Η ανάπτυξη της σύγχρονης ενδοσκόπησης και η ευρεία χρησιμοποίησή της ήταν μία μικρή επανάσταση στη διαγνωστική των παθήσεων του ανωτέρου και κατωτέρου πεπτικού. Η ενδοσκοπική αυτή ανάπτυξη οδήγησε κατά τη δεκαετία του '70 στη θεραπευτική ενδοσκόπηση. Στην εξέλιξή της η θεραπευτική ενδοσκόπηση στα μέσα της δεκαετίας του '70 αρχίζει την εφαρμογή των laser στη γαστρεντερολογία. Ετσι το 1975 αρχίζει η εφαρμογή του Nd YAG laser στην επεμβατική ενδοσκόπηση. Από εδώ και πέρα οι ιατρικές εφαρμογές των laser συνεχώς αυξάνονται και καινούργιες μέθοδοι εισάγονται.

Στη γαστρεντερολογία χρησιμοποιούνται κατά κύριο λόγο τα laser εκείνα των οποίων η δέσμη μπορεί να οδηγηθεί από εύκαμπτες οπτικές ίνες μήκους μεγαλύτερου των 2 m. και διαμέτρου μικρότερης των 2 mm. Τέτοια είναι το laser Nd YAG με μέγιστη ισχύ 100 Watt, το Argon και το KTP. Βέβαια, για τις παθήσεις του πρωκτού και του ορθού μπορεί να χρησιμοποιηθεί και το laser CO2, με ειδικά πρωκτοσκόπια.

Οι πρώτες εργασίες στη γαστρεντερολογία έγιναν από τους Dwyer και Fruhmorgen το 1974 και αφορούσαν στον έλεγχο της αιμορραγίας από το ανώτερο πεπτικό. Οι εργασίες αυτές έγιναν με Argon laser, το οποίο όμως αργότερα εγκαταλήφθηκε και τώρα σπανίζουν οι χρήστες του στη γαστρεντερολογία. Δεν απέδωσε τα αναμενόμενα αποτελέσματα λόγω της εκλεκτικής απορρόφησης από την Hb, με αποτέλεσμα η δράση της να περιορίζεται στην επιφάνεια χωρίς να επεκτείνεται στο αγγείο. Οι περισσότερες εργασίες είχαν ως αποτέλεσμα υψηλά ποσοστά υποτροπών. Αντίθετα, η ακτίνα του Nd YAG δρα αποκλειστικά στο αγγείο προκαλώντας συρρίκνωση και συνεπώς αιμόσταση. Τα ποσοστά επιτυχίας κυμαίνονται από 80-90%. Το ποσοστό αυτό μπορεί να είναι ψηλότερο όταν η διάμετρος του αγγείου δεν ξεπερνά τα 3-4 mm. Υποτροπές αναφέρονται στο 20-25% των περιπτώσεων. Ετσι μεγάλο ενδιαφέρον και πιο συχνή εφαρμογή στη γαστρεντερολογία διεθνώς παρουσίασε το Nd YAG laser, του οποίου οι ιδιότητες φαίνεται να καλύπτουν ένα ευρύ φάσμα εφαρμογών στο πεπτικό. Το Nd YAG laser εφαρμόζεται ιδιαίτερα στη θεραπεία των προκαρκινικών βλαβών, π.χ. αδενωματώδεις πολύποδες, σε περιπτώσεις ανεγχείρητων όγκων πεπτικού (οισοφάγου-στομάχου-εντέρου) και κατά δεύτερο λόγο στις αιμορραγίες ανωτέρου και κατωτέρου πεπτικού, όπου όμως υπάρχουν και άλλες εναλλακτικές ενδοσκοπικές αιμοστατικές μέθοδοι.

Ο πλέον συνήθης τρόπος αντιμετώπισης των πολυπόδων σήμερα είναι η ενδοσκοπική πολυπεκτομή με διαθερμικό βρόχο. Η εφαρμογή Nd YAG laser έχει δώσει άριστα αποτελέσματα για θεραπεία μεγάλων επίπεδων πολυπόδων, που είναι αδύνατον να εξαιρεθούν με διαθερμικό βρόχο και κυρίως σε μεγάλα θηλώδη (λαχωτά) αδενώματα του ορθού. Η ένδειξη χρήση της είναι απόλυτη για >4 cm θηλώδη αδενώματα που επεκτείνονται επίπεδα στα 2/3 του αυλού, ιδιαίτερα σε φτωχής προγνώσεως ασθενείς. Για την ικανοποιητική αντιμετώπιση τέτοιων πολυπόδων συνήθως χρειάζονται περισσότερες από μία συνεδριάσεις. Σήμερα ένας εναλλακτικός τρόπος θεραπείας είναι η εφαρμογή του Argon-Plasma που χρησιμοποιείται επίσης για καταστροφή επιπέδων πολυπόδων εκεί όπου δεν έχει εφαρμογή η ενδοσκοπική πολυπεκτομή και δεν έχει σχέση με ακτίνες laser. Χαρακτηρίζεται από μικρό βάθος διείσδυσης της ενέργειας που εκπέμπει με αποτέλεσμα μικρότερο κίνδυνο διάτρησης. Είναι φθηνότερο, εύκολα μεταφερόμενο χωρίς να χρειάζονται προφυλακτικά μέτρα για τους ενδοσκόπους, αλλά ίσως να απαιτείται περισσότερος χρόνος και συνεδρίες για καλύτερη αντιμετώπιση πολυπόδων.

Σε αιμορραγίες του πεπτικού και ιδιαίτερα από αγγειοδυσπλασίες και αντρο-αγγειεκτασίες (watermelon stomach), που συνήθως παρουσιάζονται σε ηλικιωμένους ασθενείς με άλλες σύνοδες σοβαρές παθήσεις, η Nd-YAG laser θεραπεία είναι ασφαλής, αποτελεσματική και θεωρείται θεραπεία εκλογής. Σε μία εργασία ο S.G. Bown πέτυχε, όσον αφορά στον έλεγχο αιμορραγίας, και μείωσε τον αριθμό των μεταγγίσεων με Nd-YAG laser σε 19 από 27 ασθενείς (79%) με αντρο-αγγειεκτασία.

Μία άλλη σοβαρή κατάσταση όπου έχουν εφαρμογή είναι η αιμορραγία από ακτινική κολίτιδα εκεί όπου τα υποστηρικτικά μέσα και οι φαρμακευτικές ουσίες έχουν αποτύχει. Σήμερα φαίνεται ότι η θεραπεία με laser είναι η πλέον αποτελεσματική συντηρητική μέθοδος για την αντιμετώπιση των ασθενών με ακτινική κολίτιδα. Η χειρουργική θεραπεία επιφυλάσσεται για τους ασθενείς εκείνους στους οποίους η αιμορραγία δεν ανταποκρίνεται στην εφαρμογή των laser ή στους ασθενείς που παρουσίασαν κάποια επιπλοκή. Υποτροπή των τηλαγγειεκτασιών και επανάληψη της αιμορραγίας έχουν περιγραφεί σε ασθενείς μετά την αρχική laser θεραπεία μέσα σε διάστημα ενός έτους.

Η θεραπεία με ακτίνες laser έχει παρηγορητικό σκοπό και γίνεται με τρεις μεθόδους: α) θεραπεία με laser υψηλής ισχύος, β) υπερθερμία με laser χαμηλής ισχύος και γ) φωτοδυναμικές θεραπείες

Χρησιμοποιείται το Nd-YAG με μέγιστη ισχύ 100 Watt. Στον καρκίνο του οισοφάγου έχει ως κύριο σκοπό τη διάνοιξη του αυλού και συνεπώς τη βελτίωση της δυσφαγίας. Στον καρκίνο του στομάχου ως πρωτεύοντα σκοπό έχουμε τον έλεγχο της αιμορραγίας και την ελάττωση των αναγκών για μετάγγιση αίματος, ενώ στον καρκίνο του παχέως εντέρου έχει καλά αποτελέσματα στη διάνοιξη αυλού και τον έλεγχο της αιμορραγίας. Σε μία μελέτη Nd-YAG laser θεραπεία εφαρμόσθηκε σε 188 ασθενείς με καρκίνο του παχέως εντέρου. Παρουσίασαν καλά αποτελέσματα σε 170 ασθενείς (90%) με μέσο όρο επιβίωσης τους 6 μήνες. Επιπλοκές παρουσίασαν 2 ασθενείς (1%) χωρίς νοσοκομειακή θνητότητα. Σε κάθε συνεδρία χρησιμοποιήθηκε ενέργεια 4.000-12.000 Joules και χρειάσθηκαν 5-6 συνεδρίες.

Πρόκειται για νεότερη μέθοδο καταστροφής καρκινικού ιστού. Η μέθοδος στηρίζεται στη ροή θερμότητας προς τον όγκο από laser χαμηλής ισχύος με συνεχή εκπομπή. Χρησιμοποιείται η ακτίνα Nd-YAG.

Η συνεχής ροή θερμότητας προκαλεί νεύρωση στον ιστό ως συνέπεια της πολλαπλής φωτονικής απορρόφησης. Η θερμότητα διαχέεται ομοιόμορφα στον ιστό και καταστρέφει τα κύτταρα σε ποσοστό 80-90%. Πιθανόν η καταστροφή των κυττάρων να μην είναι αποτέλεσμα της θερμικής ενέργειας μόνο, αλλά και της απορροφήσεως της φωτονικής, ηλεκτρομαγνητικής και ηχητικής ενέργειας από τον ιστό. Η δράση των laser εδώ είναι μη ειδική και η καταστροφή επέρχεται τόσο στον υγιή όσο και στον καρκινικό ιστό σε ίδια ποσοστά.

Το τεράστιο ενδιαφέρον για την ενδοσκοπική εφαρμογή των laser και συγκεκριμένα του Nd-YAG laser οδήγησε στη χρησιμοποίηση της νέας γενεάς των διοδικών laser. Οπως και το Nd-YAG laser, έτσι και το διοδικό (Diomed) laser εφαρμόζεται σε ανεγχείρητα νεοπλάσματα οισοφάγου και παχέως εντέρου. Οι M.A.K. Raja και R.J. Leicester από 1994 εώς το 1998 εφάρμοσαν diode laser σε 30 ασθενείς με ανεγχείρητο Ca εντέρου. Ο μέσος αριθμός συνεδριών ήταν 4, 7 @(1-13). Η μέση ενέργεια που χρησιμοποιήθηκε ήταν 8.095 Joules ανά συνεδρία (από 1.100 έως 2.3000 Joules). H μέση επιβίωση μετά τη θεραπεία ήταν 10 μήνες (1-36 μήνες). Δύο ασθενείς παρουσίασαν επιπλοκή, ένας διάτρηση που αντιμετωπίσθηκε με εγχείρηση και ένας αιμορραγία που αντιμετωπίσθηκε συντηρητικά με μετάγγιση. Συμπτωματική ανακούφιση παρατηρήθηκε στο 77% των περιπτώσεων και άρχισε μετά τη δεύτερη συνεδρία. Δεν υπήρχε θνητότητα σχετιζόμενη με τη θεραπεία. Η νέα γενεά των διοδικών laser πλεονεκτούν των Nd-YAG laser στο ότι είναι περισσότερο εύχρηστα, διότι δεν χρειάζεται μόνιμη εγκατάσταση και έχουν ελεγχόμενη διεισδυτικότητα, με αποτέλεσμα να μειώνεται ο κίνδυνος διάτρησης πεπτικού σωλήνα.

Η φωτοδυναμική θεραπεία είναι μία σχετικά πρόσφατη θεραπευτική μέθοδος αντιμετώπισης των κακοήθων όγκων. Το 1942 ο Auter απέδειξε ότι ορισμένες πορφυρίνες έχουν την ιδιότητα να συγκεντρώνονται εκλεκτικά στα καρκινικά κύτταρα, των οποίων η φωτοευαισθησία ήταν τότε γνωστή. Η φωτοδυναμική θεραπεία ή φωτοχημειοθεραπεία βασίζεται στην ενδοφλέβια έγχυση φθοριοχρωστικής ουσίας που έχει την ιδιότητα να συσσωρεύεται μετά πάροδο 48-72 HR στα καρκινικά κύτταρα με μηχανισμούς που δεν είναι πλήρως κατανοητοί. Ωστόσο, σύμφωνα με επικρατούσα σήμερα άποψη, το μεγάλο μόριο της HpD “παγιδεύεται” στο νεόπλαστο και κακώς σχηματισμένο αγγειακό δίκτυο του κακοήθους ιστού. Ακολουθεί ακτινοβολία της περιοχής του όγκου με laser χρωστικών αργού (Argon-dye laser-630nm) ή ατμών χρυσού 628 nm, που οδηγεί σε διέγερση φθοριοχρωστικής ουσίας και παραγωγή ενέργειας, η οποία μετατρέπει το μοριακό σε ατομικό οξυγόνο (ενεργοποιημένες ρίζες Ο2), κυτταροτοξικής δράσης. Σε κυτταρικό επίπεδο κατά τη διάρκεια της ανωτέρω διεργασίας έχουμε καταστροφή της κυτταρικής μεμβράνης των μιτοχονδρίων και βλάβη των νουκλεϊνικών οξέων και πρωτεϊνών, λόγω της φωτοοξείδωσης που λαμβάνει χώρα. Η ακτινοβόληση του όγκου με laser γίνεται είτε κατευθείαν ;;;;;;;;π.χ. ηπατικών μεταστάσεων;;;;;;;;;;; σε συνδυασμό με λαπαροσκόπηση ή υπό υπερηχογαφικό έλεγχο, είτε μέσω ενδοσκοπίου. Ο φωτοευαισθητοποιητής που πιο συχνά χρησιμοποιείται σήμερα είναι ένα σύμπλεγμα πορφυρινών προερχόμενο από την αιμοτοπορφυρίνη, το οποίο ονομάζεται “παράγωγο της αιμοτοπορφυρίνης” (HpD) ;;;;;;;;;και το DHE (διαιματοπορφυρίνη);;;;;;;;;;. Το HpD, βέβαια, δεν είναι ο ιδανικός φωτοευαισθητοποιητής, διότι παρουσιάζει χαμηλή απορρόφηση στο ερυθρό φως. Γι' αυτό το λόγο όλη η ερευνητική δραστηριότητα των τελευταίων χρόνων προσανατολίζεται στη διερεύνηση νέων ουσιών που θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν ως φωτοευαισθητοποιητές. Η ιδανική ουσία θα ήταν αυτή που έχει αυξημένη εκλεκτικότητα στα καρκινικά κύτταρα, με καθόλου ή ελάχιστη τοξική δράση στους πέριξ του νεοπλάσματος υγιείς ιστούς και ελάχιστη συστηματική τοξική δράση. Ετσι, σήμερα ερευνώνται σε πειραματικό στάδιο άλλες φθοριοχρωστικές ουσίες, όπως οι χλωρίνες, βερντίνες, φθαλοκυανίνη και ροδαμίνη -123. Σήμερα στη συνήθη κλινική πράξη χρησιμοποιείται το HpD που το ;;;;;;;;ενίουμε i. v;;;;;;;;;; σε δόση από 2, 5 έως 5 mg/kgr βάρους. Αν και η καταστροφή του όγκου είναι ταχεία, το τελικό αποτέλεσμα της φωτοδυναμικής θεραπείας εκτιμάται τουλάχιστον τέσσερις εβδομάδες μετά την ολοκλήρωσή της. Η μέθοδος έχει μειονεκτήματα και πλεονεκτήματα (πίνακας 1).

μικρούς πρώιμους όγκους