Reforma del Sistema Único de Salud

PERFIL

BRASIL

28-JULIO-95

NUMERO DEL PROYECTO: BR-0199

TITULO DEL PROYECTO: Programa de Reforma del Sistema
Único de Salud (REFORSUS)

PRESTATARIO: República Federativa del Brasil

ORGANISMO EJECUTOR: Ministério de Desarrollo Humano -
Secretaría Nacional de Salud.

PLAN DE Prestatario: US$100 millones (13%)
FINANCIAMIENTO: Banco: US$350 millones (47%)
BIRF: US$300 millones (40%)
Total: US$750 millones (100%)

I. ANTECEDENTES

1.1 El Brasil ha evolucionado mucho en el campo de la salud, su
organización y financiamiento. No obstante, existen
aún grandes disparidades en el nivel de salud entre
distintas regiones del país (v.g., Sur vs. Norte y
Nordeste), con grandes concentraciones de pobreza,
insalubridad, enfermedad y mortalidad que afectan a una
proporción importante de los 161 millones de
brasileiros, cuyo número aumenta a razón de
más de 3 millones por año. Por otro lado, la
Constitución de 1988 estableció mandatos de
universalización de servicios curativos (Sistema Unico
de Saúde, SUS), que han demostrado no ser financiables,
y de descentralización (municipalización) de los
servicios mismos, en momentos en que muchos municipios carecen
de la capacidad institucional y gerencial para asumir el
compromiso legislado, y en que no existen mecanismos efectivos
que aseguren la responsabilidad de los proveedores por la
calidad y cobertura de sus servicios, frente a una capacidad
reguladora insuficiente, sin reglas e incentivos para la
equidad y eficiencia del sector. El Ministerio de Salud en su
propuesta reconoce estas limitaciones y ha priorizado la
reforma de las estrategias nacionales de salud como medio de
alcanzar un Sistema Único de Saúde, único
en sus resultados más que su estructura y modalidades
de gestión.

1.2 Análisis recientes han identificado entre los problemas
más agudos del sector: el crecimiento del gasto en
salud (excede los EU$ 10.000 millones anualmente) por encima
de la capacidad financiera del SUS, la sobreposición de
roles institucionales, la dependencia municipal de la
contribución federal, la debilidad de la
coordinación público-privada y de la capacidad
reguladora del Ministerio de Salud, reflejada en el deterioro
generalizado de la calidad de atención e
infraestructura, en las distorsiones asociadas a la
formación de los recursos humanos del sector, y la
pluralidad de planes particulares de seguro médico que
operan sin restricciones. Cabe destacar aquí el
caracter regresivo, e ineficiente del sistema de
financiamiento (AIH y UCA), que privilegia servicios curativos
sobre los preventivos, atención urbana sobre la rural,
y procedimientos sofisticados sobre los básicos. A
este panorama se suma la persistencia en algunas zonas del
país del dengue, la tuberculosis, la malaria, la
enfermedad de Chagas y otras endemias, a la vez que han venido
aumentando su impacto las enfermedades crónicas
degenerativas, lo que refleja la insuficiencia de la respuesta
a la carga epidemiológica prevalente. Además,
la expansión de algunos servicios preventivos
críticos ha sido frenada no solo por las brechas de
cobertura existentes, sino también por la insuficiencia
de insumos básicos (v.g., vacunas no siempre
disponibles en el mercado internacional ni nacional).

1.3 Todos estos elementos apunta a la necesidad clara de
acompañar cualquiera inversión en el sector de
cambios fundamentales en sus sistemas de regulación,
gestión y financiamiento, y en la capacidad de
instituciones claves a los tres niveles de gobierno de cumplir
esas funciones.

II. OBJETIVOS Y DESCRIPCION DEL PROYECTO

2.1 El Programa presentado por el Gobierno tendría como
objetivo introducir reformas en las políticas del
sector y modernizar su capacidad funcional, a fin de asegurar:
1. el fortalecimiento de la capacidad del Ministerio de Salud
y del nivel estadual para la formulación y
gestión de políticas de salud, y para la
promoción y regulación de la calidad, equidad y
eficiencia del sistema de salud en su conjunto; 2. restaurar
la capacidad preventiva y resolutiva del SUS a través
del mejoramiento de la cobertura, calidad, capacidad, equidad,
eficiencia, flexibilidad y gerencia de los servicios e
infraestructura operados por sus proveedores públicos,
frente a la demanda y necesidad de estos servicios preventivos
y curativos esenciales; 3. el ajuste (incremental) del
financiamiento público del sector a niveles realistas
en función de su equidad, progresividad, eficiencia y
sostenibilidad a largo plazo; y4. los ajustes cualitativos y
cuantitativos pertinentes en la formación del personal
de salud.

2.2 El componente de modernización de las políticas
del sector se orientaría fundamentalmente a la
actividad y capacidad reguladora del Ministerio de Salud y los
gobiernos estaduales, enfatizando, entre sus dimensiones
específicas: los sistemas de información, la
introducción de esquemas nuevos de autonomía
gerencial y financiera para los proveedores públicos,
el desarrollo de recursos humanos, la modernización
tecnológica, los sistemas de promoción y
gestión de calidad (servicios, establecimientos,
personal de salud, instituciones formadoras) y la
gestión y los mecanismos de financiamiento del SUS.

2.3 Incluiría un componente de fortalecimiento de la
capacidad, equidad y eficiencia del SUS, con acciones de
fortalecimiento concentradas en las instancias
descentralizadas.

III. ESTRATEGIA Y FUNDAMENTO DE LA PARTICIPACION DEL BANCO

3.1 El Programa propuesto responde al análisis presentado,
que demuestra la necesidad clara de: 1. reformar los precios
y mecanismos de pago de servicios del SUS;2. incentivos y
reglas para la equidad, calidad, cobertura y eficiencia de los
servicios preventivos y curativos esenciales; 3.un
fortalecimiento institucional importante de los municipios
como administradores del SUS;4. adecuar los mecanismos
estaduales y federales de promoción y regulación
de la calidad de la atención en salud y de los planes
particulares de seguro médico en el contexto de la
municipalización y mayor autonomía estadual;
corregir las distorsiones en la formación y
utilización de personal; racionalizar y recuperar
infraestructura esencial; 5.fortalecer la capacidad nacional
de producción de vacunas; y 6. intensificar las
acciones de prevención y control de endemias y
enfermedades crónicas.

3.2 Entre las prioridades del Gobierno acordadas con la
Misión de Programación del Banco figura el
Programa aquí descrito, que el Gobierno desea
confinanciar con el Banco Mundial.

IV. EXPERIENCIA DEL BANCO Y OTRAS INSTITUCIONES FINANCIERAS

4.1 Brasil hace apenas unos siete años comenzó a
utilizar fondos de los bancos de desarrollo para proyectos de
salud. El Banco tiene poca experiencia en el sector salud en
Brasil, habiéndose limitado a alguna cooperación
técnica pequeña y a la preparación de
algún proyecto que no llegó a completarse por
cambios de prioridad asociados a cambios de ministro. El
Banco Mundial, por su lado, ha aprobado unos siete proyectos
en el sector, de los cuales dos han sido completados
(Servicios Básicos de Salud, Sao Paulo; Proyecto de
Estudios de Política Nacional de Salud), y otros cinco
se encuentran en ejecución (Programa de Control de
Enfermedades Endémicas del Nordeste, Control de la
Malaria en la Cuenca Amazónica, Programas de Servicios
Básicos de Salud del Nordeste I y II, Programa de
Control del SIDA y ETS). Entre las lecciones de estas
experiencias, se destacan la necesidad de diseñar
proyectos con una gran flexibilidad frente a prioridades
cambiantes, de contar con unidades ejecutoras bien calificadas
y de simplificar las relaciones interinstitucionales
involucradas. La OPS tiene muchos años de estar
prestando cooperación técnica con el sector,
orientado fundamentalmente a la capacitación y a la
asistencia técnica en programas específicos.
UNICEF también tiene una trayectoria establecida de
apoyo técnico-financiero a actividades
maternoinfantiles en las zonas de mayor riesgo del
país.

V. RIESGOS Y ASPECTOS ESPECIALES DEL PROYECTO

5.1 Las implicaciones presupuestarias de las mejoras previstas en la red de
servicios probablemente superen, por lo menos inicialmente, la capacidad
financiera del SUS. Se anticipa que el periodo de desembolso del
préstamo permitiría que el Gobierno se prepare
financieramente para asumir estos incrementos

5.2 La dificultad inherente a la implantación de por lo menos algunas
de las reformas previstas, y su relación estrecha con la
utilización eficiente de las inversiones anticipadas en
infraestructura hace que sea no solo conveniente sino necesaria su
articulación a través de acuerdos y condiciones que aseguren
su desarrollo armónico en el tiempo y espacio. El desarrollo de
estos acuerdos (v.g., Carta de Politicas, Cronograma de Reformas e
Instancias de Revisión Conjunta, condiciones contractuales, etc.)
será una tarea central del proceso de preparación del
Programa.

5.3 El Banco Mundial en su Programa paralelo tiene previsto incorporar los
estudios para la reforma en la misma operación, y esperar hasta la
mitad de la operación (þmid-termþ) para hacer la revisión de
las propuestas resultantes de reforma. Esto involucra un riesgo
importante, aún cuando se condicionen las inversiones restantes a
avances determinados en la implantación de las reformas, ya que
reduciría sustancialmente el valor incentivo de las inversiones
físicas.

5.4 La figura de un fondo de inversiones, aún en el contexto de un
"time-slice", no descarta el riesgo de minimizar el interés en las
reformas (más bien acentuado por la distribución de los
recursos propuestos del BIRF: 90% en inversiones físicas vs. 10%
para la reforma), y - en ausencia de controles específicos - de
favorecer el acceso al fondo de los estados y proveedores más
desarrollados a expensas de los más débiles.

VI. ESTADO DE PREPARACION Y PLAN DE ACCION

6.1 El Gobierno ha preparado una propuesta preliminar, a la cual responde este
perfíl en términos generales. El Banco Mundial
inició su diálogo con el nuevo gobierno sobre él
particular y ya ha preparado un documento de conceptualización
(concept paper).