Afin de mettre à date nos dossiers sur une base informatisée, nous demandons à chaque nouveau membre de bien vouloir compléter ce formulaire et le retourner à notre secrétariat avec votre contribution annuelle.

1 an	Canada = $30CAN, autres pays $30US
2 ans	Canada = $50CAN, autres pays $50US
Année = du 1er janvier au 31 décembre

Nom _____________________________________________

Prénom _____________________________________________

Adresse _____________________________________________

Ville _____________________________________________

Province _____________________________________________

État/Dépt _____________________________________________

Code postal _________ Pays ____________________

Téléphone ( ) ___-____ Télécopieur( ) ___-____

e-mail _____________________________________________

Date de naissance ___________________________________

Profession_____________________________________

Seriez-vous intéressé à publier un article dans le
Journal? __

Étes-vous un descendant de Antoine, Pierre, Jean, René,
Jean-Baptiste ou inconnu? ______________________

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