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Revista Cubana de Endocrinología, julio-diciembre, 1995
Instituto Nacional de Endocrinología . Hospital Ginecoobstétrico "Ramón González
Coro". Policlínico "Héroes de Girón"
CONTRACEPCION Y DIABETES: INFORMACION SOBRE MUJERES DIABETICAS EN UN AREA DE
ATENCION PRIMARIA
Dr. Jacinto Lang,<1> Dr. CM. Antonio Márquez,<2> Dr. CM. Lemay Valdés,<3> Dra.
Julia Pérez<4> y Dra. Isabel Becil<5>
RESUMEN
Se realizó una encuesta a todas las mujeres diabéticas en edad reproductiva
(15-49 años) residentes en un área de salud urbana de Ciudad de La Habana para
explorar sus conocimientos acerca del uso y eficacia de diferentes métodos
contraceptivos y su influencia sobre el control metabólico de la diabetes
mellitus. El nivel de conocimientos al respecto fue aceptable, sobre todo en
relación con los contraceptivos hormonales. El método más usado y considerado
más eficaz fue la esterilización, mientras los considerados menos dañinos para
la enfermedad fueron los métodos de barrera, específicamente el condón, aunque
paradójicamente, es poco usado por las parejas de las mujeres entrevistadas. Se
insiste en la necesidad de una labor educacional más intensa en los cuidados
contraceptivos de la mujer diabética por parte de los Médicos de la Familia,
endocrinólogos y educadores.
Palabras clave: COMPLICACIONES DEL EMBARAZO; DIABETES MELLITUS;
ANTICONCEPCION/métodos; ANTICONCEPCION/efectos adversos; ATENCION PRIMARIA DE
SALUD.
INTRODUCCION
El control metabólico estricto de la mujer diabética durante las primeras
semanas de embarazo es sumamente importante para una organogénesis adecuada,1-3
es por ello que un programa de prevención de malformaciones congénitas en el
hijo de madre diabética precisa una efectiva planificación familiar, que permita
un buen control metabólico durante el período previo a la gestación, o sea, que
el hijo deseado sea concebido en el momento óptimo, de acuerdo con el consejo
médico.4-6
Es deber del médico, en ocasiones, disuadir a la diabética de sus deseos
reproductivos ante el avance de complicaciones irreversibles, tales como
retinopatía proliferativa, nefropatía diabética avanzada, o enfermedad
cardiovascular grave. Todo esto sería imposible sin métodos contraceptivos,
transitorios o definitivos, que le permitan una actividad sexual satisfactoria,
libre del riesgo de un embarazo no planificado.
Sin embargo, es difícil encontrar el contraceptivo idóneo para la mujer
diabética. Son conocidas las influencias adversas sobre el metabolismo
hidrocarbonado de los contraceptivos hormona les en general7,8 y la relativa
baja eficacia de otros métodos, por lo cual la selección del anticonceptivo a
utilizar debe ser individual, prestar atención a la seguridad y eficacia, con 3
enfoques, con respecto a: la persona como futura usuaria, la paciente como
diabética y la pareja, con cuidadosa valoración del balance riesgo/beneficio.9
Una correcta educación diabetológica debe acompañarse de una educación sexual
adecuada. El equipo de salud de la familia (médico y enfermera) constituye el
instrumento más eficaz para esta labor de prevención en el área primaria y para
vincularla con las consultas de control preconcepcional que forman parte del
Programa de Prevención de Malformaciones Congénitas en hijo de madre diabética.
Por todo lo anterior, nos proponemos conocer el nivel de información acerca del
uso de métodos contraceptivos y su influencia en el control de la diabetes
mellitus de un grupo de mujeres diabéticas en edad reproductiva en un área de
salud urbana.
MATERIAL Y METODO
Integraron el estudio todas las mujeres diabéticas en edad fértil (15-19 años)
residentes en el área de salud del Policlínico "Héroes de Girón" del municipio
Cerro de Ciudad de La Habana. Entrevistamos 75 diabéticas de 79, pues 4 no se
encontraban en su domicilio.
A todas las participantes les aplicamos un cuestionario que incluía datos
generales, opiniones acerca del número de hijos a tener, eficacia y efectos
adversos de los métodos contraceptivos, en particular los hormonales, además de
preguntas de conocimientos sobre temas relacionados con la diabetes mellitus y
el embarazo en la diabética. Validamos debidamente este cuestionario con un
grado de confiabilidad de 0,07.
Procesamos la información recogida en una microcomputadora IBM median te el
sistema de datos FOXBASE. Para el análisis estadístico determinamos 2 índices de
puntuación para variables cualitativas, a las cuales les aplicamos chi cuadrado:
Nivel de información sobre diabetes mellitus: calificamos cada una de las 27
preguntas con 1 punto si la respues ta era correcta. Resultó satisfactorio
si la puntuación alcanzada entre 19 y 27 e insatisfactoria, entre 0 y 18.
Nivel de información sobre contracepción y embarazo en la diabética.
Evaluamos en este tema (8 preguntas) 2 preguntas con 2 puntos y 6 con 1
punto. Consideramos satisfactorio un puntaje entre 8 y 10 e insatisfactorio,
entre 0 y 7 puntos.
RESULTADOS
Al calificar la prueba de conocimientos sobre diabetes mellitus encontramos 37
mujeres con evaluación satisfactoria (49,7 %) y 38 insatisfactorias (50,3 %). En
cuanto al grado de información sobre contracepción y embarazo en la mujer
diabética, fue adecuada en 27 entrevistadas (36 %) e insuficiente en 48 (64 %).
Ante la interrogante del número de hijos a tener por una mujer diabética sin
deterioro de su salud (figura 1), 56 opinaron que 1 ó 2 hijos (74,7 %), 16
dijeron que 3 o más (21,3 %) y sólo 3 señalaron que ninguno (4 %), con una
distribución independiente del nivel de información sobre diabetes y embarazos.
Al valorar el uso de contraceptivos (figura 2) encontramos que 26 mujeres
diabéticas estaban esterilizadas (34,7), 22 tenían colocados dispositivos
intrauterinos (29,3 %), 2 (2,7 %) utilizaban métodos de barrera (condón o
preservativo) y 25 no hacían uso de ninguno de los métodos (33,3 %). No hubo
diferencias significativas al comparar el uso de contraceptivos entre aquéllas
con adecuado nivel de información sobre la relación de la diabetes mellitus con
el embarazo y aquéllas con un nivel deficiente.
La tabla muestra las opiniones de las entrevistadas sobre los contraceptivos más
eficaces y los menos dañinos a su condición de diabéticas. Como quiera que las
respuestas podrían ser más de una, todos los porcentajes fueron sacados con
respecto a una n=75. El análisis estadístico no mostró diferencia significativa
(p=4,486-07) entre los métodos considerados más eficaces y más inocuos.
En cuanto a eficacia, los más mencionados fueron: en orden, esterilización (80
%), DIU (54,7 %), tabletas (38,7 %) y condón (33,0 %).
En relación con los anticonceptivos considerados menos dañinos para la diabetes
mellitus, el primer lugar correspondió al condón (68 %), y luego en orden, la
esterilización (56 %), el diafragma (46,7 %) y juntos coito interrupto y DIU
(ambos con 36 %). Entre los menos inocuos fueron señala dos los compuestos
hormonales en tabletas e inyecciones (5,3 %).
La figura 3 abunda sobre las opiniones acerca de la influencia de los
contraceptivos hormonales en el control metabólico de la diabetes mellitus.
Opinaron que empeoraba el control metabólico 52 pacientes (69,4 %), 16
consideraron que no influía sobre el mismo (21,3 %) y sólo 7 no tenían opinión
al respecto (9,3 %), ninguna entrevistada consideró que podían mejorar el estado
diabético. No hubo diferencia significativa cuando se com pararon aquéllas con
conocimientos adecuados de diabetes y embarazo y las que tenían información
deficiente al respecto.
DISCUSION
En el II Taller Nacional de Diabetes y Embarazo (Pinar del Río, 1987) se
establecieron normas para la atención de la diabética embarazada, así como el
consejo preconcepcional de la mujer diabética en edad fértil. La opinión sobre
el número de hijos a tener dada por la mayoría de las pacientes encuestadas (1 ó
2 hijos en ausencia de complicaciones diabéticas previas al embarazo) coincide
con dichas normas, así como con la política de planificación familiar de nuestro
Sistema Nacional de Salud.
En cuanto al uso de contraceptivos por las mujeres encuestadas, llama la
atención, el alto índice de no uso de los mismos en esta población de alto
riesgo obstétrico, lo cual constituye deficiencia en la prevención primaria de
complicaciones maternas y fetales. El elevado índice de mujeres esterilizadas
(34,7 %) coincide con un estudio anterior realiza do pro Bustillo (Tesis de
Grado, INEN, 1989) en otras áreas de salud de Ciudad de La Habana y aunque el
mismo parece corresponder a la prevención de complicaciones graves de la
diabetes mellitus y a la política de salud de limitar el número de hijos en este
grupo, debemos alertar contra el uso indiscriminado de la ligadura de trompas en
la mujer diabética, cuando es posible lograr un embarazo exitoso con mínima
afectación futura de la madre y morbilidad y mortalidad perinatal similar a la
de la población no diabética en los Servicios de Diabetes y Embarazo existentes
en nuestro país.
El segundo lugar de utilización lo ocuparon los DIU (29,3 %), similar al 27,5 %
del referido estudio de Bustillo; aunque este método es el de elección en la
diabética con 1 o más hijos según el Grupo Nacional de Trabajo de Diabetes y
Embarazo, su uso en la mujer nulípara, más aún si es diabética, no resulta
inocuo, y en muchas ocasiones provoca sangramientos, irritación, infecciones del
aparato genital, e incluso esterilidad permanente.10,11 Creemos que solo debemos
utilizarlos en aquellas diabéticas con hijos o con graves riesgos sociales y/o
culturales.
Es lamentable comprobar que sólo 2 pacientes usan métodos de barrera, en ambos
casos condón, ambas obtuvieron alta puntuación en la prueba de conocimientos
sobre diabetes y embarazo. En nuestro medio, Bustillo encontró 8,7 % de
utilización de métodos de barrera (condón o diafragma), mientras en el
extranjero Wiese y Osler 12 tuvieron una frecuencia del 25 %, y Fontbonne,13 del
17 %. Sabemos que existen factores culturales en nuestra población, incluso
dentro del sector médico, que conspiran contra la aceptación del preservativo,
sin embargo debemos reconocerle las ventajas siguientes: es el más inocuo,
bastante efectivo combinado con cremas espermicidas, barato, fácil de
transportar, no requiere examen médico previo ni periódico a quienes lo
utilizan, no tiene efectos colaterales, protege contra la trasmisión de
enfermedades venéreas, en ocasiones permite mejorar la calidad del acto sexual
(eyaculación precoz), si el método falla por rotura es detectado de inmediato y,
finalmente, hace que el hombre participe activamente en la planificación de su
familia. Lo consideramos por tanto, el método de elección en la mujer diabética
nulípara combina do con otros métodos.
El orden de frecuencia de los métodos contraceptivos considerados más eficaces
correspondió, a excepción de las tabletas, con el de uso actual de los mismos
por las mujeres entrevista das, por lo que podemos considerar que las pacientes
diabéticas utilizaron los que consideraron más eficaces para evitar embarazos.
En relación con los anticonceptivos considerados menos dañinos para la condición
diabética vemos 2 conclusiones importantes. Es indudable que la no utilización
de productos hormonales por las mujeres diabéticas se debe a sus efectos
indeseables sobre su enferme dad, a pesar de su reconocida eficacia
contraceptiva. En segundo lugar, comprobamos la paradoja de que el preservativo
ocupa el primer lugar en inocuidad y cuarto lugar en eficacia, pero sólo lo
utilizan 2 pacientes diabéticas entrevistadas, esto nos obliga a reflexionar que
el escaso uso del método no se debe tanto al rechazo del paciente, como a la no
promoción por el propio equipo de salud. Debemos, por tanto, revisar nuestras
actitudes para que nuestra labor de convencimiento tenga éxito.
La labor educativa en la mujer diabética en edad reproductiva es subvalorada,
como grupo, aún en el nivel terciario de atención de salud.
Los programas de educación diabetológica, excepto en centros obstétricos
especializados,14,15 no insisten en aspectos tan importantes como la selección
del método contraceptivo más adecuado en la mujer diabética potencialmente
fértil y las complicaciones que desaconsejan el embarazo en la diabética, entre
otros.
El Programa de Prevención de Malformaciones Congénitas en el hijo de madre
diabética exige el apoyo del Médico de la Familia para lograr sus objetivos.
Este desempeñará un papel importante en la remisión de pacientes a la consulta
preconcepcional, velará por el mantenimiento de un método contraceptivo adecuado
hasta obtener el control metabólico requerido para aconsejar un embarazo y
reforzará la educación diabetológica de la mujer diabética y su entorno
familiar.
<1>Especialista de II Grado en Endocrinología. Investigador Agregado. Instituto
Nacional de Endocrinología.
<2>Especialista de II Grado en Endocrinología. Investigador Titular. Profesor
Titular. Instituto Nacional de Endocrinología.
<3>Especialista de II Grado en Obstetricia y Ginecología. Investigador Titular.
Profesor Titular. Hospital Ginecoobstétrico "Ramón González Coro".
<4>Especialista de I Grado en Bioestadística. Hospital Ginecoobstétrico "Ramón
González Coro".
<5>Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico "Héroes de
Girón".
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Horton WE, Sadler TW. Effects of maternal diabetes on early embryogenesis:
alterations in morphogenesis produced by Ketone body. B-hydroxybutyrate.
Diabetes 1983;32:610.
Mills JL, Baker L, Goldman AS. Malformations in infants of diabetic mothers
occur before the seventh gestational week. Implications for treatment.
Diabetes 1979;28:292.
Schwartz HC, King KO, Schwartz AL. Edmunds D, Schwartz R. Effects of
pregnancy on hemoglobin A1c in normal, gestational diabetic, and diabetic
women. Diabetes 1976;25:1118.
Steel JM, Johnstone FR, Smith AF, Duncan LJP. Five years experience of a
"prepregnancy" clinic for insulin-dependent diabetics. Br Med J 1982;285.
Corcoy R, Puig M, Cedina M. Is prepregnancy optimization feasible? Diabetes
1991;40(suppl 1):416A.
Herman W, Janz N, Backer M. Determinants of seeking preconception care among
women with diabetes. Diabetes 1991;40(suppl 1):418A.
Steel JM, Duncan LJF. Serious complications of oral contraceptives in
insulin dependent diabetics. Contraception 1978;17:291.
Licea M, Díaz MN, Claro A. Efectos de los contraceptivos orales combinados
sobre el metabolismo hidrocarbonado. Rev Cubana Obstet Ginecol 1983;9:223.
Calaf J, Matas J, Bellart J. Contracepción en la diabética. En: Cabero Ll,
De Leiva A eds. Clínica ginecológica. Diabetes y embarazo. Barcelona:
Salvat, 1989; vol. 12:331-40.
Wiese J. Intrauterine contraception in diabetic women. Fertil Steril
1977;28:422.
Golden C, Steel JM, Ross A, Springbett A. Intrauterine contraceptive devices
in diabetic women. Lancet 1989;1:530.
Wiese J, Osler M. Contraception in diabetic patients. Acta Endocrinol
1974;75(suppl 182):87.
Fontbonne A, Basdevani A, Faguer B, Thomassin M, Buchsenchutz D.
Contraceptive practice in 209 diabetic women regularly attending a
specialized diabetic clinic. Diabetes Metab 1987;13:411.
Iyer PW. A teaching plan for pregnant diabetics. Diabetes Educ 1980;6:19.
Spirito A, Ruggiero L, Bond A, Rolando L, Constan DR. Screening measure to
assess knowledge of diabetes in pregnancy. Diabetes Care 1990;13:712.
Recibido: 11 de julio de 1994. Aprobado: 23 de septiembre de 1994.
Dr. Jacinto Lang. Instituto Nacional de Endocrinología, Zapata y D, Vedado,
Ciudad de La Habana, Cuba.
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