1.DIABETES:
Aspectos Clínicos
Dr. D. Eduardo Rosario Díaz
1.1.- DEFINICIÓN
1.1.- DEFINICIÓN
La diabetes no es una enfermedad sino un síndrome, dentro del
cual deben individualizarse diferentes entidades nosológicas. El
nexo común de todas ellas es la hiperglucemia y sus consecuencias,
llamadas también complicaciones específicas, que son comunes
a todas las formas de diabetes.
La diabetes es un trastorno crónico de base genética, caracterizado
por tres tipos de manifestaciones:
- Un síndrome metabólico, consistente en hiperglucemia,
glucosuria, polifagia, polidipsia, poliuria y alteraciones en el metabolismo
de los lípidos y de las proteínas, como consecuencia de un
déficit absoluto o relativo en la acción de la insulina.
- Un síndrome vascular, que puede ser macroangiopático
y microangiopático, que afecta a todos los órganos, pero
especialmente al corazón, circulación cerebral y periférica,
riñones y retina.
- Un síndrome neuropático, que puede ser a su vez autónomo
y periférico.
1.2.- EPlDEMlOLOGÍA
La diabetes es la enfermedad endocrina más frecuente y una de
la enfermedades más frecuentes en clínica humana.
La prevalencia global se estima en un 5% en el mundo occidental, aunque
hay que distinguir las distintas prevalencias de la DMID y la DMNID.
1.2.1.- DMNID
Es mucho más frecuente que la DMID y su frecuencia no ha dejado
de aumentar en las últimas décadas (mayor longevidad, aumento
de la obesidad y el sedentarismo, etc.). Hay grandes diferencias étnicas,
así, la prevalencia entre los indios Pima de Estados Unidos es del
40%, siendo también muy alta en los individuos de raza negra, mexicanos
e indios.
La relación DMNID:DMID es de 3:1, aunque algunas estadísticas
la sitúan en el 10:1.
1.2.2.- DMID
La prevalencia en el mundo occidental se calcula en 3-4/1000 y parece
existir un relativo gradiente norte-sur en el hemisferio norte. Hay dos
grandes picos en cuanto a su edad de aparición: uno entre los 4 y
6 años y otro en la adolescencia .
1.3.- CLASIFICACIÓN
1.3.1.- PRIMARIA
- Diabetes mellitus insulinodependiente (DMID, tipo 1).
- Diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID, tipo 2):
- DMNID en no obesos (¿DMID en evolución?)
- DMNID en obesos.
- Diabetes del adulto de comienzo en el joven (DAJ=MODY).
1.3.2.- SECUNDARIA
- Enfermedades pancreáticas.
- Alteraciones hormonales.
- Inducida por fármacos y sustancias químicas.
- Anomalías de los receptores de insulina.
- Síndromes genéticos.
- Otros:
- Diabetes gestacional.
- Tolerancia anormal a la glucosa (TAG).
- Síndrome X.
En esta clasificación primaria significa que no hay enfermedades
asociadas, mientras que secundaria se refiere a la existencia de causas
identificables que facilitan la aparición del síndrome diabético.
En adelante sólo nos referiremos a las primarias, ya que constituyen
la inmensa mayoría. Respecto de las mismas, insulinodependientes
no equivale a que el paciente se trate o no con insulina, sino que se utiliza
para identificar a los pacientes que sin tratamiento insulínico tienen
riesgo de cetoacidosis.
La DAJ (MODY) es un trastorno hereditario autosómico dominante,
afortunadamente poco frecuente.
1.4.- PATOGENIA
1.4.1.- DMID
En esta enfermedad, la mayor parte de las células beta pancreáticas
están destruidas en el momento del diagnóstico. En este proceso
de destrucción se pueden identificar las siguientes etapas sucesivas:
- Etapa 1.- Susceptibilidad genética a la enfermedad, que
es de tipo permisivo y no causal.
- Etapa 2.- Acción de un factor ambiental, que en la mayoría
de los casos es un virus.
- Etapa 3.- Insulitis, es decir, infiltración de los islotes
por células tipo monocitos/macrófagos y linfocitos T activados.
- Etapa 4.- Transformación de la superficie de la célula
beta, que pasa a ser una célula ajena para el sistema inmunitario.
- Etapa 5.- Desarrollo de la respuesta inmunitaria (humoral y
celular) con destrucción de la célula beta.
-
1.4.2.- DMNID
Salvo la DAJ (MODY), la DMNID se acumula en las familias afectadas
y tiene un mecanismo de herencia desconocido. Estos pacientes muestran dos
defectos fisiológicos: a) resistencia a la acción de la insulina
en los tejidos efectores y b) anomalías de la secreción de
insulina.
A diferencia de lo que ocurre en la DMID, en la DMNID permanece
intacta la masa de células beta.
1.5.- DIAGNOSTICO
El diagnóstico se establece por su consecuencia natural, es decir,
por la hiperglucemia, ya sea en situación basal o después
de la sobrecarga con glucosa.
1.5.1.- GLUCEMIA BASAL
Es el nivel de glucosa en sangre tras el ayuno nocturno de 8-12
horas.
Para valorar el resultado hay que conocer el método realizado,
si se analiza sangre venosa o capilar y si la determinación se ha
hecho en sangre total, plasma o suero. Así, en el periodo postprandial
la glucemia es mayor en la sangre capilar. Por otra parte, la glucemia es
un 15% más alta en plasma que en sangre total.
1.5.2.- CURVA DE GLUCEMIA
Es sinónimo de prueba de tolerancia oral a la glucosa.
TÉCNICA: Administrar 75 gramos de glucosa (en niños
1.75 grs./Kg. de peso, sin sobrepasar los 75) disuelta en 300 ml. de agua,
a ingerir en 5-10 minutos. Hacer extracciones basales y a los 60, 90 y 120
minutos. El paciente debe estar en ayuno de 12 horas, con dieta totalmente
libre los 3 días previos y sin padecer enfermedad alguna ni haber
tomado ninguna medicación que pueda alterar la glucemia.
INDICACIONES: es una prueba exclusivamente diagnóstica
y, por tanto, jamás debe realizarse a quien ya se sabe que es diabético.
Su indicación es en aquellas personas con glucemia basal entre 110y
140.
Los criterios para el diagnóstico de diabetes del National
Diabetes Data Group del National Institute of Health son:
- Glucemia basal en plasma venoso superior a 140 mg/dl al menos
en dos ocasiones diferentes.
- Tras sobrecarga: glucemia en plasma venoso superior a 200 mg/dl
a las dos horas y, al menos, en alguno de los puntos de la prueba a lo
largo de las dos horas.
Si la cifra de glucosa a las dos horas está entre 140 y 200, y
uno de los valores de la prueba es igual o superior a 200 se diagnostica
de Tolerancia anormal a la glucosa (TAG). Estas personas muestran un riesgo
mayor para desarrollar diabetes, pero ese riesgo individual no se puede
predecir actualmente.
1.6.- CLÍNICA
En la práctica hay 3 formas de presentación clínica
de la diabetes:
1.6.1.- PRESENTACION METABOLICA
Suele ocurrir en la DMID. El comienzo es brusco y, a veces, dramático,
como en los niños que debutan con un cuadro de cetoacidosis (25%
del total).
Los síntomas más destacados son la poliuria, generalmente
con nicturia, y la polidipsia. Igualmente es llamativa la polifagia, que
se acompaña de importante pérdida de peso y severa astenia,
sobre todo en niños.
1.6.2.- PRESENTACION NO METABOLICA
Suele ocurrir en la DMNID. Aquí los síntomas metabólicos
son mínimos o están ausentes y el diagnóstico se sospecha
por infecciones asociadas o complicaciones de la enfermedad. Con alguna
frecuencia la enfermedad es diagnosticada por el Oftalmólogo (retinopatía
diabética), el Dermatólogo (necrobiosis lipoidea o dermopatía
diabética) o el Ginecólogo (prurito vulgar). Las infecciones
más frecuentes en los diabéticos son las genitourinarias,
pero todas las demás son igualmente más frecuentes debido
a la inhibición de la fagocitosis leucocitaria que produce la hiperglucemia.
1.6.3.- PRESENTACION ASINTOMATICA
En los países occidentales, ésta es la forma más
frecuente de diagnóstico, el cual suele establecerse por chequeos
periódicos, exámenes médicos laborales o para contratar
una póliza de seguros.
La Americana Diabetes Asociación recomienda la búsqueda
sistemática de diabetes en las siguientes situaciones:
- Historia familiar de pacientes directos.
- Sobrepeso superior al 20% del teórico.
- Edad superior a 40 años.
- Pertenencia a ciertos grupos étnicos.
- Hiperglucemia previa en relación con situaciones de estros o
la toma de algún fármaco.
- Hipertensión arterial.
- Hiperglicemia.
- Antecedentes de diabetes gestacional o parto microcósmico.
| COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS |
- Cetoacidosis Diabética
- Coma Hiperglucémico Hiperosmolar no Cetósico.
- Acidosis Láctica.
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| COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES MELLITUS |
- Aterosclerosis y macroangiopatía diabética.
- Complicaciones oculares:
- Retinopatía
- Cataratas
- Glaucoma
- Neforopatía diabética.
- Complicaciones cutáneas.
- Neuropatía diabética.
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