A infecção urinária (IU) refere-se a colonização da urina e infecção de estruturas do trato urinário que se estendem desde os rins até o meato uretral, incluindo sitios adjacentes, tais como próstata e epididimo.

A IU é um dos grandes problemas que o pediatra enfrenta na prática diária. Existem vários dados que comprovam esta afirmação. Por exemplo, o risco de uma criança adquirir IU é de 1,1 em cada 100 meninos e de 3 em cada 100 meninas; dependendo do autor considerado.

É uma doença que admite uma gama muito ampla de manifestações, e desse modo, o comprometimento clinico e o prognóstico: varia de pielonefrite até à chamada bacteriúria assintomática (sem sintomas)

Por isso, quanto à terminologia, diferentes expressões têm sido utilizadas para descrever as várias formas de IU, sendo as mais freqüentes: infecção do trato urinário, pielonefrites, pielonefrite bacteriana aguda, pielonefrite bacteriana crônica, cistite, etc.

Em crianças,a IU deve ser sempre encarada de maneira séria e erradicada tão logo seja feito o diagnóstico correto, não importando se o comprometimento está na bexiga ou na pelve renal, por exemplo.

A incidência real de IU na criança é desconhecida, já que pode ser assintomática ou ser diagnosticada incorretamente. Estima-se que ocorra em aproximadamente 8% dos recém-nascidos, com predominância no sexo masculino, que decorre, pelo menos em parte, da major existência de anomalias congênitas nos meninos.

Fora do periodo neonatal a incidência de infecção urinária no sexo feminino é até seis vezes maior do que no sexo masculino, sendo mais freqüente nos quatro primeiros anos de vida. Mais recentemente tem aumentado 0 número de adolescentes do sexo feminino com IU. Muito provavelmente este fenômeno decorra do inicio mais precoce da atividade sexual. A cura espontanea é rara.

A principal via de contaminação do trato urinário é a ascendente (através da uretra)

Os micróbios mais frequentes na IU são em ordem decrescente. E. coli Proteus mirabilis Proteus morganli Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Outras

A IU na criança algumas vezes se mostra totalmente assintomática. Quando há sintomas, estes podem ou não estar relacionados ao sistema urinário. Exemplificando, a presença de febre inaparente na criança deve dirigir a atenção do pediatra para a possibilidade de processo infeccioso do trato urinário.

No lactente o quadro clinico é inespecifico, podendo comprometer também outros sistemas orgânicos. Podem aparacer mal-estar, anorexia, febre de origem inaparente, perda ou ganho de peso inadequado, anemia, vômitos, distensão abdominal, evacuações amolecidas, irritabilidade, letargia, hipertonicidade e convulsões. A partir das fases da vida em que já existe maturidade funcional do sistema urinário, surgem sintomas especificos: disúria, retenção urinária, alteração do jato urinário e perda continua de urina.

No periodo neonatal a sintomatologia pode estar associada a septicemia, havendo, com certa freqüência, o aparecimento de ictericia colestática (paciente fica amarelado).

No caso de pacientes não tratados, a febre e o quadro urinário podem se resolver após alqumas semanas, apesar da persistência da infecção canalicular. A flora das regiões uretral, vulvovaginal, perianal e das fezes exerce papel fundamental na patogênese da infecção urinária, determinando a maior freqüência no sexo feminino, principalmente devido ao pequeno comprimento da uretra.

A via hematogênica (contaminação através do sangue)é rara, sendo cons iderada em pacientes com septicemia (infecção generalizada), particularmente no periodo neonatal.

A resistência do trato urinário à infecção depende do esvaziamento completo e regular da bexiga e do fluxo livre, sem obstruções, da urina através de todo o sistema coletor, e também de mecanismos imunológicos locais e sistêmicos, além de outros fatores humorais.

A urina à temperatura corpórea constitui-se ótimo meio de cultura. Em condições normais ela é estéril e eliminada completamente da bexiga, o que impede a fixação e proliferação do organismo invasor.

As alterações obstrutivas do trato urinário podem ser congênitas (obstrução da função ureteropiélica, obstrução ureterovesical anômala de ureteres na bexiga, e válvula de uretra posterior) ou adquiridas (estenose de meato uretral estenose de uretra, compressãó uretral extrinseca e cálculos urinários). A bexiga neurogênica, congênita ou adquirida, também determina estase da urina na bexiga.

Alqumas alterações metabólicas, como desnutrição protéicocalórica grave, hipopotassemia, nefrocalcinose, acidose tubular renal, deficiência de vitamina A, também estão relacionadas ao aumento da incidência de IU.

Apesar de o exame de sedimento urinário sugerir a existência de infecção, o diagnóstico de certeza se baseia no isolamento de bactérias na urina. Por isso a realização de urocultura é obrigatória para a confirmação diagnóstica. Portanto, a IU é comprovada pelos achados de leucocitúria e bacteriúria. Por isso deve haver o major rigor possivel na coleta da urina a ser examinada, para ev'tar qualquer possibilidade de contaminação, cujo risco é tanto major quanto menor for a cnança. Em situações especiais pode-se recorrer à punção suprapúbica ou à sondagem vesical para a obtenção de urina a ser examinada.

A identificação de anomalias estruturais ou funcionais do trato urinário e a detecção de lesão do parênquima renal são essenciais no tratamento, na freqüência de recidivas e no prognóstico da IU.

A ultra-sonografia renal e a urografia excretora podem ser realizadas tão logo seja feito o diagnóstico de IU. A uretrocistografia miccional deve ser feita após esterilização da urina, já que o próprio processo inflamatório decorrente da infecção pode, por si só, determiner aparacimento de refluxo vesicoureteral. Atualmente recomenda-se que seja processada exploração radiológica em toda criança com menos de cinco anos, independente de sexo, que tenha apresentado IU. Portanto, logo após o primeiro episódio diagnosticado.

O tratamento da IU visa a erradicação do processo infeccioso, a prevenção e o tratamento das recidivas, através de acompanhamento do paciente e da identificação das anomalias estruturais, congênitas ou adquiridas, do trato urinário.

A IU, na maioria das vezes, pode ser tratada ambulatorialmente, não exigindo internação hospitalar. Esta é indicada apenas nas crianças com comprometimento do estado geral, especialmente os recém-nascidos que, com freqüência, têm septicemia associada.

A oferta de líquidos deve ser generosa para evitar distúrbios hidreletróliticos e assegurar diurese profusa. Nas crianças que já têm controle da micção e condições de compreensão e colaboração, é adequado o hábito de micções freqüentes, uma vez que urina retida na bexiga apresenta ótimo meio de cultura. Nos casos de existência de refluxo vesicoureteral a criança deve ser treinada para fazer micções em dois ou três tempos, para diminuir a possibilidade de existência de residuo urinário na bexiga. Quando há bexiga neurogênica, ou nos casos de reconstrução cirúrgica da bexiga malformada, deve haver treinamento de compressão vesical manual, ou mesmo de sondagens aliviadoras, também visando diminuir a retenção urinária.

O tratamento com drogas antibacterianas deve ser introduzido após a confirmaçao do diagnóstico de IU pela urocultura. É evidente que crianças com grave comprometimento do estado geral são exceção. Nestas, a antibioticoterapia deve ser iniciada tão logo se obtenha amostra de urina adequadamente colhida para exame.

A esterilizaçáo da urina e o desaparacimento dos sintomas 48 a 72 horas após o inicio do tratamento indicam boa resposta ao antimicrobiano empregado. Não se observando esta melhora na evolução, as seguintes possibilidades deverão ser consideradas: a. resistência bacteriana à droga —substituir o medicamento, se possivel, segundo a orientação do antibiograma; b. concentração inadequada da droga no local da infecção, por dose insuficiente ou por menor filtração glomerular; c. presença de obstrução, levando a estase urinária, com conseqüente manutenção do processo infeccioso—O pediatra deve realizar imediatamente a exploração radiológica do trato urinário e corrigir a alteração.

Obtida a cura da infecção, o acompanhamento através da cultura de urina constitui parte fundamental na prevenção de recidiva. Esta ocorre, principalmente, nos seis primeiros meses após o tratamento inicial, em 30% a 50% dos meninos, podendo ser assintomática em até metade dos casos. Geralmente é reinfecção, ou seja, nova infecção por diferentes bactérias ou cepas diferentes do agente etiológico anterior. Para a detecção destas reinfecções recomenda-se a realização de urocultura em até uma semana após o término da terapêutica, uma vez por mês nos primeiros três meses e a intervalos de três meses durante os dois anos seguintes.

O tratamento prolongado com quimioterápicos durante meses ou anos é empregado nas crianças com recidivas freqüentes, associadas ou não a alterações funcionais ou anatômicas das vies urinárias ou com uso de sondagem vesical intermitente ou permanente.

A cura e o prognóstico da infecção urinária nos pacientes portadores de anomalias estruturais congênitas ou adquiridas dependerão da possibilidade de correção cirúrgica da alteração. Nos casos de refluxo vesicoureteraí acentuado (grau 4, hidronefrose, cálculo renal, válvula de uretra posterior etc.) o controle pleno da IU só é óbtido após melhora do fator predisponente.

Prognóstico

Finalizando, seria interessante enfatizar que nas IUs não-complicadas o prognóstico é bom. Entretanto em crianças com recidivas freqüentes ou infecções crônicas, o prognóstico depende do diagnóstico precoce e da possibilidade de correção da alteração do trato urinário quando esta existir.