταγράφονται μανομετρικά οι πιέσεις του παγκρεατικού σφιγκτήρα@21. Σε χειρουργικά δείγματα έχουν βρεθεί παθολογοανατομικές αλλοιώσεις σε 60% των περιπτώσεων@22,23 με τις υπόλοιπες περιπτώσεις να αντιπροσωπεύουν μία κινητική διαταραχή. Πιστεύεται γενικά ότι ο νευρολογικός έλεγχος του σφιγκτήρα γίνεται από μη-αδρενεργικές, μη-χολινεργικές νευρικές ίνες, στις οποίες το αγγειοδραστικό εντερικό πεπτίδιο (VIP) ή το νιτρικό οξείδιο (NO) είναι ο νευροδιαβιβαστής. Εντούτοις δεν υπάρχουν επί του παρόντος πρακτικές παρατηρήσεις που να βοηθούν στη διάγνωση ή τη θεραπεία. Ο Dr Lehman συνόψισε την άποψή του για τις μη επεμβατικές δοκιμασίες για τη ΔΣΟ λέγοντας ότι γενικά δεν είναι βοηθητικές στις λιγότερο εμφανείς περιπτώσεις, αλλά είναι χρήσιμες εάν πρόκειται να αποφευχθούν επεμβατικές δοκιμασίες@24-29. Η μανομετρία του σφιγκτήρα του Oddi, αν και είναι επεμβατική και δύσκολη στην εκτέλεση τεχνική, έχει καταστεί η standard εξέταση για τη διάγνωση των παθήσεων του σφιγκτήρα@30,31, με ανώτερα φυσιολογικά όρια για τη βασική πίεση του σφιγκτήρα τα 40mm Hg βασιζόμενη σε μετρήσεις ασυμπτωματικών ατόμων@32. Προκειμένου να γίνει η μανομετρία, θα πρέπει να διακόπτονται όλα τα φάρμακα που επηρεάζουν τον σφιγκτήρα για 12 ώρες πριν από την εξέταση. Πρόσφατες παρατηρήσεις δείχνουν ότι οι diazepam, droperidol και meperidine αποτελούν αποδεκτά φάρμακα για την καταστολή των ασθενών. Χρησιμοποιείται υποχρεωτικά καθετήρας τριών αυλών 5-French και μερικοί από αυτούς μπορεί να περάσουν πάνω από οδηγό-σύρμα , η ταυτοποίηση δε του πόρου που εξετάζεται γίνεται με αναρρόφηση. Ο Dr Lehman συνιστά, ιδανικά, να γίνεται μελέτη τόσο του χοληδόχου όσο και του παγκρεατικού πόρου, γιατί ανωμαλίες μπορεί να βρεθούν μόνο προς τη μία πλευρά του σφιγκτήρα σε 35% έως 65% των ασθενών@21, 33, 34. Η τοποθέτηση ενός καθετήρα αναρρόφησης μειώνει δραματικά την παγκρεατίτιδα που παρατηρείται μετά τη μανομετρία @35, 36 και συνιστά τη χρήση του σε βάση ρουτίνας. Η θεραπεία των παθήσεων του σφιγκτήρα του Oddi παραμένει αμφιλεγόμενη, εκτός από τις περιπτώσεις του τύπου Ι απόφραξης, για τις οποίες η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή ή η χειρουργική σφιγκτηροπλαστική είναι εξίσου δραστικές. Οι τεχνικές αυτές σε απόφραξη μικρότερου βαθμού απαιτούν προσεκτική εκτίμηση των κινδύνων, αν λάβει κανείς υπόψη την υψηλή συχνότητα επιπλοκών από την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή (είναι 4 φορές υψηλότερες από ό,τι στους ασθενείς με λιθιασική νόσο των χοληφόρων)@37. Τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές έχουν δείξει πειστική ανταπόκριση στην ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή σε ποσοστό 50%-90%@21, 22, 38, 39σε σύγκριση με τη θεραπεία Sham σε ασθενείς τύπου ΙΙ με παθολογικά αποτελέσματα μανομετρίας. Οι ασθενείς με απόφραξη τύπου ΙΙΙ παραμένουν αίνιγμα. Πρόσφατη εμπειρία με ένεση Botox στον σφιγκτήρα ως δείκτης της καλής ανταπόκρισης στη σφιγκτηροτομή@40 είναι ενθαρρυντική, αλλά η χωρίς διάκριση σφιγκτηροτομή σε αυτούς τους ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη την πτωχή ανταπόκριση (50%) και τον υψηλό κίνδυνο επιπλοκών@37, 41. Η παγκρεατίτις μπορεί επίσης να ελαττωθεί με την προφυλακτική τοποθέτηση ενδοπρόσθεσης πριν από τη σφιγκτηροτομή, όπως φάνηκε σε 3-4 προοπτικές, τυχαιοποιημένες μελέτες@42-45. Αν και η φαρμακευτική θεραπεία έχει δειχθεί απογοητευτική, με περιορισμένη βιβλιογραφία που την υποστηρίζει ο Dr Lehman συμβουλεύει να γίνεται αρχικά σε όλους τους ασθενείς προτού αποφασισθεί κάποια επεμβατική θεραπεία@46, 47.

Τελευταία ο Dr Lehman συζήτησε το θέμα των ασθενών που δεν ανταποκρίνονται μετά τη σφιγκτηροτομή και κατέταξε αυτούς σε 4 ομάδες: ατελής σφιγκτηροτομή, υπολειπόμενη δυσλειτουργία του παγκρεατικού σφιγκτήρα, χρονία μη διαγνωσθείσα παγκρεατίτιδα και άλλη διάγνωση, όπως γενικευμένη κινητική διαταραχή του πεπτικού σωλήνα.

ΧΟΛΗΔΟΧΟΛΙΘΙΑΣΗ

Η ενότητα αυτή περιλάμβανε τρεις διαλέξεις με τα εξής θέματα: Παγκρεατίτιδα από χολολίθους, Μακροχρόνια ενδοπρόσθεση για λιθίαση του χοληδόχου πόρου και Τεχνικές απομάκρυνσης λίθων από τον χοληδόχο πόρο.

ΕΠΧΠ (ERCP) για την παγκρεατίτιδα από χολολίθους

Ο Dr Carr-Locke εστίασε τη συζήτηση σε 4 τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές σχετικά με την ERCP και την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή (ΕΣ) σε οξεία παγκρεατίτιδα@52-55. Σημείωσε ότι είχαν προηγηθεί παρατηρήσεις προτού γίνει η πρώτη κλινική δοκιμή, από το 1983, που έδειχναν ότι η ERCP και η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή μπορεί να είναι ωφέλιμες. Η πρώτη από τις κλινικές δοκιμές –του ομιλητή από τη Βρετανία-δημοσιεύτηκε το 1998@52 και τυχαιοποιημένα περιλάμβανε 121 ασθενείς με παγκρεατίτιδα και υποψία λίθου στα χοληφόρα. Οι ασθενείς αυτοί έλαβαν τη συνήθη συντηρητική αγωγή ή υπέστησαν επείγουσα ERCP εντός 72 ωρών από την εισαγωγή. Λιθίαση του χοληδόχου πόρου βρέθηκε στο 25% των περιπτώσεων ήπιας παγκρεατίτιδας και στο 63% των περιπτώσεων βαριάς παγκρεατίτιδας, σύμφωνα με τα κριτήρια Glasgow. Σε όλες τις περιπτώσεις οι χολόλιθοι απομακρύνθηκαν επιτυχώς. Τα 4 πιο σημαντικά ευρήματα ήταν ότι η ERCP μπορούσε να γίνει με ασφάλεια, υπήρχε σημαντική ελάττωση της νοσηρότητας (από 61% σε 24%) και ελάττωση της θνητότητας (από 18% σε 4%) σε βαριά περιστατικά και η προσέγγιση αυτή των ασθενών ελάττωσε την παραμονή τους στο νοσοκομείο.

To 1993@53 δημοσιεύτηκε μία δεύτερη ελεγχόμενη μελέτη από το Hong Kong, που περιλάμβανε 195 τυχαιοποιουμένους ασθενείς με οξεία παγκρεατίτιδα (εκ των οποίων, τελικά, περίπου τα δύο τρίτα είχαν παγκρεατίτιδα από λιθίαση). Η μία ομάδα έλαβε υποστηρικτική θεραπεία και η άλλη ERCP εντός 24 ωρών από της εισαγωγής. Παρόμοια με τη μελέτη από τη Βρετανία, υπήρξε ελάττωση της νοσηρότητας και της θνητότητας σε βαριές περιπτώσεις, αλλά όχι σε ήπιες περιπτώσεις με το επιπλέον εύρημα της σημαντικής συχνότητας της χολαγγειϊτιδας που απεδόθη στους ενδοσκοπικούς χειρισμούς.

Η τρίτη τυχαιοποιημένη πολυκεντρική μελέτη που έγινε από ομάδα Γερμανών ιατρών και δημοσιεύτηκε το 1997@54 ξεκίνησε με διαφορετική υπόθεση: ότι οι ενδοσκοπικοί χειρισμοί σε ασθενείς χωρίς χολική απόφραξη μπορεί να μην είναι ωφέλιμοι. Με τυχαιοποιημένο τρόπο περιέλαβαν 238 ασθενείς, που έλαβαν είτε υποστηρικτική θεραπεία είτε ERCP εντός 72 ωρών, απέκλειαν δε ασθενείς με μεγάλη αύξηση της χολερυθρίνης με σκοπό να αποκλείσουν ασθενείς με λιθίαση του χοληδόχου πόρου. Δεν βρήκαν σημαντικές διαφορές στην έκβαση μεταξύ των δύο τυχαιοποιημένων ομάδων, εκτός από το ότι οι ασθενείς που υπέστησαν πρώιμο ERCP παρουσίασαν υψηλότερη συχνότητα αναπνευστικής ανεπάρκειας και πιο έντονες επιπλοκές. Το εύρημα αυτό δεν φαίνεται να σχετίζεται με την ένταση της παγκρεατίτιδας. Ετσι, αν και η υπόθεση ήταν έγκυρη και ισχυρή, εντούτοις έχουν εκφρασθεί πολλές αντιρρήσεις σχετικά με αυτή τη μελέτη.

Η τέταρτη μελέτη από την Πολωνία@55 δεν έχει παρουσιαστεί στο σύνολό της, αλλά έχει τμήματά της σε πολλά διεθνή συνέδρια. Στη μελέτη αυτή 280 ασθενείς με οξεία παγκρεατίτιδα εκ χολολίθων υπέστησαν επείγουσα ενδοσκόπηση εντός 24 ωρών από την έναρξη της νόσου. Οι χολόλιθοι απομακρύνοντο εάν ευρίσκοντο στη θηλή του Vater. Εν συνεχεία οι ασθενείς (Ν=205) τυχαιοποιημένα τέθηκαν σε ομάδα με υποστηρικτική θεραπεία ή επείγουσα ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή ανεξάρτητα από το ευρήματα. Παρατηρήθηκε σημαντική ελάττωση της νοσηρότητας (από 36% σε 17%) και της θνητότητας (από 13% σε 2%), που ήταν πιο σημαντικά σε αυτούς που είχαν πρωιμότερη επέμβαση.

Με αυτές τις τέσσερις μελέτες με διαφορετικούς σχεδιασμούς, από διαφορετικά μέρη του κόσμου, είναι δύσκολο να γίνει αποδεκτή κάποια κοινή άποψη σχετικά με το ρόλο της ERCP και της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής σε ασθενείς με λιθιασική παγκρεατίτιδα. Εάν δεχτεί κανείς ότι οι δύο πιο καλά σχεδιασμένες μελέτες, από τη Βρετανία και το Hong Kong, κατέληξαν στα ίδια συμπεράσματα, ότι δηλαδή η ERCP και η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή είναι ωφέλιμες στις πιο έντονες μορφές παγκρεατίτιδας, τότε η προτεινόμενη αντιμετώπιση από αυτές τις μελέτες θα πρέπει να αποτελεί και τη στρατηγική αντιμετώπισης σε όλους τους ασθενείς με λιθιασική παγκρεατίτιδα. Μία πρόσφατη μετα-ανάλυση υποστηρίζει αυτή την άποψη@56.

Μακροχρόνια ενδοπρόσθεση για τους λίθους του χοληδόχου πόρου

Ο Dr Huibregtse, που θεωρείται από πολλούς αυθεντία στην ERCP, συζήτησε την εμφάνιση της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής και την ενδοσκοπική τεχνική απομάκρυνσης λίθων που εισήχθηκαν τη δεκαετία του 1970, κατά την οποία εμφανίστηκαν τα ενδοσκόπια και βελτιώθηκαν οι βοηθητικές συσκευές. Στο τέλος της δεκαετίας του 1970 εισήχθησαν πολλοί τύποι ρινοχολικής παροχέτευσης, που ακολουθήθηκαν από την εμφάνιση της ενδοπρόσθεσης των χοληφόρων με stends το 1979@57. Με την πρόοδο των τεχνικών της διάσπασης και της απομάκρυνσης των λίθων τα τελευταία 20 χρόνια οι ρινοχολικές παροχετεύσεις ή τα stends εχρησιμοποιούντο ως προσωρινή λύση για την προστασία του ασθενή από τη λιθιασική απόφραξη μεταξύ δύο ενδοσκοπικών συνεδριών. Η αρχική άποψη ότι οι ενδοπροσθέσεις θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για μακροχρόνια θεραπεία εάν υπάρχουν δύσκολοι λίθοι στο χοληφόρο σύστημα έχει γίνει λιγότερο δημοφιλής. Ο Dr Huibregtse επέλεξε να ανασκοπήσει μερικές μελέτες που δημοσιεύτηκαν από το 1994, για να δώσει μία σύγχρονη άποψη για τη χρήση της παροχέτευσης και των ενδοπροσθέσων στη λιθιασική νόσο των χοληφόρων. Δύο μελέτες@58, 59 τονίζουν την αποτελεσματικότητα της χρήσης ενδοπρόσθεσης βραχείας διαρκείας κατά τη διάρκεια της περιόδου που επιχειρούνται επαναλαμβανόμενες ενδοσκοπικές προσπάθειες για την κάθαρση του χοληδόχου πόρου από τους λίθους. Δύο άλλες μελέτες@60, 61 ανακοίνωσαν μεγάλο αριθμό επιπλοκών (40-50%) σε ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν μακροχρόνια με ενδοπροσθέσεις για κατακρατηθέντες λίθους στο χοληφόρο σύστημα. Ενας αριθμός θανάτων ήταν αποτέλεσμα λοίμωξης των χοληφόρων. Οι μελέτες αυτές συμπέραναν ότι οι ενδοπροσθέσεις δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται πλέον ως μόνιμη θεραπεία εκτός από εξαιρετικές περιπτώσεις. Ανακοινώθηκε μία συγκριτική μελέτη αυτών των μελετών@62 που έδειξε ότι δεν υπάρχουν σημαντικές διαφορές στις πρώιμες επιπλοκές μεταξύ της περιορισμένης σφιγκτηροτομής με τοποθέτηση ενδοπρόσθεσης και της πλήρους σφιγκτηροτομής με απομάκρυνση των λίθων και λιθοτριψία. Οι μακροχρόνιες επιπλοκές, εντούτοις, ήταν πολύ υψηλότερες στην ομάδα με ενδοπρόσθεση, που επίσης ευνοεί αυτόν τον τρόπο της θεραπείας ως προσωρινή λύση. Τελικά, μία μελέτη από το Hong Kong@63 επιβεβαίωσε ότι το μέγεθος του λίθου μπορεί να ελαττωθεί από τη μηχανική δράση της τοποθέτησης της ενδοπρόσθεσης μετά την αποτυχία της αρχικής ενδοσκοπικής θεραπείας, ωστόσο γενικά θα πρέπει αυτός ο τρόπος θεραπείας να θεωρηθεί ως ένα προσωρινό μέτρο. Ο Dr Huibregtse συμπέρανε ότι δεν πρέπει να ξεχνάει κανείς ότι οι χειρουργικές τεχνικές και η περιεγχειρητική φροντίδα έχουν βελτιωθεί πάρα πολύ τις τελευταίες δύο δεκαετίες συγχρόνως με την εμφάνιση της ενδοσκοπικής θεραπείας και ότι οι ασθενείς δεν θα πρέπει να αποφεύγουν τη χειρουργική θεραπεία όταν οι ενδοσκοπικές προσπάθειες αποτυγχάνουν.

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΛΙΘΙΑΣΕΩΣ ΤΟΥ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΠΟΡΟΥ

Ο Dr Haber@64 από το Wellesley Hospital στο Toronto παρουσίασε μία λεπτομερή ανασκόπηση των σύγχρονων στρατηγικών ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;ΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧ

ΧΟΛΑΓΓΕΙΪΤΙΣ

Σε αυτή τη συνεδρία συζητήθηκαν διάφορα σημαντικά θέματα, όπως η βαριά οξεία χολαγγειϊτιδα και η υποτροπιάζουσα πυογενής χολαγγειϊτιδα.

Βαριά οξεία χολαγγειϊτιδα: Θεραπευτική αντιμετώπιση

Ο Dr Lo@65 ξεκίνησε με μία περιγραφή της αρχικής αναφοράς του Charcot για τη χολαγγειϊτιδα, το 1877, και σημείωσε την προσθήκη, από τους Reynolds και Dargon, το 1959 της υπότασης και της διανοητικής σύγχυσης στην αρχική τριάδα συμπτωμάτων, η οποία δημιούργησε τη σημερινή πεντάδα. Αναφέρθηκε στους τρεις κύριους παράγοντες που ευθύνονται για την παθογένεια της χολαγγειϊτιδας: την παρουσία βακτηριδίων στη χολή, την παρεμπόδιση της ροής της χολής και τον τοπικό πολλαπλασιασμό των βακτηριδίων. Ο συνδυασμός αυτός μπορεί να υπερνικήσει τους φυσιολογικούς αμυντικούς μηχανισμούς στο χοληφόρο δένδρο και να οδηγήσει στην ανάπτυξη χολαγγειϊτιδας και σηψαιμίας. Ενώ η καλλιέργεια χολής είναι πάντοτε θετική, η καλλιέργεια αίματος είναι θετική μόνο σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών. Οι υπεύθυνοι μικροοργανισμοί είναι συνήθως αερόβια, που προέρχονται από τη χλωρίδα του παχέος εντέρου και κυρίως Escherichia coli, Klebsiella spp, Enterococcus spp, Proteus spp και Pseudomonas spp, ενώ τα αναερόβια, όπως Bacteroides spp και Clostiridium spp, αντιπροσωπεύουν μόνο το 4% των περιπτώσεων. Στο δυτικό κόσμο οι υπεύθυνοι αιτιολογικοί παράγοντες, με φθίνουσα σειρά συχνότητας, είναι η χοληδοχοληθίαση (περίπου 80%), τα νεοπλάσματα των χοληφόρων, οι καλοήθεις στενώσεις των χοληφόρων, τα παράσιτα, οι ιατρογενείς παράγοντες, μερικές συγγενείς ανωμαλίες και η αιμοχολία.

Από τη στιγμή που θα αναπτυχθεί χολαγγειϊτιδα, ορισμένες επιπλοκές, όπως η οξεία νεφρική ανεπάρκεια ή ο σχηματισμός ηπατικού αποστήματος, αλλά και η συνύπαρξη κακοήθους στενώσεως, κίρρωσης ή ηλικίας μεγαλύτερης των 50 ετών, αυξάνουν τη θνητότητα. Σε βαριές περιπτώσεις μπορεί να αναπτυχθεί αναπνευστική ανεπάρκεια και διάχυτη ενδαγγειακή πήξη, ενώ μπορεί ακόμη να αναπτυχθούν τοπικές επιπλοκές, όπως θρόμβωση της πυλαίας. Τα φαινόμενα αυτά οδηγούν στις γνωστές κλινικές εκδηλώσεις της νόσου, οι οποίες απαιτούν επείγουσα θεραπευτική αντιμετώπιση στις πιο βαριές περιπτώσεις.

Oι απεικονιστικές μέθοδοι δεν είναι απαραίτητες προκειμένου να τεθεί η διάγνωση, βοηθούν όμως σημαντικά στο να εξακριβωθεί η αιτία και καθοδηγούν τη θεραπεία. Το υπερηχογράφημα και η αξονική τομογραφία (CT), παρ' όλο που συχνά χρησιμοποιούνται από την αρχή, μπορεί να μην αναδείξουν τη χοληδοχολιθίαση ή κάποια άλλη αποφρακτική παθολογία. Η μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (MRCP) και η αξονική χολαγγειογραφία (CT cholangiography) μπορεί να είναι πιο ακριβείς, ενώ και το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα (EUS) έχει χρησιμοποιηθεί, όμως τελικά η άμεση χολαγγειογραφία είναι η εξέταση εκλογής για τη διάγνωση της χολαγγειϊτιδας. Αυτή μπορεί να επιτευχθεί είτε με την ERCP, είτε με τη διαδερμική διηπατική χολαγγειογραφία (PTC), είτε διεγχειρητικά, ανάλογα και με την υπάρχουσα υποδομή.

Στη συζήτηση για τη θεραπευτική αντιμετώπιση της χολαγγειϊτιδας ο Dr Lo ανέφερε ότι το 80% των ασθενών ανταποκρίνεται στη συντηρητική αγωγή, χωρίς την ανάγκη άμεσης παρέμβασης. Παρέθεσε δε διάφορους συνδυασμούς εμπειρικής αντιβιοτικής αγωγής, όπως ο συνδυασμός αμπικιλλίνης με αμινογλυκοσίδη, κεφαλοσπορίνης δεύτερης γενιάς με αμινογλυκοσίδη και σιπροφλοξασίνης με αμπικιλλίνη, με ή χωρίς μετρονιδαζόλη. Ο Dr Lo τόνισε ότι άμεση παρέμβαση απαιτείται όταν η αρχική κλινική εικόνα είναι βαριά ή όταν η κατάσταση δεν μπορεί να ελεγχθεί μέσα σε 24 ώρες. Η ERCP θεωρείται σήμερα η εξέταση εκλογής για τη θεραπεία της χολαγγειϊτιδας, εφόσον η συντηρητική αγωγή έχει αποτύχει και πρέπει να συνοδεύεται από συλλογή χολής για μικροβιολογική εξέταση, αποφυγή υπερπλήρωσης του χοληφόρου δένδρου με σκιαγραφικό και επαρκή παροχέτευση της χολής, ανεξάρτητα από την αιτιολογία. Ο τελευταίος στόχος μπορεί να επιτευχθεί με ρινοχολική παροχέτευση ή τοποθέτηση ενδοπρόθεσης. Η διαδερμική παροχέτευση του χοληφόρου δένδρου έχει τα ίδια ποσοστά επιτυχίας, ειδικά σε περιπτώσεις απόφραξης του χοληδόχου πόρου. Ομως παρουσιάζει περισσότερες επιπλοκές σε σύγκριση με την ERCP, ενώ η παρουσία ασκίτη ή διαταραχών της πήξης αποτελούν αντενδείξεις για τη χρήση της.

Η παραδοσιακή προσέγγιση για χειρουργική αντιμετώπιση, με ταυτόχρονη παροχέτευση και οριστική θεραπεία της υποκείμενης παθολογίας, φέρει σημαντικούς κινδύνους και πρέπει να συνιστάται μόνο όταν οι μη χειρουργικές μέθοδοι έχουν αποτύχει.

Διάγνωση και θεραπεία της υποτροπιάζουσας πυογενούς χολαγγειϊτιδας

Ο Dr Chung ανέφερε ότι η αυξημένη επίπτωση της συγκεκριμένης αυτής παθολογίας στην Ανατολική Ασία οφείλεται στο σχηματισμό λίθων χολερυθρινικού ασβεστίου στο χοληφόρο δένδρο. Η παρουσία των λίθων αυτών οδηγεί, τελικά, σε απόφραξη και χολαγγειϊτιδα. Αν και η καλύτερη περιγραφή έγινε από τον Digby@66 το 1930, έχουν μέχρι σήμερα γίνει και άλλες αναφορές@67-71. Πάντως, ο όρος υποτροπιάζουσα πυογενής χολαγγειϊτιδα, ο οποίος προτάθηκε από τον Cook@71 το 1954, είναι αυτός που χρησιμοποιείται ευρέως σήμερα. Η νόσος ενδημεί στην Κίνα, το Hong Kong, την Ιαπωνία, τη Μαλαισία και την Ταϊβάν, ενώ περιγράφεται όλο και περισσότερο σε Ασιάτες μετανάστες δυτικών χωρών.

Η νόσος χαρακτηρίζεται από την παρουσία λάσπης και λίθων στα ενδο- και εξω-ηπατικά χοληφόρα, ενώ ο κλάδος των αριστερών ενδο-ηπατικών χοληφόρων προσβάλλεται πιο συχνά απ’ ό,τι ο δεξιός. Οι πέτρες στα εξω-ηπατικά χοληφόρα είναι συνήθως μεγάλες, μαλακές και καφέ, ενώ αυτές των ενδο-ηπατικών είναι σκληρότερες, πιο σκούρες και συχνά συνοδεύονται από στενώσεις. Η παθογένεια της νόσου δεν έχει διευκρινισθεί επαρκώς, η συχνότητά της, πάντως, είναι αυξημένη σε άτομα χαμηλού κοινωνικο-οικονομικού επιπέδου. Εξάλλου η αποσύζευξη της γλυκουρονικής χολερυθρίνης είναι ένα από τα αρχικά φαινόμενα στη διαδικασία, το οποίο επιτρέπει το σχηματισμό των λίθων χολερυθρινικού ασβεστίου. Δίαιτα χαμηλή σε λεύκωμα φαίνεται να προδιαθέτει στην ανάπτυξη της νόσου, ίσως και γιατί επιτρέπει την εξασθένιση των φυσιολογικών αμυντικών μηχανισμών. Οταν η πίεση μέσα στα χοληφόρα υπερβεί τα 20cm στήλης H2O, μπορεί να έχουμε χολαγγειο-φλεβική παλινδρόμηση, με τελικό αποτέλεσμα σηψαιμία@74. Τα κλινικά χαρακτηριστικά της χολαγγειϊτιδας στην Ανατολή δεν διαφέρουν απ’ αυτά που έχουν περιγραφεί στη Δύση@75, ενώ η πρόσφατη χρήση της MRI επέτρεψε την αξιόπιστη ανάδειξη των λεπτών αυτών χολικών λίθων@76.

Σκοπός της θεραπείας είναι να αντιμετωπίσει το οξύ επεισόδιο και να προλάβει τις υποτροπές. Η ενδοσκοπική παροχέτευση είναι η λιγότερο επεμβατική μέθοδος, ενώ η οριστική ενδοσκοπική θεραπεία μπορεί να αναβληθεί έως ότου η κατάσταση του ασθενούς σταθεροποιηθεί@77, 78. Η χειρουργική παροχέτευση ενέχει πολύ περισσότερους κινδύνους. Η μόνη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη, που έχει δημοσιευθεί μέχρι σήμερα, αναφέρει θνητότητα 32% για τη χειρουργική και 10% για την ενδοσκοπική αντιμετώπιση@79. Σε περιπτώσεις που υποτροπιάζουν, η δημιουργία ηπατονηστιδοστομίας και δερματικής παροχέτευσης μπορεί να επιτρέψει περαιτέρω ενδοσκοπικούς χειρισμούς, χωρίς την ανάγκη επανειλημμένων χειρουργείων.

Ηρθε η ώρα να αντικατασταθεί η ERCP με την MRCP;

Ο Dr Lehman@80 έκανε μία ανασκόπηση για την τρέχουσα θέση της MRCP στον τομέα της διάγνωσης και συμφώνησε στο ότι, παρά την αποτελεσματικότητά της, έχει περιορισμούς που δεν πρέπει να αγνοηθούν.

Η απεικονιστική ακρίβεια της μεθόδου είναι, μέχρι στιγμής, μικρότερη από αυτή της άμεσης απεικόνισης του χοληδόχου πόρου με σκιαγραφικό. Μεγάλοι όγκοι, πέτρες και εμφανείς στενώσεις μπορούν ασφαλώς να διαγνωσθούν με την MRCP, όμως λεπτές αλλοιώσεις, όπως αυτές που παρατηρούνται στη σκληρυντική χολαγγειϊτιδα ή στη χρόνια παγκρεατίτιδα, καθώς και πέτρες μικρότερες από 3mm μπορεί να διαφύγουν της προσοχής. Εξάλλου, η φύση των ελλειμμάτων σκιαγράφησης είναι συχνά δύσκολο να διευκρινισθεί. Σε κέντρα με μεγάλη εμπειρία είναι πολύ σπάνιο μία διαγνωστική ERCP να μην οδηγήσει στη συνέχεια και στη θεραπευτική αντιμετώπιση της υποκείμενης παθολογίας. Σε μικρότερα κέντρα, όμως, ίσως είναι προτιμότερο να προηγείται μία διαγνωστική MRCP και να μην υποβάλλονται οι ασθενείς στους αυξημένους κινδύνους της ERCP, με μοναδικό σκοπό τη διάγνωση, δεδομένου ότι η θεραπευτική αντιμετώπιση δεν είναι εξασφαλισμένη. Η MRI, πάντως, είναι μία ακριβή εξέταση και ο Dr Lehman ανέφερε ένα κόστος της τάξης των $1.400 για την MRCP, με διέγερση με σεκρετίνη, στο δικό του κέντρο. Το αν η MRCP πρέπει να αποτελέσει την απεικονιστική εξέταση εκλογής (έναντι της αξονικής τομογραφίας και του υπερηχογραφήματος), πριν από την εφαρμογή οποιασδήποτε άλλης επεμβατικής μεθόδου, παραμένει ένα ερώτημα χωρίς απάντηση, δεδομένου ότι δεν έχουν γίνει ακόμη συγκριτικές μελέτες με βάση το κόστος. Η πιθανότητα να χρησιμοποιηθεί η MRCP στη διάγνωση της δυσκινησίας του σφιγκτήρα του Oddi δεν έχει μέχρι στιγμής επιβεβαιωθεί, δεδομένου ότι υπάρχει μικρή μόνο συσχέτιση των ευρημάτων με εκείνα της μανομετρίας.

Ο Dr Lehman κατέληξε τονίζοντας, για ακόμη μία φορά, την ιδιαίτερη σημασία που έχει η συνεργασία όλων των εμπλεκόμενων ειδικοτήτων στην αντιμετώπιση των ασθενών με νοσήματα από το πάγκρεας και τα χοληφόρα. Σημείωσε, επίσης, ότι απαιτούνται κατάλληλες, τυχαιοποιημένες μελέτες, προκειμένου να διευκρινισθεί η θέση της MRCP, καθώς η τεχνολογία εξελίσσεται.

Στενώσεις χοληφόρων

Σε αυτή τη συνεδρία συζητήθηκε η χρήση ενός ή πολλαπλών πλαστικών ή μεταλλικών ενδοπροθέσεων (stents) για την αντιμετώπιση των στενώσεων των πυλών του ήπατος, καθώς και η μακροχρόνια αντιμετώπιση των καλοήθων στενώσεων των χοληφόρων με ενδοπροθέσεις.

Ενδοσκοπική αντιμετώπιση κακοήθων στενώσεων των πυλών του ήπατος: ένα ή πολλαπλά πλαστικά stents;

Ο Dr Haber ξεκίνησε την παρουσίασή του τονίζοντας ότι η ενδοσκοπική αντιμετώπιση των στενώσεων των πυλών του ήπατος παραμένει δύσκολη και αμφιλεγόμενη. Υπάρχει δυσκολία τόσο στην ερμηνεία της ανατομίας των ενδοηπατικών χοληφόρων όσο και στην επιλογή των ατόμων εκείνων που θα οδηγηθούν στο χειρουργείο, δεδομένου και του μικρού προσδόκιμου επιβίωσης των ασθενών με βλάβες στη συγκεκριμένη περιοχή. Συχνά ο ενδοσκόπος δεν κατορθώνει να παροχετεύσει επαρκώς τα ενδοηπατικά χοληφόρα και έτσι έχουμε υψηλό ποσοστό σηπτικών επιπλοκών.

Στη συνέχεια ο Dr Haber αναφέρθηκε στη διαγνωστική ERCP ως μια εξέταση που θα αναγνωρίσει τη στένωση και θα καθορίσει την έκτασή της, σύμφωνα και με την ταξινόμηση κατά Bismuth. Τόνισε τη σημασία που έχει η σωστή διάγνωση, η οποία πρέπει να γίνει με βάση τις εικόνες της ERCP, αλλά και τις πληροφορίες από τον απεικονιστικό έλεγχο που έχει προηγηθεί. Στο σημείο αυτό σημείωσε την ιδιαίτερη προσοχή που πρέπει να δείχνει ο ενδοσκόπος, όταν σκιαγραφεί τα αποφραγμένα ενδοηπατικά χοληφόρα, δεδομένου ότι είναι απαραίτητο να εξασφαλισθεί, στη συνέχεια, η παροχέτευση του σκιαγραφικού. Ανέφερε, επίσης, κάποιες σημαντικές αρχές που πρέπει να ακολουθούνται, όταν λαμβάνεται δείγμα για ιστολογική ή κυτταρολογική διάγνωση κατά τη διάρκεια της ERCP. Η λήψη του δείγματος, για παράδειγμα, πρέπει να γίνεται από το σημείο του χοληφόρου δένδρου απ’ όπου ο όγκος ξεκινά, ενώ η διαγνωστική ακρίβεια αυξάνεται αν ο όγκος αποξεθεί ή αν χρησιμοποιηθούν παραπάνω από μία τεχνικές συλλογής.

Ανέλυσε, επίσης, εκτενώς τα τεχνικά βήματα που πρέπει να ακολουθηθούν προκειμένου να επιτευχθεί η πρόσβαση στα αποφραγμένα ενδοηπατικά χοληφόρα και τα υλικά που θα βοηθήσουν στην επίτευξη του στόχου αυτού. Ενα ευθύ ή κεκαμένο (σε σχήμα J) υδρόφιλο σύρμα-οδηγός μπορεί να προωθηθεί μέσα από ένα σφιγκτηροτόμο διπλού αυλού, μετά από κάμψη του άκρου του, ενώ ένα μπαλόνι, ανάλογα με το πόσο είναι φουσκωμένο, μπορεί να δώσει στο σύρμα την κατεύθυνση που θέλουμε. Συνέστησε, ακόμη, διαστολή των στενώσεων στις πύλες του ήπατος, με υδροστατικά μπαλόνια ή καθετήρες-διαστολείς, πριν από την προσπάθεια τοποθέτησης ενδοπρόθεσης, δεδομένου ότι τα stents στην περιοχή αυτή τοποθετούνται πιο δύσκολα απ’ ό,τι στις στενώσεις του περιφερικού χοληδόχου πόρου.

Τελειώνοντας, ο Dr Haber προσπάθησε να συνοψίσει τα δεδομένα που υπάρχουν για την αποτελεσματικότητα της ενδοσκοπικής παροχέτευσης. Η ομάδα από τις Βρυξέλλες, στα αποτελέσματα που δημοσίευσε για την παροχέτευση κακοήθων στενώσεων τύπου ΙΙ και ΙΙΙ κατά Bismuth, ανέφερε ότι η επιβίωση 24 ασθενών που αντιμετωπίστηκαν με ένα stent ήταν σημαντικά μικρότερη εκείνων στους οποίους τοποθετήθηκε παροχέτευση και στους δύο κλάδους των ενδοηπατικών χοληφόρων@81. Αντίθετα, μία ομάδα από την Αγγλία αντιμετώπισε με επιτυχία τον ίδιο πληθυσμό ασθενών με την τοποθέτηση μίας μόνο ενδοπρόθεσης, χωρίς να παρατηρηθεί υψηλή συχνότητα σηπτικών επιπλοκών ή υψηλή θνητότητα@82. Στη συνέχεια, μία ομάδα από τη Γαλλία@83 ανέφερε διαφορετικά ποσοστά επιτυχίας, μετά την τοποθέτηση μίας ενδοπρόθεσης, ανάλογα με την περίπτωση και συνέστησε να μην επιχειρείται παροχέτευση σε ασθενείς με στένωση σταδίου ΙΙΙ κατά Bismuth. Εξάλλου και η ομάδα του Dr Haber δημοσίευσε τα αποτελέσματα της παρακολούθησης 98 ασθενών με στενώσεις τύπου ΙΙ και ΙΙΙ. Οι ασθενείς με ένα stent, οι οποίοι όμως, δεν είχαν μόλυνση του άλλου κλάδου των ενδοηπατικών χοληφόρων, είχαν σχεδόν την ίδια επιβίωση με εκείνους στους οποίους έγινε σκιαγράφηση και του δεξιού και του αριστερού κλάδου των ενδοηπατικών χοληφόρων, με τοποθέτηση στη συνέχεια stent αμφοτερόπλευρα. Και οι δύο αυτές ομάδες ασθενών είχαν καλύτερη επιβίωση από ασθενείς στους οποίους ένας κλάδος των ενδοηπατικών χοληφόρων σκιαγραφήθηκε και μολύνθηκε, αλλά δεν παροχετεύθηκε@84. Το τελευταίο εύρημα δείχνει πόση σημασία έχει η παροχέτευση όλων των κλάδων των ενδοηπατικών χοληφόρων που έχουν σκιαγραφηθεί.

Πλαστικά ή μεταλλικά stents στην ενδοσκοπική θεραπεία των κακοήθων στενώσεων στις πύλες του ήπατος;

Ο Dr Huibregtse ξεκίνησε την ομιλία του αναφέροντας ότι στο 85% των όγκων του διχασμού, η μόνη θεραπεία που μπορεί να προσφερθεί είναι η παρηγορητική, γι' αυτό και το κύριο μέλημά μας πρέπει να είναι η παροχέτευση της χολής.

Σημείωσε ότι η συχνότητα των σηπτικών επιπλοκών είναι αυξημένη, όταν επιχειρείται η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης σε στενώσεις τύπου ΙΙΙ και ΙV κατά Bismuth. Τόνισε, επίσης, τη δυσκολία που παρουσιάζει η τοποθέτηση μεταλλικού stent σε όγκους του διχασμού, δεδομένης της δυσκολίας να ανέβει ο ενδοσκόπος πάνω από τη στένωση προτού επιχειρήσει να ξεδιπλώσει το stent. Η τοποθέτηση πολλαπλών μεταλλικών ενδοπροθέσεων είναι επίσης δύσκολη, ιδίως όταν επιχειρούμε να καθετηριάσουμε τον αντίθετο κλάδο από αυτόν που τοποθετήθηκε το πρώτο stent, γι' αυτό και οι περισσότεροι ενδοσκόποι προτιμούν να τοποθετούν, από την αρχή, δύο οδηγά σύρματα. Συχνά, εξάλλου, απαιτείται διαστολή πριν από την τοποθέτηση του μεταλλικού stent ή η τοποθέτηση πλαστικών ενδοπροθέσεων για ορισμένη χρονική περίοδο. Ο καθετηριασμός ενός κλάδου των ενδοηπατικών χοληφόρων, μέσα από το πλαϊνό άνοιγμα ενός μεταλλικού stent, μπορεί να γίνει με τη βοήθεια ειδικών καθετήρων ή με μπαλόνια-διαστολείς, συχνά όμως καταφεύγουμε στη διαδερμική παραχέτευση.

Το εάν τα μεταλλικά stents παροχετεύουν τις στενώσεις στις πύλες του ήπατος καλύτερα από τα πλαστικά παραμένει ακόμη αδιευκρίνιστο, πάντως, η τοποθέτηση μεταλλικών ενδοπροθέσεων είναι εφικτή στο 90% των ασθενών. Ορισμένες μελέτες έχουν δείξει ότι τα μεταλλικά stents έχουν μεγαλύτερο χρόνο βατότητας και μικρότερο αριθμό επιπλοκών από τα πλαστικά@85, ενώ συνοδεύονται και από μικρότερο αριθμό θεραπευτικών χειρισμών στο μέλλον@86.

Eνδοσκοπική θεραπεία των καλοήθων στενώσεων των χοληφόρων με τοποθέτηση ενδοπρόθεσης για μακρό χρονικό διάστημα

Ο Dr Binmoeller αναφέρθηκε αρχικά στην ταξινόμηση, από τον Bismuth, των καλοήθων στενώσεων του χοληφόρου δένδρου σε τέσσερις τύπους (Ι – ΙV), η οποία ταξινόμηση είναι χρήσιμη στην περιγραφή και σύγκριση των στενώσεων αυτών.

Επειδή οι καλοήθεις στενώσεις, στο 80% των περιπτώσεων, είναι μετεγχειρητικές@87, ο Dr Binmoeller αναφέρθηκε στους παθογενετικούς μηχανισμούς που ευθύνονται για τον τραυματισμό του χοληφόρου δένδρου, οι οποίοι είναι μηχανικοί, θερμικοί και ισχαιμικοί. Η ενδοσκοπική αντιμετώπιση τέτοιων στενώσεων, με τοποθέτηση δύο ενδοπροθέσεων διαμέτρου 10 Fr για έναν χρόνο, έχει δώσει ποσοστά επιτυχίας 38%@88. Οι στενώσεις που οφείλονται σε χρόνια παγκρεατίτιδα μπορούν να αντιμετωπιστούν, μεσοπρόθεσμα, με την τοποθέτηση ενδοπροθέσεων, η οριστική όμως θεραπεία των στενώσεων είναι σπάνια. Σε περιπτώσεις στενώσεων που οφείλονται σε σκληρυντική χολαγγειϊτιδα, η ενδοσκοπική θεραπεία έχει οδηγήσει σε κάποια συμπτωματική ανταπόκριση και έχει μειώσει τις εισαγωγές σε νοσοκομείο@89. Η ομάδα από το Αμστερνταμ αναφέρει σχετικά καλά αποτελέσματα με τοποθέτηση stent, μετά από διαστολή, ενώ πιθανώς αλλάζει και η φυσική πορεία της νόσου@90.

Η χρήση των αυτοδιαστελλόμενων μεταλλικών ενδοπροθέσεων στις καλοήθεις στενώσεις των χοληφόρων παραμένει θέμα αμφιλεγόμενο και, προς το παρόν, δεν πρέπει να συστήνεται, δεδομένου τόσο και του υψηλού ποσοστού απόφραξης όσο και της αδυναμίας να αναδειχθούν, μακροπρόθεσμα, καλά αποτελέσματα@91, 92.

Τελειώνοντας ο Dr Binmoeller τόνισε ότι δεν υπάρχουν ελεγχόμενες, συγκριτικές μελέτες για τα αποτελέσματα της ενδοσκοπικής και της χειρουργικής θεραπείας, αν και μια μελέτη από το Αμστερνταμ ανέδειξε παρόμοια ποσοστά επιτυχίας και για τις δύο μεθόδους@93. Πρέπει, βέβαια, εδώ να αναφέρουμε ότι τα αποτελέσματα της χειρουργικής θεραπείας έχουν βελτιωθεί τα τελευταία χρόνια, όπως φάνηκε και από μία σειρά 130 ασθενών, οι οποίοι υποβλήθηκαν σε ηπατονηστιδοστομία, με συνέπεια να έχουμε καλά αποτελέσματα στο 76% των περιπτώσεων έπειτα από παρακολούθηση 7 ετών@94.

ΧΡΟΝΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ

Σε αυτή τη συνεδρία υπήρχαν παρουσιάσεις ενδοσκοπικής αντιμετώπισης σε περιπτώσεις χρονίας παγκρεατίτιδας από την ομάδα των Βρυξελλών, μία ανασκόπηση για την τοποθέτηση ενδοπροθέσεων στο πάγκρεας, καθώς και η άποψη ενός χειρουργού για το ίδιο θέμα.

Ενδοσκοπική θεραπεία της χρόνιας παγκρεατίτιδας: Η εμπειρία των Βρυξελλών

Ο Jacques Deviere MD@95 ξεκίνησε την ομιλία του κάνοντας μια αναφορά στις ενδείξεις ενδοσκοπικής θεραπείας στη χρόνια παγκρεατίτιδα. Στις ενδείξεις αυτές περιλαμβάνονται η εκλεκτική παροχέτευση του παγκρεατικού πόρου για την ανακούφιση του πόνου, η επιπλοκή της συλλογής υγρού και οι στενώσεις των χοληφόρων. Μετά την ανάπτυξη της MRCP, δεν υπάρχουν πλέον ενδείξεις για τη διενέργεια διαγνωστικής παγκρεατογραφίας με έγχυση σκιαγραφικού. Ανέφερε, επίσης, ότι σε ασθενείς με συνδυασμό λίθων και στενώσεων η ποιότητα ζωής βελτιώνεται, μακροπρόθεσμα, όταν υποβάλλονται σε επανειλημμένες συνεδρίες ενδοσκοπικής θεραπείας.

Ο Dr Deviere αναφέρθηκε ακόμα στις μεθόδους παροχέτευσης των συλλογών υγρού, που σχετίζονται με τη χρόνια παγκρεατίτιδα, μέσω του στομάχου, του δωδεκαδακτύλου και του φύματος, ενώ μίλησε και για την τοποθέτηση ενδοπροθέσεων στα χοληφόρα σε περιπτώσεις στενώσεων. Τόνισε ότι το μεγάλο πλεονέκτημα της ενδοσκοπικής θεραπείας στην αντιμετώπιση της χρόνιας παγκρεατίτιδας είναι πως μπορεί να επαναλαμβάνεται, χωρίς αυτό να συνοδεύεται από αύξηση της νοσηρότητας και της θνητότητας. Εξάλλου, η εξέταση δεν συνοδεύεται από καμία σοβαρή διαταραχή της ενδοκρινούς ή εξωκρινούς λειτουργίας του παγκρέατος, ενώ δεν εμποδίζει τη διενέργεια χειρουργικής επέμβασης στο μέλλον.

Ενδοπροθέσεις στο πάγκρεας στη χρόνια παγκρεατίτιδα

Ο Dr Carr-Locke τόνισε τη σημασία της χρόνιας παγκρεατίτιδας ως μίας κατάστασης που υποκρύπτεται πίσω από όλες τις συνήθεις κλινικές εκδηλώσεις της παγκρεατίτιδας. Η χρόνια παγκρεατίτιδα συνοδεύεται από μία ασυνήθιστα υψηλή θνητότητα, η οποία φτάνει το 50% μέσα σε 25 χρόνια από τη στιγμή της διάγνωσης. Στη συνέχεια έκανε μία αναφορά στους στόχους της παρηγορητικής θεραπείας, οι οποίοι είναι: ανακούφιση από τον πόνο, πρόληψη των επαναλαμβανόμενων επεισοδίων παγκρεατίτιδας και, αν αυτό είναι δυνατό, βελτίωση της εξωκρινούς λειτουργίας του οργάνου. Η διάταση του παγκρεατικού πόρου αποτελεί έναν από τους παράγοντες που προκαλούν πόνο και έτσι η παροχέτευσή του αποτελεί βασικό στόχο κάθε θεραπευτικής προσπάθειας. Η χειρουργική αντιμετώπιση περιλαμβάνει τεχνικές παροχέτευσης και/ή εκτομές και φαίνεται ότι το ποσοστό επιτυχίας τους είναι, στην καλύτερη περίπτωση, 50% μετά τα 5 χρόνια. Η νόσος των μικρών κλάδων του παγκρεατικού πόρου είναι ακόμα δυσκολότερο να αντιμετωπισθεί.

Οι ενδοσκοπικές θεραπευτικές τεχνικές που εφαρμόζονται στις νόσους των χοληφόρων έχουν προσαρμοστεί και εφαρμόζονται και στο πάγκρεας, με καλά βραχυ- και μεσοπρόθεσμα αποτελέσματα. Η θεραπεία των στενώσεων του παγκρεατικού πόρου προσφέρει συμπτωματική ανακούφιση στο 75% των περιπτώσεων, τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα όμως δεν είναι και τόσο καλά. Η ενδοσκοπική αφαίρεση λίθων από τον παγκρεατικό πόρο επιτυγχάνει σε ποσοστό 85%, ενώ η συμπτωματική ανταπόκριση φτάνει στο 95%. Αν οι πέτρες εμφανιστούν ξανά, μπορεί να ακολουθήσει νέα συνεδρία ενδοσκοπικής θεραπείας. Σε περιπτώσεις μεγάλης διάτασης του παγκρεατικού πόρου, η ενδοσκοπική αποσυμπίεση έχει ποικίλα αποτελέσματα, δεν έχουν γίνει όμως μελέτες που να συγκρίνουν τα αποτελέσματα αυτά με εκείνα της χειρουργικής θεραπείας. Ο Dr Carr-Locke ανέφερε, επίσης, κάποια επιτυχή αποτελέσματα της ενδοσκοπικής θεραπείας σε ασθενείς που προσήλθαν με πόνο ή με νέο επεισόδιο παγκρεατίτιδας μετά από χειρουργική αντιμετώπιση. Συμφώνησε, πάντως, ότι τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της τοποθέτησης πλαστικών ενδοπροθέσεων στα χοληφόρα, για στενώσεις που οφείλονται σε χρόνια παγκρεατίτιδα, είναι απογοητευτικά.

Κατέληξε τονίζοντας τους κινδύνους από τους χειρισμούς στον παγκρεατικό πόρο, δεδομένου ότι ο κίνδυνος ανάπτυξης οξείας παγκρεατίτιδας φτάνει το 20%, ενώ σημείωσε ότι η μακροχρόνια παραμονή μιας ενδοπρόθεσης μπορεί να επιφέρει σημαντικές αλλαγές στον πόρο. Πρότεινε, επίσης, συγκεκριμένους τομείς στους οποίους συγκριτικές μελέτες θα είχαν να προσφέρουν πολλά, αν και αναγνώρισε το υψηλό κόστος που απαιτείται και τις μεγάλες δυσκολίες που ενέχει ένα τέτοιο εγχείρημα.

Ενδοσκοπική θεραπεία της χρόνιας παγκρεατίτιδας: Η γνώμη του χειρουργού

O Howard Reber@96, αν και χειρουργός, αναγνώρισε την αξία της ενδοσκοπικής θεραπείας στην αντιμετώπιση της δύσκολης αυτής πάθησης.

Αναφέρθηκε στη θεραπεία του pancreas divisum και σημείωσε ότι τα ποσοστά επιτυχίας της ενδοσκοπικής ή της χειρουργικής θεραπείας για την οξεία υποτροπιάζουσα παγκρεατίτιδα είναι 70– 80%. Ο Dr Reber δεν συνιστά την τοποθέτηση ενδοπρόθεσης στις περιπτώσεις αυτές, διότι ανησυχεί για τις αλλοιώσεις στον παγκρεατικό πόρο και το παρέγχυμα που μπορεί να συμβεί από την τοποθέτηση stent σε έναν πόρο χωρίς ανατομικές ανωμαλίες. Εξέφρασε την άποψη ότι σε πολλούς ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε ενδοσκοπικούς χειρισμούς πριν από το χειρουργείο τα αποτελέσματα δεν ήταν τα αναμενόμενα, πιθανώς λόγω της προκληθείσας ίνωσης στην κεφαλή του παγκρέατος (αν και τόνισε ότι η άποψη αυτή δεν έχει μέχρι στιγμής αποδειχθεί). Πάντως, σημείωσε ότι η Αμερικανική Γαστρεντερολογική Ενδοσκοπική Εταιρεία (ASGE) συνιστά τη χρήση ενδοπροθέσεων στον παγκρεατικό πόρο μόνο για σύντομο χρονικό διάστημα, εξαιτίας της αυξημένης νοσηρότητας που συνοδεύει την τοποθέτησή τους.

Οσον αφορά στη χρόνια παγκρεατίτιδα, ο Dr Reber αναφέρθηκε στη δουλειά της δικής του ομάδας με πειραματόζωα. Αναφέρθηκε επίσης σε μελέτες σε ανθρώπους, οι οποίες επιβεβαίωσαν την παρουσία διάτασης στον παγκρεατικό πόρο, η οποία με τη σειρά της θα μπορούσε να προκαλεί πίεση στα αγγεία του οργάνου και να επηρεάζει την αιματική ροή. Τα φαινόμενα αυτά θα μπορούσαν να αναστραφούν με την παροχέτευση και αποσυμπίεση του παγκρεατικού πόρου και/ή την εκτομή του παρεγχύματος. Ο ίδιος πιστεύει ότι η ενδοσκοπική θεραπεία δεν μπορεί να προσφέρει, μακροπρόθεσμα, πολλά οφέλη στους ασθενείς αυτούς, η βραχυπρόθεσμη βελτίωσή τους, όμως, είναι ένας ρεαλιστικός στόχος που μπορεί να επιτευχθεί.

Τελειώνοντας, ο Dr Reber συμφώνησε ότι πολλά σημεία παραμένουν ακόμη αδιευκρίνιστα και εξέφρασε την ελπίδα ότι κατάλληλες μελέτες θα μας δώσουν τις απαντήσεις στο άμεσο μέλλον.

 

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Deviere J, Matos C, Cremer M. The impact of magnetic resonance cholangiopancreatography on ERCP. Gastrointest. Endosc. 1999;50:136-140.
  2. Lehman GA, Aisen A. The impact of magnetic resonance cholangiopancreatography on ERCP [Discussion. Gastrointest. Endosc. 1999;50:140-141.
  3. Woods SDS, Chung SCS, Leung JWC, et al. Hypoxia and tachycardia during endoscopic retrograde cholangiopancreatography: detection by pulse oximetry. Gastrointest. Endosc. 1989;35:523-525.
  4. Griffin SM, Chung SCS, Leung JWC, Li AKC. Effect of intranasal oxygen on hypoxia and tachycardia during endoscopic cholangiopancreatography. Br Med J. 1990;300:83-84.
  5. Kohler A, Maier M, Benz C et al. A new HF current generator with automatically controlled system (Endocut mode) for endoscopic sphincterotomy. Endosc. 1998;30:351-355.
  6. Huibregtse K. Biliary sphincter balloon dilation; who, when and how? Can J Gastroenterology. 1999;13:499-500.
  7. Leung JW, Chan FK, Sung JJ, Chung S. Endoscopic sphincterotomy-Induced hemorrhage: a study of risk factors and the role of epinephrine injection. Gastrointest. Endosc. 1995;42:550-554.
  8. Sherman S, Hawes RH, Nisi R, Lehman GA. Endoscopic sphincterotomy-Induced hemorrhage: treatment with multipolar electrocoagulation. Gastrointest. Endosc. 1992;38:123-126.
  9. Saeed M, Kadir S, Kaufman SL, Murray RR, Milligan F, Cotton PB. Bleeding following endoscopic sphincterotomy: angiographic management by transcatheter embolization. Gastrointest. Endosc. 1989;35:300-303.
  10. Howard TJ, Tan T, Lehman GA, et al. Classification and management of perforations complicating endoscopic sphincterotomy. Surgery. 1999;126:658-663.
  11. Faylona JM, Qadir A, Chan AC, Lau JY, Chung SC. Small-bowel perforations related to endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in patients with Billroth II gastrectomy. Endosc. 1999;31:546-549.
  12. Chaudhary A, Aranya RC. Surgery in perforation after endoscopic sphincterotomy: sooner, later or not at all? Ann R Coll Surg Engl. 1996;78:206-208.
  13. Bell RC, Van Stiegmann G, Goff J, Reveille M, Norton L, Pearlman NW. Decision for surgical management of perforation following endoscopic sphincterotomy. Am Surg. 1991;57:237-240.
  14. Chung RS, Sivak MV, Ferguson DR. Surgical decisions in the management of duodenal perforation complicating endoscopic sphincterotomy. Am J Surg. 1993;165:700-703.
  15. Talamini MA, Moesinger RC, Pitt HA, et al. Adenocarcinoma of the ampulla of Vater. A 28-year experience. Ann Surg. 1997;225;590-600.
  16. Stolte M, Pscherer C. Adenoma-carcinoma sequence in the papilla of Vater. Scand J Gastroenterology. 1996;31;376-382.
  17. Binmoeller KF, Boaventura S, Ramsperger K, Soehendra N. Endoscopic snare excision of benign adenomas of the papilla of Vater. Gastrointest. Endosc. 1993;9;127-131.
  18. Ponchon T, Berger F, Chavaillon A, Bory R, Lambert R. Contribution of endoscopy to diagnosis and treatment of tumors of the ampulla of Vater. Cancer. 1989;64;161-167.
  19. Neoptolemos JA, Bailey IS, Carr-Locke D. Sphincter of Oddi dysfunction: results of endoscopic sphincterotomy. Br J Surg. 1988;75:454-459.
  20. Roberts-Thomson IC, Toouli J. Is endoscopic sphincterotomy for disabling Biliary-type pain after cholecystectomy effective? Gastrointest. Endosc. 1985;31:370-373.
  21. Eversman D, Fogel EL, Rusche M, Sherman S, Lehman GA. Frequency of abnormal pancreatic and biliary sphincter manometry compared with clinical suspicion of sphincter of Oddi dysfunction. Gastrointest. Endosc. 1999:50:637-641.
  22. Madura J. The Nardi test and biliary manometry in the diagnosis of pancreaticobiliary sphincter dysfunction. Surgery. 1981;90:588.
  23. Anderson TM, Pitt HA, Longmire WP. Experience with sphincteroplasty and sphincterotomy in pancreaticobiliary surgery. Ann Surg. 1985;201:399-406.
  24. Steinberg W. Sphincter of Oddi dysfunction: a clinical controversy. Gastroenterology. 1988;95:1409-1415.
  25. Darweesh RMA, Dossd WJ, Hogan WJ, et al. Efficacy of quantitative hepatobiliary scintigraphy and fatty-meal sonography for evaluating patients with suspected partial common duct obstruction. Gastroenterology. 1988;94:779-786.
  26. Cicala M, Scopinaro F, Corazziari E, et al. Quantitative cholescintigraphy in the assessment of choledochoduodenal bile flow. Gastroenterology. 1991;100:1106-1113.
  27. Troiano F, O'Connor C, Lehman G, Madura J, Kopecky K, Bogan M. Comparison of secretin-stimulated ultrasound and sphincter of Oddi manometry in evaluating sphincter of Oddi dysfunction. Gastrointest. Endosc. 1989;35:166A.
  28. Shaffer EA, Hershfield NB, Logan K, Kloiber R. Cholescintigraphic detection of functional obstruction of the sphincter of Oddi. Effect of papillotomy. Gastroenterology. 1986;90:728-733.
  29. Warshaw A, Simeone J, Schapiro RH, Torsoli, et al. Objective evaluation of ampullary stenosis with ultrasonography and pancreatic stimulation. Am J Surg. 1985;149:65-72.
  30. Lehman GA. Endoscopic sphincter of Oddi manometry - a clinical practice and research tool. Gastrointest. Endosc. 1991;37:490-491.
  31. Lehman GA, Sherman S. Sphincter of Oddi dysfunction. In: Yamada T, Alpers DH, Laine L, Owyang C, Powell DW, eds. Textbook of Gastroenterology. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 1999:2343-2354.
  32. Guelrud M, Mendoza S, Rossiter G, et al. Sphincter of Oddi manometry in healthy volunteers. Dig Dis Sci. 1990;35:38-46.
  33. Raddawi H, Geenen J, Hogan W, Dodds W, Venu R, Johnson G. Pressure measurement from biliary and pancreatic segments of sphincter of Oddi - comparison between patients with functional abdominal pain, biliary, or pancreatic disease. Dig Dis Sci. 1991;36:71-74.
  34. Silverman WB, Ruffolo TA, Sherman S, Hawes RH, Lehman GA. Correlation of basal sphincter pressures measured from both the bile duct and pancreatic duct in patients with suspected sphincter of Oddi dysfunction. Dig Dis Sci. 1992;38:440-443.
  35. Rolny P, Anderberg B, Ishe I, et al. Pancreatitis after sphincter of Oddi manometry. Gut. 1990;31:821-824.
  36. Sherman S, Troiano FP, Hawes RH, Lehman GA. Sphincter of Oddi manometry using the standard catheter. Gastrointest. Endosc. 1991;37:103-104.
  37. Sherman S, Ruffolo TA, Hawes RH, Lehman GA. Complications of endoscopic sphincterotomy. Gastroenterology. 1991;101:1068-1075.
  38. Geenen JE, Hogan WJ, Dodds WJ, et al. The efficacy of endoscopic sphincterotomy after cholecystectomy in patients with suspected sphincter of Oddi dysfunction. N Engl J Med. 1980:320:82-87.
  39. Jamidar P, Sherman S, Hawes R, Silverman W, Nisi R, Rogers DG. Efficacy of endoscopic sphincterotomy and surgical sphincteroplasty for patients with sphincter of Oddi dysfunction: randomized, controlled study. Gastrointest. Endosc. 1992;38:253A
  40. Wehrmann T, Seifert H, Seipp M, Lembcke B, Caspary WF. Endoscopic injection of botulinum toxin for biliary sphincter of Oddi dysfunction. Endoscopy. 1998;30:702-707.
  41. Kumar S, Rathgaber S, Atherley N, et al. Endoscopic sphincterotomy in post-cholecystectomy patients with type III sphincter of Oddi dysfunction. Gastrointest. Endosc. 1992;38:225A.
  42. Fogel E, Eversman D, Jamidar P, Sherman S, Lehman GA. Sphincter of Oddi Dysfunction: Combined Pancreatobiliary Therapy has a Lower Post-Procedure Pancreatitis Rate than Pull-type Biliary Sphincterotomy Alone. Gastrointest. Endosc. (submitted 1999).
  43. Sherman S, Earle D, Bucksot L, Baute P, Gottlieb K, Lehman G. Does leaving a main pancreatic duct stent in place reduce the incidence of precut biliary sphincterotomy (ES)-induced pancreatitis?: A final analysis of a randomized prospective study. Gastrointest. Endosc. 1996;43:413A.
  44. Smithline A, Silverman W, Rogers D, et al. Effect of prophylactic main pancreatic duct stenting on the incidence of biliary endoscopic sphincterotomy-induced pancreatitis in high-risk patients. Gastrointest. Endosc. 1993;39:652-657.
  45. Tarnasky PR, Palesch YY, Cunningham JT, Mauldin PD, Cotton PB, Hawes RH. Pancreatic stenting prevents pancreatitis after biliary sphincterotomy in patients with sphincter of Oddi dysfunction. Gastroenterology. 1998;115:1518-1524.
  46. Walters DA, Geenen JE, Catalano MF, et al. A randomized controlled trial comparing the use of an aspirating catheter vs a standard perfused catheter on the incidence of pancreatitis following sphincter of Oddi manometry (SOM). Gastrointest. Endosc. 1997;45:152A.
  47. Guelrud M, Mendoza S, Rossiter G, Ramirez L, Barkin J. Effect of nifedipine on sphincter of Oddi motor activity: studies in healthy volunteers and patients with biliary dyskinesia. 1988;95:1050-1058.
  48. Bar-Meir S, Halpern Z, Bardan E. Nitrate therapy in a patient with papillary dysfunction. Am J Gastroenterology. 1983;78:94-95.
  49. Eversman D, Fogel E, Phillips S, Sherman S, Lehman G. Sphincter of Oddi dysfunction (SOD): long-term outcome of biliary sphincterotomy (BES) correlated with abnormal biliary and pancreatic sphincters. Gastrointest. Endosc. 1999;49:78A.
  50. Gregg JA. The intraductal secretin test (IDST) - an adjunct to the diagnosis of pancreatic disease and pancreatic physiology. In: Sivak MV, ed. Gastroenterologic Endoscopy. Philadelphia, Pa: W.B. Saunders Co., 1987.
  51. Sherman S, Hawes R, Lehman G. Pure pancreatic juice analysis in patients with pancreatic sphincter stenosis who have undergone sphincter ablation. Am J Gastroenterology. 1990;85:1261A.
  52. Neoptolemos J, Carr-Locke D, London N, et al. Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet. 1988;2:979-983.
  53. Fan S-T, Lai E, Mok F, et al. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy. N Engl J Med. 1993;328:228-232.
  54. Folsch U, Nitsche R, Ludtke R, et al. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. N Engl J Med. 1997;336:237-242.
  55. Nowak A, Marek A, Nowakowska-Dulawa E, Rybicka J, Kaczor R. Biliary pancreatitis needs endoscopic retrograde cholangiopancreatography with endoscopic sphincterotomy for cure. Endoscopy. 1998;30[suppl 2]:A256-A259.
  56. Sharma VK, Howden CW. Meta-analysis of randomized controlled trials of endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy for the treatment of acute biliary pancreatitis. Am J Gastroenterology. 1999;94:3211-3214.
  57. Soehendra N, Reynders-Frederix V. Palliative Gallengangdrainage. Dtsch Med Wochenschr. 1979;104:206-207.
  58. Navicharern P, Rhodes M, Flook D, Lawrie B. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and stent placement in the management of large common bile duct stones. Aust N Z J Surg 1994;64:840-842.
  59. Kubota Y, Takaoka M, Fujimura K, et al. Endoscopic endoprosthesis for large stones in common bile duct. Intern Med. 1994;33:597-601.
  60. Maxton DG, Tweedle DE, Martin DF. Retained common bile duct stones after endoscopic sphincterotomy: temporary and long-term treatment with biliary stenting. Gut. 1995;36:446-449.
  61. Bergman JJGHM, Rauws EAJ, Tijssen GJP, et al. Biliary endoprosthesis in elderly patients with endoscopically irretrievable common bile duct stones: report on 117 patients. Gastrointest. Endosc. 1995;42:195-201.
  62. Chopra KB, Peter RA, O'Toole PA, et al. Randomized study of endoscopic biliary endoprosthesis versus duct clearance for bile duct stones in high risk patients. Lancet. 1996;348:791-793.
  63. Chan AC, Ng EK, Chung SC, et al. Common bile duct stones become smaller after endoscopic biliary stenting. Endoscopy. 1998;30:356-359.
  64. Haber G. Choledocholithiasis. 7th International Symposium on Pancreatic & Biliary Endoscopy. January 20-23, 2000, Torrance, California.
  65. Lo SK. Cholangitis. 7th International Symposium on Pancreatic & Biliary Endoscopy. January 20-23, 2000, Torrance, California.
  66. Digby KH. Common duct stones of liver origin. Br J Surg. 1930;17:578-591.
  67. Stock FE, Fung JHY. Oriental cholangiohepatitis. Arch Surg. 1962;84:409-412.
  68. Choi TK, Wong J, Ong GB. Choledochojejunostomy in the treatment of primary cholangitis. Surg Gynecol Obstet. 1982;155:43-45.
  69. Na Kayama F, Furusawa F, Nakama T. Hepatolithiasis in Japan: present status. Am J Surg. 1980;139:218-220.
  70. Maki T, Sato T, Yamaguchi I, Sato TA. Treatment of intrahepatic gallstones. Arch Surg. 1964;88:260-270.
  71. Cook J, Hou PC, Ho HC, McFadzean AJS. Recurrent pyogenic cholangitis. Br J Surg. 1954;42:188-203.
  72. Sperling RM, Koch J, Sandhu JS, Cello JP. Recurrent pyogenic cholangitis in Asian immigrants to the United States: natural history and role of therapeutic ERCP. Dig Dis Sci. 1997;42:865-871.
  73. Harris HW, Kumwenda ZL, Sheen-Chen SM, Shah A, Schecter WP. Recurrent pyogenic cholangitis. Am J Surg. 1998;176:34-37.
  74. Csendes A, Sepulveda A, Burdiles P, et al. Common bile duct pressure in patients with common bile duct stones with or without acute suppurative cholangitis. Arch Surg. 1988;123:697-699.
  75. Reynolds BM, Dargan EL. Acute obstructive cholangitis. A distinct clinical syndrome. Ann Surg. 1959;150:299-303.
  76. Chan YL, Chan AC, Lam WW, et al. Choledocholithiasis: comparison of MR cholangiography and endoscopic retrograde cholangiography. Radiology. 1996;200:85-89.
  77. Lau JY, Ip SM, Chung SC, et al. Endoscopic drainage aborts endotoxaemia in acute cholangitis. Br J Surg. 1996;83:181-184.
  78. Leung JW, Chung SC, Sung JJ, Banez VP, Li AK. Urgent endoscopic drainage for acute suppurative cholangitis. Lancet. 1989;1:1037-1039.
  79. Lai EC, Mok FP, Tan ES, et al. Endoscopic biliary drainage for severe acute cholangitis. N Engl J Med. 1992;326:1582-1586.
  80. Lehman G. Special Topics: Are we ready to replace ERCP with MRCP? 7th International Symposium on Pancreatic & Biliary Endoscopy. January 20-23, 2000, Torrance, California.
  81. Deviere J, Baize M, de Toeuf J, Cremer M. Long-term follow-up of patients with hilar malignant stricture treated by endoscopic internal biliary drainage. Gastrointest. Endosc. 1988;34:95-101.
  82. Polydorou AA, Chisholm EM, Romanos AA, et al. A comparison of right versus left hepatic endoprosthesis insertion in malignant hilar biliary obstruction. Endoscopy. 1989;21:266-271.
  83. Ducreux M, Liguory C, Lefebvre JF, et al. Management of malignant hilar biliary obstruction by endoscopy. Dig Dis Sci. 1992;37:778-783.
  84. Chang WH, Kortan P, Haber GB. Outcome in patients with bifurcation tumours who undergo unilateral versus bilateral hepatic duct drainage. Gastrointest. Endosc. 1998;47:354-362.
  85. Carr-Locke DL, Ball TJ, Connors PJ, et al. Multicenter randomized trial of Wallstent biliary endoprosthesis versus plastic stents. Gastrointest. Endosc. 1993;39:310.
  86. Wagner HJ, Knyrim K, Vakil N, et al. Plastic endoprosthesis versus metal stents in the palliative treatment of malignant hilar biliary obstruction. A prospective and randomized trial. Endoscopy. 1993;25:213-218.
  87. Richardson MC, Bell G, Fullarton GM. Incidence and nature of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy: an audit of 5913 cases. West of Scotland Laparoscopic Cholecystectomy Audit Group [see comments]. Br J Surg. 1996;83:1356-1360.
  88. Davids PH, Rauws EA, Coene PP, Tytgat GN, Huibregtse K. Endoscopic stenting for post-operative biliary strictures. Gastrointest. Endosc. 1992;38:12-18.
  89. Johnson GK, Geenan JE, Venu RP, Hogan WJ. Endoscopic treatment of biliary duct strictures in sclerosing cholangitis: follow-up assessment of a new therapeutic approach. Gastrointest. Endosc. 1987;33:9-12.
  90. Bergman JJ, van den Brink GR, Rauws EA, et al. Treatment of bile duct lesions after laparoscopic cholecystectomy. Gut. 1996;38:141-147.
  91. Deviere J, Cremer M, Baize M, Love J, Sugai B, Vandermeeren A. Management of common bile duct stricture caused by chronic pancreatitis with metal mesh self expandable stents. Gut. 1994;35:122-126.
  92. Bonnel DH, Liguory CL, Lefebvre JF, Cornud FE. Placement of metallic stents for treatment of post-operative biliary strictures: long-term outcome in 25 patients. AJR Am J ;;;;;;;Roentgenol. 1997;169:1517-1522.
  93. Davids PH, Tanka AK, Rauws EA, et al. Benign biliary strictures. Surgery or endoscopy? Ann Surg. 1993;217:237-243.
  94. Chapman WC, Halevy A, Blumgart LH, Benjamin IS. Postcholecystectomy bile duct strictures. Management and outcome in 130 patients. Arch Surg. 1995;130:597-604.
  95. Deviere J. Pancreatitis. 7th International Symposium on Pancreatic & Biliary Endoscopy. January 20-23, 2000, Torrance, California.
  96. Reber H. Pancreatitis. 7th International Symposium on Pancreatic & Biliary Endoscopy. January 20-23, 2000, Torrance, California.

Suggested Reading

Albert MB, Steinberg WM, Henry JP. Elevated serum levels of tumor marker CA19-9 in acute cholangitis. Dig Dis Sci. 1988;33:1223-1225.

Allen JI, Allen MO, Olson MM, et al. Pseudomonas infection of the biliary system resulting from use of a contaminated endoscope. Gastroenterology. 1987;92:759-763.

Ammann RW. A critical appraisal of interventional therapy in chronic pancreatitis. Endoscopy. 1991;23:191-193.

Audisio RA, Bozzetti F, Severini A, et al. The occurrence of cholangitis after percutaneous biliary drainage: evaluation of risk factors. Surgery. 1988;103:507-512.

Balthazar EJ, Birnbaum BA, Naidich M. Acute cholangitis: CT evaluation. J Comput Assist Tomogr. 1993;17:283-289

Barnett JL. Cholangitis and endoscopic drainage [letter]. Hepatology. 1992;16:1302-1303.

Binmoeller KF, Jue P, Seifert H, Nam WC, Izbicki J, Soehendra N. Endoscopic pancreatic stent drainage in chronic pancreatitis and a dominant stricture: long term results. Endoscopy. 1995;27:638-644.

Binmoeller KF, Rathod VD, Soehendra N. Endoscopic therapy of pancreatic strictures. Gastrointest. Endosc. Clin N Am. 1998;8:125-142.

Boender J, Nix JJ, deRidder AJ, et al. Endoscopic sphincterotomy and biliary drainage in patients with cholangitis due to common bile duct stones. Am J Gastroenterology. 1995;90:233-238

Boey J, Way LW. Acute cholangitis. Ann Surg. 1980;191:264-270.

Bonar S, Burrell M, West B, et al. Recurrent cholangitis secondary to oriental cholangiohepatitis. J Clin Gastroenterology. 1989;11:464-468.

Brook I. Aerobic and anaerobic microbiology of biliary tract disease. J Clin Microbiol. 1989;27:2373-2375.

Burdick JS, Geenen JE, Venu R, Schmaltz J, Johnson GK, Shakoor T. Ductal morphological changes due to pancreatic stent therapy: a randomized controlled study. Am J Gastroenterology. 1992;87:1281.

Canto MIF, Diehl AM. Bacterial infections of the liver and biliary system. In: Surawicz C, Owen RL, eds. Gastrointestinal and Hepatic Infections. Philadelphia, Pa: WB Saunders Company; 1995:380-385.

Carr-Locke DL. Endoscopic procedures in the treatment of pancreatic pain. Acta Chir Scand. 1990;156:293-298.

Carr-Locke DL, Conn MI, Faigel DO, et al. Technology status evaluation: magnetic resonance cholangiopancreatography: November 1998. From the American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointest. Endosc. 1999;49:858-861.

Chapman WC, Halevy A, Blumgart LH, Benjamin IS. Postcholecystectomy bile duct strictures. Management and outcome in 130 patients. Arch Surg. 1995;130:597-604.

Classen DC, Jacobson JA, Burke JP, et al. Serious pseudomonas infections associated with endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Am J Med. 1988;84:590-596.

Cotton PB. The impact of magnetic resonance cholangiopancreatography on ERCP [Discussion]. Gastrointest. Endosc. 1999;50:142-143.

Cotton PB, Lehman GA, Vennes JA, et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest. Endosc. 1991;37:383-393.

Cremer M, Deviere J, Delahay M, Baize M, Vandermeeren A. Stenting in severe chronic pancreatitis, results of medium-term follow-up in 76 patients. Endoscopy. 1991;23:171-176.

Csendes A, Diaz JC, Burdiles P, et al. Risk factors and classification of acute suppurative cholangitis. Br J Surg. 1992;79:655-658.

Csendes A, Fernandez M, Uribe P. Bacteriology of the gallbladder bile in normal subjects. Am J Surg. 1975;129:629-631.

Defalque D, Menu Y, Girard PM, et al. Sonographic diagnosis of cholangitis in AIDS patients. Gastrointest Radiol. 1989;14:143-147.

Delhaye M, Vandermeeren A, Baize M, Cremer M. Extracorporeal shock-wave lithotripsy of pancreatic calculi. Gastroenterology. 1992;102:610-620.

Deviere J, Delhaye M, Cremer M. Pancreatic duct stones management. Gastrointest. Endosc. Clin N Am. 1998;8:163-179.

Deviere J, Deveare S, Baize M, Cremer M. Endoscopic biliary drainage in chronic pancreatitis. Gastrointest. Endosc. 1990;36:96-100.

Dooley JS, Hamilton-Miller JMT, Brumfitt W, et al. Antibiotics in the treatment of biliary infection. Gut. 1984;25:988-998.

Ducreux M, Buffet C, Lamy P, et al. Diagnosis and prognosis of AIDS-related cholangitis. AIDS. 1995;9:875-880.

Dumonceau J, Deviere J, LeMoine O, et al. Endoscopic pancreatic drainage in chronic pancreatitis associated with ductal stones: long term results. Gastrointest. Endosc. 1996;43:547-555.

Flanigan DP. Biliary cysts. Ann Surg. 1975;182:635-643.

Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, et al. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med. 1996;335:909-918.

Frey CF. Why and when to drain the pancreatic ductal system. In: Beger HG, Buchler M, Ditschuneit H, Malfertheiner P, eds. Chronic Pancreatitis: Research and Clinical Management. Berlin, Springer-Verlag; 1990:415-425.

Frey CF, Smith GJ. Description and rationale of a new operation for chronic pancreatitis. Pancreas. 1987;2:701-707.

Friedman SL. Hepatobiliary infections in AIDS. In: Surawicz C, Owen RL, eds. Gastrointestinal and Hepatic Infections. Philadelphia, Pa: WB Saunders Company; 1995:391-403.

Fulcher AS, Turner MA, Zfass AM. The impact of magnetic resonance cholangiopancreatography on ERCP. [Discussion]. Gastrointest. Endosc. 1999;50:141-142.

Gadiwala T, Andry M, Agrawal N, et al. Consecutive Serratia marcescens infections following endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastrointest. Endosc. 1988;34:345-347.

Gaines P, Markham N, Leung J, et al. The thick common bile duct in pyogenic cholangitis. Clin Radiol. 1991;44:175-177.

Geenen JE, Rolny P. Endoscopic therapy of acute and chronic pancreatitis. Gastrointest. Endosc. 1991;37:377-382.

Gigot JF, Leese T, Dereme T, et al. Acute cholangitis. Multivariate analysis of risk factors. Ann Surg. 1989;209:435-438.

Goldman LD, Steer ML, Silen W. Recurrent cholangitis after biliary surgery. Am J Surg. 1983;145:450-454.

Greig JD, Krukowski ZH, Matheson NA. Surgical morbidity and mortality in one hundred and twenty-nine patients with obstructive jaundice. Br J Surg. 1988;75:216-219.

Grier JF, Cohen SW, Grafton WD, et al. Acute suppurative cholangitis associated with choledochal sludge. Am J Gastroenterology. 1994;89(4):617-619.

Gulliver DJ, Edmunds S, Baker ME, et al. Stent placement for benign pancreatic diseases: correlation between ERCP findings and clinical response. AJR Am J Roentgenol. 1992;159:751-755.

Gumaste VV. Antibiotics and cholangitis. Gastroenterology. 1995;109:323-325

Hanau LH, Steigbigel NH. Cholangitis: pathogenesis, diagnosis and treatment. Current Clin Topics Infect Dis. 1995;15:153-178.

Henry MJ. Antibiotic therapy of cholangitis [letter]. Gastrointest. Endosc. 1995;42:276-277.

Hermann RE, Cameron JL, Geisinger M, et al. Panel discussion: cholangitis. Am J Surg. 1989;158:254-261.

Huibregtse K, Schneider B, Brij A, Tytgat GNJ. Endoscopic pancreatic drainage in chronic pancreatitis. Gastrointest. Endosc. 1988;34:9-15.

Imrie CW. Management of recurrent pain following previous surgery for chronic pancreatitis. World J Surg. 1990;14:88-93.

Irani M, Truong LD. Candidiasis of the extrahepatic biliary tract. Arch Pathol Lab Med. 1986;110:1087-1090.

Johlin FC Jr. Diseases of the biliary tract. In: Gitnick G, Le Brecque DR, Moody FG, eds. Diseases of the Liver and Biliary Tract. Chicago, Ill: Mosby-Year Book, Inc. 1992:539-593.

Karanjia ND, Singh SM, Widdison AL, Lutrin JF, Reber HA. Pancreatic ductal and interstitial pressures in cats with chronic pancreatitis. Dig Dis Sci. 1992;37:268-273.

Kashi H, Lam FT, Giles GR. Recurrent pyogenic cholangiohepatitis. Ann R Coll Surg Engl. 1989;71:387-389

Khuroo MS, Dar MY, Yattoo GN, et al. Serial cholangiographic appearances in recurrent pyogenic cholangitis. Gastrointest. Endosc. 1993;39:674-679.

Khuroo MS, Zargar SA, Yattoo GN, et al. Oddi's sphincter motor activity in patients with recurrent pyogenic cholangitis. Hepatology. 1993;17:53-58.

Kimmey MG, Burnett DA, Carr-Locke DL, et al. Technology assessment status evaluation: endoscopic pancreatic therapy. Gastrointest. Endosc. 1993;39:881-884.

Kolin E, Mena IG. Cholescintigraphy in AIDS-related cholangitis: a case report. Clin Nucl Med. 1989;14(10):725-727.

Kolmos DN, Matzen LH. Clogging of biliary endoprosthesis. A morphologic and bacteriologic study. Scand J Gastroenterology. 1991;26:1137-1144.

Kozarek RA, Ball TJ, Paterson DJ. Endoscopic approach to pancreatic duct calculi and obstructive pancreatitis. Am J Gastroenterology. 1992;87:600-603.

Kozarek RA, Patterson DJ, Ball TJ, Traverso LW. Endoscopic placement of endoscopic drains in the management of pancreatitis. Ann Surg. 1989;209:261-266.

Kozarek RA. Pancreatic stents can induce ductal changes consistent with chronic pancreatitis. Gastrointest. Endosc. 1990;36:93-95.

Lai ECS, Tam PC, Paterson IA, et al Emergency surgery for severe acute cholangitis: the high risk patients. Ann Surg. 1990;211:55-59.

Lankisch PG, Lohr-Happe A, Otto J, Creutzfeldt W. Natural course in chronic pancreatitis: pain, exocrine and endocrine pancreatic insufficiency and prognosis of the disease. Digestion. 1993;54:148-155.

Lau WY, Fan ST, Yip WC, et al. Surgical management of strictures of major bile ducts in recurrent pyogenic cholangitis. Br J Surg. 1987;74:1100-1102.

Leung JWC, Chung SCS, Mok SD, et al. Endoscopic removal of large common bile duct stones in recurrent pyogenic cholangitis. Gastrointest. Endosc. 1988;34:238-241.

Leung JWC, Ling TKW, Chan RCY, et al. Antibiotics, biliary sepsis and bile duct stones. Gastrointest. Endosc. 1994;40:716-721.

Leung JWC, Sung JJ, Chung SCS, et al. Urgent endoscopic drainage for acute suppurative cholangitis. Lancet. 1989;1:1307-1309.

Leung JWC, Sung JY, Costerton JW. Bacteriological and electron microscopy examination brown pigment stones. J Clin Microbiol. 1989;17:915-921.

Libby ED, Leung JW. Acute bacterial cholangitis. Snape WJ, ed. Consultations in Gastroenterology. Philadelphia, Pa: WB Saunders Company; 1996:877-881

Lillemoe KD, Pitt HA, Cameron JL. Current management of benign bile duct strictures. Adv Surg. 1992;25:119-174.

Lin XZ, Chang KK, Shin JS, et al. Endoscopic nasobiliary drainage for acute suppurative cholangitis: a sonographically guided method. Gastrointest. Endosc. 1993;39:174-176.

Littenberg G, Afroudakis A, Kaplowitz N. Common bile duct stenosis from chronic pancreatitis: a clinical and pathologic spectrum. Medicine. 1979;58:385-412.

Lo SK, Chen J. The role of ERCP in choledocholithiasis. Abdom Imaging. 1996;21:120-132.

Lo SK. Editorial response: failure of cefonicid prophylaxis for infectious complications related to endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Clin Infect Dis. 1996;23:380-384.

Lowenfels AB, Maisonneuve P, Cavallini G, et al. Pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. N Engl J Med. 1993;328:1433-1437.

Lygidakis NJ. Incidence of bile infection in patients with choledocholithiasis. Am J Gastroenterology. 1982;77:12-17.

Malfertheiner P, Büchler M. Indication for endoscopic or surgical therapy in chronic pancreatitis. Endoscopy. 1991;23:185-190.

McCarty M, Choudhri AH, Helbert M, et al. Radiological features of AIDS-related cholangitis. Clin Radiol. 1989;40:582-585.

Muller EL, Pitt HA, Thompson Jr JE, et al. Antibiotics in infections of the biliary tract. Surg Gynecol Obstet. 1987;165:285-292.

Nahrwold DL. Acute cholangitis. Surgery. 1992;112:487-488.

Nakano T, Tabata M, Nakayma F. Unconjugated bilirubin in hepatic bile with brown pigment gallstones and cholangitis. Dig Dis Sci. 1988;33:1116-1120.

Neoptolemos JP, Carr-Locke DL, Leese T, et al. Acute cholangitis in association with acute pancreatitis: incidence, clinical features and outcome in relation to ERCP and endoscopic sphincterotomy. Br J Surg. 1987;74:1103-1106.

Neu HC, Fleischer D. Recommendations for antibiotic prophylaxis before endoscopy. Am J Gastroenterology. 1989;84:1488-1491.

Neuhaus H. Fragmentation of pancreatic stones by extracorporeal shock wave lithotripsy. Endoscopy. 1991;23:161-165.

Ng C, Huibregtse K. The role of endoscopic therapy in chronic pancreatitis-induced common bile duct strictures. Gastrointest Endosc Clin N Am. 1998;8:181-193.

Nissan A, Spira RM, Serar D, et al. Captopril-associated 'pseudocholangitis': a case report and review of the literature. Arch Surg. 1996;131:670-671.

O'Connor MJ, Schwartz ML, McQuarrie DG, et al. Acute bacterial cholangitis. Arch Surg. 1982;117:437-441.

Okazaki K, Yamamoto Y, Nishimori I, et al. Motility of the sphincter of Oddi and pancreatic main ductal pressure in patients with alcoholic, gallstone-associated and idiopathic chronic pancreatitis. Am J Gastroenterology. 1988;83:820-826.

Ponchon T, Bory RM, Hedelius F, et al. Endoscopic stenting for pain relief in chronic pancreatitis: results of a standardized protocol. Gastrointest. Endosc. 1995;42:452-456.

Raper SE, Barker ME, Jones AL, et al. Anatomic correlates of bacterial cholangiovenous reflux. Surgery. 1989;105:352-359.

Reddy KR, Hutson DG, Russel E, et al. Combined surgical and radiologic approach to recurrent cholangitis and intrahepatic pigment stones. Gastroenterology. 1988;95:1383-1387.

Robert JY, Bretagne JF, Raoul JL, et al. Recurrent cholangitis caused by migration of pancreatic calculi associated with pancreas divisum. Gastrointest. Endosc. 1993;39:452-454.

Roberts SK, Ludwig J, Larusso NF. The pathobiology of biliary epithelia. Gastroenterology. 1997;112:269-279.

Rohrmann CA Jr, Kimmey MB. Benign conditions of the bile ducts. In: Silvis SE, Rohrmann CA Jr, Ansel HJ, eds. Endoscopic Retrograde Cholangio-pancreatography. Tokyo: Igaku-Shoin Medical Publisher, Inc. 1995:195-200.

Rossos PG, Kortan P, Haber GB. Complications associated with pancreatic duct stenting. Gastrointest. Endosc. 1992;38:252.

Roulet D, Valla D, Brun-Vezinet F, et al. Cholangitis in the acquired immunodeficiency syndrome: report of two cases and review of the literature. Gut. 1987;28:1653-1660.

Sarris GE, Tsang D. Choledochocele: case report, literature review and a proposed classification. Surgery. 1989;105:408-414.

Sauerbruch T, Joll J, Sackmann M, Paumgartner G. Extracorporeal lithotripsy of pancreatic stones in patients with chronic pancreatitis and pain: a prospective follow up study. Gut. 1992;33:969-972.

Shailesh LTC, Kadakia C. Biliary tract emergencies. Med Dis Clin N Am. 1993;77:1015-1036.

Shemesh E, Czerniak A, Klein E, et al. The role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the diagnosis and treatment of adult choledochal cyst. Surg Gynecol Obstet. 1988;167:423-426.

Sherman S, Lehman GA, Hawes RH, et al. Pancreatic ductal stones, frequency of successful endoscopic removal and improvement in symptoms. Gastrointest. Endosc. 1991;37:511-517.

Sherman S, Hawes RH, Savides TJ, et al. Stent-induced pancreatic ductal and parenchymal changes: correlation of endoscopic ultrasound with ERCP. Gastrointest. Endosc. 1996;44:276-282.

Shimada H, Nihmoto S, Matsuba A, et al. Acute cholangitis: a histopathologic study. J Clin Gastroenterology. 1988;10:197-200.

Shimada K, Noro T, Inamatsu T, et al. Bacteriology of acute obstructive suppurative cholangitis of the aged. J Clin Microbiol. 1981;14:522-526.

Shimada K, Urayama K, Noro T, et al. Biliary tract infection with anaerobes and the presence of free bile acids in bile. Rev Infect Dis. 1984;6(s1):S147-S151.

Siegel JH, Rodriquez R, Cohen JA, et al. Endoscopic management of cholangitis: clinical review of an alternative technique and report of a large series. Am J Gastroenterology. 1994;89:1142-1146.

Siegel J, Veerappan A. Endoscopic management of pancreatic disorders, potential risks of pancreatic prostheses. Endoscopy. 1991;23:177-180.

Sievert W, Vakil NB. Emergencies of the biliary tract. Gastroenterol Clin N Am. 1988;17:245-264.

Sinanan MN. Acute cholangitis. Infect Dis Clin N Am. 1992;6:571-599.

Smith MT, Sherman S, Ikenberry SO, Hawes RH, Lehman GA. Alterations in pancreatic ductal morphology following polyethylene pancreatic stent therapy. Gastrointest. Endosc. 1996;44:268-275.

Smits ME, Badiga SM, Rauws EAJ, Tytgat GNJ, Huibregtse K. Long-term results of pancreatic stents in chronic pancreatitis. Gastrointest. Endosc. 1995;42:461-467.

Smits ME, Rauws EAJ, Tytgat GNJ, Huibregtse K. Endoscopic treatment of pancreatic stones in patients with chronic pancreatitis. Gastrointest. Endosc. 1996;43:556-560.

Smits ME, Rauws EAJ, Van Gulik TM, Gouma DJ, Tytgat GNJ, Huibregtse K. Long-term results of endoscopic stenting and surgical drainage for biliary stricture due to chronic pancreatitis. Br J Surg. 1996;83:764-768.

Stain SC, Incarbone R, Guthrie CR, et al. Surgical treatment of recurrent pyogenic cholangitis. Arch Surg. 1995;130:527-533.

Summerfield JA. Biliary obstruction is best managed by endoscopists. Gut. 1988;29:741-745.

Sung JY, Costerton JW, Shaffer EA. Defense system in the biliary tract against bacterial infection. Dig Dis Sci. 1992;37:689-696.

Sung JJY, Lyon DJ, Suen R, et al. Intravenous ciprofloxacin as treatment for patients with acute suppurative cholangitis: a randomized, controlled clinical trial. J Antimicrob Chemother. 1995;35:855-864.

Sung JY, Shaffer EA, Olson ME, et al. Bacterial invasion of the biliary by way of the portal-venous system. Hepatology. 1991;14:313-317.

Swily RE, Mark EJ, McNeely WF, et al. Case records of Massachusetts General Hospital. N Engl J Med. 1990;323:467-475.

Tobin MV, Mendelson RM, Lamb GH. Ultrasound diagnosis of bile duct calculi. BMJ. 1986;293:16-17.

Uflacker R, Wholey MH, Amaral NM, et al. Parasitic and mycotic causes of biliary obstruction. Gastrointest Radiol. 1982;7:173-179.

van del Hazel SJ, Speelman P, Tytgat GNJ, et al. Role of antibiotics in the treatment and prevention of acute and recurrent cholangitis. Clin Infect Dis. 1994;19:279-286.

Way LW, Bernhoft RA, Thomas MJ. Biliary stricture. Surg Clin N Am. 1981;61:963-972.

Wiesner RH. Current concepts in primary sclerosing cholangitis. Mayo Clin Proc. 1994;69:969-982.

Yamaguchi M. Congenital choledochal cyst. Analysis of 1443 patients in the Japanese literature. Am J Surg. 1980;140:653-657.

Yu JL, Ljungh A. Infections associated with biliary drains. Scand J Gastroenterology. 1996;31:625-630.

1999 Review of the Literature

The following compilation of articles was produced by Dr. Carr-Locke.

Technology and Techniques

Brand B, Thonke F, Obytz S, Binmoeller F, et al. Stent retriever for dilation of pancreatic and bile duct strictures. Endoscopy. 1999;31:142-145.

Cortas GA, Mehta SN, Abraham NS, Barkum AN. Selective cannulation of the common bile duct: a prospective randomized trial comparing standard catheters with sphincterotomes. Gastrointest. Endosc. 1999;50:775-779.

Faylona JMV, Qadir A, Chan ACW, Lau JYW, Chung SCS. Small-bowel perforations related to endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in patients with Billroth II gastrectomy. Endoscopy. 1999;31:546-549.

Goff JS. Long-term experience with the transpancreatic sphincter pre-cut approach to biliary sphincterotomy. Gastrointest. Endosc. 1999;50:642-645.

Graber RG. Propofol in the endoscopy suite: an anesthesiologist's perspective. Gastrointest. Endosc. 1999;49:803-806.

Kodama T, Sato H, Horli Y, et al. Pancreatoscopy for the next generation: development of the peroral electronic pancreatoscope system. Gastrointest. Endosc. 1999;49:366-371.

Kozarek RA, Raltz SL, Ball TJ, Patterson DJ, Brandabur JJ. Reuse of disposable sphincterotomes for diagnostic and therapeutic ERCP: a one-year prospective study. Gastrointest. Endosc. 1999;49:39-42.

Kozarek RA, Raltz SL. Use of a double-channel duodenoscope for diagnostic and therapeutic ERCP. Gastrointest. Endosc. 1999;50:833-837.

Lee RM, Vida F, Kozarek RA, et al. In vitro and in vivo evaluation of a reusable double-channel sphincterotome. Gastrointest. Endosc. 1999;49:477-482.

Lin LF, Siauw CP, Ho KS, Tung JC. ERCP in post-Billroth II gastrectomy patients: emphasis on technique. Am J Gastroenterology. 1999;94:144-148.

Mavrogiannis C, Liatsos C, Romanos A, Petuomenos C, Nakos A, Karvountzis G. Needle-knife fistulotomy versus needle-knife precut papillotomy for the treatment of common bile duct stones. Gastrointest. Endosc. 1999;50:334-339.

Monig H, Arendt T, Eggers S, Kloehn S, Folsch U. Iodine absorption in patients undergoing ERCP compared with coronary angiography. Gastrointest. Endosc. 1999;50:79-81.

Ramirez FC, Dennert B, Sanowski R. Success of repeat ERCP by the same endoscopist. Gastrointest. Endosc. 1999;49:58-61.

Ratani RS, Mills TN, Ainley CC, Swain CP. Electrophysical factors influencing endoscopic sphincterotomy. Gastrointest. Endosc. 1999;49:43-51.

Seo DW, Kim MH, Lee SK, et al. Usefulness of cholangioscopy in patients with focal stricture of the intrahepatic duct unrelated to intrahepatic stones. Gastrointest. Endosc. 1999;49:204-209.

Sorbi D, Van Os EC, Alberger FJ, et al. Clinical application of a new disposable lithotripter: a prospective multicenter study. Gastrointest. Endosc. 1999;49:210-213.

Suddique I, Galati J, Ankoma-Sey V, et al. The role of choledochoscopy in the diagnosis and management of biliary tract diseases. Gastrointest. Endosc. 1999;50:67-73.

Wehrmann T, Kokapick S, Lembcke B, Caspart WF, Seifert H. Efficacy and safety of intravenous propofol sedation during routine ERCP: a prospective, controlled study. Gastrointest. Endosc. 1999;49:667-683.

Weickert U, Muhlen E, Janssen J, Johanns W, Greiner L. The thermodilator: an effective instrument in the palliative therapy concept of malignant bile duct stenosis. Endoscopy. 1999;31:260-264.

Bile Duct Stones

Aizawa T, Ueno N, Ozawa Y. Temporary pancreatic duct stenting to prevent pancreatitis induced by endoscopic sphincter dilation. Dig Endosc. 1999;11:32-36.

Basso N, Pizzuto G, Surgo D, et al. Laparoscopic cholecystectomy and intraoperative endoscopic sphincterotomy in the treatment of cholecysto-choledocholithiasis. Gastrointest. Endosc. 1999;50:532-535.

Komatsu Y, Toda N, Isayama H, et al. Washout of small stones in the bile duct by saline infusion using a side-holed balloon catheter in patients undergoing endoscopic papillary balloon dilation. Gastrointest. Endosc. 1999;49:101-104.

Lai KH, Lin LF, Lo GH, et al. Does cholecystectomy after endoscopic sphincterotomy prevent the recurrence of biliary complications? Gastrointest. Endosc. 1999;49:483-487.

Ohashi A, Tamada K, Tomiyama T, et al. Influence of bile duct diameter on the therapeutic quality of endoscopic balloon sphincteroplasty. Endoscopy. 1999;31:137-141.

Ohashi A, Ueno N, Tamada K, et al. Assessment of residual bile duct stones with use of intraductal US during endoscopic balloon sphincteroplasty: comparison with balloon cholangiography. Gastrointest. Endosc. 1999;49:328-333.

Sahai AV, Mauldin PD, Marsi V, Hawes RH, Hoffman BJ. Bile duct stones and laparoscopic cholecystectomy: a decision analysis to assess the roles of intraoperative cholangiography, EUS and ERCP. Gastrointest. Endosc. 1999;49:334-343.

Sarli L, Pietra N, Franze A, et al. Routine intravenous cholangiography, selective ERCP, and endoscopic treatment of bile duct stones before laparoscopic cholecystectomy. Gastrointest. Endosc. 1999;50:200-208.

Sugiyama M, Atomi Y. Does endoscopic papillary balloon dilation affect gallbladder motility? Gastrointest. Endosc. 1999;50:74-78.

Sugiyama M, Atomi Y. Does endoscopic sphincterotomy cause prolonged pancreatobiliary reflux? Am J Gastroenterology. 1999;94:795-798.

Sugiyama M, Izumisato Y, Hatano N, Mori T, Atomi Y. Management of unsuspected common bile duct stones found during laparoscopic cholecystectomy by means of transcystic catheter placement and papillary dilation. Gastrointest. Endosc. 1999;50:837-840.

Ueno N, Ozawa Y. Pancreatitis induced by endoscpic balloon sphincter dilation and changes in serum amylase levels after the procedure. Gastrointest. Endosc. 1999;49:472-476.

Complications

Maldonado ME, Brady PG, Mamel JJ, Robinson B. Incidence of pancreatitis in patients undergoing sphincter of Oddi manometry (SOM). Am J Gastroenterology. 1999;94:387-390.

Poon RTP, Yeung C, Lo CM, Yuen WK, Liu CL, Fan ST. Prophylactic effect of somatostatin on post-ERCP pancreatitis: a randomized controlled trial. Gastrointest. Endosc. 1999;94:593-598.

Rabenstein T, Schneider HT, Nicklas M, et al. Impact of skill and experience of the endoscopist on the outcome of endoscopic sphincterotomy techniques. Gastrointest. Endosc. 1999;50:628-635.

Sherman S. Predicting endoscopic sphincterotomy-induced pancreatitis using serum amylase levels. Am J Gastroenterology. 1999;94:1129-1130.

Testoni PA, Bagnolo F, Caporuscio S, Lella F. Serum amylase measure four hours after endoscopic sphincterotomy is a reliable predictor of postprocedure pancreatitis. Am J Gastroenterology. 1999;94:1235-1241.

Testoni PA, Caporuscio S, Bagnolo F, Lella F. Twenty-four hour serum amylase predicting pancreatic reaction after endoscopic sphincterotomy. Endoscopy. 1999;31:131-136.

Trap S, Adensen S, Hart-Hansen O, Henriksen M. Severe and fatal complications after diagnostic and therapeutic ERCP. Endoscopy. 1999;31:125-130.

Biliary Stents

Cannon ME, Carpenter SL, Elta GH, et al. EUS compared with CT, magnetic resonance imaging, and angiography and the influence of biliary stenting on staging accuracy of ampullary neoplasms. Gastrointest. Endosc. 1999;50:27-33.

Chaurasia OP, Rauws AJ, Fockens P, Huibregtse K. Endoscopic techniques for retrieval of proximally migrated biliary stents: the Amsterdam experience. Gastrointest. Endosc. 1999;50:780-785.

Luman W, Ghosh S, Palmer KR. A combination of ciprofloxacin and Rowachol does not prevent biliary stent occlusion. Gastrointest. Endosc. 1999;49:316-321.

Margulies C, Siqueira ES, Silverman WB, et al. The effect of endoscopic sphincterotomy on acute and chronic complications of biliary endoprosthesis. Gastrointest. Endosc. 1999;49:716-719.

Povoski SP, Karpeh MS, Conlon KC, Blumgard LH, Brennan MF. Preoperative biliary drainage: Impact on intraoperative bile cultures and infectious morbidity and morality after pancreaticoduodenectomy. Journal of Gastrointestinal Surgery. 1999;3:496-505.

Sung JJY, Sollano JD, Lai CW, et al. Long-term ciprofloxacin treatment for the prevention of biliary stent blockage: a prospective randomized study. Am J Gastroenterology. 1999;94:3197-3201.

Van Os EC, Petersen BT, Batts KP. Spiral Nitinol biliary stents in a porcine model: evaluation of the potential for use in benign strictures. Endoscopy. 1999;31:253-259.

Vandervoort J, Carr-Locke DL, Tham TCK, Wong RCK. A new technique to retrieve an intrabiliary stent: a case report. Gastrointest. Endosc. 1999;49:800-802.

Yeoh KG, Zimmerman MJ, Cunningham JT, Cotton PB. Comparative costs of metal versus plastic biliary stent strategies for malignant obstructive jaundice by decision analysis. Gastrointest. Endosc. 1999;49:466-471.

Pancreatic Therapy

Ademek HE, Jakobs R, Buttman A, Ademek MU, Schneider RJ, Rieman JF. Long term followup of patients with chronic pancreatitis and pancreatic stones treated with extracorporeal shock wave lithotripsy. Gut. 1999;45:402-405.

Arendt T, Nizze H, Liebe S, Erdmann K, Folsch UR. Does bile of patients with acute gallstone pancreatitis cause pancreatic inflammatory lesions? A study of the pancreatic toxicity of choledochal secretions collected at ERCP. Gastrointest. Endosc. 1999;50:209-213.

Beckingham IJ, Krige EJ, Bornman PC, Terblanche J. Long term outcome of endoscopic drainage of pancreatic pseudocysts. Am J Gastroenterology. 1999;94:71-74.

Bracher GA, Manocha AP, DeBanto JR, et al. Endoscopic pancreatic duct stenting to treat pancreatic ascites. Gastrointest. Endosc. 1999;49:710-715.

Carr-Locke DL. Endoscopic therapy of chronic pancreatitis. Gastrointest. Endosc. 1999;49:S77-S80.

Howell DA, Dy RM, Hanson BL, Nezhad SF, Broaddus SB. Endoscopic treatment of pancreatic duct stones using a 10F pancreatoscope and electrohydraulic lithotripsy. Gastrointest. Endosc. 1999;50:829-833.

Jacob L, Geenen JE, Catalano MF, Johnson GK, Geenen DJ, Hogan WJ. Clinical presentation and short-term outcome of endoscopic therapy of patients with symptomatic incomplete pancreas divisum. Gastrointest. Endosc. 1999;49:53-57.

Nowak A, Marek TA, Nowakowski-Dulawa E, Rybicka J, Kaczor R. Biliary pancreatitis needs endoscopic retrograde cholangiopancreatography with endoscopic sphincterotomy for cure. Endoscopy. 1998;30:A256-259.

Sharma VK, Howden CW. Meta-analysis of randomized controlled trials of endoscopic retrograde cholangiography and endoscopic sphincterotomy for the treatment of acute biliary pancreatitis. Am J Gastroenterology. 1999;94:3211-3214.

Sphincter of Oddi Dysfunction

Desautels SG, Slivka A, Hutson WR, et al. Postcholecystectomy pain syndrome: pathophysiology of abdominal pain in sphincter of Oddi type III. Gastroenterology. 1999;116:900-905.

Eversman D, Fogel EL, Rusche M, Sherman S, Lehman GA. Frequency of abnormal pancreatic and biliary sphincter manometry compared with clinical suspicion of sphincter of Oddi dysfunction. Gastrointest. Endosc. 1999;50:637-641.

Guelrud M, Morera C, Rodriguez M, Jean D, Pierre R. Sphincter of Oddi dysfunction in children with recurrent pancreatitis and anomalous pancreaticobiliary union: an etiologic concept. Gastrointest. Endosc. 1999;50:194-199.

Kellow JE. Sphincter of Oddi dysfunction type III: another manifestation of visceral hyperalgesia? Gastroenterology. 1999;116:996-1000.

Outpatient Practice

Cvetkovski B, Gerdes H, Kurtz RC. Outpatient therapeutic ERCP with endobiliary stent placement for malignant common bile duct obstruction. Gastrointest. Endosc. 1999;50:63-66.

Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, et al. Same-day discharge after endoscopic biliary sphincterotomy: observations from a prospective multicenter complication study. Gastrointest. Endosc. 1999;49:580-586.

Kozarek RA. ERCP economics. Gastrointest. Endosc. 1999;49:660-662.

Sclerosing Cholangitis

Al-Kawas FH. Endoscopic management of primary sclerosing cholangitis: less is better. Am J Gastroenterology. 1999;94:2335-2336.

Ponsioen CY, Lam K, van Milligen WM, Huibregtse K, Tytgat GNJ. Four years experience with short term stenting in primary sclerosing cholangitis. Am J Gastroenterology. 1999;94:2403-2407.

Ponsioen CY, Vrouenraets SME, van Milligen de Wit AWM, et al. Value of brush cytology for dominant strictures in primary sclerosing cholangitis. Endoscopy. 1999;31:305-309.

Stiehl A. Value of brush border cytology for dominant strictures in primary sclerosing cholangitis. Endoscopy. 1999;31:333-334.

Other Biliary Disease: Postoperative Complications, Portal Hypertension, Anatomical Variants, and Infections

Burke CA, Beck GJ, Church JM, van Stolk RU. The natural history of untreated duodenal and ampullary adenomas in patients with familial adenomatous polyposis followed in an endoscopic surveillance program. Gastrointest. Endosc. 1999;49:358-364.

Dhiman RK, Puri P, Chawla Y, et al. Biliary changes in extrahepatic portal venous obstruction: compression by collaterals or ischemic? Gastrointest. Endosc. 1999;50:646-652.

Dowidar N, El Saayad M, Osman M, Salen A. Endoscopic therapy of fascioliasis resistant to oral therapy. Gastrointest. Endosc. 1999;50:345-351.

Dumas R, Le Gall P, Hastier P, Buckley MJM, Conio M, Delmont JP. The role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the management of hepatic hydatid disease. Endoscopy. 1999;31:253-259.

Guelrud M, Morera C, Rodriguez M, Prados JG, Jaen D. Normal and anomalous pancreaticobiliary union in children and adolescents. Gastrointest. Endosc. 1999;50:189-193.

Lam YH, Wong SKH, Lee DWH, et al. ERCP and pyogenic liver abscess. Gastrointest. Endosc. 1999;50:340-344.

Majeed AW, Ross B, Johnson AG. The preoperatively normal bile duct does not dilate after cholecystectomy: results of a five year study. Gut. 1999;45:741-743.

Malkan GH, Bhatia SJ, Bashir K, et al. Cholangiopathy associated with portal hypertension: diagnostic evaluation and clinical implications. Gastrointest. Endosc. 1999;49:344-348.

Mavrogiannis C, Liatsos C, Romanos A, et al. Sump syndrome: endoscopic treatment and late recurrence. Am J Gastroenterology. 1999;94:972-975.

Mergener K, Strobel JC, Suhocki P, et al. The role of ERCP in diagnosis and management of accessory bile duct leaks after cholecystectomy. Gastrointest. Endosc. 1999;50:527-531.

Samavedy R, Sherman S, Lehman GA. Endoscopic therapy in anomalous pancreatobiliary duct junction. Gastrointest. Endosc. 1999;50:623-627.

Saurin JC, Chayvialle JA, Ponchon T. Management of duodenal adenomas in familial adenomatous polyposis. Endoscopy. 1999;31:472-478.

Wilkinson ML. Are dilating bile ducts a cause for concern? Gut. 1999;45:637-638.