| Лицо, запрашивающее исследование (заявитель): Город: Адрес для корреспонденции: Телефон/факс: Дата заполнения заявки: Предполагаемый отец (указать также национальность): Мать (указать также национальность): Ребенок (указать также пол и возраст): Информация о национальности матери и предполагаемого отца необходима для выбора эталонной популяции при вероятностных расчетах. Вид биологического материала, представленного на исследование (жидкая кровь, пятна крови, слюна, соскоб щечного эпителия, другой материал - указать): Предполагаемый отец ________________ Ребенок ________________ Мать ________________ Общая стоимость исследования и форма оплаты: Пластиковая карта ___ Почтовый перевод ___ Наличный расчет ___ WebMoney ___Другая форма оплаты (указать): Подпись заявителя: Вся вышеизложенная информация является конфиденциальной. Заключение и вся информация по исследованию выдаются только заявителю или пересылаются в виде заказной почтовой корреспонденции по указанному в заявке адресу. Если результаты исследования должны быть отправлены по электронной почте или выданы третьему лицу, подтвердите это еще раз подписью в этом разделе. Подпись: данная часть заявителем не заполняется Номер исследования: Маркировка образцов: Даты:
Подпись заявителя о получении заключения: |
К бельчонку (в начало)