A transmissão perinatal é a principal via de infecção pelo HIV na população infantil. Em nosso pais é responsável pôr 90% dos casos com forma de exposição conhecida em menores de 13 anos, perfazendo 2.7% do total geral de casos notificados. Estima-se que 15 a 40% das crianças nascidas de mães soropositivas ao HIV tornam-se infectadas na gestação, durante o trabalho de parto, no parto ou através da amamentação.

Há evidências de que a maioria dos casos de transmissão vertical ocorre mais tardiamente na gestação, durante o trabalho de parto e no parto propriamente dito.

Com o objetivo de avaliar a segurança e a eficácia do uso de AZT na prevenção da transmissão vertical do HIV foi realizado um estudo multicêntrico nos Estados Unidos e França (Protocolo ACTG 076). Este trabalho mostrou uma redução da taxa de transmissão vertical em cerca de 70% com o uso do AZT na gestação, parto no recém-nascido.

Considerando estas informações, a Coordenação Nacional de DST/AIDS recomenda que:

1. Seja oferecido o teste anti-HIV a toda gestante, com aconselhamento pré e pós teste, independentemente da situação de risco para a infecção pelo HIV.

2. Seja oferecido AZT oral a toda gestante infectada pelo HIV, independentemente do nível de CD4, carga viral, estado clínico ou uso concomitante de outros antiretrovirais, devendo o tratamento ser iniciado a partir da 14a semana de gestação até o parto, com reavaliação do tratamento no pós-parto.

3. O AZT esteja contido em todo o esquema terapêutico que venha a ser adotado com a gestante HIV+, já que este medicamento é o único anti- retroviral com eficácia comprovada na redução da transmissão vertical do HIV, além de não apresentar sérios efeitos adversos de curto prazo na criança.

4. Gestantes infectadas pelo HIV, com CD4 menor do que 500 células/mm3, carga viral elevada e/ou que sejam sintomáticas poderão receber terapia antiretroviral combinada, inclusive inibidores de protease, a critério médico, de acordo com as recomendações para adultos contidas no documento de consenso sobre terapia anti- retroviral para adultos e adolescentes infectados pelo HIV - 1997 (documento disponível na Coordenação do Programa Estadual de DST/AIDS - SP), sempre após discussão dos riscos/ benefícios do tratamento com a paciente. Até o momento, não existem dados na literatura que garantam a eficácia na redução da transmissão vertical e/ou segurança para o feto com a utilização de um outro anti-retroviral que não o AZT.

5. As mulheres que já vinham recebendo anti-retroviral previamente à gestação devem ser informadas sobre os potenciais riscos/benefícios da manutenção, modificação ou suspensão do tratamento no tocante à evolução da sue própria doença, devendo também ser considerados os potenciais efeitos adversos da terapêutica anti-retroviral sobre a criança. As condutas deverão ser decididas caso a caso, em conjunto com a gestante.

6 · Seja oferecido AZT endovenoso à parturiente desde o inicio do trabalho de parto até o clampeamento do cordão.

7 · Seja oferecido AZT solução oral à criança. Esta terapia deve se iniciar até 24 horas após o parto (de preferência, iniciá-la até a 8a hora) e ser mantida até a 6' semana de vida. Até o momento não há comprovação de eficácia quando o tratamento é iniciado após 24 horas. A indicação da profilaxia após este período fica a critério médico.

8. Mesmo as mulheres que não receberam AZT oral durante a gestação devem receber AZT injetável durante o trabalho de parto e o parto.

9. Os filhos de gestantes HIV+ devem receber AZT solução oral mesmo que suas mães não tenham recebido AZT durante a gestação e o parto.

10. Criança nascida de mãe contaminada pelo HIV não deve receber aleitamento materno. A estas crianças deve ser oferecido aleitamento artificial com fórmulas apropriadas. Nenhuma criança deve receber aleitamento cruzado.

Outras recomendações:

. Evitar procedimentos invasivos durante a gestação, o trabalho de parto e o parto.

. Monitorar o trabalho de parto cuidadosamente, evitando toques repetidos.

. Evitar amniotomia. Evitar que a gestante HIV permaneça com bolsa rota pôr mais de 4 horas.**

. Evitar trabalho de parto prolongado; se necessário, induzir o parto com o uso de ocitócitos.**

. No parto vaginal, evitar a episiotomia.

. Imediatamente após o parto, lavar o recém-nascido com água e sabão.

. Aspirar delicadamente as vias aéreas do recém-nascido, evitando traumatismos em mucosas.

**Estudos ainda não definiram qual a melhor via de parto para a gestante HIV+; até o momento, a indicação para a via de parto é obstétrica.

Esquemas posológicos do AZT

1 GESTANTE:

AZT - cápsulas de lOOmg via oral

A partir da 14. semana até o parto.

Dose diária:

500mg divididos em 5 doses diárias de lOOmg oü ·

600mg divididos em 3 doses diárias de 200mg ou ·

600mg divididos em 2 doses diárias de 300mg

2 PARTURIENTE:

AZT injetável - frasco ampola de 200mg com 20 ml (lOmg/ml)

Iniciar a infusão, em acesso venoso individualizado, com 2mg/kg na primeira hora, seguindo infusão contínua com 1mg/kg/hora até o clampeamento do cordão; diluir em soro glicosado a 5% e gotejar conforme tabela anexa. A concentração não deve exceder 4mg/ml.

3 CRIANÇA:

AZT solução oral 10mglml.

Iniciar até 24 horas após o parto (preferencialmente até a 88 hora), na dose de 2mglkg a cada 6 horas, durante 6 semanas.

Observações:

a) Excepcionalmente, quando a criança não tiver condições de receber o medicamento pôr via oral, deve ser utilizado o AZT injetável, na mesma dose acima.

b) A dose de AZT apropriada pare crianças prematuras abaixo de 34 semanas de gestação ainda não está definida, porém sugere-se utilizar l.5mg/kg a cada 12 horas VO ou IV nas primeiras duas semanas e 2mg/kg a cada 4 horas por mais 4 semanas; nas crianças acima de 34 semanas a farmacocinética do medicamento é seme lhante à das crianças de termo.

Observações importantes:

. Monitorar a gestante com hemograma e transaminases no início do tratamento com AZT e, a seguir, a cada mês. Frente à ocorrência de efeitos adversos, reavaliar a conduta.

. Monitorar a criança com hemograma no início do tratamento com AZT e após 6 e 12 semanas. Frente à ocorrência de efeitos adversos, reavaliar a conduta. . Estabelecer, durante o pré-natal, o acompanhamento da gestante com infectologista ou clínico experiente no manejo de pacientes infectados pelo HIV.

. Sempre que possível, antes de iniciar o uso do AZT, submeter a gestante à contagem de linf6citos CD4 e medida da carga viral, pare melhor avaliação do esquema terapêutico e da necessidade de quimioprofilaxias para infecções oportunistas.

. Assegurar o acompanhamento da criança pelo pediatra; a partir da sexta semana é recomendada a profilaxia de Pneumocystes carinii com sulfametoxazol (SMX) + trimetoprima (TMP) na dosagem de 750mg de SMX/m2/ dia. divididos em 2 doses diárias, 3 vezes por semana em dias consecutivos.

. Após o parto, a mulher deve ser reavaliada em relação à necessidade de manutenção ou não da terapia anti-retroviral.

. Ao receber alta do puerpério, a paciente deve ser orientada quanto ao uso de preservativos e encaminhada a um serviço de planejamento familiar.

PREPARAÇÃO DO AZT PARA INFUSÃO ENDOVENOSA

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Biossegurança:

Conjunto de ações voltadas para prevenir ou minirnizar os riscos para os profissionais de saúde que trabalham com material biológicos.

PRECAUÇÕES UNIVERSAIS (atualmente denominadas PRECAUÇÕES BÁSICAS) São medidas de prevenção que devem ser tomadas:

- com qualquer paciente, independente do diagnóstico definido ou presumido de doenças infecciosas causadas pôr vírus, bactérias ou protozoários.

- na manipulação de sangue, secreções, excreções, mucosas ou pele não-íntegra.

Estas medidas incluem a utilização de Equipamentos de Proteção Individual com a finalidade de reduzir a exposição da pele e das mucosas ao sangue ou fluidos corpóreos de qualquer paciente e os cuidados especiais que os profissionais de saúde devem tomar para se prevenirem contra acidentes com materiais pérfuro- cortantes. .

. Equipamentos de Proteção Individual (E.P.l.)

LUVAS O uso de luvas está indicado sempre que houver possibilidade de contato do profissional de saúde com sangue, secreções e excreções, com mucosas (boca, nariz, olhos, genitália) ou com áreas de pele não-íntegra (ferimentos, escaras, feridas cirúgicas etc). Exemplos: Na administração de medicamentos parenterais, nas punções venosas, na aspiração de vias aéreas, na pesquisa de glicemia capilar, durante a coleta de sangue, na drenagem de coletores (urina, nasogástrico), na realização de curativos etc.

MÁSCARAS

Devem ser utilizadas durante os procedimentos em que exista possibilidade de sangue e outros fluidos corpóreos atingirem as mucosas da boca e nariz do profissional de saúde. Exemplos: Durante a aspiração de vias aéreas e digestivas do recém-nato, durante o parto (vaginal ou cesáreo) etc.

ÓCULOS DE PROTEÇÃO

Devem ser utilizados durante os procedimentos em que exista possibilidade de sangue e outros fluidos corpóreos atingirem o olho do profissional de saúde.

Exemplos: Durante a aspiração de vias aéreas e digestivas do recém-nato, durante o parto (vaginal ou cesáreo), durante os procedimentos cirúrgicos etc. Sempre que disponível, em procedimentos obstétricos, preferir a utilização de protetores faciais (visores plásticos que protegem simultaneamente os olhos e a boca).

AVENTAIS

Devem ser utilizados durante os procedimentos em que exista possibilidade de respingos de sangue e outros fluidos corpóreos ou contato com superfícies contaminadas. Exemplos: Durante a aspiração de vias aéreas e digestivas do recém-nato, durante o parto (vaginal ou cesáreo), durante os procedimentos cirúrgicos, nos cuidados imediatos com o recém-nato (médico pediatra) etc. Sempre que disponível, utilizar aventais impermeáveis, de mangas longas. Quando isto não for possível, utilizar aventais plásticos pôr baixo dos aventais de pano de manga longa.

CUIDADOS COM MATERIAIS PÉRFURO-CORTANTES (agulhas, escalpes, laminas de bisturi, vidrarias etc)

.

· Ter o máximo de atenção na manipulação destes materiais;

· As agulhas, mesmo que descartáveis, nunca devem ser reencapadas, entortadas, quebradas ou retiradas da seringa com as mãos;

Após o seu uso, qualquer material pérfuro-cortante, me smo que e s téril , deve ser de sprezado em rec ipiente s resistentes à perfuração e com tampa;

Nunca ultrapassar o limite de 2/3 da capacidade total do coletor de material pérfuro-cortante.

CUIDADOS ESPECIFICOS DURANTE O PARTO

· Nos cuidados imediatos do recém-nascido, estar paramentado com E.P.I. (luvas, avental, máscara, gorro) pela possibilidade de exposição a sangue e liquido amniótico;

Cuidados especiais na manipulação da placenta e do cordão umbilical, pois o risco de exposição é muito grande;

Preferir sempre seringas de plástico - mesmo durante a episiotomia;

Preferir sempre o uso de tesouras ao invés de bisturi na manipulação do cordão umbilical;

Nunca utilizar lamina de bisturi desmontada (fora do cabo);

Preferir fios de sutura agulhados;

· Utilizar sempre pinças auxiliares nas suturas, evitando manipulação dos tecidos com os dedos - durante a sutura de mucosa vaginal, durante o fechamento por planos na cesareana etc;

Evitar agulhas retas de sutura pelo maior risco de acidente percutaneo;

Evitar sutura por dois cirurgiões simultaneamente no mesmo campo cirúrgico;

A passagem de materiais pérfuro-cortantes (bisturi, porta-agulhas com agulhas etc. ) do auxiliar para o cirurgião deve ser através de cubas, após aviso verbal.

CUIDADOS IMEDIATOS APÓS EXPOSIÇÃO ACIDENTAL A MATERIA1L BIOLÓGICO

· Em caso de exposição percutanea ou contato com pele: lavar o local exaustivamente com água e sabão (ou antisséptico degermante - PVP-I ou clorexidina).

· Em caso de exposição de mucosas (olhos, boca etc): lavar exaustivamente com água ou solução fisiológica a O,9%.

NUNCA utilizar soluções irritantes como éter, hipoclorito e glutaraldeido.

Evitar manipulação excessiva da área exposta.

Procurar imediatamente orientação para avaliação do risco do acidente e da necessidade de profilaxia. Quando indicada, a quimioprofilaxia para o HIV deverá ser iniciada dentro da primeira hora após o acidente.