Μπόταση 51, Πειραιάς

Τηλ.: 4284444 - Fax: 4538953

Τα σαρκώματα του πεπτικού αποτελούν σπάνιους όγκους (1-2% του συνόλου των κακοήθων όγκων του πεπτικού). Σημαντικότερος προγνωστικός παράγοντας για αυτή την κατηγορία των σαρκωμάτων θεωρείται ο βαθμός διαφοροποίησης (grade). Συχνότερα τα σαρκώματα του πεπτικού μεθίστανται στο ήπαρ, ενώ το βασικό στοιχείο στην αντιμετώπισή τους είναι η εγχείρηση. Ο ρόλος της ακτινοθεραπείας και της χημειοθεραπείας είναι ακόμη υπό έρευνα. Νεότερα χημειοθεραπευτικά φάρμακα χρησιμοποιούνται όλο και πιο συχνά, όπως οι ταξάνες και η λιποσωμιακή δοξορουβικίνη (Caelyx), ενώ αποτελεσματικότερο φάρμακο παραμένει ακόμα η δοξορουβικίνη. Γενικώς τα σαρκώματα του πεπτικού έχουν δυσμενή πρόγνωση. Παρουσιάζουμε ένα περιστατικό με λειομυοσάρκωμα ορθού και ηπατικές μεταστάσεις, στο οποίο εφαρμόστηκε αρχικά ακτινοθεραπεία ως παρηγορητική θεραπεία και κατόπιν ένας νέος συνδυασμός χημειοθεραπευτικών φαρμάκων, ο οποίος αποτελούνταν από την πακλιταξέλη (230 mgr)και τη λιποσωμιακή δοξορουβικίνη (60 mgr). Η ασθενής 21/2 σχεδόν έτη μετά τη διάγνωση της νόσου της παραμένει ασυμπτωματική, με στάσιμη απεικονιστικά νόσο.

Αρκετές φορές η διάκριση μεταξύ καλοήθων λειoμυωμάτων και λειομυοσαρκωμάτων είναι δύσκολη. Ετσι, είναι απαραίτητη η λεπτομερής εξέταση του παθολογοανατομικού υλικού με πολλαπλές τομές, καθώς οι όγκοι αυτοί δεν έχουν ομοιογενή σύσταση. Η ύπαρξη περισσότερων από 5-10 μιτώσεις ανά οπτικό πεδίο είναι ασφαλές κριτήριο για κακοήθεια. Ο αριθμός των νεκρώσεων και της κυτταρικής ατυπίας είναι επιβοηθητικά στοιχεία@2.

Η εγχείρηση αποτελεί τον αποφασιστικό παράγοντα στη θεραπεία των σαρκωμάτων του πεπτικού. Εκτεταμένες όμως εγχειρήσεις δεν έχει φανεί ότι βελτιώνουν το προσδόκιμο επιβίωσης των ασθενών@6. Παρ’ όλα αυτά σημαντικό είναι να αφαιρούνται en block οι γειτονικοί ιστοί ή τα όργανα που διηθούνται από τον όγκο. Η εγχείρηση εκλογής για όγκους του ορθού μεγαλύτερους από 5cm είναι η κοιλιοπερινεϊκή εκτομή@4. Η περιορισμένη ή ανακουφιστική εκτομή δεν φάνηκε να προσφέρει μεγαλύτερο πλεονέκτημα στον ασθενή από μία απλή βιοψία.

Παρουσιάζουμε ένα περιστατικό που αντιμετωπίσαμε στην κλινική μας και αφορούσε σε ένα λειομυοσάρκωμα ορθού, αφ' ενός για τη σπανιότητά του αφ' ετέρου για να συνοψίσουμε τις καινούριες θεραπευτικές δυνατότητες που διαθέτουμε σήμερα.

Πρόκειται για μία ασθενή 70 ετών, η οποία προσήλθε αιτιώμενη αιμορραγικές κενώσεις και άλγος υπογαστρίου από δεκαπενθημέρου. Στον κλινικοεργαστηριακό έλεγχο που ακολούθησε μεταξύ άλλων πραγματοποιήθηκε και κολονοσκόπηση, η οποία ανέδειξε τοιχωματική βλάβη στο ορθό. Η ασθενής χειρουργήθηκε στο νοσοκομείο Γ.Κ. Νίκαιας στις 14/5/98, όπου και πραγματοποιήθηκε κοιλιοπερινεϊκή εκτομή. Η βιοψία έδειξε λειομυοσάρκωμα ορθού, μέσης διαμέτρου 5cm και grade II (μέσου βαθμού διαφοροποίησης), με διήθηση μέχρι του επιχώριου λιπώδους ιστού και του τοιχώματος των φλεβικών κλάδων. Τα εγχειρητικά όρια ήταν επί υγιούς ιστού. Πιο ειδικά τα νεοπλασματικά κύτταρα ήταν ατρακτοειδή με ηωσινόφιλο πρωτόπλασμα και πυρήνες επίσης ατρακτοειδείς, μέτρια πολύμορφους, με άφθονη χρωματίνη και μέτριο αριθμό μιτώσεων. Ανοσοϊστοχημικά ο νεοπλασματικός ιστός ήταν έντονα θετικός σε ακτίνη λείων μυϊκών ιστών. Με βάση τα παραπάνω στοιχεία, το στάδιο της νόσου της ορίζεται ως ΙΙΑ (G2, Τ2b, No, Mo).

Μετά το χειρουργείο της η ασθενής παρακολουθείται στα εξωτερικά ιατρεία της κλινικής μας. Τον 10/99 η ασθενής παραπονέθηκε για άλγος στην οσφυοϊερά χώρα και στην περιοχή των ισχιακών ογκωμάτων, το οποίο καθιστούσε σχεδόν αδύνατη την καθεστηκυία θέση. Η ασθενής υπεβλήθη σε νέο CT έλεγχο, στον οποίο ανεδείχθησαν δύο υπόπυκνες εστίες στο δεξιό λοβό του ήπατος (εικ. 1), καθώς και ένα μόρφωμα στον αριστερό ευθυσχιακό βόθρο 3,5cm περίπου εντός του αριστερού ελάσσονος ισχιοϊερού συνδέσμου (εικ. 2). Τα ευρήματα από την αξονική αυτή ήταν σαφώς καινούρια και ειδικά το εύρημα στην ελάσσονα πύελο θεωρήθηκε τοπική υποτροπή και αποφασίστηκε έναρξη ανακουφιστικής ακτινοθεραπείας με ακτινευαισθητοποιό χημειοθεραπεία με καρβοπλατίνα 150 mg από 3/11/99 μέχρι και 11/1/2000. Η ασθενής έλαβε συνολικά 5.400cgy. Ενδιάμεσα πραγματοποιήθηκε κολονοσκόπηση, με αφορμή διαρροϊκή συνδρομή , η οποία δεν υποχώρησε με συντηρητικά μέσα. Η εξέταση δεν ανέδειξε παθολογικά ευρήματα, ενώ το σύμπτωμα θεωρήθηκε ότι είναι απότοκο της ακτινοθεραπείας (ακτινική κολίτις). Στην αξονική τομογραφία άνω και κάτω κοιλίας που πραγματοποιήθηκε στις 31/1/2000, μετά το πέρας της ακτινοθεραπείας, ελέγχθηκαν οι ίδιες υπόπυκνες εστίες στο ήπαρ και μάζα μαλακών μορίων στην προϊερά περιοχή, με επέκταση στον παραορθικό χώρο και αριστερό ιερομητρικό σύνδεσμο και το έδαφος της ελάσσονος πυέλου. Ετσι, αποφασίστηκε έναρξη χημειοθεραπείας με έναν συνδυασμό δύο νέων χημειοθεραπευτικών, τη λιποσωμιακή δοξορουβικίνη (Caelyx) 45mg/m^2 (60mg) σε έγχυση 30 λεπτών και την πακλιταξέλη (Taxol) 150mg/^2 (230mg) σε έγχυση 3 ωρών κάθε 4 εβδομάδες και για 6 κύκλους. Προκειμένου να προληφθούν αντιδράσεις υπερευαισθησίας η ασθενής ελάμβανε προετοιμασία με 16 mg Medrol p.o. 12 h και 6 h, 50mg διφενυδραμίνη i.v.30-60 min και, τέλος, 300 mg σιμετιδίνη 30-60 min πριν από την πακλιταξέλη. Επίσης, πρέπει να τονιστεί ότι η λιποσωμιακή δοξορουβικίνη προηγείτο της πακλιταξέλης.

Μετά το πέρας της ακτινοθεραπείας υπήρξε ανακούφιση των συμπτωμάτων, αλλά παρέμενε στάσιμη απεικονιστικά η νόσος. Ετσι δοκιμάσαμε το συνδυασμό νέων φαρμάκων, όπως είναι οι ταξάνες (πακλιταξέλη) και η λιποσωμιακή δοξορουβικίνη. Οπως και με τα σαρκώματα των μαλακών μορίων έτσι και με τα σαρκώματα του γαστρεντερικού βασικά χημειοθεραπευτικά φάρμακα θεωρούνται οι ανθρακυκλίνες. Η δοξορουβικίνη θεωρείται το πιο δραστικό χημειοθεραπευτικό στη θεραπεία των σαρκωμάτων, το οποίο παρουσιάζει ποσοστό συνολικής ανταπόκρισης της τάξης του 26%, με συνοδό όμως καρδιοτοξικότητα της τάξης του 10 %@10. Τα τελευταία 2 έτη χρησιμοποιείται όλο και συχνότερα μία νεότερη μορφή δοξορουβικίνης, η λιποσωμιακή δοξορουβικίνη (CAELYX), η οποία αφ' ενός παρουσιάζει καλύτερες συγκεντρώσεις στα κύτταρα του όγκου, αφ' ετέρου οι ανεπιθύμητες ενέργειες από την καρδιά καθώς και η μυελοτοξικότητα είναι σπανιότερες@12, 13. Ο εγκλεισμός της δοξορουβικίνης σε λιποσώματα διαφοροποιεί σημαντικά τη βιοδιαθεσιμότητά της, τη βιοδιασπορά της και κατά συνέπεια τη βιολογική δραστικότητά της@10. Γενικότερα για τα σαρκώματα των μαλακών μορίων οι διεθνείς μελέτες της αποτελεσματικότητα της λιποσωμιακής δοξορουβικίνης ως μονοθεραπεία δίδουν ανταποκρίσεις της τάξης του 20%@12.

1. Ελληνική Χειρουργική εταιρεία-Σαρκώματα πεπτικού συστήματος (3/2000)
2. Witzigmann H, et al. Leiomyosarcoma of the rectum, Zentralbl Chir, 1995, 120: 1, 69-72; discussion 73-4/
3. Chou FF et al. Smooth muscle tumors of the gastrointestinal tract: analysis of prognostic factors, Surg 1996 Feb ; 119(2):171-7.
4. Cailliez T. JP et al. Rectal leiomyosarcoma. 4 new cases, Gastroenteriol Clin Biol, 1999 Apr, 23:4, 523-7.
5. Mindlich B. et al. Leiomyosarcoma of the rectum: report of a case. Dis Colon Rectum 1975, Apr; 18(3): 233-6.
6. Sybren M et al. Primary colorectal sarcoma. A retrospective review and prognostic factor study of 50 consecutive patients, Arch Surg-Vol 125, Sept 1990.
7. Minsky BD et al. Conservative management of anal leiomyosarcoma. Cancer 1991; 68: 1640-1643.
8. Suit H. Et al. Preoperative, intraoperative, and postoperative radiation in the treatment.
9. Eilber FR et al. A randomized prospective trial using postoperative adjuvant chemotherapy( Adriamycin) in high grade extremity soft tissue sarcoma. Am J Clin Oncol 11: 39-45, 1988.
10. Tardi PG et al. Liposomal Doxorubicin. J Drug Target 1996; 4(3): 129-40.
11. Τοmas S. et al. Liposomal doxorubicin(Caelyx) in advanced pretreated soft tissue sarcomas: a phase II study of the Italian Sarcoma Group(ISG), AntiCancer Res 2000;Jan-Feb; 20(1B) 485-91.
12. Garcia AA et al. Α phase II study of Doxil (liposomal doxorubicin): lack of activity in poor prognosis soft tissue sarcomas. Ann Oncol 1998 Oct; 9 (10) 1131-3.
13. Gian VG et al. A phase II trial of paclitaxel in the treatment of recurent or metastatic soft tissue sarcomas or bone sarcomas. J Exp Ther Oncol 1996 May; 1(3): 186-90.
14. Kessler KJ et al Perineal and perirectal sarcomas. Report of 2 cases. Dis Colon Rectum 1996 Apr; 39(4): 468-72.