Geps

Apendicectomia

Definição

Cirurgia de retirada de retirada do apêndice.

Indicações

Diagnóstico de apendicite – operação imediata

Pacientes idosos e crianças – administração de líquidos via parenteral

Peritonite aguda – tratamento expectante (antibióticos, alimentação parenteral com sangue e aspiração gástrica).

Massa palpável – tratamento preparatório ® regressão

Diagnóstico incerto – conduta laparoscópica

Quanto à evolução do quadro:

Apendicite aguda não complicada: apendicectomia.

Apendicite aguda com peritonite localizada (atitudes terapêuticas): a) paciente afebril c/ plastrão organizado – tratamento conservador (clínico); b)caso anterior - intervenção com menor manuseio dos tecidos ou executar apendicectomia sem desfazer plastrão, afim de prevenir peritonite generalizada; c)paciente sintomático com plastrão – apendicectomia ou drenagem por contra-abertura.

Apendicite aguda com abscesso organizado: aspiração e apendicectomia com possível drenagem por contra-abertura.

Apendicite aguda com peritonite generalizada: aspiração cuidadosa procurando alcançar todas as alças com posterior apendicectomia.

Apendicite aguda perfurada: aspiração e apendicectomia.

Apendicite aguda gangrenada: retirada dos restos de gangrena, aspiração e apendicectomia.

Preparo Pré-operatório

Restauração do equilíbrio hidroeletrolítico (líquidos intravenosos: solução de Ringer lactado e soro glicosado a 5%).

Antibióticos – Cefoxitina, metronidazol, cefalosporina e outros

Esquema 1 – Antes da cirurgia – somente apendicite perfurada

Esquema 2 – Todos os pacientes e continuados no caso de apendicite

gangrenosa ou perfurada.

Esquema 3 – Todos os pacientes, antes da cirurgia, com apendicite.

aguda e continuação de 3 a 5 dias.

Anestesia – Inalatória (preferível)

Raquianestesia (satisfatória)

Local (pacientes em mau estado geral)

Posição – Supina

Técnica

Incisões – Mcburney: inconveniente de precisar fazer uma segunda

incisão caso necessite de outro procedimento.

Babcock-Davis

Mediana ou paramediana direita: inconveniente de remoção

do órgão lesado através da cavidade peritoneal previamente

contaminada.

Técnica propriamente dita – incisão de aproximadamente 5cm até aponeurose do oblíquo externo, divulsão deste músculo, do oblíquo interno e do transverso, respectivamente. A fáscia tranversalis pode ser aberta com o peritônio, proporcionando maior resistência no momento da sutura. O peritônio elevado por pinças pelo cirurgião e assistente, então é comprimido entre estas com o cabo do bisturi para liberar o intestino subjacente. Após a abertura, o ceco pode apresentar-se imediatamente podendo ser puxado com uma gaze para se visualizar o apêndice. Com sua liberação, esse é pinçado na extremidade do seu mesentério e o ceco é recolocado na cavidade abdominal. Proteção da cavidade abdominal com compressas úmidas. Secciona-se o mesentério entre pinças, ligando-se os vasos. Após amarrá-los esmaga-se a base do apêndice com uma pinça em ângulo reto. Desloca-se a pinça a 1cm em direção à ponta do apêndice, liga-se a porção esmagada (borda proximal) e coloca-se uma pinça reta no nó. Faz-se a sutura em bolsa na parede do ceco (base do apêndice), o apêndice é levantado, protege-se o ceco com gaze úmida para evitar contaminação e secciona o ceco entre a ligadura e a pinça. Com a pinça reta invagina-se o coto apendicular, sendo esta removida ao mesmo tempo em que a bolsa é amarrada.

Fechamento – Peritônio (sutura com pontos separados – fio 00)

Músculo oblíquo interno e aponeurose do oblíquo externo

(pontos separados).

Tecido subcutâneo e pele (sutura por planos).

Cuidados Pós-operatórios

Manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico

Transfusão de sangue total

Administração de água após náuseas

Antibióticos

Aspiração gástrica

Profilaxia contra a trombose venosa profunda

Complicações

Locais – recidiva do abscesso, abscesso intramural do ceco, gangrena de

alças/ceco, hemorragia, peritonite, obstrução intestinal, fístulas,

apendicite do coto residual e outras.

Gerais – óbito, choque, íleo funcional (parético/paralítico), septicemia,

dentre outras.

Prognóstico

A taxa de mortalidade da apendicite aguda simples é de aproximadamente 0,1% e não se alterou significativamente desde 1930. As fases pré- e pós-operatória são as principais responsáveis por essa taxa, e também, pela taxa de 5% no caso de perfuração.

A maior necessidade de melhora situa-se no diagnóstico de apendicite em crianças pequenas e em idosos, onde a incidência de perfuração é de 75% ou mais.

Bibliografia

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