| Глава третья
СТОИТ ЛИ ИГРА СВЕЧ ? И уважаемый Коллега и не менее уважаемый Оппонент согласятся, что методика графически-количественного анализа ОСГ, предлагаемая мною, достаточно сложна и трудоёмка. Так стоит ли игра свеч? В этой главе я попытаюсь рассказать о том, что мне лично удалось узнать и увидеть именно благодаря тому, что я стал сначала неуверенно и наивно, но именно графически-количественно, анализировать рентгеновские снимки. Здесь уместно процитировать знаменитого Кельвина, сказавшего более 100 лет тому назад:” Если Вы можете измерить то, о чём Вы говорите и выразить это в числах, то только тогда можно сказать, что Вы что-то знаете об этом.” Ловлю себя на мысли, что предваряя всё то, что будет сказано ниже, необходимо признаться, что всё, абсолютно всё, о чём за многие годы я узнал, догадался, увидел, о чём имел и имею счастливую возможность предполагать с той или иной степенью вероятности, - всё это базируется именно на вышеописанной методике. Совсем немного понадобилось мне времени, чтобы понять: нет никакого смысла так или иначе изучать и сравнивать серию рентгенограмм, если они произведены в нелимитированных условиях. И первое, на что подвигнула меня, тогда ещё сырая и наивная - “с бору по сосенке”, ещё даже и не методика, анализа снимков, - это искать известные, придумывать новые, делать и переделывать приспособления для обеспечения о д и н а к о в о с т и условий производства снимков. К этому времени я уже чётко осознал, что именно ОСГ является основным документом для любых суждений о динамике изучаемого. Тогда же, окунувшись в доступную мне литературу в поисках методов невизуального изучения снимков, понял, что если не считать Cobb и Fergusson, да ещё методики И.Б.Скляр из ЦНИИППа, то можно считать, что впереди - непочатый край работы. И тут моим упражнениям в изобретении различных методик положила конец статья Е.А.Абальмасовой в журнале “Ортопедия,травматология и протезирование”, опубликованная в 1964 году - ”Сколиоз в рентгеновском изображении и его измерение”. Это было именно то, что я искал и не находил! Мне кажется, что и до сего времени никем по достоинству не оценен п р и н ц и п измерения кривизны позвоночника, предложенный Екатериной Андреевной. Во всяком случае правильно воспроизведён этот принцип только в книге В.Д.Чаклина и Е.А.Абальмасовой “Сколиоз и кифозы”, 1973. А вот уже в книге “Сколиоз” А.И.Казьмина, И.И.Кона и В.Е.Беленького (1981) метода эта уже существенно извращена.Ибо Е.А.Абальмасова предложила определять величину дуги сколиоза не “по сумме углов наклона всех позвонков, образующих данную дугу, и сумме углов их (позвонков? - В.И.) деформации”. Кроме того, с моей точки зрения, авторами эта метода неоправдано модернизирована и “облегчена”. Но дело даже не в этом. Суть в том, что в обоих этих гроссбухах ни единая рентгенограмма не анализирована по этому методу. В книге А.И.Казьмина и В.Я.Фищенко “Дискография” сказано определённо: “Метод даёт точные показатели искривления, но сложен и малоприемлем для практической работы”. И всё. И ещё одна цитата из этой же книги:”..все (?) методы измерения угла сколиоза дают более или менее (??) точные показатели при начальных формах сколиоза, и трудности возникают при выраженных искривлениях, особенно с кифотическим компонентом деформации”. С учётом вопросительных знаков, вставленных мною в текст, мысль эту я могу поддержать только в том случае, если понимать её “с точностью до наоборот”. Чувствуется, что уважаемые авторы вспоминают о графических методах анализа снимков позвоночника только во время занятий со студентами. Дважды я приезжал в Москву для личного общения с Е.А.Абальмасовой и при этом ни разу мне не удалось увидеть хоть один снимок, проанализированный авторским способом. Да это и понятно. Был предложен абсолютно аксиоматический принцип измерения дуги сколиоза, но при этом осуществлялся он почти невозможным практически графическим способом. Действительно - плоскостное изображение сколиотической дуги на ретгеновской плёнке состоит т о л ь к о из клиновидноизменённых теней тел позвонков и межпозвонковых пространств. И, конечно же, стоит измерить величины этих деформаций у каждого тела и каждого межпозвонкового пространства и сложить их - обязательно получится истинная глубина кривизны! Но вот как измерить их? По предложенной методике это должно было осуществляться следующим образом: проводится линия соответствующая нижней площадке начального, скажем, позвонка. Далее проводится линия строго параллельная только что прочерченной через ближайший угол клиновиднодеформированного позвонка. Во-первых, чётко найти угол тени позвонка можно только если этот позвонок нарисован на бумаге, а на рентгеновской плёнке это действие сопряжено со значительной неточностью. Во-вторых, - как провести на рентгеновской плёнке линию параллельную первой через вышележащую точку? Тут надо вспоминать среднюю школу и пользоваться одновременно и угольником и линейкой.Но вот - провели мы вторую линию, теперь проще: проводим третью линию по верхней площадке того же позвонка.Пересечение второй и третьей линии характеризует клиновидную деформацию тела позвонка, предположим она всего 1-2 градуса, - попробуйте транспортиром точно измерить эту величину! Это почти невозможно практически, во всяком случае без существенной ошибки. Но и это ещё не все проблемы. Далее дОлжно провести четвёртую линию через нижнюю площадку следующего позвонка. В пересечении третьей и четвёртой линии - угол, характеризующий клиновидное изменение межпозвонкового пространства. Хорошо, если эта деформация большая - пересечение линий будет относительно легко фиксировать транспортиром. А если она всего 2-3 градуса? Линии пересекутся далеко за пределами плёнки и измерить угол можно будет только в пересечении перпендикуляров к этим линиям.... Короче говоря, любой добросовестный и исполнительный последователь этой методы при первой же попытке навсегда оставлял эту затею. А мне повезло: у меня к этому времени на рентгенограмме чётко “прописалась” тень отвеса-струны и мне тут же стало ясно, что проводить линии необходимо только через площадки позвонков и измерять углы их наклона по отношению к отвесу, а углы эти, как правило всегда близкие к прямому, очень просто измеряются. И - через некоторое время - я у в и д е л позвоночник! Это можно сравнить только с тем, когда у тебя куча диоптрий и ты потерял очки, но вот ты их, наконец, нашёл и - то, что было туманным контуром, стало яркой и ясной картиной! Оказывается на снимке не одна кривизна, а три! Оказывается не надо искать “на глазок” начало и конец кривизны - правильно выставленная цыфирь с абсолютной точностью определяет это! Оказывается совершенно одинаковые по глубине кривизны - абсолютно разные по содержанию: одна состоит в основном из клиновидных сужений дисков, а другая - почти только из одних деформаций тел позвонков! Существенно это? Весьма! Даже на первый и самый поверхностный взгляд. Оказывается можно и нужно придавать значение каждому градусу и каждому миллиметру! Сегодня такая то кривизна глубиной в 16,0* с соотношением ТП/МПД как 4,0* к 12,0*, а через три месяца эта же кривизна стала всего лишь 17,0*, но отношение ТП/МПД уже 12,0* к 5,0* ! И это, конечно же, не сохранение статики, а явное ухудшение, - надо принимать дополнительные и срочные меры! Без графически-количественного анализа ОСГ, - мог ли я позволить себе подобное заключение? Оказывается, фронтальное рентгеновское изображение позвоночника никогда не бывает абсолютно прямым: любой позвоночник состоит из кривизн и их бывает иногда числом до семи! Оказывается, перпендикуляры опущенные из вершин теней подвздошных костей на тень отвеса-струны никогда не совпадают: обязательно один ниже другого! Тут следует остановиться и перевести дух, ибо об этих двух весьма значительных явлениях следует рассказать подробно в соответствующих подглавках. 1.3 Физиологический сколиоз - что же это такое ? Ко мне на приём, как к ортопеду-протезисту, приходят дети, которым так или иначе поставлен диагноз либо сколиоз, либо нарушение осанки. Поэтому, рассуждал я, у них у всех на ОСГ я вижу различной глубины кривизны. Ну, а у абсолютно правильно развитых и сложенных детей и взрослых должны же быть абсолютно прямые позвоночники? Ведь как говорил уважаемый Лазарь Ильич Шулутко в своей монографии “Боковое искривление позвоночника у детей”: “Нормальная осанка характеризуется: ...симметричным расположением наплечий, ...строго вертикальным расположением остистых отростков, ...горизонтальным уровнем гребней подвздошных костей, ...одинаковой длиной нижних конечностей...” И - начались поиски абсолютной нормы... И, конечно же, я оказался в почти тупиковом положении - не мог же я сказать родительнице: “Ваш ребёнок не имеет дефектов в осанке - можно я сделаю ему рентгеновский снимок, мне это очень интересно... Я сделал собственную ОСГ, снял многих из своих сотрудников, своего сына - на всех снимках есть кривизны! Но ведь это - капля в море! Узнал, что в детской клинике, для выявления патологии почек и мочевыводящих путей делают ортофлюорограммы детей . Попросил при этих снимках следить за строгим выключением коленных суставов, а затем флюорограммы детей, у которых не отмечалось каких-либо нарушений в осанке, фотографически увеличивал и анализировал. К этому добавилось какое-то количество ортофлюорограмм юношей-призывников... Короче говоря, (“быстро сказка сказывается, да не быстро дело делается”) - через некоторое время я был совершенно убеждён что вышеуказанных абсолютов в теле человеческом нет и, более того, быть и не должно! В этом месте самое время дать слово Оппоненту. - - Кривизны глубиной в 3-5 градусов, - это же случайные или сугубо функциональные кривизны !. Если сделать подряд три снимка одного и того же ребёнка - наверняка это будут малопохожие снимки!. Признаться, первое время и меня мучали подобные соображения. Но мало по малу я вскоре убедился - случайных кривизн в позвоночнике нет. Первое время, в тех случаях, когда я считал, что исправлению статики может помочь косок (компенсация или гиперкомпенсация имеющегося “укорочения” конечности), я производил ОСГ с коском и без коска сразу же после его назначения (позже вторую ОСГ я стал производить только после полного привыкания к коску). Так вот всегда эти снимки были очень похожи друг на друга с той лишь разницей, что чётко была видна реакция позвоночника на это, достаточно грубое, надо сказать, вмешательство в его статику. От коска появлялась та или иная пояснично-крестцовая кривизна, а вышележащие кривизны, сохраняя свою направленность, либо чуть смещались вверх, либо уменьшались, либо увеличивались по глубине, но, что хочется подчеркнуть, - ОСГ была всегда узнаваема! Итак, прямых позвоночников нет. Увы, это ещё более усложняло задачу. Откуда-то на слуху у меня был термин “физиологический сколиоз” и я стал раскапывать доступную мне литературу. Мне удалось познакомиться с докторской диссертацией С.Ф.Мамойко (1951), оспаривавшей существование физиологического сколиоза. Автор применил визуально-описательную методику исследования позвоночника у трупов, плодов и лиц различного возраста, которую я со своей точки зрения конечно же не мог признать точной и достаточной. Тем не менее, обнаруженные автором многочисленные фронтальные отклонения позвоночника либо не принимались в расчёт, как несущественные (!?), либо, в выраженных случаях, трактовались как недиагностированные нарушения осанки или даже сколиоз I степени. И всё. А дальше, - если в 1954 году М.О.Фридлянд в своей монографии “Ортопедия” в предположительной форме ещё упоминал о физиологическом сколиозе, то в 1965 году З.А.Ляндрес и Л.К.Закревский в книге “Оперативное лечение сколиозов у детей” отметили определённо: “В настоящее время существование физиологического бокового отклонения позвоночника не признаётся”. И - точка! Это очень смахивало на непризнание советской наукой генетики и кибернетики. ( Справедливости ради тут необходимо упомянуть об учебнике (по-моему для средних медработников) Е.А.Воробьёва, А.В.Губарь, Е.Б.Сафьянникова “Анатомия и физиология” М.,1975, где на стр 89 вдруг я обнаружил одну лишь фразочку: “У людей в норме имеется также небольшой изгиб позвоночника в сторону - сколиоз”). Совершенно убеждённый в том, что я сделал “великое” открытие, вроде второго открытия Америки, я поехал в Москву - похвастаться перед кем-нибудь своим достижением. И первое же “охлаждение” я получил от В.Е.Беленького, работавшего в ту пору в отделе биомеханики ЦНИИППа. Он сказал приблизительно следующее:”Кто хочет, тот об этом физиологическом сколиозе потихонечку знает, а кто не хочет - тому не стоит трудов и доказывать что-то..” И при этом показал перевод книги австрийского доктора медицины Мурка Янзена “Физиологический сколиоз и его причины” от 1913 года!.. Я и сейчас, спустя столько лет, с большим уважением и трепетом перелистываю эту небольшую книжицу, что и рекомендую всем коллегам и оппонентам. Оказывается, “...уже Гиппократ в своём учении о суставах говорит о сколиозе и Овидий заметил небольшие асимметрии на высоте или “толщине” плечей, которые можно выровнять с помощью маленьких подушек, но, тем не менее, мы нигде не находим указаний на то, что древним уже бросалось в глаза, что одному плечу, чаще чем другому, необходимо такое положение. Первым упоминает об этом Северинус Пинеус, утверждавший в 1641 году, что среди 50 человек едва ли найдутся 2, у которых было бы выше не правое плечо, а левое. Впервые о склонности позвоночника к отклонению в определённом направлении упоминает английский анатом Cheselden, сказавший в 1741 году: “Третий и четвёртый грудные позвонки... смещены вправо для лучшего положения сердца”. Одним росчерком пера - продолжает М.Янзен - были даны первые контуры картины физиологического сколиоза, которым занимаются почти два столетия и над распознаванием причин которого всё это время с неистощимой энергией работает целый ряд выдающихся ученых. Через 36 лет Sabatier пишет в своей анатомии, что весь грудной отдел позвоночника - хотя и не всегда - изогнут вправо. Искривление он связывает с наличием аорты, приближающейся к позвоночнику как раз в этом месте”. Далее - перечисление исследователей и их трудов, связывающих физиологические искривления с праворукостью и леворукостью, анализ анатомических данных об изгибах колонны тел позвонков при наличии situs inversus viscerus и т.д. и т.п. Сам М.Янзен утверждал, что асимметрия crura interna diaphragmatis -непосредственная причина нижнего искривления физиологического сколиоза. Обилие рассматривавшихся различными авторами причин появления физиологических кривизн, их противоречивость и весьма трудная доказуемость, приводила некоторых исследователей и тогда, почти сто лет назад, к мысли об отмене этого понятия вообще. “Он стал обузой, - пишет М.Янзен - которая небезболезненно напоминала анатомам и клиницистам о несовершенстве человеческого разума. Осталось одно средство, нередкое в истории человечества, а именно: устранение этой теории”. К счастью, усилиями большинства учёных понятие физиологического сколиоза было сохранено и только в “советской передовой науке” оно было надолго искоренено и забыто. Читая и перечитывая М.Янзена и других “старинных” в том числе и русских авторов, я в какой-то момент понял, что у меня в руках, благодаря вышеупомянутой методике графически-количественного анализа ортоспондилограмм, звено, которое даёт возможность окончательно понять суть и причины физиологического сколиоза и его бесспорное значение в решении сложной задачи своевременной диагностики сколиоза. Это, в частности, ставшее с годами бесспорным для меня, понятие о физиологическом укорочении одной из нижних конечностей у детей. 2.3 Статический фактор “укорочения” одной из нижних конечностей у детей. Итак, многоуважаемый читатель помнит, что в поисках нормы, а также в попытках изыскать критерии отличия нормы от нарушения осанки и нарушения осанки от сколиоза I степени, Ваш покорный слуга с совершенно несвойственной ему, поверьте, шизофренической скрупулёзностью подвергает все имеющиеся у него ОСГ подробному расчерчиванию - графически-количественному анализу. И - первые бурные радости от чёткого “видения” позвоночника вскоре сменились чуть ли не панической растерянностью от множества, казалось, неразрешимых загадок, что являл собой чуть ли не каждый снимок. И первое, что на какое-то время поставило меня в тупик, это тот факт, что перпендикуляры, опущенные с вершин теней подвздошных костей на изображение отвеса никогда (за редким исключением) не совпадали! И сначала мне казалось, что всегда левый перпендикуляр ниже правого на 3-5-7 и более миллиметров. Что это? Ноги-то ведь должны быть одинаковой длины, ну хотя бы у детей и взрослых без всяких нарушений в статике! Да и небольшие нарушения осанки - при чем здесь укорочение ноги ? Я грешил на нерадивость рентгенлаборанта, плохо следящего за выключенностью коленных суставов, делал резиновые оттяжки для полной фиксации колен во время снимка,наконец, ползал по полу рентгенкабинета с ватерпасом - а не наклонен ли пол в левую сторону? Сейчас это достаточно смешно, но только пройдя через всё это, я понял, что левая (чаще всего) нога у детей в норме и при патологии к о р о ч е правой! А только ли левая? Снова, но уже целенаправленно, пересмотрел весь свой рентгеновский рентгеновский архив, порылся в литературе и - я намеренно упускаю подробности - однажды с очевидностью понял, как мне кажется, очень многое. Понял, что статический фактор “укорочения” конечности (далее - СФ) у детей чаще всего бывает левым, но иногда и правым. Соотношение левого СФ к правому, по моим данным, приблизительно 4:1. Понял, что СФ величина переменная, что в норме СФ с возрастом и ростом ребёнка уменьшается, в какой-то момент становится нулевым, а затем и обратного значения.Вот почему у взрослых всё наоборот: СФ чаще правый в такой же, вероятно, пропорции. Понял, что зависит сторона выраженности СФ от конституциональных особенностей ребёнка, - так называемые “правши” и “левши”, научился клинически, с помощью симптома сцепленных кистей и скрещеных наплечий (“наполеоновская поза”) выявлять эту особенность и сопоставлять это с рентгенографическими данными. И - задумался над существенным вопросом: а зачем же умница-природа закладывает в развивающийся организм столь опасную асимметрию? И понял я это только тогда, когда стал “разжёвывать” понятие - “ведущая, или толчковая и опорная нога”. Вот если бы природа была бы также умна как мы с Вами, то она обязательно заложила бы абсолютно равные по длине конечности, и тогда одна из них, став в процессе развития ребёнка ведущей, непременно где-то в подростковом периоде переросла бы ногу не толчковую и не опорную, так как из двух парных органов тот, что функционирует интенсивнее, тот и развивается и в длину и в толщину быстрее.Значит, естественная негоризонтальность таза, вызванная нарастающей разновысокостью конечностей, появилась бы поздно, при почти сложившемся костно-мышечно-связочном аппарате, когда компенсаторные возможности позвоночника существенно снижены, и вот это было бы истинной катастрофой. А так - в самой что ни на есть чистой норме - природа при резко выраженной, скажем, леворукости спокойно закладывает укорочение правой, а при праворукости - левой нижней конечности, в надежде, что ребёнок выполнит тот, вложенный, как говорится, самим Господом Богом огромный стереотип подвижности и тогда обязательно и совершенно незаметно для невооружённого глаза, сложатся нормальные физиологические кривизны и никому, как это всегда и было, и в голову не придёт, что в детстве была короче одна нога, а к юности становится короче совсем другая. Но это, ещё раз подчеркну, при рафинировано чистой норме, когда конституциональные черты выражены ярко, когда ребёнок растёт здоровым, подвижным, спортивным. Но, к сожалению, мощно и далеко не всегда позитивно, в эту, очень хорошо налаженную, заданность вмешивается Жизнь со всем разнообразием своих евгенических, генетических и социальных воздействий. Если верить антропологам, на заре человечества в северном полушарии наши предки были сплошь правшами, зато в южном - исключительно левшами, - так, по мнению учёных, действует на зародышевые структуры некое кориолисово ускорение. По-видимому, так оно было и есть, но с тех пор, в силу понятных причин, левши с правшами очень сильно “перемешались” и, несмотря на то, что всем кажется что праворуких существенно больше, чем леворуких, на самом деле это далеко не так. Относительно мало - резко выраженных левшей (в северном, заметим, полушарии), но они есть в наличии, (вместе с скрытыми и хорошо переученными) приблизительно в том соотношении 1:4, что я вывел по своему материалу, готовя кандидатскую диссертацию. На самом же деле, мне кажется основную массу составляют индивидуумы со смешанной и как я называю “смазанной” конституцией. Чисто умозрительно я бы рискнул привести соотношение левшей к “микстам” и к правшам как 1:3:1, или, как минимум, - 1:2:1. Поговорим о праворукости и леворукости и о смешанной или “смазанной” конституции, как о явлении чрезвычайно важном для понимания и нормы и патологии. Почитав труды старых и современных анатомов и антропологов, просмотрев немало детей и взрослых и их ОСГ, я теперь многое, как мне кажется, понимаю глубже и в необходимых подробностях. Вчерне, в общих чертах, нам, врачам, вроде бы известно это явление: наличие среди наших пациентов левшей и правшей. Мы знаем, что есть ярко выраженные левши, которых, если приложить максимум усилий для переучивания на праворукость, можно довести до срыва нервной системы, до заикания, скажем, и при этом не добиться никакого, кроме вышеуказанного печального, результата. Но есть и легко переучиваемые левши, люди, одинаково хорошо владеющие и правой и левой рукой. Однажды я встретился с девочкой, которая на пробу “кисти-предплечья” (расшифровку этих проб см. чуть ниже) отзывалась как чистая правша, а рисовала и писала левой, хотя могла и правой, - оказалось что папа у неё - ярко выраженный левша. Надо думать, что девочка, имея слабовыраженную (лучше, по-моему, - “смазанную”) конституцию, просто “собезьянничала” у отца его манеру писать и рисовать левой. Ну, - и какое же это всё имеет значение, вправе подторопить меня и Коллега и Оппонент, в свете нашей, старой как мир, проблемы нарушений осанки и сколиоза? Отвечаю: весьма и весьма важное! Если я ошибаюсь, то, как говорилось когда-то, - старшие товарищи меня поправят. Ах, как это необходимо, знаю теперь - как можно раньше выявить у ребёнка смазанную или смешанную конституцию! И вот почему. Представьте себе ситуацию: папа - правша, мама - переученная левша (или - наоборот), дитя при этом нередко бывает именно со смазанной или смешанной конституцией. Если предложить ребёнку быстро сцепить в замок кисти, то сверху будет левый большой пальчик (проба - “кисти”), а при скрещивании на груди рук (“наполеоновская поза” - проба “предплечья”) - сверху может оказаться правое предплечье. Если речь идёт о ребёнке 5-7 лет, то всегда при этом почти невозможно определить - какая же у него ведущая (опорная и толчковая) нога. И вовсе не только потому, что ребёнок плохо понимает, что от него хотят. На ОСГ такого пациента, скажем, правый СФ в 3-5-7 мм. Мною замечено, что чем меньше величина СФ, тем слабее выражено “чувство” ведущей конечности, чего никогда не бывает в таких же ситуациях при резко выраженной конституциональности. Теперь представьте: этот ребёнок - не левша и не правша - в своё время начинает общение с себе подобными на улице, в детском саду, начинает играть в “классики” или со скакалкой, если это девочка, или - играть в футбол, если это мальчишка. Вот, когда начинает определяться направленность, сторона толчковой и опорной конечности. И у детей со смазанной или смешанной конституцией тут, к сожалению, слишком большую роль играет случайность: кто оказался рядом партнёром по играм - левша или правша. Часто толчковую конечность определяет первый преподаватель по физкультуре или первый тренер в детской спортивной секции. И определяет, естественно, не всегда правильно, увы. И получается следующее: у ребёнка с правым СФ ведущая нога левая и наоборот. А это означает, что вместо постепенного уменьшения СФ происходит его нарастание, таз всё больше и больше приобретает негоризонтальное положение, непременно появляющаяся при этом соответствующая поясничная кривизна, неумолимо увеличивается, со временем из чисто функциональной становится “структуральной”, т.е. к клиновидным изменениям дисков присовокупляются и клиновидные деформации тел позвонков. До поры до времени эта кривизна маскируется мягкими тканями поясничного отдела, её, как правило, редко кто замечает, а вот когда оформляется и компенсаторная грудная кривизна, все - и родители и ортопеды - начинают кричать слишком поздний “Караул!”. Именно таков, на мой взгляд, патомеханогенез нарушений осанки и вяло текущего сколиоза. Именно сколиоза, а не сколиотической болезни. Эти два термина необходимо чётко различать и об этом разговор будет особый. Упомянутые компенсация и гиперкомпенсация (особенно!) имеющегося “укорочения”, - действие совсем не простое, как об этом привыкли понимать практические ортопеды. Обычно ребёнка ставят на косок 2-3, а то и 5(!?) см то с одной, то с другой стороны и смотрят, убеждая себя и родителей: - Видите, - так лучше, “талия” появилась, а так - хуже. Обязательна нужна стелька-косок под эту ногу... - Сколько см? - А сколько сможете. Если сделать 2 см, то пятка из обуви начнёт выскакивать. Достаточно1-1,5 см.. - Носить постоянно? - Конечно! - А на физкультуру? - Ну, физкультурой с коском заниматься неудобно, так что за час без коска ничего не случится... - А в театр? - Ну и в театр можно без коска, - что уж ребёнка мучить.. Это картинка из жизни. Всё в ней не верно, не точно, и не осмыслено.. Рекомендации из моего опыта: 1. Имеющееся “укорочение” обязательно необходимо знать точно в миллиметрах. Это возможно только по ОСГ. 2. Важно знать: “укорочена” какая нога - ведущая? Если да, то, как правило, компенсация не нужна вовсе - конечность сама в своё время тронется в рост. Если ведущая не выясняется, то компенсацию - не полную! - можно проводить, но существенно важнее - акцент на повышение функциональной нагрузки “укороченной” конечности, воспитание её как опорной и толчковой. Если ведущая - не “укороченная”, а именно “длинная” нога, тогда всё ещё сложнее: надо срочно пытаться переучить ребёнка на смену ведущей, заставить “короткую” ногу расти (назначение отягощающей манжетки на бедро). В этом случае так и подмывает назначить гиперкомпенсацию имеющегося “укорочения” для исправления организующейся поясничной кривизны, тем более, что именно такой эффект и прослеживается на ОСГ с большим коском. Однако делать этого не следует и вот почему: Поставьте пациента на простейший стабилограф (сдвоенные напольные весы) и он чётко покажет, что центр тяжести ребёнка отклонён в сторону “короткой” ноги. Теперь компенсируйте укорочение - весы покажут почти одинаковую нагрузку, но всё-таки чуть больше “в пользу” “короткой” ноги. Теперь поставьте ребёнка на гиперкомпенсирующий косок - центр тяжести сразу же переместится в сторону “длинной” конечности! А это означает, что при каждом шаге в этом случае нагрузка на “длинную” ногу будет чуть больше и одно это, чаще всего, сводит нанет наши усилия, предпринимаемые для роста “короткой” ноги. Когда-то давно я был уверен, как и многие ортопеды, что чем к большему коску приучен ребёнок, тем большую нагрузку несёт искусственно удлиннёная конечность, а значит она же и должна быстрее расти! И - очень удивлялся, когда видел на ОСГ в динамике увеличение СФ, хотя положительное влияние коска на статику позвоночника тоже было налицо. Стабилограф мне всё обьяснил и теперь я без него не назначаю компенсацию “укорочения”, как бы велико оно ни было. Назначая гиперкомпенсирующий косок - я теперь в этом совершенно уверен - мы чаще всего только удлинняем процесс восстановления нормальной статико-динамики. Ещё и ещё раз - в содеянное природой вмешиваться можно и иногда нужно, но всегда и обязательно - очень осторожно. Кстати, тут же уж обьясню, при помощи того же стабилографа, ещё один феномен, когда-то совершенно озадачивавший меня. При сформировавшемся S-образном сколиозе, у девочек 12-14 лет, в случаях, когда, скажем, “укорочена” левая нога, она же чётко толчковая и опорная, когда ребёнок пользуется именно частичной компенсацией “укорочения” - почему всё-таки не смотря ни на что нарастает потихоньку это, будь оно неладно, “укорочение”, соответственно увеличивается поясничная кривизна и, соответственно, и грудная?!.. А всё потому, что правосторонняя кривизна, по существу уже горб, сместил центр тяжести вправо, в сторону “длинной” ноги, а дальше - всё как в случае гиперкомпенсации.. 3. Косок для ходьбы без соответствующей подкладки для сидения назначать нельзя. Дети наши, как ни крути, большую часть суток либо лежат, либо сидят, - при этом назначаемый косок, естественно, “не стреляет”. Во время занятий в школе, приготовления уроков, просмотра мультиков и кинофильмов корригирующее влияние на поясничный отдел позвоночника должна оказывать соответствующая подкладка под седалищный бугор. И тут уж можно не стесняться, - передозировка здесь не страшна. 4. Пользование коском и подкладкой должно быть сугубо систематическим и непрерывным! В противном случае реакции позвоночника на вроде бы назначенные меры можно не дождаться. Получается тот самый вариант, когда “галочка” вокруг мероприятия вроде бы поставлена, а само мероприятие осуществить забыли.. Может быть именно здесь уместно процитировать A.Farkas, сказавшего ещё в 1927 году: “Функции создают сколиоз и функции их задерживают”. Не удержусь помянуть нелестно издавна бытующие в назначениях ортопедов рекомендации: спать на жёстком, а ещё лучше в гипсовом корытце с корригирующими подушечками, а во время занятий в школе, если уж нет условий для лежания, то лучше стоять, плотно прижавшись к стене. На мой взгляд смысла в этих назначениях нет никакого. Только утомляет детей почти “рахметовский” образ ночного отдыха, а гипсовые кроватки это просто, уж извините, гробики, где хоронятся огромные надежды и ортопедов и родителей на сохранение, а тем более на коррекцию имеющихся кривизн. А поза сидения с гиперкорригирующей подкладкой очевидно много полезнее утомительного стояния. И ещё об одном и очень важном - о так называемых порочных позах у детей при стоянии и сидении, как о причинах и до настоящего времени называемых в числе прочих при возникновении нарушений осанки и сколиоза. Я теперь совершенно убеждён, что это не совсем так, а вернее - совсем не так. Ещё со студенческих лет помню картинку в одном из учебников, по-моему, школьной гигиены, изображающей ребёнка, подложившего при сидении под себя стопу, при этом позвоночник “страшно” изогнут. Рядом - девочка стояшая на подогнутой стопе. Такие же картинки, а если не картинки, то утверждения о привычных порочных позах можно найти во всех крупных изданиях по проблеме сколиоза. Вскоре я задумался: а с чего это вдруг природа-умница внушает детям патологические телодвижения? Быть такого, по моему разумению, не должно! А не наоборот ли всё? И - через некоторое время мне лично стало ясно, что всё совсем не так. При достаточно ярко выраженных конституциональных особеностях и при выраженном, скажем, левостороннем СФ, если обьяснить ребёнку что такое поза “смирно” и поза “вольно”, то в позе “вольно” ребёнок обязательно подогнёт правую, “длинную” ногу и утвердится на левой, “короткой”. В жизни, как и на рисунке в вышеупомянутом учебнике, ребёнок часто подгибает не колено, а стопу, ему почему-то так удобнее. Этим он как бы одновременно “убивает двух зайцев”: во-первых, резко удлинняет ”короткую” ногу и, соответственно переориентировав таз во фронтальной плоскости, исправляет наметившуюся уже поясничную кривизну, а во-вторых, - длительное стояние на “укороченной” конечности есть разновидность повышения функциональной нагрузки на неё, что само по себе со временем обязательно приведёт к сокращению СФ. То же самое и при сидении. Обратите внимание - ребёнок подкладывает под себя стопу так, что пятка приходится против тубера, соответствующего обязательно стороне укороченной конечности. И опять - таз резко переориентирован именно таким образом, что имеющаяся поясничная кривизна либо полностью исправляется, либо даже гиперкорригируется, - идёт лечение! А когда по нашей и родителей команде ребёнок сидит “как положено”? Увы! Так что, зафиксировав стремление ребёнка к “порочным” позам, я с уверенностью назначаю компенсирующий косок для ходьбы и соответствующую подкладку при сидении. И, если у ребёнка есть чувство толчковой ноги и именно она у него и является “укороченной”, - можно быть вполне спокойным за этого пациента: косок и подкладка, нормальный образ жизни с акцентом на повышение уровня физической культуры обязательно сформируют нормальный во всех отношениях позвоночник, как бы серьёзно ни выглядело нарушение осанки или даже начальный сколиоз. Хуже, когда у ребёнка нет этого стремления к самолечению, нет чувства ведущей ноги, а ещё хуже, когда уже какое то время в качестве опорной и толчковой служит совсем не та нога. Да ещё если всё это на фоне часто просто нулевого уровня физической культуры, тут уж необходим весь комплекс общих и противопричинных мер воздействия, речь о которых будет идти ниже. Однако при наличии с обоих сторон воли, настойчивости и последовательности, сколиоз (именно сколиоз, а не сколиотическая болезнь) не должен к периоду окончания роста пациента превышать выраженности второй степени (хотя все эти сегодняшние многочисленные градации сколиоза по степеням - такое относительное и почти, по-моему, никому не нужное понятие). Главу эту я озаглавил совершенно риторическим для меня вопросом (Стоит ли игра свеч?), вместе с тем мне хотелось бы думать, что и мой Коллега и мой Оппонент готовы утвердительно на него ответить, хотя ещё далеко не все возможности графически-количественного анализа ОСГ мне удалось осветить. Например, при наличии качественной характеристики кривизны на ОСГ (ТП/МПД), я не вижу необходимости делать спондилограмму в положении лёжа только для определения так называемого индекса стабильности по Казьмину, - анализ снимка плюс клинические данные дают полную возможность сэкономить одну дозу рентгеновского облучения: если кривизна состоит в основном из клиновиднодеформированных межпозвонковых пространств, а тела позвонков клиновидно изменены в значительно меньшей степени, то ясно что эта кривизна ещё мобильна и глубину её можно изменить влиянием тех или иных факторов. И наоборот, - если клиновидная деформация тел позвонков равна или существенно преобладает над суммарной клиновидностью дисков, - влияние любых факторов на уменьшение глубины этой кривизны существенно затруднено. Но главное даже не в том обилии дополнительной информации, которую уже дало, хотя бы лично мне, применение этого метода графически-количественного анализа ОСГ, и даже не в том обилии “открытий”, которое именно он мне позволил сделать, а в той уйме недоуменных вопросов, которые этот метод ежедневно передо мной ставит.Более того, хочется сделать заявление, что метод этот, многое облегчив и обьяснив, вместе с тем очень многое существенно осложнил, сделал относительным и подверг сомнению. Каюсь, я всегда думал, что Сократ слегка кокетничал, заявляя: “Я знаю только то, что ничего не знаю!”. И только теперь я осознаю - насколько это мудрый софизм! Вопросы, вопросы, вопросы - им несть числа... СФ - с ним ребёнок рождается или он когда то появляется? Какова его нормальная выраженность в миллиметрах и когда он становится “патологическим”? Какова нормальная глубина физиологических фронтальных кривизн и с какого момента можно считать эту глубину уже “опасной”, соответствующей понятию нарушенной осанки, а затем и сколиоза первой степени? Кстати, я убеждён, что фронтальное нарушение осанки и сколиоз I степени - суть фазы одного и того же процесса, поэтому не могу поддержать многих ортопедов, в том числе Биезинь А.П. и Лишневского С.М. (“О нарушениях осанки и сколиозах у детей” Ортоп., травматол., N12,1965) - “Установку многих ортопедов, в том числе и Р.Р.Вредена, что сколиозом является всякое боковое отклонение позвоночника, следует признать не состоятельной”.”Истинный сколиоз всегда характеризуется отклонением остистых отростков от средней линии и асимметрией (положения? -ИВА) корней дужек позвонков.” Уж ежели нет полной симметрии в абсолютно нормальном позвоночнике (как мы вроде уже договорились), то все остальные смещения и сдвиги в колонне тел позвонков, если их, естественно, видеть количественно, различимы только по степени выраженности. Поэтому с моей точки зрения было бы справедливо фронтальное нарушение осанки называть первой степенью сколиоза. По сути и лечение, как Вы увидите далее, нарушения осанки, сколиоза I и сколиоза II различаются только по интенсивности принимаемых мер, качественная характеристика этих мер при этом - совершенно идентичная. И опять же - стоит ли игра свеч, а овчинка выделки? Конечно,стОит!! Увидев позвоночник в мельчайших подробностях, я понял, что нормальный позвоночник это мощная, хорошо сбалансированая костно-мышечно-связочная система. Но именно как каждая система, она не может не реагировать, сначала функционально, а затем и морфологически на постоянно, или сколько-нибудь длительно действующие факторы экзо- и эндогенного характера. Отсюда и всё разнообразие форм и видов розвоночника и его деформаций. Отсюда и теоретический посыл: надо искать, находить и изучать эти факторы и - либо помогать им проявиться для нормального формообразования позвончника, либо регулировать их воздействие для профилактики и лечения образующихся деформаций. Ясно, что рентгенологический метод не пригоден для чёткого выяснения физиологической нормы работающего позвоночника во всех возрастных аспектах, но как, простите, можно с уверенностью решать вопросы патологии не зная нормы?! (Я уже не первый раз задаюсь этим риторическим вопросом!) Почему один нормальный позвоночник имеет три физиологических кривизны, другой 5 и даже 7? Что лучше, что “нормальней”? С некоторых пор я люблю показывать специалистам ортопедам, разбирающимся в сколиозах одну ОСГ. Она - перед Вами. (Тут я ещё раз извиняюсь за некачественность фотоснимка с рентгенограммы и прошу читателей - поверить мне почти на слово…) Фото 11. Ш-ва Г. 18 лет. (пояснения в тексте) Как правило происходит следующий диалог: - Скажите, - это сколиоз? - Конечно! - От физкультуры освобождать? - Естественно! - Корсет? - Ну, сразу, конечно, не надо, но если на повторной ОСГ будет хуже, то... И тут Ваш покорный слуга делает эффектное сообщение, - что это снимок знаменитой спортсменки, неоднократной чемпионки Мира по художественной гимнастике. Обычно наступает пауза тактов на двести, а потом различные заявления: от “это случайный и неправильный снимок” до - “это специальный, - для розыгрыша...” Через год мне вновь удалось заполучить эту знаменитость в свой кабинет и получить точно такую же ОСГ... А теперь, если бы вы могли внимательно всмотреться в снимок, то увидели бы три кривизны, причём средняя аж в 16,5*! Разнонаправленные ТРС, причём в грудном и верхнегрудном отделе до 8 мм нецентрального положения остистых отростков. Клиновидные деформации некоторых позвонков от 1 до 3*, такая же величина деформаций многих межпозвонковых пространств. Но при этом - здесь нет предмета для спора. Это - нормальный позвоночник! Или - патологически организованный орган выдал запредельные высоты функции ?!.. Но тогда - как быть со всеми нашими классификациями сколиоза, где при определении глубины кривизны более чем в 10*, можно и должно ставить диагноз сколиоза аж второй степени?!.. ..Вопросы, вопросы, вопросы - им несть числа... НАЗАД ВПЕРЕД |