MONOGRAPHIA

Глава первая
БАНАЛЬНЫЕ ИСТИНЫ

    Для начала, не торопясь, констатируем две весьма банальные истины.
    Единственным точным и (что не менее важно) документирующим методом обследования различных отклонений позвоночника у детей является на сегодня рентгенография. Это - истина первая. Все остальные методы обследования позвоночника и фиксации отмечаемых отклонений: гониометрия, аппаратометрия, фотометрия, включая любое клиническое обследование есть по сути методы грубые, относительные и могущие являться только методами дополняющими рентгенографию, иногда безусловно обязательно дополняющими . Это - истина вторая.
    Так вот как бы ни были банальны эти истины, они. к сожалению, для многих не являются бесспорными. Это обстоятельство и заставляет меня подробно остановиться на многих аспектах этих двух истин. Впрочем, двух ли? И стоит ли противопоставлять рентгенологический метод всем иным, в частности, клиническому?
     Но вот ведь что. Нередко можно услышать такие заявления:
- Что, в принципе, даёт рентгенограмма? Диагноз сколиоза очень часто ясен и без снимка. Наличие врождённых дефектов? Определение количества кривизн и их глубины? И всё? Стоит ли часто “снимать” ребёнка? Печальную динамику сколиоза можно проследить и клинически...
     Или : (это часто заявляют незаурядные ортопеды)
- Достаточно осмотреть ребёнка и бросить один взгляд на рентгенограмму - можно с уверенностью говорить о прогрессирующем или не прогрессирующем сколиозе...
     Что можно сказать по поводу подобных высказываний? Они порождены традиционно сложившимся “визуальным” отношением к анализу рентгенограмм. И хотя острый взгляд, направляемый могучим интеллектом и опытом, естественно, увидит в рентгенограмме нечто значительно большее, чем взгляд дилетанта,- всё же увидит он, этот “острый взгляд”, далеко не всё. И эти заметки - по сути - должны именно это и доказать.
     Рентгенограмма, подвергнутая скрупулёзному графически-количественному анализу, представляет (должна представлять) собой значительно больший источник информации для думающего и наблюдающего врача.
     Вместе с тем, методика обследования должна быть таковой, чтобы её результатами могли пользоваться простые врачи, не имеющие семи пядей во лбу, но обладающие достаточным интересом и настойчивостью в поисках нового и истинного.
     Нужно озвучить и ещё одну банальность: дотошная и точная диагностика наиболее важна в самом начале сколиотического процесса - у детей в 4-5-6 лет. Именно тогда она весьма сложна и опираться при этом просто на “острый взгляд” - недопустимая самонадеянность. Нередки, к сожалению, и “расхождения” при клинической и рентгенологической диагностике, когда на рентгенограмме вроде бы имеется отклонение в колонне тел позвонков, а клинически его нет. И - наоборот. Отсюда - столь частые случаи и гипер- и гиподиагностики, т.е. “неожиданного” обнаружения уже II и даже III степени сколиоза в 11-12-летнем возрасте. Отсюда - до неприличия расходящиеся от 1 до 40% (и много более!) цифры статистики выявленного сколиоза в различных контингентах детей. Более того - “вслух” говорят о закономерностях, о какой-то неизбежности “иногда” неких обязательных расхождений клиники и рентгендиагностики.
“Рентгенограмма позвоночника при патологической осанке даёт скорее отрицательные, чем положительные данные. ...В грудном отделе может быть небольшое искривление позвоночника, которое однако, не определяется при рентгенографии ребенка в горизонтальном положении. ...Нужно иметь в виду также возможность рентгенологической трактовки “псевдосколиоза” вследствии неправильной укладки ребёнка. В этих случаях рентгенологически выявляемые изменения не совпадают с клинической картиной, при которой в положении наклона больного асимметрия полностью исчезает”. Это выдержки из монографии В.Д.Чаклина и Е.А.Абальмасовой “Сколиоз и кифозы”, 1973г.
“Иногда рентгенологическая картина может не соответствовать клинической в отношении тяжести деформации: бывают случаи, когда рентгенологически выявляется значительное искривление позвоночника, в то время как клинически косметический дефект мало заметен, и наоборот.” Это - из книги “Сколиоз” А.И.Казьмина, И.И.Кона и В.Е.Беленького, 1981 г.
     При всём уважении к значимости вышеназванных фамилий, не критически отнестись к этим высказываниям я не могу. Даже при том, что последняя цитата заканчивается утверждением, что “В основных же чертах обычно клиническая картина совпадает с рентгенологической”.
     Клиника и рентгенограмма. Это ведь не предмет и его тень: на стене страшный волк, а на самом деле это просто руки манипулятора сложенные в фигуру, напоминающую кукиш. Причинноследственные связи здесь должны быть недвусмысленными и прямыми. И они безусловно есть, эти связи. Только не всегда мы их умеем заметить и правильно оценить. Иногда из-за недостаточности методик, иногда из-за неумелого их использования, иногда из-за неправильных теоретических посылок. Подробный разговор об этом впереди. Здесь же остановимся ещё на одной цитате из книги “Сколиоз”.
      “Нет необходимости делать рентгеновские снимки при отсутствии клинических проявлений сколиоза. Можно a priori сказать, что при нарушении осанки на рентгенограмме, снятой под нагрузкой, будет выявлено искривление позвоночника, в то время как на рентгенограмме, выполненной в положении лёжа, искривления не обнаружится.” Таким образом, рентгенограмма позвоночника в горизонтальном положении приобретает решающее диагностическое значение, какого ортоспондилограмма при нарушенной осанке, по мысли авторов, может и не иметь.
     Исследовать норму и патологию любого органа следует во время его функции, если уж не на высоте этой функции. Эта мысль опять же до неприличия банальна. Никому не придёт в голову сказать пациенту “Не дышите!” и при этом стетоскопом исследовать функцию лёгких. Но вот полностью исключить гравитацию и при этом исследовать позвоночник.- как он справляется со своей “антигравитационной” функцией, почему то считается нормальным!
- Но ведь на ортоспондилограмме всегда есть кривизны, часто случайные! Это ведь прямой путь к гипердиагностике! - слышу я голос Оппонента.
    Во-первых случайных кривизн не бывает и быть не должно. Банально, но факт, пока пусть только теоретически. Об этом речь впереди. А потому, все кривизны необходимо видеть и правильно оценивать, в том числе и с обязательным учетом клиники и чёткого знания физиологии работающего позвоночника.
    Во-вторых, если начинать делать ортоспондилограммы только при выраженных клинических признаках сколиоза, то проблематичной становится сама идея ранней диагностики и профилактического лечения сколиоза. В этом смысле высказывание вышеуказанных авторов - просто вреднО в чисто практическом плане.
     Автор далёк от мысли как-то принизить значение клинического обследования детей при нарушении осанки и сколиозе, но при этом хотелось бы поднять значение ортоспондилограммы (именно орто!) до значения электрокардиограммы в кардиопатологии. Правильно, по показаниям, произведённая, скрупулёзно и грамотно графически-количественно анализированная, ортоспондилограмма вкупе с чётко фиксированной клиникой, может сегодня служить источником значительно бОльшего количества информации и для диагноза и для прогноза нарушенной осанки и сколиоза,- хотелось бы чтобы эта истина когда-нибудь стала банальной.
    Итак, “В современных условиях практически ни одно обследование не считается законченным без углублённого изучения рентгенологической картины. Окончательный диагноз сколиоза возможен лишь тогда, когда клинические данные подтверждаются рентгенологическим исследованием”. Несмотря на очевидную справедливость этого положения, высказанного И.А.Мовшовичем и И.А.Рицем (1969) следует отметить, что до сих пор нет должного единства взглядов всех авторов на важность и ценность рентгенологического метода обследования.
     Roaf (1967), например, оценивая результаты собственных наблюдений по лечению сколиотической болезни, не нашёл в рентгенологическом методе твёрдых основ, необходимых для суждения о динамике процесса, ибо, как он утверждает, спондилограмма, кроме углов искривления, не определяет ни степени лордоза, ни степени ротации, ни функциональных особенностей позвоночника.
     Увы, сегодня действительно подавляющее большинство авторов в своих работах приводят рентгенограммы только для иллюстрации различных форм сколиоза и их визуально определяемой динамики. Очень мало работ посвящено рентгеноморфологическому изучению сколиоза.
     И здесь место произнести ещё одну очевидность, которая когда-нибудь станет банальностью: если мы хотим, чтобы ортоспондилограмма служила источником значительно бОльшего количества информации, причем информации строго обьективной, выраженной в миллиметрах и градусах, то способ производства рентгенограмм должен быть обусловлен в подробностях, лимитирован и унифицирован. Только при строгом соблюдении условий производства снимков и четкой воспроизводимости позы обследуемого на спондилограммах могут быть установлены достоверные минимальные отклонения, характеризующие динамику процесса.
     Вместе с тем, судя по имеющимся в нашем распоряжении литературным данным, именно к этому вопросу нет единого подхода. Ещё раз, теперь уже с точки зрения различных авторов, вернёмся к вопросу - в вертикальном или горизонтальном положении обследуемого быстрее и точнее выявляются сколиотические деформации?
     Большинство отечественных авторов (З.А.Ляндрес и Л.К.Закревский,1967, Ф.Р.Богданов,1968, И.А.Мовшович и И.А.Риц,1969, Я.Л.Цивьян,1972, И.И.Кон,1972, В.Д.Чаклин и Е.А.Абальмасова,1973 и др.) предпочитает спондилограммы произведённые в ГОРИЗОНТАЛЬНОМ положении обследуемого и, главным образом, на том основании, что спондилограммы, произведённые в вертикальном положении, получаются некачественными из-за известной “динамической” нерезкости изображения. Некоторые из вышеперечисленных авторов (Я.Л.Цивьян,1972, И.А.Риц,1974) отдают должное тому обстоятельству, что на рентгенограмме , регистрирующей позвоночник в функциональном положении, лучше выявляются начальные признаки сколиотической деформации, другие же (Н.И.Турова,1960, И.И.Кон,1966) утверждают, что истинный сколиоз определяется на снимках, произведённых в горизонтальном положении обследуемого, “когда снимается функциональный фактор” - деформация позвоночника, обусловленная асимметричной тягой мышц. И.А.Мовшович и И.И.Риц, В.Д.Чаклин и Е.А.Абальмасова, А.И.Казьмин (1969) и др. производят рентгенограммы позвоночника в положении обследуемого стоя в свободной позе и лёжа по существу только для того, чтобы определить степень выраженности функционального компонента (индекс стабильности по Казьмину). Ф.Р.Богданов (1968) с той же целью рекомендует производить снимки в положении пациента лёжа с лёгким потягиванием за голову и ноги, Weisflog (1969), З.А.Ляндрес и Л.К.Закревский (1947) - в положении исследуемого стоя, с нагрузкой или давлением на голову, Risser и Norqist (1958) в положении больного стоя с вытяжением. Л.И.Шулутко (1968) явно отдаёт предпочтение спондилограммам произведённым в вертикальном положении больного.
     В.И.Скрыгин (1949), И.Б.Скляр (1970) и другие сотрудники Центрального н-и института протезирования и протезостроения (ЦНИИПП), занимающиеся проблемами протезно-ортопедического снабжения при сколиотической болезни, в своей практической работе в основном пользуются ортоспондилограммами. При этом обследуемый во время снимка на уровне таза прижимается к кассетодержателю, чем значительно уменьшается “динамическая смазанность” снимка.
     С.Ф.Мамойко (1951), изучавшая функциональные основы формообразования позвоночника у человека, сделавшая вреднейшую (с моей точки зрения) докторскую диссертацию, начисто отрицавшую понятие “физиологического сколиоза”, пришла между тем к единственному может быть категорическому и верному выводу, что “лучше всего снимки позвоночника производить в вертикальном положении, придавая обследуемым всегда строго определённую позу”. Port ещё в 1928 году говорил о необходимости и возможности ориентироваться только на спондилограммы, сделанные в вертикальном положении больного. Итальянские ортопеды (Pietrogrande с соавторами,1969) пользуются только вертикальными спондилограммами, при этом во время снимка ребёнок прижимается всей спиной к кассете и придерживается за стойку кассетодержателя отведёнными назад руками (см. фото 1). De Vecchi с соавт.(1969) предложен для телерентгенографии специальный штатив (см. фото 2).

Фото 1. Проведение ортоспондилографии по Pietrogrande.
Фото 2. Штатив для ортоспондилографии De Vecchi.

     Существуют и другие способы производства снимков. Например, в положении больного сидя, с наклоном корпуса влево и вправо “для определения степени мобильности дуг” (В.Д.Чаклин и Е.А.Абальмасова), стоя с подкладыванием под правую или левую ногу подставки (коска) толщиной 5 см “для определения наличия фиксированного участка позвоночника” (В.П.Скрыгин) Многие из способов, как например, прицельные снимки позвоночника и отдельных позвонков, раздельные рентгенограммы позвоночника в боковой проекции, с наклоном пациента впрёд для регистрации рёберного горба, различные косые проекции, томографические исследования позвоночника играют роль дополнительных и применяются при строго определённых показаниях
     Между тем, нам представляется нетерпимым то обстоятельство, что нет достаточного единства мнений по поводу условий получения основной прямой рентгенограммы. Спондилограммы одного и того же ребёнка сделанные одновременно в двух учреждениях получаются во многом не идентичными, так как они произведены могут быть в совершенно разных условиях, а потому и заключения по ним могут быть не однозначными.
    Во всех руководствах условия производства снимков даже в положении больного лёжа почти не оговариваются и не регламентируются, повидимому это считается весьма несущественным (или само собой разумеющимся?). Даже в монографии И.А.Мовшовича и И.А.Рица (1969), посвященной, в частности, вопросам рентгендиагностики сколиоза, указано только, что “ при выраженном кифосколиозе для получении прицельной рентгенограммы в прямой проекции следует пользоваться, как и при прямой обзорной рентгенографии, ватно-марлевыми валиками, которые подкладывают под спину больного на вогнутой стороне искривления позвоночника”. Таким образом, плечевой пояс выводится в положение более или менее параллельное плоскости стола. Толщина подкладываемого валика изменчива и, если внимательно и графически исследовать полученные снимки, можно впасть в ошибку, определив фактически отсутствующую динамику прогресса или регресса кривизны. Ведь легко доказать теоретически и практически, что рассматривая одну и ту же дугу под разными углами зрения, можно видеть её плоскостную проекцию то существенно увеличенной, то уменьшенной. Dean и Dytie (1973) в своей работе “Новый взгляд на суставы позвоночника при сколиозе” утверждают, что”стандартные рентгенограммы не дают точного представления о дуге сколиоза в трёх плоскостях, что допускает возможность ошибочной оценки при малейшем изменении положения позвоночника при рентгенографии”.