MONOGRAPHIA

Глава вторая
МЕТОДИКА ПРОИЗВОДСТВА ФРОНТАЛЬНЫХ ОРТОСПОНДИЛОГРАММ (ОСГ)
И СПОСОБ ИХ КОЛИЧЕСТВЕННО-ГРАФИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

    Достоверность результатов применения любого способа графического анализа рентгенограмм позво-ночника при сколиозах, особенно при динамическом наблюдении за этим, очень сложным процессом, во многом зависит от условий про-изводства снимков. Поэтому рентгенографию позвоночника необходимо производить при строго иден-тичном, легко воспроизводимом положении ребёнка. Памятуя о необходимости возможного снижения лучевой нагрузки, в особенности для детей, следует ограничиваться минимумом рентгеновских сним-ков, обеспечивая, вместе с тем, возможность решения основных вопросов диагностики и профилактического лечения сколиозов. С этой целью нами производятся только фронтальные снимки позвоночника и только в положении обследуемого стоя. Лишь в редких случаях, для уточнения некоторых этиологических аспектов диагноза, возможно производить рентгенограммы в других проекциях и положениях больного.
     Хотелось бы считать доказанным существенные преимущества производства именно ОСГ, особенно в случаях ранней диагностики и дифференцирования нормы от нарушения осанки и начального сколиоза. Но если это не так, то, в качестве уже практического аргумента, приведу серию ОСГ ребёнка Р-х Елены, наблюдавшуюся мною с 1969 по 1973 год.

Фото 3. Скитцы с ОСГ Р-х Елены (объяснения в тексте)
На первой ОСГ (см. скитцы фото 3) - не вызывающие настороженности три очень небольших кривизны в 5-4 градуса. Нет сомнения, что на спондилограмме сделанной в положении лёжа, да ещё анализируемой “на глаз”, на свет оконного проёма, как это чаще всего и происходит, незадачливый ортопед не обнаружил бы ничего, кроме нормы, в то время как последующие ОСГ с очевидностью доказывают, что эти 4-5 градусов были не случайны, что на эти “пустяшные” кривизны необходимо было обратить живейшее внимание и принять срочные и безотлагательные меры. (В данном случае они, эти меры, по разным причинам не были приняты, вернее были приняты в недостаточном обьёме и без надлежащего усердия,- но это уже тема другого разговора).
Кроме того, на ОСГ, если они сделаны с захватом подвздошных костей (что совершенно необходимо), как правило выявляется нестрогая горизонтальность расположения костей таза и площадки первого крестцового позвонка. Негоризонтальности положения таза во фронтальной плоскости, как явлению, весьма существенному при построении механогенеза сколиотической деформации, до сих пор придаётся недостаточное значение уже по одному тому, что негоризонтальность эта далеко не всегда выявляется.

1.2 Описание технических приспособлений и приёмов серийной
       ортоспондилографии
С целью производства повторных рентгенограмм позвоночника в строго одинаковом и легко воспроизводимом положении и, одновременно, для предупреждения динамической нерезкости теневого изображения позвонков, мною используется вертикальная стойка-растр с фиксирующими приспособлениями. Ребёнок устанавливается для снимка в нарисованные на полу следки с запятниками (фото 4). При полностью “выключенных” коленных суставах таз ребёнка прижимается к кассетодержателю. Специальным приспособлением (см. фото 6) измеряется расстояние от передне-верхних остей таза до поверхности кассетодержателя. В тех редких случаях, когда эти расстояния не равны, под одну из ягодиц подкладывается соответствующая подкладка и только тогда таз ребёнка фиксируется к кассетодержателю широкой эластичной лентой с застёжкой “велкро”. Затем прошу ребёнка наклониться вперёд несколько раз (с прямыми ногами ) и вновь принять вертикальное положение. Это необходимо для того, чтобы в тех случаях, когда у ребёнка есть выраженная тенденция к девиации позвоночника, не устранять её, а именно зафиксировать.
В положении сгибания нередко чётко определяется выступание одной из половин торса,- именно с этого плеча и начинается дальнейшая установка ребёнка. Тем же приспособлением измеряется расстояние плечо-кассетодержатель и на такое же расстояние выставляется противоположное плечо, а пространство между как бы запавшей лопаткой и поверхностью кассетодержателя заполняется, скажем, поролоновым клином. Только после этого плечевой пояс ребёнка фиксируется такой же широкой эластичной лентой с застежкой “велкро” (см фото 5). Регулируются шторки тубуса, гениталии ребёнка защищаются специальным фартуком и, ещё раз акцентировав внимание пациента на “выключенности” коленных суставов, лаборант производит снимок на высоте вдоха.

Фото 4,5,6. Специальные приспособления и установка ребёнка для ортоспондилографии (пояснения в тексте).
Осталось упомянуть, что за облицовкой кассетодержателя в точном соответствии с отвесом имеется натянутая тонкая металлическая нить, тень которой на снимке существенно облегчает последующий графически-количественный анализ ОСГ.
Может возникнуть предположение (слышу голос Оппонента), что снимок позвоночника произведённый с помощью предлагаемой установки, фиксирует не естественную, а изменённую и, возможно, корригированную позу ребёнка. С целью проверки этого предположения мною неоднократно производились два снимка позвоночника у детей с начальной и выраженной сколиотической деформацией в положении стоя: без всяких креплений и с их использованием. Полученные снимки ортопедам предлагалось сравнить “на глаз” и доступными им графическими методами. Сколько-нибудь существенной разницы между снимками, кроме выраженной динамической нечёткости снимков, произведённых без креплений, специалисты не отметили. Впрочем, разница между этими ОСГ всё-таки есть, хоть и очень небольшая, но она улавливается только, простите, при тщательном графически-количественном анализе снимков по методе, что будет описана чуть ниже. Но тут закономерно предположить, что эта, очень малая функциональная “поправка позы пациента, привносимая специальной установкой, будет при таком способе производства снимков всегда постоянна и уже по одному этому не должна отражаться на толковании структурных изменений в колонне тел позвонков, определяемых в динамике рентгенологических наблюдений. На этом я бы закончил спор по поводу “чистоты позы”, а если последний довод для Оппонента недостаточен (с этим я,увы, встречался), то стоит ли тратить время и силы на переубеждение католика, который вдруг захотел быть святее самого Папы?

2.2 Обзор существующих методов анализа спондилограмм

Чтобы исключить излишнюю наукообразность этих заметок, позволю себе опустить описание методов Ю.Т.Кочеткова (1973), Г.К.Масловского(1958), Н.Н.Иванова (1958), Jentschura (1956) (метод последнего в монографии Tylman (1972) назван именем Gruca). Эти методы на наш взгляд малоинформативны, а потому, видимо, и не получили распространения.
Заслуженно популярными методами графического анализа спондилограмм являются метод Fergusson, предложенный 1920 году, и метод Cobb, точнее Lippman-Cobb, так как (по Pietrogrande с соавт.,1969) он был предложен Lippman в 1935 году и лишь через 20 лет популяризирован Cobb. По Fergusson для получения искомой величины искривления необходимо найти геометрические центры начального, конечного и вершинного позвонков. Соединив линиями эти три точки получают искомый угол искривления. По Cobb проводятся линии соответственно площадкам начального и конечного позвонков кривизны, в пересечении этих линий (или перпендикуляров к ним) находится определяемый угол искривления.
Fait и Кosinka (1962) предложили специальный прозрачный угломер, который позволяет измерить угол кривизны по методу Cobb без нанесения линий на спондилограммы (фото 7).
И.Б.Скляр (1970,1974), анализируя недостатки графического исследования спондилограмм по Cobb и Fergusson отметил, что “угловые величины сколиотического искривления получаемые в результате расчётов этими способами, характеризуют не столько угол сколиотической деформации, сколько угол наклона позвонков (служивших базовыми ориентирами для расчётов) друг к другу.” Эта теза, согласитесь, весьма затруднительна для понимания (по крайней мере моего). В дуге все позвонки очень прочно и логично связаны и не может быть, скажем, одного и того же наклона друг к другу рассчётных позвонков и при этом - разные по глубине кривизны. И -наоборот. Однако, далее И.Б.Скляр справедливо указывает на известные трудности точного определения нейтральных позвонков и констатирует в заключение, что “ указанные способы не отражают многообразия соотношения между отдельными позвонками или группами позвонков, а также их положения в пространстве. При динамическом исследовании удаётся определить лишь значительные изменения дуги искривления, проследить же изменения каждого позвонка в отдельности не представляется возможным”. Запомним эту справедливую критику. Всвязи с этим И.Б.Скляр (1974, 1979) предложил дополнить рентгенологическую методику определения положения позвонков при сколиозе при помощи рассчёта наклона к вертикали линий, проведённых через позвонки соответственно высотам их тел, с одновременным отсчётом девиации каждого из позвонков от тени отвеса-струны.
Безусловно, методика И.Б.Скляр, принятая в ЦНИИППе, представляет динамику сколиотической деформации в значительно больших количественных подробно стях, чем при способе Cobb и Fergusson, однако “определение положения

Графический анализ ОСГ по Совв (а), по Fergusson(б), по Jentschura (Gruca) (в), по методике ЦНИИПП (Скляр) (г), по Marino-Zuco (д). Измерение сколиотической дуги на ОСГ линейкой Кosinka (д).

позвонков в пространстве” при этом способе исключает возможность обьективной регистрации изменений каждого позвонка и каждого межпозвонкового диска в отдельности, как это утверждает автор. Имеется возможность отмечать только изменение наклона тела позвонка и девиации его центра во фронтальной плоскости по отношению к имеющейся на спондилограмме тени струны-отвеса. Проведение линии, соединяющей середины высот боковых поверхностей тела позвонка, в определённой степени ошибочно, так как даже на очень чётких спондилограммах никогда нельзя найти точку угла тела позвонка. Нахождение высот каждого позвонка, деление их пополам и проведение “срединной” линии занимает много времени, а нанесение указанной линии “на глаз” безусловно резко снижает обьективность и точность методики.
Время от времени появляются работы, пытающиеся определить преимущества одного из вышеуказанных популярных методов. George, Rippstein (1961), математически анализируя эти методы, отдали предпочтение методу Fergusson. Lusskin (по Pietrogrande с соавт) считает, что результат измерения искривления по методу Fergusson отличается от данных получаемых при измерении по методу Cobb по крайней мере на 10, а в среднем, при анализе большого материала - на 14,6 градуса и выводит отношение Cobb//Fergusson = 1,41. Malliotti, Pizetti, Mallika (1969) находят разницу в измерении по этим методам равной 18 градусам. Эти авторы пользуются в своей практике тем и другим методом, подчёркивая, что несмотря на обширную критику, метод Cobb среди ортопедов всё же популярнее метода Fergusson. В клинике ортопедии и травматологии Римского университета пользуются графическим анализом спондилограмм по методу Marino-Zuko,который является, как утверждает Malliootti,Pizetti, Mollika, улучшенным и дополненным методом Fergusson. Модификация заключается в том, что проводятся дополнительные вертикали: из середины линии, соединяющей головки бедренных костей, и из центра шейного отдела позвоночника. По отношению к этим вертикалям определяется наклонение “восходящей” и “нисходящей” сколиотической дуги в градусах, либо в миллиметрах - девиация вершин дуг при комбинированном сколиозе.
Заслуживают внимания обстоятельные исследования Neugebauer (1972), который провёл математический и клинический анализ методов Cobb и Fergusson. В результате было установлено, что воспроизводимость обоих методов одинакова: из-за неточности нанесения линий и точек они дают ошибку, равную приблизительно 3 градусам, однако в определении величины искривления позвоночника метод Cobb по сравнению с методом Fergusson более точен. Neugebauer не без оснований различает определённые формы самих дуг при искривлении позвоночника: угловые, дугообразные и С-образные. В первом случае соотношение результатов измерений по Fergusson и Cobb будет равным (F=C), во втором - F=2/3C, а в третьем - F=1/2C. Углообразные дуги, по-видимому, свойственны врождённым сколиозам или сколиозам на почве нейрофиброматоза, при которых на вершинах дуг определяется резко клиновидный позвонок или полупозвонок. Дугообразные кривизны - это чаще всего встречающиеся при диспластических сколиозах. Разница в соотношении F/C При этом колеблется от 10 до 18 градусов и, вероятно, зависит от того, насколько точно определён начальный и конечный позвонок в исследуемой кривизне. Большинством авторов этот важный момент графического анализа производится “на глаз” и в этом, надо полагать, заключается немалая доля ошибки. В так называемых С-образных кривизнах по Neugebauer мы и имеем как раз тот случай, когда за одну дугу считается по существу сумма трёх дуг. Стоит только правильно определить начало и конец кривизны, как она станет обычной дугообразной и отношение F/C будет составлять не 1/2, а 2/3. Очевидно, участки позвоночника расположенные выше и ниже этой дуги принадлежат к другим, переходным дугам, открытым в противоположную сторону степень искривления которых можно определить по Cobb или Fergusson.
      Итак, среди ортопедов в настоящее время нет единства в отношении к методам Соbb и Fergusson, хотя по литературным данным метод Cobb, очевидно, значительно более популярен. Нет также единства мнений по поводу того, какой из углов, образующихся при пересечении определяющих линий, принимать во внимание. Большинство авторов, как правило, учитывают угол, выражающий так называемый “дефицит”, то есть угол отклонения позвоночника от 180*(В.Д.Чаклин,1963, Е.А.Абальмасова,1963, И.И.Кон,1966, George, Rippstein,1961 и др.) А.И.Казьмин (1963) считает более правильным учитывать именно угол искривления, или как он называет, “истинный угол сколоза”. Нам представляется верным решение именно большинства авторов, хотя бы потому, что при начальных формах сколиоза угол деформации будет выражаться малой цифрой, а при выраженной форме соответственно бОльшей, а не наоборот. Этот вопрос, вроде бы, не является принципиальным, но в тех случаях,когда обсуждаются абстрактные цифры углов искривлений, возможна весьма существенная ошибка, путаница, и поэтому единство подхода к решению этой “проблемы” всё-таки необходимо. Забегая вперёд, я решусь обьявить совершенную очевидность: методики, суть о которых ниже (Е.А.Абальмасовой и Вашего покорного слуги), учитывающие суммарные величины клиновидных деформаций тел и дисков, совершенно исключают отсчёт деформации от 180*, а не от нуля. Проще говоря, - кривизна увеличилась - количество градусов прибавилось, дуга уменьшилась, соответственно уменьшилось и количество определяемых градусов. По А.И.Казьмину и иже с ним - всё наоборот.
     В 1964 году Е.А.Абальмасова опубликовала метод графического анализа рентгенограмм позвоночника при сколиозе, существенно отличающийся от всех рассмотренных выше. В основе метода - аксиома: плоскостное рентгеновское изображение дугообразного искривления позвоночника состоит ТОЛЬКО из клиновидноизменённых теней тел позвонков и межпозвонковых дисков. Следовательно, если измерить в градусах степень угловых деформаций каждого из этих образований, составляющих исследуемую дугу, то сумма этих цифр должна обьективно отражать истинную величину кривизны
На мой взгляд - догадка эта на столько же гениальна, насколько проста и неопровержима. Автором предложено и специальное расчерчивание рентгенограмм, но об этом подробно - чуть ниже. Безусловно - принцип анализа спондилограмм Е.А.Абальмасовой наиболее детально и полно отражает характер деформации позвоночника. Но увы, - предложенная автором методика графического анализа чрезвычайно затруднительна и исполнение её возможно, по-видимому, только теоретически

    2.3 Обзор существующих методик фиксации торсио-ротационных
          смещений (ТРС) в колонне тел позвонков.
   Не подлежит сомнению важность определения торсионных изменений позвончника, особенно при дифференциации сколиоза и нарушения осанки. Вместе с тем, подавляющим большинством ортопедов определение торсионных деформаций позвоночника производится в основном клиническими методами, а по рентгенограммам - лишь визуально.
    Методы уточнённого определения обьёма торсии позвоночника немногочисленны. В руководстве по ортопедии и травматологии Ф.Р.Богданова (1968) и в монографии И.А.Мовшовича и И.А.Рица (1969) описываются два метода определения угла ротации позвоночника по спондилограммам: метод Е.П.Тюлькина (1965) и метод М.Д.Черфас с соавт.(1965).
     Метод Е.П.Тюлькина основан на определении асимметрии тени позвонка по отношению к проекции остистого отростка, которая смещена в направлении, обратном ротации тела позвонка. За центр ротации (торсии) принимается центр тела позвонка, что справедливо только для грудного отдела позвоночника, так как в поясничном отделе центр вращения колонны позвонков находится в области их задних отделов, а в шейном - спереди от тел позвонков.
По данным М.Д.Черфас, В.А.Киреева и С.А.Капустина с целью определения угла торсии необходимо произвести две рентгенограммы позвоночника с различной центрацией трубки рентгенаппарата при обычной укладке больного. При первом снимке центральный луч направляется на вершину искривления, при втором - смещается на 14 см. в сторону выпуклости дуги. На полученных рентгенограммах графически измеряется и рассчитывается угол торсии.
    По Ф.Р.Богданову и В.С.Шаргородскому для определения угла торсии позвоночника необходимо производить также два снимка, но уже в прямой и боковой проекцииях. На спондилограмме в боковой проекции определяется h2, то есть расстояние от центра позвонка до заднего контура тени остистого отростка, а на снимке в прямой проекции h1 - смещение тени остистого отростка от центра позвонка.Отношение h1/h2 - есть тангенс угла торсии, который определяется по таблице тригонометрических функций.
    Известен ещё метод В.А.Гаврилова (1969), где рассчёт угла торсии ведётся по формуле: a/b = 90*/ cos & , где а - это расстояние от края выпуклой стороны тела позвонка до проекции корня дужки, b -ширина тела позвонка, & - угол торсии, также определяемый по таблице тригонометрических функций. Это первая методика, предусматривающая измерение угла ротации по положению корня дужки, а не по проекции остистого отростка.
      Здесь уместно остановиться на двух вещах. Во-первых, ни один из вышеперечисленных методов не нашёл сколько-нибудь существенного применения в практической деятельности ортопедов., то ли из-за их относительной сложности, то ли из-за того, что некоторые из них требуют проведения дополнительной и неоднократной рентгенографии. Во всяком случае мне зе много лет не удалось наблюдать практическое применение каких бы то ни было графических методов (кроме Cobb) ни в одной из известных клиник, к тому же упоминания об этих методах не удаётся встретить и в статьях по лечению и диагностике сколиоза.
И - второе. И Коллега и Оппонент давно вправе заметить, что в этой небольшой главке автор вроде бы неоправданно употребляет то термин “торсия”, то термин “ротация”. Очевидно, что торсия - это фиксированный поворот в колонне тел позвонков с элементами структурных деформации и тела позвонка и его задних отделов, а ротация - чисто функциональная компонента появляющихся изменений скручивания. Очевидно также, что на спондилограммах, особенно в случаях начальных изменений в позвоночнике, когда наблюдение динамики этих явлений особенно важно, различить переход функциональных изменений в структуральные весьма затруднительно. Вот почему от названия главки и далее я позволю себе термин “торсио-ротационные смещения” - ТРС.
    Тут же позволительно заметить, что для целей ранней диагностики и профилактического лечения сколиоза совершенно нет необходимости измерять ТРС каждого позвонка. В динамике наблюдений важны лишь две вещи: чёткое определение направления поворота каждого позвонка и изменение условной величины этого смещения всвязи с проводимыми мероприятиями или с течением времени.
    В зарубежной литературе отсутствуют описания методик графического определения угла ротации в градусах. В 1948 году Cobb предложил определять ротацию позвонков по локализации вершины остистого отростка. С этой целью тень тела позвонка расчерчивается вертикальными линиями на 6 зон и по положению тени остистого отростка ротация оценивается соответственно 1,2 и 3 плюсами (1,2 и 3 степень). Nach, Moe (1969) пришли к заключению, что более правильно регистрировать торсию исходя из определения местоположения проекций корней дужек и, соответственно, предложили различать 1,2,3, и 4 плюса (степени), что по их мнению приблизительно соответствует 25*, 50*, 75* и 100* ротации.
    Предпочтение проекции именно корня дужки в позвонке для отсчётов и определения степени ротации (торсии) основывается на том, что остистые отростки - наиболее деформируемые при торсии отделы позвонков и изменение их положения может быть причиной ошибок.


Фото 8.Исполнение графически-количественного анализа ОСГ.

   4.2 Авторское исполнение графически-количественного анализа ОСГ        Несколько общих рассуждений, прежде чем приступить к кропотливому и, надо сказать, достаточно занудливому расчерчиванию.
      Конечно, она, методика эта, эффективна только при чётко-контрастном исполнении снимка. Чем скрупулёзнее соблюдены условия производства ОСГ, тем легче производится в последующем её анализ и тем, повторюсь, достовернее результаты такого анализа.Однако, даже при идеально произведённом снимке далеко не всегда, вернее не во всех отделах колонны тел позвонков, можно с полной уверенностью провести , скажем, линию определяющую направление верхней или нижней площадки того или иного позвонка или даже группы позвонков. Это бывает при сочетании выраженного кифоза или лордоза с бочкообразной формой тел позвонков (у детей младшего школьного возраста) или, что особенно важно, при выраженной симптоматике по Кону, когда имеется существенно выраженная клиновидность тел позвонков и, как бы “обратная” направленность клиновидности диска. Такие обстоятельства досадны, но они не должны обескураживать исследователя: просто необходимо для себя решить вопрос КАК, на что ориентируясь, в таких случаях проводить эти линии, чтобы на серии снимков это было сделано одинаковым образом. При этом может не быть абсолютной и гарантированной точности в определении величины клиновидной деформации тех или иных позвонков или дисков, но зато Вы с полной уверенностью констатируете тенденцию развития этих деформаций, что конечно же чрезвычайно важно.
    Начинать расчерчивание снимка надо остро заточенным мягким карандашом. Это даёт возможность в необходимых случаях поправить себя, стерев неточно проведённую линию ластиком. Позже, когда появится полная уверенность в нанесении опознавательныхъ линий, карандаж можно заменить на очень тонкий фломастер, причём хорошо бы иметь чёрный фломастер для светлых снимков и светлый для передержаных, избыточно тёмных.
    Специально для Коллеги: время, затраченное на полное расчерчивание снимка, как показывает опыт, - около получаса. При этом нередко, знаю по себе, одолевает искус - существенно сократить процедуру: основное уже давно ясно - зачем зря терять время? Однако необходимо удержаться от этого искушения и, выявленная дополнительная информация, с лихвой компенсирует затраченные усилия. Во всяком случае, я неоднократно проклинал себя в тех случаях, когда год или более спустя, уже анализируя новые ОСГ, возвращался к старым, “дорасчерчивая” их...
    Итак, смотрим на иллюстрацию - снимок А.Аркадия, которому в 1975 году было 6 лет.Кстати, ко мне родители обратились по тому поводу, что мальчику было запрещено (!!) заниматься фигурным катанием из-за наличия у него нарушения осанки или может быть даже сколиоза первой степени ( всё это на основе “клинической” диагностики - без рентгеновского снимка!). Мною был поставлен диагноз “физиологический сколиоз” и категорически рекомендованы любые занятия спортом и, как это часто бывает при отсутствии активной диспансеризации,ребёнок надолго исчез из поля зрения. Однако, через десять лет, когда юноше уже было 16 лет, мне по телефону сообщили, что у мальчика нет никаких нарушений осанки, он активно занимается спортом (хоккей), однако заключительной ОСГ мне так и не удалось получить.
     Оппонент: “ На этот раз, вам повезло и всё обошлось. А на чём же основывался ваш оптимизм? Ведь ОСГ не выглядит вполне благополучной! “
     Вот расчертим эту ОСГ и я обязательно вернусь к этому вопросу.
      Расчерчивание начинаем с установки точек соответствующих вершинам теней крыльев таза. Из этих точек при помощи угольника опускаем перпендикуляры на тень отвеса-струны. Видим, что левый перпендикуляр ниже правого, измеряем - 7 мм. Это величина “укорочения” левой нижней конечности. В кавычки это слово мы берём потому, что у нас нет никаких оснований считать этот “дефицит” длины ноги патологическим явлением. Это норма, но для формообразования позвоночника этот факт имеет немаловажное значение и я назвал его статическим фактором “укорочения” или просто статическим фактором (СФ), о величине которого и стоит пометка в соответствующем месте - в правом нижнем углу снимка.
      Далее проводим линию, определяющую наклон к вертикали базы позвоночника - крестца. На нашем снимке эта линия наклонена влево и угол между ней и вертикалью составляет 92,5*. Следует обратить внимание на корелляцию этих двух величин: наклона крестцово-поясничной линии и статического фактора. Во-первых, - они должны совпадать по направлению.Т.е. - левый СФ и левый наклон. В тех редких случаях, когда этого нет - необходимо искать обьяснение такому факту. Во-вторых, эти величины должны - конечно относительно - кореллировать и по величине: небольшой СФ и, естественно, небольшой наклон пояснично-крестцовой линии. В тех, опять же нечастых, случаях когда этого нет - не может не быть причин такому явлению и их обязательно нужно выявлять. О моём опыте в этом отношении будет идти речь в других главах. Apriori могу сказать, что только в двух этих величинах, в изучении их взаимоотношений в норме и при патологии , скрыто немало полезной для пытливого исследователя информации.
     И снова смотрим на снимок: соответственно верхней и нижней площадки каждого позвонка проведены линии и у каждой выставлены цифры её наклона к вертикали в градусах. У уважаемого Оппонента может вызвать усмешку точность определения этого наклона до полуградуса.Конечно, этой “половинкой” можно бы и пренебречь, округлив значение до целого градуса в ту или иную сторону, но если у Вас, уважаемый Коллега, чёткий снимок, на котором проведены аккуратные тонкие линии и в руках хороший (кстати, обязательно прозрачный транспортир), то я бы рекомендовал не пренебрегать этой точностью - поверьте, игра стоит свеч.Что касается оппонентов, то мне приходилось слышать от весьма уважаемых и именитых из них слышать и такое : “ Эти твои линии и цифры только мешают мне увидеть снимок!..” Тут уж я опять же умолкал, но уже без соответствующего почтения...
      Теперь - очень существенный момент расчерчивания: надо определить величину клиновидной деформации каждого межпозвонкового пространства и каждого тела позвонка и выставить эту цифру именно у “вершины” этой клиновидности. Например, наклон пояснично-крестцовой линии, как мы уже определили, 92,5*, а линия, проведённая по верхней площадке L5 наклонена на 93,5*, т.е. клиновидная деформация направлена влево и там, соответственно и выставляется цифра 1,0. А вот нижняя площадка L4 наклонена влево на 91,0*, следовательно клиновидная деформация межпозвонкового пространства между L5 и L4 направлена вправо и составляет% 93,5* - 91,0* = 2,5*. Соответственно справа у “вершины” этой клиновидности и ставится эта цифра. Чуть выше, с этой же стороны, выстраиваются цифры характеризующие соответственно клиновидные деформации вышележащих межпозвонковых пространств и тел. Ориентируясь только на них, а не на “острый” глаз, мы очень точно можем определить начало и конец каждой кривизны.Так на снимке чётко видно, что поясничная кривизна начинается именно с верхней площадки L1 и кончается нижней площадкой L4, а L5 в эту кривизну не входит.Здесь, слева ещё предстоит образование небольшой левосторонней пояснично-крестцовой кривизны, всвязи с ростом левой толчковой и опорной (ведущей) конечности. А пока здесь как указатель потенции, как “зародыш” кривизны сиротливо стоит цифра 1,0, это пятая (или первая, если хотите) кривизна - всего на снимке пока их вроде всего четыре, адолжно быть обязательно нечётное число именно в силу закона асимметричности построения нашего тела.
    Обратите внимание: клиновидная деформация L2 как бы направлена в обратную сторону, это обстоятельство никого не должно смущать, чаще всего это не ошибка расчерчивания. Иногда встречаются кривизны чётко включающие в свой состав “обратные” клиновидности тел позвонков и это - благоприятный признак, и мы об этом будем говорить ниже.
    Теперь надо определить величину определившейся поясничной кривизны. Это делается тоже не совсем просто. Наклон верхней площадки L1 - 84,0*, а наклон нижней площадки L4 - 93,5* (именно эти линии определяют начало и конец кривизны). Разница - 9,5* - и есть глубина кривизны Теперь как бы проверим правильность этой цифры и одновременно определим качественную характеристику кривизны - т.е. из чего преимущественно она складывается: из клиновиднодеформированных тел или дисков, или из того и другого поровну. Складываем 1,0* (клиновидная деформация L1) + 3,0* (клиновидная деформация L3) + 1,0* (клиновидная деформация L4) = 5,0*.Минус 0,5* - клиновидная деформация L2, направленная в обратную сторону. И получается, что суммарная клиновидная деформация тел позвонков в поясничной кривизне равна 4,5*. Точно также определяется и суммарная клиновидность межпозвонковых пространств. Она в данном случае равна 5,0*. Таким образом, соотношение этих величин ( на снимке это ТП/МПД - т.е. тела позвонков к межпозвонковым пространствам) как 4,5* к 5,0*, что в сумме и составляет 9,5*. Если сложение цифр определяющих клиновидности не совпало с глубиной кривизны - ищите ошибку, она обязательно есть.
     Обратите внимание: подобное же соотношение ТП к МПД и в верхнегрудной кривизне Th3-Th8, а вот в кривизне Th9-Th12 оно совсем другое - 1,0*/7,5*. И это опять - не случайно.
     Теперь - так называемые торсиоротационные смещения - ТРС. Принято думать, что их, как впрочем и фронтальных кривизн, в нормальном позвоночнике быть не должно. Это, конечно же, совсем не так. Колонна тел в абсолютно нормальном позвоночнике сбалансирована таким образом, что остистые отростки с пока ещё совсем не ясной закономерностью обязательно располагаются не совсем центрально по отношению к ширине тела позвонка. Нам, как уже сказано, очень важно знать две вещи: направление этого смещения и его относительная выраженность (в данном случае в миллиметрах). Для этого на линию нижней площадки тела позвонка необходимо провести линию, проходящую через центр остистого отростка, параллельно ей провести линии соответствующие проекции “талии” тела позвонка, и, соответственно, измерить эти отрезки и из большей величины вычесть меньшую. Затем - поставить стрелку в направлении от меньшего отрезка к большему (направлениеТРС) и в конце стрелки поставить эту цифру. Например, на нашем снимке проекция остистого отростка делит линию ширины тела L2 на отрезки в 15 и 21 мм, следовательно ТРС этого позвонка направлено влево и равно 6 мм.
При отсутствии ТРС как такового, т.е. при чётко центральном расположении остистого отростка, ставится знак           .    (Подробную схему расчерчивания смотри на снимке 9   - переходный отдел между грудной и поясничной кривизнойя).
Пора обратить внимание на то обстоятельство, что на нашем снимке все стрелки направлены в одну сторону, хотя кривизны, как им и положено быть - разнонаправленные. Явление это достаточно редкое, но не случайное, отмечено оно не только мной, но и другими авторами ( об этом подробнее опять же в другом месте нашего повествования).Здесь же хочется подчеркнуть, что затратив время на скрупулёзное расчерчивание снимка, мы получили значительно большее количество информации, информации для анализа и размышлений, нежели в том случае, когда пытались бы сколько угодно долго изучать этот снимок визуально, - уж рискну заметить! - вне зависимости от “остроты взгляда” и “могучести” интеллекта исследователей.
И - вернёмся к вопросу Оппонента, к судьбе А.Аркадия. Отпуская ребёнка с рекомендациями вести обычный образ жизни и всемерно повышать уровень физической культуры, я был почти стопроцентно уверен в благополучности его осанки по нескольким причинам. Во-первых, клинически передо мной был всё-таки не “уснувший”, апатичный и малоподвижный мальчик. Во-вторых, у него была чётко выражена конституция правши и при этом левая нога уже тогда была ведущей (об этом подробно говорить нам ещё предстоит). В третьих, на снимке у него уже было “много” кривизн, все они были с хорошим ТП/МПД и при этом у него был благополучный симптом однонаправленной торсии, о чём подробнее, опять же будет сказано ниже. Вот почему я был спокоен за этого юношу не смотря на то, что он не являлся ко мне для контроля, который, кстати, в большинстве случаев всё-таки необходим(хотя бы один раз в год, в два года).

     Фото 9. Подробная иллюстрация расчерчивания ОСГ для выявления направления и величины ТРС
     В качестве “заключительного аккорда” к этой главе не удержусь и приведу ещё один снимок. В монографии J.James Scoliosis (1967) я взял эту фотографию, соответственно увеличил её и расчертил. Вы видите - уважаемый учёный ошибся в определении начала и конца кривизны: в нижнем отделе на два позвонка, в верхнем - на один. Соответственно и глубина кривизны не 30,0*, а 51,5*! И сколиоз не с одной кривизной, как сказано в учебнике, а, как и положено - с тремя. Обратите внимание: стрелочками я показал расширение межпозвонковых пространств на вогнутой стороне кривизны - симптом Кона (и о нём мы будем говорить подробно позже). По моему этот пример очень впечатляюще говорит не в пользу метода Cobb, который, будучи применён даже крупными специалистами, даже на выраженных кривизнах, - на мой взгляд почти беспомощен, малоинформативен, а анализ ОСГ при этом мало чем отличается от простого её осмотра.

Фото 10. Рентгенограмма из монографии J.James Scoliosis (1967) - в левом верхнем углу. И тот же снимок расчерченный по методу автора.