La Familia Unidad de Análisis

Dr Anselmo Herrera Avila - Médico Especialista en Medicina Familiar
Egresado de la Residencia de Medicina Familiar
HGZ No 25 IMSS Distrito Federal Universidad Nacional Autónoma de México

Este es un artículo original del Dr. Javier Santacruz Varela tomado de la Revista Médica del IMSS Rev. Med. IMSS (Mex) 1983. Consideramos que contiene los elementos teórico metodológicos que caracterizan a la Medicina Familiar como Especialidad

Introducción - Definición de familia - La familia como unidad de estudio de la medicina familiar - Elementos teóricos necesarios para estudiar a la familia - Registro de datos familiares - Regreso a Página Frontal

De todos los grupos sociales, la familia es probablemente el más controvertido. hablando en sentido metafórico, la familia ha sido pesada, medida y cuantificada por sociólogos y economistas; ha sido fragmentada y analizada microscópicamente por el antropólogo; ha sido idealizada y romantizada por clérigos y poetas y no es, hasta épocas recientes, cuando la ciencia médica se propone estudiarla desde su muy particular punto de vista.

El interés de la medicina por el estudio sistemático y científico de la familia, se debe, en gran medida, al enfoque ecológico del proceso de salud y enfermedad. Con este enfoque, el individuo deja de ser visto como ente exclusivamente biológico y cobran interés los factores psicológicos y sociales, muchos de los cuales se generan en la propia familia y afectan en una u otra forma a la salud del individuo.

Según lo anterior, el ambiente familiar se convierte en un medio que influye en alguna forma sobre el individuo, ya sea inhibiendo o favoreciendo su desarrollo, fenómeno que ha sido observado a través del tiempo y en los diferentes grupos culturales.

A raíz de que se precisó que la familia afecta la salud de los individuos y con ello a la sociedad, la ciencia médica la retoma como objeto de estudio. De ahí que el personal de salud en general, y el médico familiar en particular, enfrenten ahora e] problema de tener que modificar un modelo de atención basado en un enfoque biológico en otro tipo de integrador en el que se considera al individuo como unidad biopsico-social Este artículo tiene el propósito de concentrar los diferentes enfoques que se han desarrollado sobre el estudio de la familia, y hacerlos converger bajo un punto de vista pragmático, es decir, bajo la perspectiva de la medicina familiar, de manera que puedan ser de utilidad al médico familiar en su práctica cotidiana de análisis de las familias.

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Familia es el nombre con que se ha designado a una organización social tan antigua como la propia humanidad y que, simultáneamente con la evolución histórica, ha experimentado transformaciones que le han permitido adaptarse a las exigencias de cada sociedad y cada época.

No obstante que la agrupación de los seres humanos con fines de convivencia y reproducción son tan antiguas como la especie no es hasta 1861 cuando Bachofen inicia el estudio científico de la familia y, con ello, un intento de aclarar su historia, definirla y tipificaría a través del tiempo.

La palabra "familia" proviene de la raíz latina famulus, que significa sirviente o esclavo doméstico. En un principio, la familia agrupaba al conjunto de esclavos y criados propiedad de un solo hombre. En la estructura original romana la familia era regida por el pater, quien condensaba todos los poderes, incluidos el de la vida y la muerte, no sólo sobre sus esclavos sino también sobre sus hijos.

Al paso del tiempo, con la evolución que ha experimentado el grupo familiar y conforme a diferentes enfoques científicos, han ido surgiendo diferentes definiciones, cada una de las cuales tiene diferentes niveles de aplicación, Así por ejemplo la Organización Mundial de la Salud señala que por familia su entiende, "a los miembros del hogar emparentados entre sí, hasta un grado determinado por sangre. adopción y matrimonio. El grado de parentesco utilizado para determinar los límites de la familia dependerá de los usos a los que se destinen los datos y, por lo tanto, no puede definirse con precisión en escala mundial. " Esta definición esta orientada fundamentalmente hacia cierto tipo de estudios demográficos y epidemiológicos, Los censos estadounidense y canadiense definen a la familia con un enfoque similar.

El Diccionario de la Lengua Española señala que, por familia, se debe entender "al grupo de personas que viven juntas bajo la autoridad de una ellas. Número de criados de uno, aunque no vivan dentro de su casa. Conjunto de ascendientes, descendientes, colaterales y afines de un linaje." En esta definición, en la cual están reunidas tres acepciones de lo que se debe entender por familia, se esboza ya una cierta jerarquización y distribución del poder dentro del seno familiar.

Algunos autores resaltan en su definición la legitimidad y la estabilidad de las relaciones sexuales, dando así importancia a una dé las funciones básicas de la familia, que es la de perpetuar la especie y proveer de nuevos miembros a la sociedad. Así por ejemplo, Bottomore señala que "la familia es una asociación que se caracteriza por una relación sexual lo suficientemente duradera para la procreación y la crianza de los hijos." Murdock agrega que las relaciones sexuales que se efectúan entre los cónyuges son "socialmente aceptables."

A partir de estas definiciones se reconocen ahora dos elementos básicos que dan un carácter institucional a la familia. El primero porque establece las reglas que gobiernan las relaciones entre marido y mujer, y el segundo porque determina el reconocimiento de los deberes Y los derecho e los padres hacia los hijos. En éste sentido señala Malinowsky; "el Matrimonio no puede definirse como la legitimación del intercambio sexual sino, más bien, como la legitimación de la filiación."

Desde el punto de vista de algunos estudios del comportamiento humano, la vida aparece como una experiencia compartida; en consecuencia, el individuo no puede vivir solo o aislado, pues quienes lo intentan están destinados a desintegrarse corno seres humanos, Sin embargo, no obstante que la familia puede considerarse como la mejor opción para vivir en asociación, la experiencia no siempre resulta satisfactoria, Por este motivo Ackerman, al referirse a la familia, la define como "la unidad básica de desarrollo y experiencia, de realización y fracaso. Es también la unidad básica de la enfermedad y la salud."' Minuchin la define como "el grupo en el cual el individuo desarrolla sus sentimientos de identidad y de independencia, el primero de ellos fundamentalmente influido por el hecho de sentirse miembro de una familia, y el segundo por el hecho de pertenecer a diferentes subsistemas intrafamiliares y por su participación con grupos extrafamiliares."

Dentro de la literatura psicoanalítica, quien introdujo el término identidad once años después de la muerte de Freud fue Víctor Tausk, en el año 1944. Posteriormente varios autores, especialmente Erik H. Erikson, abordaron el tema desde diferentes ángulos psicoanalíticos y psicosociales. Según estos estudios, es la familia la que en condiciones ordinarias tiene la función más importante en la formación de la identidad. En efecto, es en la familia donde transcurren los primeros años de vida del individuo, y en ella recibe la información y los estímulos más determinantes para su estructuración biológica, y psicológica, así como para su socialización, En el desarrolló del proceso de identidad son muy importantes para el individuo las figuras de la madre y del padre, porque se identifica parcial o totalmente con ellas.

Con lo antes señalado, se deduce que las corrientes que más han contribuido a definir y caracterizar a la familia son la socioantropología, el psicoanálisis y la psicosociología. Según estas corrientes, se pueden distinguir dos puntos de vista diferentes. Uno de ellos podría denominarse "macrosociológico" estudia la familia tomando como referencia, a la sociedad de manera global. Comparten este punto de vista la mayoría de los antropólogos clásicos, como Morgan, Taylor, Bachoffen y Mein, entre otros, y Freud desde el punto de vista del psicoanálisis, Durkheirn desde el punto de vista propiamente sociológico y Engels bajo la perspectiva del materialismo histórico. El otro punto de vista, llamado "microsociológico", que en términos generales se ha desarrollado en el seno de la antropología social británica, sobre todo tras los trabajos de Malinowsky, se refiere básicamente al análisis de hábitos y costumbres familiares en el seno de un mismo grupo social. Aquí también podrían incluirse algunos estudios efectuados en el nuevo mundo por cronistas españoles del siglo XVI, y que constituyen una aportación temprana y excepcional, ya propiamente de tipo etnográfico, sobre diversas instituciones sociales que incluyen a la familia.

Lo hasta aquí señalado sirve como marco de referencia para ayudar a la medicina familiar a conceptualizar y definir mejor al grupo llamado familia. Intentar una nueva definición no es fácil y resulta un tanto artificial. ya que pudiera no ser muy aplicativa en un contexto determinado. Aún con estas restricciones, consideramos que a los médicos familiares nos es de gran ayuda contar con un concepto básico de nuestro objeto de estudio, y con este propósito podemos definir a la familia como "un grupo social primario formado por individuos unidos por lazos sanguíneos, de afinidad o de matrimonio, que interactuán y conviven en forma más o menos permanente y que en general comparten factores biológicos, psicológicos, y sociales que pueden afectar su salud individual y familiar."

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Un principio básico de toda ciencia es la definición de su objeto de estudio en una forma amplia y a la vez precisa así se debe definir desde el punto de vista de su identificación, es decir. se deberá delimitar y tipificar, ya que con ello se posibilita la asignación de responsabilidades de estudio; también se deberá definir desde un punto de vista conceptual y semántico, ya que con ello se facilita la comunicación con profesionales de otras áreas, y aún entre ellos mismos; finalmente, se deberá definir de manera operativa, ya que así se materializa la definición conceptual.

La discusión en torno a la naturaleza del objeto de estudio de una ciencia tiene el propósito de definir las clases de eventos o fenómenos que le corresponden estudiar a esa ciencia. Una vez definido el objeto de estudio, ya se está en posibilidades de considerar los métodos pertinentes para abordar su conocimiento.

Se puede decir que ha terminado la discusión en torno a la naturaleza del objeto de estudio de la medicina familiar. puesto que hoy parece estar muy claro que ésta toma como unidad de atención y estudio a la familia.

Otras especialidades médicas se han autodefinido sobre la base de áreas anatómicas, edad, sexo o tipo de padecimientos. La medicina familiar, en cambio, abarca porciones de todas las otras especialidades clínicas y disciplinas relacionadas. Así, integra a su práctica y a su cuerpo conceptual los conocimientos de disciplinas como antropología, sociología y psicología, con lo cual pretende brindar una atención integral y continua a la familia valiéndose para ello, de los recursos de la comunidad y los de la propia familia.

De esta manera, el médico familiar deberá proporcionar atención continua, amplia y personalizada a los pacientes de todas las edades y a sus familias. Acepta la responsabilidad de la atención de todas las necesidades de salud del individuo y conserva una relación íntima, confidencial y personal con sus pacientes.

Dado que el médico familiar conoce mejor que nadie las necesidades de salud de las familias a su cargo, deberá coordinar los esfuerzos de los profesionales de la salud en torno a la atención de la familia, siempre que esto sea necesario, ya que este profesional debe resolver por sí mismo la mayor parte de los problemas que afectan frecuentemente la salud de la población.

Si bien se puede señalar que está claramente definido el objeto de estudio de la medicina familiar, existen aún algunos problemas por resolver:

1) Algunos autores y corrientes científicas, sin negar la condición biológica de la familia, afirman que su existencia misma en el seno de la sociedad, la determinan como objeto de estudio de las ciencias sociales, y no de la medicina familiar.

2) Aún si admitiéramos que el objeto de estudio de la medicina familiar es un objeto de naturaleza social, surge el problema de la metodología bajo la que habrá de estudiarse dicho objeto. A este respecto se plantean dos corrientes de pensamiento. La primera de ellas considera a los objetos de estudio de las ciencias ya sean naturales o sociales, como equivalentes y por lo tanto pueden ser estudiados bajo la misma metodología: ésta es la corriente positivista. La segunda es la corriente díaléctica, que considera a los objetos de estudio naturales y sociales como objetos de naturaleza diferente y, por lo tanto, los métodos que los estudian deberán poseer diferencias significativas

Lo anterior plantea la necesidad de determinar en qué condiciones y desde qué perspectiva la familia se torna en un objeto de estudio de la medicina familiar. En todo caso, se puede decir que el estudio de la familia no es exclusivo de la medicina familiar puesto que, como sucede con otros objetos o unidades de estudio y análisis, la familia es susceptible de ser estudiada por diferentes corrientes del pensamiento, cada una de ellas con un valor similar pero con un concepto de significancia variada y con explicaciones igualmente diferentes. Según lo anterior, el estudio sistematizado de la familia compete a la medicina familiar dentro del campo de la ciencia médica.

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Cada ciencia tiene como punto de partida un cuerpo teórico de conocimientos, el cual permite diferenciarla de otras ciencias. La ciencia es, ante todo un conjunto de actitudes y por tanto, una disposición para afrontar los hechos con el fin de investigar más de lo que alguien ha dicho sobre ellos. Estos conceptos son de gran valor en medicina familiar, ya que el éxito o el fracaso de quien la ejerce dependen, en buena medida, de las actitudes que haya desarrollado durante su formación.

Los siguientes son elementos teóricos que a la vez que permiten al médico familiar cambiar de actitud, le proporcionan un cuerpo de conocimientos indispensable para el estudio de la familia; éstos son 1) ciclo de vida familiar, 2) estructura y dinámica de la familia, 3) tipología familiar, 4) funciones de la familia, 5) principios sobre la teoría general de la comunicación, 6) principios sobre la teoría general de sistemas, 7) principios sobre la teoría general de los grupos humanos, 8) relaciones entre médico y paciente y entre médico y familia, 9)fenómenos de transferencia y contratransferencia 10) técnica de la entrevista. Estos elementos, o puntos de referencia, son fundamentales para que el médico familiar pueda, bajo una metodología precisada, entregarse científicamente al estudio de la familia.

El estudio del ciclo de vida de la familia permite al médico analizar genéricamente la historia natural de una familia, desde su formación hasta su disolución. Con ello el medico familiar puede estar en posibilidad de prever una serie de fenómenos que afectan en una u otra forma a la salud familiar.

El ciclo de vida familiar puede ser descrito en una gran variedad de formas con un número de estadios que varían entre 4 y 24. La forma más comúnmente usada es la propuesta por Duvall en 1971, la cual se muestra modificada en la figura 1.

En este esquema el ciclo de vida de la familia se muestra en ocho estadios, que se inician cuando la pareja contrae matrimonio y se encuentra sola y sin hijos, y terminan cuando la pareja nuevamente queda sola, en etapa de retiro y frecuentemente abandonada por la prole.

Evidentemente hay diferentes expectativas, necesidades, crisis y fenómenos psicosociales en cada una de estas etapas.

El estudio de la dinámica familiar es otro elemento teórico indispensable para el médico familiar. Según Jackson, "la dinámica familiar consiste en un conjunto de fuerzas positivas y negativas que afectan el comportamiento de cada miembro, haciendo que ésta funcione bien o mal como unidad." Chagoya agrega que la dinámica familiar normal "es una mezcla de sentimientos, comportamientos y expectativas entre cada miembro de la familia, lo cual permite a cada uno de ellos desarrollarse como individuo y le infunde el sentimiento de no estar aislado y de poder contar con el apoyo de los demás."

El estudio de la dinámica familiar desde el punto de vista de la teoría de los sistemas nos permite comprender que la familia es mucho más que la suma de sus partes, y que los diferentes elementos que la componen, al interrelacionarse entre sí producen una organización psicosocial en constante cambio y crecimiento. Este enfoque también permite definir las diferentes alianzas o subsistemas que se dan en todo tipo de familia, y que el médico familiar debe conocer ya que pueden influir en el éxito o el fracaso de la terapéutica. A este respecto, Sauceda y Foncerrada han hecho una síntesis que puede ser de gran utilidad para el médico familiar.

Respecto a la tipología de la familia, hay diversos criterios para clasificarla; entre ellos se pueden citar los siguientes:

Desde el punto de vista de su integración, la familia puede clasificarse como integrada, semintegrada o desintegrada.

Desde el punto de vista de sus hábitos y costumbres y patrones de comportamiento, puede clasificarse como tradicional o moderna, o bien tipificarse como rural y urbana.

Si analizamos a la familia con un enfoque psicosocial y basándonos en la dinámica de las relaciones intrafamiliares, puede clasificarse en funcional y disfuncional.

Finalmente, la familia puede denominarse nuclear o extensa en función de los elementos que la constituyen.

Como se ve, no hay una sola clasificación y no se puede decir que una sea mejor que la otra. Una clasificación muy empleada es la que considera a la familia como nuclear o extensa. En las figuras 2 y 3 se puede observar la diferencia entre ellas.

La familia nuclear agrupa tan sólo a los padres y a los hijos, a los padres sin hijos, o bien a uno de los padres con hijos cuando el otro ha muerto, se ha retirado o divorciado. En la figura se representa a la familia nuclear típica.

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En cambio, la familia extendida es la formada por los padres, los hijos y algún otro familiar consanguíneo.

En lo que se refiere a las funciones familiares, se puede señalar que desde un punto de vista psicosocial se clasifican en externas e internas. Las externas tienen como fin transmitir al individuo una serie de valores culturales con el propósito de que se incorpore a esa cultura, sea aceptado socialmente y, de esa manera, perpetúe dichos valores a través del tiempo. En cambio, la función interna de la familia se refiere a la protección biológica, psicológica y social del individuo.

Existen otras formas de enfocar las funciones de la familia, probablemente más descriptivas, pero que permiten comprender, más fácilmente las funciones familiares a los médicos no psiquiatras. Una de estas formas señala que las funciones de la familia son la seguridad psíquica de sus miembros, la satisfacción sexual de los cónyuges, la seguridad física de sus miembros, la procreación la socialización de la prole, la contribución a la economía y la conservación y la transmisión de las costumbres.

Otro estudio acerca de las funciones de la familia señala que estas son la socialización, la reproducción, el cuidado, el afecto y el estado socioeconómico. Si se analizan con cuidado estas dos últimas clasificaciones, se verá que guardan cierto paralelismo y, por consiguiente, pueden ser comparables a la clasificación de funciones externas e internas del criterio psicosociológico.

 La exploración de la familia no es una tarea fácil y tampoco se logra, como señalan Sauceda y Foncerrada, con el registro mecánico de una lista larga de preguntas. Se requiere estar preparado y capacitado en técnicas de entrevista grupal; de otra forma, lejos de tener fines de estudio metodológico la reunión con la familia se transforma en una lluvia de ideas tanto del médico como de la familia que, a la larga, sólo produce frustraciones. Es necesario que el médico se percate que, tanto en la entrevista con el paciente como con la familia, ocurren una serie de expectativas de uno y otro lado que pueden entorpecer o facilitar la propia entrevista. Estos fenómenos han sido denominados en general transferenciales y contratransferenciales, y el médico puede prepararse para percibirlos y manipularlos y, con ello, facilitar la entrevista clínica. Las aportaciones que hicieron al respecto los esposos Balint han servido de guía para que, mediante técnicas similares a la desarrollada por ellos, se prepare a los médicos familiares en la interpretación de fenómenos de este tipo.

También es necesario que el médico se percate, como se puede ver en la figura 4, que su relación con el paciente se da en un contexto socio-cultural determinado, en el que tanto él como su paciente, pertenecen a subgrupos que cuentan con patrones subculturales y que la entrevista se desarrolla en dos niveles o planos, uno de ellos científico y médico o instrumental, y el otro que es un plano expresivo o emocional.

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En la actualidad la medicina familiar cuenta con instrumentos de registro propios, uno de ellos en nuestra opinión muy importante para poder materializar varios de los conceptos hasta aquí expresados. Este instrumento es la historia familiar, de la cual se han diseñado varios formatos según diferentes tipos de necesidades.

Conviene además mencionar un aspecto importante de la historia familiar, que es el registro de datos relacionados con la dinámica familiar. En este sentido se han desarrollado diversos formatos, entre los cuales fueron probados en 1979 los que a continuación se muestran en las figuras 5 y 6, por un grupo de especialistas en medicina familiar que recibieron un curso de capacitación de profesores en el Instituto Mexicano del Seguro Social.

 En la figura 5 se muestran el esquema de base para hacer un familiograma y la simbología que puede emplearse.

En la figura 6 se muestra el familiograma de una familia extendida cuyos cónyuges tienen una relación conflictiva, que probablemente está influyendo en los problemas escolares de Oscar, el segundo de los hijos, y que permite inferir que el hijo es muy dependiente de la madre, y que dado todo este ambiente, Pedro ha desarrollado alcoholismo crónico que a la vez le ha producido una enfermedad péptica y María se ha transformado en una mujer deprimida y obesa. Ante este panorama, cabe hacer dos preguntas: ¿Acaso una familia como la que se presenta no debe ser estudiada por un médico familiar con el enfoque que se ha querido dar a lo largo de este articulo? ¿Será suficiente administrar parasimpatícoliticos y, tal vez, operar al esposo y prescribir antidepresores triciclicos a la esposa para solucionar las alteraciones patológicas de los cónyuges que, evidentemente, sólo son los síntomas pantalla de una situación familiar?

En nuestros días, parece no haber duda de que la familia, como unidad de análisis de la ciencia médica en general y del médico familiar en particular, ha dejado de ser una mera utopía o abstracción científica para transformarse en una realidad de nuestro quehacer cotidiano.

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