II OBJETIVOS

Generales

	Mejora a la atención a  los mayores de 80 años adscritos al Centro de Salud Virgen de la Cabeza.

Específicos:

1    Identificar las principales patologías de salud de la población anciana.
2.	Promover la autonomía del anciano en su medio.
3.	Disminuir las complicaciones de procesos crónicos del anciano.
4.	Facilitar el acceso v mejorar la utilización de los recursos socio-sanitarios por el anciano.
5.	Favorecer el consumo racional de medicamentos por el anciano.
6.	Detectar precozmente el riesgo de incapacidad e intentar minimizarlo.
7.	Prevenir los ingresos hospitalarios y garantizar la continuidad de los cuidados y seguimiento  del paciente.
 8.    Potenciar el acercamiento al Cuidador Principal.
9.	 Prevenir posibles accidentes en el domicilio por medio de la educación sanitaria.

III.- CRITERIOS

Inclusión

Mayores de 80 años que pertenezcan al Centro de Salud Virgen de la Cabeza, viviendo dentro del área de influencia del mismo y esté adscrito al mismo.

Exclusión
 
 Fallecimiento.
Negativa del paciente o familiar cuidador.
Cambio de domicilio fuera del área de influencia del Centro.

IV.- ACTIVIDADES

IV.1.   CAPTACION

-    Mediante  TASS, programa informático del Centro.
-	Derivación por otros profesionales del Equipo.
-	Demanda por el paciente o familiar / cuidador.
-	Informes de seguimiento de cuidados del Hospital.

IV.2. PLAN DE ACTUACION

CUMPLIMENTACION DE LA HOJA DE VALORACIÓN EN VISITA DOMICILIARIA

IV.2.1. VÁLORACION

Es el objetivo principal de la visita, en ella se valorara tanto e la persona como a su vivienda.
Para ello contactaremos previamente con el usuario y concertaremos la visita en  el domicilio.
Se rellenaran la hora de valoración de Enfermería, los datos clínicos, funcionales estado mental y social.
Dichos datos, serán registrados en su historia personal informatizada,  siendo una copia entregada al responsable del Programa quien la guardara en un fichero de control de cada uno de los pacientes incluidos en el Programa.

IV.2.2  ACTIVIDADES DE CONTROL Y SEGUIMIENTO

Realizada la valoración se le incluirá etilos Protocolos de Crónicos existentes en el Centro o en otros si fueses necesario, recibiendo atención protocolizada de dichos Programas.

IV.2.2  CRiTERIOS DE DERIVACION

Se derivará al Médico
1.-		Tensión arterial y glucemia elevada de acuerdo al protocolo dc HTA y Diabetes.
2.-			Frecuencia cardiaca en condiciones basales <110 y >50;  frecuencia respiratoria <20 y >15, sin patología.
>15>	sin patología.
3.- 	Alimentación, diferenciar si la disfagia es a sólidos o líquidos y si esta es conocida por el médico.
4.-	Eliminación,  en intestinal el estreñimiento severo que no remite con medidas higiénico-dietéticas;  diarreas de mas de dos dias de evolución no tratado. Heces anormales, acólicas, melenas. En el patrón  urinario,  si existe retención, dermatitis, o si lleva sonda y el aspecto es anormal de la orina; si molestias en la micción, en todo caso se realizará Combur Test de orina derivando si estas son anormales.
5.-	Oxigenación, cianosis o diseña,  en cualquier tipo de pacientes cuando estos síntomas no sean conocidos en no diagnosticados de EPOC. Expectoración en caso de esputos sanguinolentos o purulentos no conocidos.
6.-	Sueño-actividad, insomnio que no remite a métodos físicos ni técnicas de relajación.
7.-	Perceptivo-cognitivo conciencia cualquier estado patológico no diagnosticado; audición,  perdida brusca de audición, ruido o dolor no conocido; visión, perdida brusca, conuntivitis, nublado; dolor, dolor y tipo agudo, no procedente de patología crónica existente; vertigos, si existe y no esta diagnosticado.
8.-			Valoración  mental, si el índice de Pfeiffer es mayor de tres.

Se derivará al Trabajador Social:

1.-		higiénico, en caso de que se encuentre en estado de abandono, viven solos. 2.-	Estado socio familiar, cuando su puntuación sea superior a cinco.
3.-			índice de Katz  siempre que exista una dependencia no asistida.

Enfermería prestara los cuidados delos problemas detectados.

Si no existiese ningún  tipo de anomalía como resultado de la visita, se realizará otra transcurrido un año.

V. EVALUACION

Se realizara a los cuatro meses desde la puesta en marcha de este Protocolo.

V.1.   INDICADORES COBERTURA

Nº de usuarios captados / población diana x 100

V.2.  INDICADORES DE RENDIMIENTO

Nº usuarios visitados / población captada x 100
      Nª usuarios con hoja de valoración / nº usuarios visitados x lO0

V.3.. INDICADORES DE CONTROL DE PROCESO

Se indicara mediante auditoria de las hojas de valoración de Enfermería.
	
Filiación    ........................................................ 1
Constantes   .................................................... 1
Alimentación  .................................................. 1
Eliminación  ..................................................... 1
Oxigenación  ................................................... 1
Sueno-Actividad  ........................................... 1
Perceptivo-cognitivo  .................................... 1                   
Piel y mucosas  ................................................ 1
	 índice de Katz  .............................................. 3
	 Valoración del estado mental  .................... 3	
Valoración del estado socio-Familiar  ...... 4

Se considerara esta puntuación siempre que estén debidamente cumplimentados todos los ítem.

Calidad buena: .................  de 13 a 18 puntos
Calidad regular: ............... de 7 a 12 puntos
Calidad mala: .................... menos de 7 puntos

VI	SISTEMA DE REGISTRO

Se utilizará la hoja de Visita Domiciliaria, la cual se registrara en la historia informática del paciente.
Una copia se entregara al responsable del Programa para su almacenamiento y control en una carpeta central.
 Las posteriores  visitas para la atención a las anomalías detectadas,  se registrarán en la historia informática do cada paciente.

CRITERIOS PARA LA CUMPLIMENTACION DE LA HOJA DE ENFERMERIA

Punto 1  Datos de filiación

Se registrara el nº de historia, nombre y apellidos del paciente, profesional que realiza la visita y la fecha de la misma.

Punto 2  Constantes y resultados

	Se anotara si tiene o no riesgo social, el resultado de aplicar el índice de Katz, Pfeiffer. Así mismo, las constantes y derivaciones que proceden a otros profesionales. También la pertenencia o no a algún programa.

Punto 3  Alimentación

	En ella vamos a ver como se encuentra su estado nutricional, tipo de dieta que realiza, en caso de ser alguna especial, determinar si la sigue o no, y en tal caso, si no la sigue, el motivo.
	El estado de la boca, la ingesta de líquidos y otras alteraciones, que en caso de no ser las que aparecen, se anotaran en observaciones, así como cualquier otro dato a tener en cuenta.

Punto 4  Eliminación

	Estado por patrones, intestinal y urinario. En el primero, frecuencia y las alteraciones al mismo, en el segundo igual.

Punto 5  Oxigenación

	Valoraremos la respiración, si es normal o patológica, es decir mayor o menor de lo normal (frecuencia respiratoria 15 – 20) en condiciones basales, sin esfuerzo ni estado febril. Si tienen cianosis, en labios, lóbulos de las orejas, uñas; dificultad para respirar, en reposo, al moverse, al subir escaleras. Oxigenación, caudal y tiempo, y expectoración, si la hay determinar como es.

Punto 6  Higiene

	Poner correcta si es diario en pies y boca y alternos en el cuerpo, en caso contrario es incorrecta.

Punto 7  Sueño – actividad

	Valorar alteraciones en miembros, así como horas de sueño, si tiene dificultad para dormirse, si toma medicación para ello, y si hace uso adecuado de la misma, que medicación y desde cuando, y en observaciones, otra información necesaria y que no aparezca en la misma.

Punto 8  Perceptivo – cognitivo

	Valoramos su estado de conciencia, audición, visión y dolor.

Punto 9  Piel 

	Valoramos el estado de la piel

Punto 10  índice de Katz

	Marcaremos con una cruz en independiente o dependiente para las actividades de la vida diaria –AVD- . En la valoración, que se pone en el principio de la hoja se anotará la letra que figura en la interpretación del resultado.

Punto 11  Valoración estado mental de Pfeiffer

	Anotaremos la puntuación total obtenida, así como la misma en la cabecera de la hoja de valoración.

Punto 12  Valoración de riesgo social

	Se anotara el resultado de cada uno de los apartados, sumándose después y si esta es superior a cinco, se anotara en la cabecera de la hoja, que existe riesgo social, derivándose al mismo.

HOJA DE VALORACIÓN				Historia:  __________  Fecha: _____________   Edad:___________
VISITA DOMICILIARIA				Nombre/apellidos:________________________________________
     ENFERMERIA					Profesional:_______________________________________________

		Riesgo social:    SI    NO             Indice de Katz:__________________  Indice de Pfeiffer:______________
					     DERIVACIÓN:       MEDICO       T.SOCIAL      OTROS:________________

	CONSTANTES
Tensión arterial	 	Glucemia	 	F. Cardiaca	 	F. Respiratoria	 	

I.	VALORACIÓN CLINICA

	A. ALIMENTACION

Tipo de dieta:	 	Seguimiento:	SI	NO	Motivo:	 	
Estado de la boca	Húmeda	Seca	Placas	Prótesis	Falta piezas	
Ingesta líquidos día	< 1 litro	1 - 1,5 litros	> 2 litros	
Otras alteraciones	Disfagia	Dificultad masticar	Nauseas / vómitos	Sonda	Fecha:	 	
Observaciones:	 	

	B. ELIMINACIÓN

Patrón intestinal	Frecuencia / día	 	Consistencia	 	Estreñimiento	Hemorroides	
	Incontinencia	Pañales	Fecha:	 	Laxantes	Diarrea	
Patrón urinario	Frecuencia/dia:	 	Aspecto:	 	Disuria	Anuria	
Nicturia	Polaquiuria	Incontinencia	Colector	Pañales	Sonda	Fecha:		
Observaciones:	 	
				
	C. OXIGENACION

Cianosis	Disnea:	Esfuerzo	Reposo	Expectoración	Aspecto	Oxigenoterapia	S/N	Caudal / hora	
Observaciones:	 	

	D. HIGIENE

Corporal	Adecuada	NO	Frecuencia:	Día/2 sem/sem./mas	Boca	Adecuada	NO	Frecuencia:	Día/2 sem/sem./mas	
Pies:	Adecuada	NO	Frecuencia:	Día/2 sem/sem./mas	Observaciones	
Observaciones:	 	

	E. SUEÑO / ACTIVIDAD

Alteración movilidad:	MSD	MSI	MID	MII	Causa:	 	
Tiempo de sueño:	 	Insomnio:	SI	NO	Medicación:	SI	NO	Nombre medicación	
Observaciones:	 	

	F. PERCEPTIVO / COGNITIVO

Nivel de conciencia	alerta	letárgico	estupor	coma	Audición	Normal	Patológica	 Tapones:	SI	NO	
Visión:	Normal	Patológica	Tipo patología:	 	
Dolor:	SI	NO	Localización:	 	Tipo:	Continuo	Intermitente	
Vértigos	SI	NO	Picor:	SI	NO	Localización	
Observaciones:	 	

	G. PIEL

Coloración	 	Deshidratación:	SI - NO	Descamada:	SI - NO	Sudorosa:	SI - NO	
Heridas:	SI - NO	Localización:	Lugar y grado	
Observaciones:	 	

		II  VALORACIÓN FUNCIONAL

	INDICE DE KATZ  (AVD

			Independiente	Dependiente

1. Lavarse	........................	......................  A. Independiente para todas
2. Vestirse	.......................	......................  B. Independiente en todas menos en 1
3. Ir al retrete	.......................	...................... C. Independiente en todas menos en 1 y otra cualquiera
4. Movilidad	.......................	...................... D. Independiente en todas menos en 1,2 y otra cualquiera
5. Incontinencia    .......................	...................... E. Independiente en todas menos en 1,2,3, y otra cualquiera
6. Alimentación	......................	...................... F. Dependiente en todas las actividades
					           Otras: dependiente en dos o mas funciones no clasificadas

		VALORACIÓN:__________________

		III VALORACIÓN MENTAL

	CUESTIONARIO ESTADO MENTAL

1.	¿Qué día es hoy¿ (dia/mes/año)		..........		INTERPRETACIÓN
2.	¿Qué día de la semana es hoy?		..........	Sumar un punto por cada error.
3.	¿Dónde estamos ahora?			..........	Se permite un error mas, si no tiene educación primaria.
4.	¿Cuál es su número de teléfono?		..........	Se permite un error menos, si tiene superiores.
5.	¿Cuántos años tiene?			..........	0-2 Estado cognitivo normal
6.	¿Cuál fue su fecha de nacimiento?		..........	3-4 Deterioro cognitivo leve
7.	¿Quién es el presidente de España?	..........	5-7 Deterioro cognitivo moderado
8.	¿Quién fue el anterior presidente?		..........	8-10 Deterioro cognitivo severo
9.	¿Cuál es o era el nombre de sus padres?	..........
10.	Reste de 3 en 3 a partir de 20 hasta 0	..........

			TOTAL...........................	.........

		IV VALORACIÓN SOCIAL

ESTADO SOCIO FAMILIAR

1.	Sistema de apoyo ( familia, amigos):_____________________________________________________
2.	Descripción de la relación, frecuencia y que tipo de contacto: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.	Cuidador/a principal:__________________________________________________________________
4.	Actividades/Tiempo_Libre________________________________________________________________________________________________________________________________________________

       VALORACIÓN DE RIESGO SOCIAL

	RIESGOS COMUNES		(máximo 4 puntos)	.........
	SITUACIÓN FAMILIAR		(máximo 4 puntos)	.........
	SITUACIÓN ECONOMICA		(máximo 4 puntos)	.........
	VIVIENDA			(máximo 4 puntos)	.........
	RELACIONES SOCIALES		(máximo 4 puntos)	.........

						TOTAL.........	.........

(  0-4: buena / aceptable; 5-10: riesgo social; > 11: problema social)

OBSERVACIONES:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

	Escala de valoración socio-familiar:

	Riesgos comunes:

Edad:			(0) < 75 años			(1) > 75 años
Sexo:			(0) Mujer			(1) Hombre
Estado civil:		(0) Casado			(1) Soltero, separado o viudo
Nivel de instrucción:	(0) Básica, media, superior	(1) Analfabeto sin estudios

	Riesgo específicos:

Situación familiar:
(0)	Vive con algún familiar, suficientemente atendido.
(1)	Vive solo, pero tiene alguna persona de referencia próxima, suficientemente atendido.
(2)	Vive con algún familiar, existe o puede existir conflicto a la hora de necesitar apoyo de estos familiares. También se incluye en este grupo a los ancianos con frecuente cambio de domicilio, rotaciones.
(3)	Vive con familiar/es y otra persona incapacitada, y es el cuidador principal.
(4)	Vive solo y carece de personas de referencia.

Situación económica:
	Se calcula los ingresos por persona / mes: ( suma de los ingresos de la unidad familiar en un mes menos gastos de vivienda, alquiler, letras,....) / número de personas convivientes.
(0)	Superior o igual a  25.000 Ptas. (E-150) / persona / mes.
(1)	Entre 15.000 Ptas. (E-90) y 20.000 Ptas. (E-120) / persona /mes.
(2)	Entre 10.000 Ptas. (E-60) y 15.000 Ptas. (E-90) / persona /mes.
(3)	Entre 5.000 Ptas. (E-30) y 10.000 Ptas. (E-60) / persona /mes
(5)  Sin pensión ni otra fuente de ingresos

Vivienda:

(0)	Adecuada a sus necesidades
(1)	Barreras arquitectónicas que le dificultan el acceso al exterior
(2)	Barreras arquitectónicas en la vivienda ( peldaños, puertas estrechas, ausencia de teléfono,...)
(3)	Humedades, mala higiene, equipamiento inadecuado ( sin ducha o baño, sin sistema de calefacción,...)
(4)	Vivienda inadecuada: chavolas, vivienda declarada en ruinas, ausencia de equipamientos mínimos ( agua, electricidad,...)

Relaciones sociales:

(0)	Vida social activa pertenencia a grupos, viajes de la 3ª edad,...
(1)	Relaciones sociales solo en función de las actividades de la vida diaria: comercios, servicios, ....
(2)	Sale del domicilio solo para relacionarse con personas del entorno inmediato: familia, vecinos próximos.
(3)	No sale del domicilio, pero recibe visitas frecuentemente ( de 1 a 3 semanales).
(4)	No sale y no recibe visitas, ni llamadas telefónicas.

En la hoja de valoración se anotara la suma de la puntuación de los cinco apartados, recogiendo además el apoyo que recibe de la red social (Ejemplos: 2/0, 7/A, ...)

A.	Ayuda a domicilio
B.	Contratados servicios particulares de empleada del hogar.
C.	Asistencia centro de actividades diurnas.
D.	Comedor del centro de día / hogar o club de ancianos.
E.	Hospital de día geriátrico.
F.	Tele asistencia.
G.	Programa de voluntariado social.
H.	No recibe.
O.   Otros,.....