Dolor

Dolor

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Introduccion
Evaluacion Del Dolor
Control Farmacologico
Intervenciones Fisicas Y Psicosociales
Intervenciones Invasoras
Plan Para Dar De Alta Al Paciente
Trato De Pacientes De Mas Edad
Figuras 1-3
Tablas 1 A 4
Tablas 5-7
Instrumentos De Evaluacion Y Control
Bibliografia Selecta Y Resumenes
Resumen

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Esta informacion es para el uso de los medicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente con cancer, su medico puede explicarle como usar esta informacion en su caso, o usted puede llamar al Servicio de Informacion sobre el Cancer al 1-800-422-6237 (1-800-4-CANCER). Este servicio cuenta con personal que habla espanol. El CancerNet tambien proporciona informacion para los pacientes. Para obtener mas detalles, vea el Contenido de CancerNet.
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INTRODUCCION

Atencion, senores clinicos:

La Clinical Practice Guideline en la cual se basa esta Guia de consulta rapida para clinicos fue desarrollada por un panel interdisciplinario del sector privado que incluyo a profesionales al cuidado de la salud y a representantes de los consumidores. Los miembros del panel fueron:

Ada Jacox, RN, PhD (copresidenta) Daniel B. Carr, MD (copresidente) Richard Payne, MD (copresidente) Charles B. Berde, MD, PhD William Breitbart, MD Joanna M. Cain, MD C. Richard Chapman, PhD Charles S. Cleeland, PhD
Betty R. Ferrell, RN, PhD Rebecca S. Finley, PharmD, MS Nancy O. Hester, RN, PhD C. Stratton Hill, Jr., MD W. David Leak, MD Arthur G. Lipman, PharmD
Catherine L. Logan Charles L. McGarvey, PT, MS Christine A. Miaskowski, RN, PhD David Stevenson Mulder, MD Judith A. Paice, RN, PhD Barbara S. Shapiro, MD Edward B. Silberstein, MD Rev. Robert S. Smith, PhD Jeanne Stover (fallecida) Carole V. Tsou, MD Loretta Vecchiarelli David E. Weissman, MD

Esta Guia de consulta rapida se enfoca en los metodos farmacologicos, fisicos y psicosociales para controlar el dolor del cancer. Las estrategias proporcionadas son practicas y flexibles a la vez. El control del dolor del cancer en los ninos se trata en una Guia de consulta rapida por separado.

Para una descripcion del proceso de desarrollo de los principios e informacion acerca de la agencia patrocinadora (Agency for Health Care Policy and Research, AHCPR), vea la Clinical Practice Guideline: Management of Cancer Pain (publicacion num. 94-0592 de la AHCPR). Para recibir copias adicionales de la Clinical Practice Guideline, la Quick Reference Guide Management of Cancer Pain: Adults (publicacion num. 94-0593 de la AHCPR), y un folleto para el paciente (publicacion num. 94-0595 de la AHCPR), llame al Instituto Nacional del Cancer al 1-800-4-CANCER o escriba a: Cancer Pain Guideline, AHCPR Publications Clearinghouse, P.O. Box 8547, Silver Spring, MD 20907.

NOTA: Esta Guia de consulta rapida para clinicos contiene extractos de la Clinical Practice Guideline. La Clinical Practice Guideline, una sintesis critica de investigacion y conocimientos en el campo, esta disenada para ayudar a cualquier clinico a trabajar con pacientes con cancer en cualquier situacion. La Guideline presenta una discusion detallada de los metodos para controlar el dolor inducido por los procedimientos y modalidades invasoras de terapia para control del dolor, para usarse cuando metodos mas simples no controlan el dolor. Tambien dedica bastante atencion al control del dolor en poblaciones especiales, incluyendo a pacientes con problemas medicos concurrentes y de abuso de drogas, a aquellos que tienen problemas psiquiatricos relacionados con el dolor y el cancer y a miembros de grupos minoritarios y etnicos. Ya que los problemas del dolor en los pacientes con VIH/SIDA son frecuentemente evaluados y tratados usando las mismas estrategias que las usadas en el dolor del cancer, tambien se describe el dolor de VIH/SIDA. Los medicos deberan revisar cuidadosamente la Clinical Practice Guideline para familiarizarse con las varias opciones para el manejo del dolor del cancer y luego usar la Guia de consulta rapida para que les ayude a recordar los puntos principales en el manejo del dolor del cancer.

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Proposito y finalidad

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El dolor del cancer puede controlarse efectivamente a traves de medios relativamente sencillos hasta en un 90 por ciento de los 8 millones de americanos que tienen cancer o antecedentes de cancer. Desafortunadamente, el dolor asociado con el cancer es frecuentemente tratado con deficiencia.

Aunque no siempre se puede eliminar por completo el dolor del cancer o los sintomas que lo acompanan, el uso apropiado de las terapias disponibles puede aliviar efectivamente el dolor en la gran mayoria de pacientes. El trato del dolor se extiende mas alla del alivio del dolor; abarca la calidad de vida del paciente y la habilidad para trabajar productivamente, disfrutar de esparcimiento y funcionar normalmente en la familia y en la sociedad.

Las leyes estatales y locales con frecuencia restringen el uso de opiaceos para aliviar el dolor del cancer, y los terceros responsables de pagos puede ser que no reembolsen los tratamientos para el control del dolor que no sean invasores. Por eso, los clinicos deberan trabajar con los que regulan, con las iniciativas estatales para el dolor del cancer, o con otros grupos para eliminar estas barreras del sistema de salud para lograr un control efectivo del dolor. La tabla 1 contiene una lista de estas y otras barreras para un control efectivo del dolor.

Flexibilidad es la clave para el control del dolor del cancer. Asi como los pacientes varian en diagnostico, etapa de enfermedad, respuestas al dolor e intervenciones y en preferencias personales, asi tambien debe variar el control del dolor. La figura 1 pone el enfasis en que la estrategia clinica que se recomienda esta enfocada en la participacion del paciente.

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Puntos principales del trato del paciente

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El control efectivo del dolor se logra mejor con una estrategia de equipo que abarque a los pacientes, a sus familias y a los proveedores del cuidado de la salud. El clinico debera:

•Discutir el dolor y la forma de tratarlo con los pacientes y sus familias.

•Animar a los pacientes para que sean participantes activos de su propio cuidado.

•Asegurar a los pacientes que son renuentes a reportar los dolores, de que hay muchas maneras seguras y efectivas de aliviar el dolor.

•Considerar el costo de las tecnologias y de los farmacos propuestos.

•Compartir con otros clinicos que traten al paciente la evaluacion y el control que se hayan documentado del dolor .

•Conocer las reglamentaciones estatales y locales sobre substancias controladas.

La figura 2 muestra la secuencia de actividades que se relacionan con la evaluacion y el control del dolor. El grafico de flujo pone el enfasis en el uso de multiples modalidades concurrentemente, empezando el tratamiento con las modalidades menos invasoras y avanzando el tratamiento para satisfacer las necesidades del paciente en cuanto a alivio del dolor.

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EVALUACION DEL DOLOR

La falla en evaluar el dolor es un factor critico que lleva a un tratamiento deficiente. La evaluacion implica tanto al clinico como al paciente. Debera hacerse:

•A intervalos regulares despues de la iniciacion del tratamiento.

•A cada informe nuevo de dolor.

•A cada intervalo conveniente despues de una intervencion farmacologica o no farmacologica, por ej., de 15 a 30 minutos despues de terapia parenteral con el farmaco y una hora despues de la administracion oral.

La identificacion de la etiologia del dolor es esencial para su control. Los clinicos que tratan pacientes con cancer deberan reconocer los sindromes comunes de dolor del cancer debidos a neuropatia periferica (Tabla 2). El diagnostico y tratamiento expeditos de estos sindromes pueden reducir la morbilidad asociada con dolor no mitigado.

Evaluacion inicial

La meta de la evaluacion inicial del dolor es la de caracterizar el dolor segun ubicacion, intensidad y etiologia. Son esenciales para una evaluacion inicial:

•Historia medica detallada.

•Examen fisico.

•Evaluacion psicosocial.

•Evaluacion de diagnostico.

Informe del paciente mismo

El apoyo principal de la evaluacion del dolor es el informe del paciente mismo. Para mejorar el control del dolor a traves de todas las situaciones, los clinicos deberan ensenar a las familias a usar instrumentos de evaluacion del dolor en sus casas. El clinico debera ayudar al paciente a que describa:

•DOLOR. Escuche las palabras descriptivas del paciente acerca de la calidad del dolor; ellas proporcionan pistas valiosas en cuanto a su etiologia. Ejemplos de escalas sencillas de la intensidad del dolor en los informes del paciente sobre su propio dolor son las escalas descriptivas sencillas, numericas y analogas visuales que se muestran en la pagina 26.

•UBICACION. Pida al paciente que indique la ubicacion exacta del dolor en su cuerpo o en un diagrama del cuerpo y pregunte si el dolor se irradia. Vea la muestra de formulario de historia del dolor en las paginas 27 y 28.

•INTENSIDAD O SEVERIDAD. Anime al paciente a que mantenga un diario de los grados de intensidad del dolor para que de un informe durante las visitas de seguimiento o por telefono.

•FACTORES AGRAVANTES Y MITIGANTES. Pregunte cuando experimenta el paciente mas dolor y cuando menos dolor. Documente las respuestas en el grafico del paciente.

•RESPUESTA COGNITIVA AL DOLOR. Fijese en la conducta que sugiera dolor en los pacientes que estan incapacitados cognitivamente o que tienen problemas para comunicarse con respecto a la educacion, idioma, grupo etnico o cultural. Use instrumentos apropiados (p. ej., mas sencillos o traducidos) de evaluacion del dolor.

•METAS PARA EL CONTROL DEL DOLOR. Documente el instrumento preferido por el paciente para la evaluacion del dolor y las metas para el control del dolor (como grados en una escala de dolor) en la historia del dolor del paciente.

Evaluacion de seguimiento

La evaluacion constante del dolor del cancer es fundamental. Los cambios en el patron del dolor o el desarrollo de dolor nuevo deberan activar una evaluacion de diagnostico y modificacion del plan de tratamiento. El dolor persistente indica la necesidad de considerar otras etiologias (p. ej., relacionadas con la progresion o tratamiento de la enfermedad) y tratamientos alternativos (quiza mas invasores).

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CONTROL FARMACOLOGICO

La terapia con farmacos es fundamental en el control del dolor del cancer. Es efectiva, relativamente de bajo riesgo, barata y generalmente funciona rapidamente.

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Un principio esencial del uso de medicamentos para controlar el dolor del cancer es el de individualizar el regimen al paciente.
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Aun dentro de la misma familia de farmacos analgesicos, se reconocen bien las variaciones individuales en efectos y en efectos secundarios. Las recomendaciones para la terapia farmacologica empiezan con la escalera de la OMS (Figura 3), una jerarquia de tres pasos para el control analgesico del dolor. La sustitucion de los farmacos dentro de una categoria, se debera tratar antes de cambiar de terapia:

•Use primero los mas simples horarios de dosificacion y las modalidades menos invasoras de control del dolor.

•Para dolor leve a moderado, use (al menos que este contraindicado) aspirina, acetaminofeno o farmaco antiinflamatorio no esteroide (NSAID, siglas en ingles; escalera de la OMS, 1er. Escalon).

•Cuando el dolor persiste o aumenta, anada un opiaceo (escalera de la OMS, 2o. Escalon).

•Si el dolor continua o se convierte en moderado o severo, aumente la potencia o la dosis del opiaceo (escalera de la OMS, 3er. Escalon).

•Programe las dosis en un horario regular (o sea, "a la hora") para mantener el nivel del farmaco que ayudara a prevenir la recurrencia del dolor. Pida la cooperacion del paciente y de la familia para establecer el nivel efectivo.

•Administre los medicamentos para el dolor del cancer a largo plazo durante as 24 horas del dia, con dosis adicionales "segun sea necesario."

Acetaminofeno y NSAID

Los NSAID son efectivos para el alivio del dolor leve y tienen el efecto de hacer mas moderada la dosis de opiaceos lo cual ayuda a reducir los efectos secundarios cuando se administran con opiaceos para dolor moderado a severo. El acetaminofeno esta incluido con la aspirina y otros NSAID porque tiene una potencia analgesica similar aunque le falta la actividad antiinflamatoria periferica. Los efectos secundarios pueden ocurrir a cualquier momento, y los pacientes que toman acetaminofeno o NSAID -- especialmente pacientes de edad avanzada -- deberan ser observados cuidadosamente.

•DOSIFICACION. Utilice la respuesta del paciente para determinar el intervalo efectivo de dosificacion para aspirina, acetaminofeno y otros NSAID de la lista de la tabla 3. Cuando no se logra el alivio del dolor con la dosis maxima de un NSAID, trate otros farmacos dentro de esta categoria antes de abandonar la terapia con los NSAID.

•VIA DE ADMINISTRACION. Use tabletas, capsulas o liquido orales que sean faciles de conseguir. Durante intervalos de nausea y vomito, use supositorios. El ketorolaco trometamina es el unico NSAID disponible para uso parenteral.

•CONTRAINDICACIONES. No use NSAID (agentes antiinflamatorios no esteroides) en pacientes con trombocitopenia. Los pacientes que toman NSAID (con excepcion de acetaminofeno) tienen el riesgo de disfuncion plaquetaria que puede impedir que se coagule la sangre. La tabla 3 muestra las listas de los NSAID que tienen actividad minima antiplaquetaria.

•OTROS EFECTOS SECUNDARIOS. Observe a los pacientes cuidadosamente para la deteccion de efectos adversos, que pueden ir de una molestia gastrointestinal leve a problemas mas serios, incluyendo:

Insuficiencia renal.

Disfuncion hepatica.

Sangrado.

Ulceracion gastrica.

Ya que tanto los NSAID como los otros farmacos (p. ej., cumadina, metotrexato, digoxina, ciclosporina, agentes orales antidiabeticos y farmacos de sulfas) se fijan en forma elevada a las proteinas, existe la posibilidad de que se altere la eficacia o la toxicidad cuando se administran simultaneamente.

Opiaceos

Los opiaceos, la clase principal de analgesicos que se utiliza en el control del dolor de moderado a severo, son efectivos, facilmente titulados y tienen una proporcion favorable de beneficio contra riesgo.

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Tolerancia a los opiaceos y dependencia fisica no son lo mismo que "adiccion."
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Las consecuencias predecibles de la administracion de opiaceos a largo plazo -- tolerancia y dependencia fisica -- son confundidas frecuentemente con dependencia psicologica (adiccion), que se manifiesta como abuso de drogas. Este malentendido puede llevar a la prescripcion, administracion o preparacion inefectivas de los opiaceos para el dolor del cancer. El resultado es un tratamiento deficiente.

Los clinicos pueden ser renuentes a dar dosis elevadas de opiaceos a pacientes con enfermedad avanzada por temor de efectos secundarios serios. El deber etico del clinico de beneficiar al paciente aliviando el dolor apoya el que se incrementen las dosis, aun con el riesgo de los efectos secundarios. Ya que muchos pacientes con dolor de cancer desarrollan tolerancia a los opiaceos durante terapias a largo plazo usando opiaceos, el temor del clinico de que se acorte la vida porque se incrementan las dosis de opiaceos es generalmente infundado.

Los opiaceos estan clasificados como agonistas totales semejantes a la morfina, agonistas parciales, o mezcla de agonistas-antagonistas, dependiendo de los receptores especificos a los cuales se fijan y de su actividad en estos receptores. Los beneficios de usar opiaceos y los riesgos asociados con su uso varian entre los individuos. La siguiente informacion acerca de los opiaceos esta basada en una discusion mas detallada que se encuentra en The Guideline.

AGONISTAS TOTALES, incluyendo la morfina, la hidromorfona, la codeina, la oxicodona, la hidrocodona, la metadona, el levorfanol y el fentanilo estan clasificados como tales porque su efectividad con aumento de dosis no esta limitada por un "tope". Los agonistas totales no revertiran o antagonizaran los efectos de otros agonistas totales administrados simultaneamente.

•MORFINA. El opiaceo mas comunmente usado, la morfina se consigue facilmente en varias formas, incluyendo tabletas de morfina de accion sostenida (8 a 12 horas) y parches percutaneos de fentanilo de accion prolongada (2 a 3 dias).

•OTROS AGONISTAS. Para el paciente que experimenta efectos secundarios con un opiaceo oral que hacen que se limite la dosis (p. ej., alucinaciones, pesadillas, disforia, nausea o confusion mental), se deberan tratar otros opiaceos orales antes de abandonar una via en favor de otra. A los pacientes que reciben analgesicos opiaceos "a la hora fijada" se les debera proporcionar agonistas opiaceos orales o parenterales de corta duracion y de accion rapida para un dolor penetrante.

•MEPERIDINA (DEMEROL). Util para cursos breves (pocos dias) para tratar dolores agudos, la meperidina generalmente se debera evitar para tratar dolor del cancer debido a su corta duracion de accion (2.5 a 3.5 horas) y a su metabolito toxico, la normeperidina. La acumulacion de este metabolito, especialmente cuando hay insuficiencia de la funcion renal, estimula el sistema nervioso central, lo cual puede llevar a convulsiones.

AGONISTAS PARCIALES, tales como la buprenorfina, tienen menos efecto que los agonistas totales en el receptor opiaceo. Estan sujetos a un efecto de tope, por lo que son analgesicos menos efectivos.

AGONISTAS-ANTAGONISTAS MIXTOS bloquean o son neutrales en un tipo de receptor opiaceo mientras activan un receptor opiaceo diferente. Los que son agonistas-antagonistas estan contraindicados para usarse en pacientes que reciben un agonista opiaceo porque pueden precipitar un sindrome de supresion y aumentar el dolor. Los agonistas-antagonistas mixtos incluyen la pentazocina (Talwin), el tartrato de butorfanol (Stadol), la denocina (Dalgan), y el clorhidrato de nalbufina (Nubain). Su efectividad analgesica esta limitada por un efecto del tope relacionado con la dosis.

DOSIFICACION. La dosis apropiada es la cantidad de opiaceo que controla el dolor con los menos efectos secundarios. La necesidad de elevar las dosis de opiaceos con frecuencia refleja la progresion de la enfermedad. Conforme los pacientes desarrollan tolerancia a los opiaceos, ellos requieren dosis mas frecuentes. En las tablas 4 y 5 aparecen las dosis iniciales equianalgesicas de opiaceos usados generalmente por adultos que pesan arriba y abajo de 50 kg (110 libras), respectivamente. Los puntos que se deben considerar incluyen:

•TITULACION. Aumento o disminucion de la siguiente dosis en un cuarto o en un medio de la dosis anterior.

•CONVERSION DE LA VIA. Cuando se cambia de la via oral a la rectal, empezar con la dosis oral, luego titular hacia arriba frecuente y cuidadosamente. Se requieren dosis mas bajas para vias parenterales pero son similares para vias subcutaneas, intramusculares e intravenosas.

•HORARIO. Prevenir el dolor recurrente en vez de tener que someterlo. De analgesicos en un horario regular para prevenir la perdida de efectividad entre las dosis.

•TOLERANCIA. Asuma que los pacientes que abusan activamente de la heroina o de los opiaceos recetados (incluyendo la metadona) tienen alguna tolerancia farmacologica que requerira dosis iniciales mas elevadas e intervalos de dosificacion mas breves.

•CESACION DE LOS OPIACEOS. Cuando un paciente llega a liberarse del dolor como resultado de tratamiento del cancer o paliacion (p. ej., destruccion del nervio), disminuya gradualmente el opiaceo para evitar el sindrome de supresion.

•TERAPIA DE OPIACEOS EN POBLACIONES ESPECIALES. The Guideline da instrucciones especificas para el uso de opiaceos en ancianos, ninos, personas deficientes fisica o cognitivamente y en drogadictos conocidos o de los que se sospecha.

Via de administracion

Se prefiere la administracion oral porque es conveniente y generalmente economica. Cuando los pacientes no pueden tomar medicamentos orales, se deberan ofrecer otras vias menos invasoras (p. ej., rectal o percutanea). Los metodos parenterales deberan usarse solo cuando los metodos mas simples, menos exigentes y menos costosos son inapropiados o inefectivos. Es aconsejable evaluar la respuesta del paciente a varios opiaceos orales diferentes antes de abandonar la via oral en favor de estrategias anestesicas, neuroquirurgicas o de otras estrategias invasoras.

•RECTAL. Use esta via segura, barata y efectiva para la entrega de opiaceos y no opiaceos cuando los pacientes tienen nausea o vomito. La administracion rectal es inapropiada para el paciente que tiene diarrea, lesiones anales o rectales, o mucositis; que es trombocitopenico o neutropenico; que esta incapacitado fisicamente para colocarse el supositorio en el recto; o que prefiere otras vias.

•PERCUTANEA (FENTANILO). Esta via no es adecuada para una titulacion rapida de dosis. Por lo tanto, use esta via para un dolor relativamente estable cuando no haya la probabilidad de incrementos o disminucion rapida en intensidad.

•INYECCION O INFUSION. Las vias intravenosa y subcutanea proporcionan una entrega efectiva de opiaceos.

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Evite la via intramuscular a causa de la absorcion poco confiable, del dolor y de la inconveniencia.
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La administracion intravenosa proporciona el efecto analgesico mas rapido, pero la duracion de la analgesia despues de una dosis de bolo es mas breve que con otras vias. En los pacientes que requieren un continuo acceso intravenoso para otros fines, esta via de infusion de opiaceos es economica y proporciona un nivel consistente de analgesia. Cuando el acceso intravenoso no es factible, la infusion subcutanea de opiaceos es practica en el hospital o en la casa.

•ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE (PCA, siglas en ingles). Use PCA para ayudar al paciente a mantener independencia y control al hacer corresponder el insumo de farmacos con la necesidad de analgesia. El opiaceo puede ser administrado oralmente o por una bomba portatil destinada para suministrar el farmaco intravenosa, subcutanea o epiduralmente (intraespinalmente).

•INTRAESPINAL. Considere esta via invasora para pacientes que desarrollan dolor obstinado o efectos secundarios intolerables con otras vias. El uso de esta via requiere habilidad y pericia que es posible no este disponible en todas las situaciones. La tabla 6 presenta las ventajas y desventajas de la administracion intraespinal.

La principal indicacion para la administracion a largo plazo de los opiaceos por via intraespinal es el dolor obstinado en la parte inferior del cuerpo, particularmente dolor bilateral o central. La analgesia profunda es posible sin bloqueo del motor, sensorial o del simpatico.

Farmacos y vias no recomendadas

La tabla 7 presenta datos sobre los farmacos y las vias de administracion no recomendadas para el control del dolor del cancer.

Efectos secundarios

Los clinicos que siguen a pacientes durante un tratamiento a largo plazo de opiaceos deberan estar atentos a efectos secundarios potenciales y usar agentes adyuvantes para contrarrestarlos.

•CONSTIPACION. Trate la constipacion (un efecto secundario inevitable) profilacticamente con fibra dietetica o con dosis regularmente programadas de un laxante leve. La constipacion grave podria requerir el tratamiento con un catartico estimulante, (p. ej., bisacodilo, concentrado uniformizado de sen, o agentes hiperosmoticos, oralmente o por supositorio).

•NAUSEA Y VOMITO. Tratelos con antiemeticos como fenotiazinas o metoclopramida. Dependiendo del antiemetico elegido, observe el aumento de sedacion del paciente.

•SEDACION Y NEBULOSIDAD MENTAL. Cuando sea posible, trate la sedacion persistente inducida por los farmacos reduciendo la dosis e incrementando la frecuencia de la administracion de opiaceos. Los estimulantes del SNC como la cafeina, la dextroanfetamina, la pemolina y el metilfenidato tambien ayudan a disminuir los efectos sedativos de los opiaceos.

•DEPRESION RESPIRATORIA. Los pacientes que reciben terapia de opiaceos a largo plazo generalmente desarrollan una tolerancia a los efectos depresores de la respiracion de estos agentes. Cuando sea indicado para revertir la depresion respiratoria inducida por opiaceos, administre naloxona, titulada en pequenos incrementos para mejorar la funcion respiratoria sin revertir la analgesia. Observe al paciente cuidadosamente hasta que el episodio de depresion respiratoria se resuelva.

•SOBREDOSIS SUBAGUDA. Mucho mas comun que la depresion respiratoria aguda, la sobredosis subaguda se manifiesta como una somnolencia lentamente progresiva (horas a dias) y depresion respiratoria. Retenga una o dos dosis hasta que los sintomas se hayan resuelto, luego reduzca la dosis detenida en un 25 por ciento.

•OTROS EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIACEOS. Boca seca, retencion de la orina, prurito, mioclono, alteracion de la funcion cognitiva, disforia, euforia, trastornos del sueno, disfuncion sexual, dependencia fisiologica, tolerancia y secrecion inapropiada de hormona antidiuretica.

Farmacos adyuvantes

Los farmacos adyuvantes son valiosos durante todas las fases de control del dolor para mejorar la eficacia analgesica, tratar los sintomas concurrentes y proporcionar analgesia independiente para tipos especificos de dolor. Los adyuvantes incluyen:

•CORTICOSTEROIDES proporcionan una gama de efectos incluyendo levantar el animo, actividad antiinflamatoria, actividad antiemetica y estimulo del apetito, y pueden ser beneficiosos en el control de la caquexia y anorexia. Tambien reducen el edema cerebral y de la medula espinal y son esenciales en el control de emergencia de la presion intracraneal elevada y de la compresion epidural de la medula espinal.

•ANTICONVULSIVOS se usan para controlar el dolor neuropatico, especialmente dolor lancinante o ardiente. Uselos con cuidado en los pacientes con cancer sometidos a terapias supresoras de medula, tales como quimioterapia y radioterapia.

•ANTIDEPRESIVOS son utiles en el control farmacologico del dolor neuropatico. Estos farmacos tienen propiedades analgesicas innatas y pueden aumentar la potencia de los efectos analgesicos de los opiaceos. La experiencia de la que se ha informado mas ampliamente ha sido con la amitriptilina; por lo tanto debe ser vista como el agente triciclico de eleccion.

•NEUROLEPTICOS, particularmente la metotrimeprazina, se han usado para tratar sindromes de dolor cronico. A la metotrimeprazina le faltan los efectos inhibidores de los opiaceos sobre la movilidad del intestino y puede ser util para tratar la constipacion obstinada inducida por los opiaceos u otros efectos secundarios que limitan las dosis. Tambien tiene efectos antiemeticos y ansioliticos.

•ANESTESICOS LOCALES han sido usados para tratar el dolor neuropatico. Los efectos secundarios de estos pueden ser mayores que los de los otros farmacos usados para tratar el dolor neuropatico.

•HIDROXICINA es un agente ansiolitico ligero con propiedades sedantes y analgesicas que es util para tratar al paciente ansioso que tiene dolor. Esta antihistamina tambien tiene propiedades antiemeticas.

•PSICOESTIMULANTES pueden ser utiles para reducir la sedacion inducida por los opiaceos cuando un ajuste de la dosis del opiaceo (o sea, reduccion de dosis y aumento de la frecuencia de las dosis) no es efectiva.

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No se deberan usar placebos para el control del dolor del cancer.
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INTERVENCIONES FISICAS Y PSICOSOCIALES

Se debera animar a los pacientes a que se mantengan activos y que participen en su cuidado propio cuando sea posible. Se pueden usar modalidades fisicas y psicosociales no invasoras concurrentemente con los farmacos y otras intervenciones para controlar el dolor durante todas las fases del tratamiento. La efectividad de estas modalidades depende de la participacion del paciente y de su comunicacion sobre los metodos que alivian mejor el dolor.

Modalidades fisicas

La debilidad generalizada, el descondicionamiento y los dolores asociados con el diagnostico y la terapia del cancer pueden ser tratados con:

•ESTIMULACION CUTANEA. Las tecnicas no invasoras que pueden ensenarse al paciente o al familiar que atiende al paciente incluyen

CALOR. Evite quemaduras envolviendo la fuente de calor (p. ej., paquete caliente o almohadilla caliente) en una toalla. El uso de calor sobre tejido irradiado esta contraindicado y no se recomienda la diatermia ni el ultrasonido para usarse sobre sitios tumorosos.

FRIO. Aplique paquetes flexibles de hielo que se conforman a los contornos del cuerpo por periodos que no excedan 15 minutos. El tratamiento de frio proporciona un alivio mas duradero que el calor pero no debera usarse en pacientes con enfermedad vascular periferica o en tejido danado por radioterapia.

MASAJE, PRESION Y VIBRACION. Estos metodos, que ayudan al paciente por medio de la distraccion o relajacion, a veces aumentan el dolor antes de que ocurra el alivio. El masaje no debera ser substituido por ejercicio en pacientes ambulatorios.

•EJERCICIO. Util para tratar dolor subagudo y cronico, el ejercicio da fuerza a los musculos debiles, moviliza las articulaciones entumecidas, ayuda a restaurar la coordinacion y el equilibrio, mejora la comodidad del paciente y proporciona condicionamiento cardiovascular. Los terapeutas y el familiar entrenado u otra persona que cuida puede asistir al paciente que este limitado funcionalmente con ejercicios dentro del grado de movilidad para ayudar a preservar la fuerza y la funcion de las articulaciones. Durante el dolor agudo, el ejercicio debera limitarse a un grado de movilidad establecido por el mismo paciente. Ejercicios de levantamiento de pesas deberan evitarse cuando es posible la fractura de algun hueso.

•REPOSICION. Cambie frecuentemente la posicion de un paciente inmovilizado para mantener la alineacion correcta del cuerpo y prevenir o aliviar el dolor y, posiblemente, las ulceras de presion.

•INMOVILIZACION. Use la restriccion de movimientos para controlar dolores agudos o para estabilizar fracturas o extremidades o articulaciones que pudieran estar afectadas. Use elasticos ajustables o abrazaderas termoplasticas para ayudar a mantener la alineacion correcta del cuerpo. Mantenga las articulaciones en posiciones de maxima funcion en vez de maximo grado. Evite la inmovilizacion prolongada.

•CONTRAESTIMULACION.

ESTIMULACION ELECTRICA PERCUTANEA DE NERVIOS (TENS, siglas en ingles). Estimulacion controlada electrica de bajo voltaje aplicada a grandes fibras nerviosas perifericas mielinizadas a traves de electrodos cutaneos para inhibir la transmision del dolor. Aunque parte de la eficacia de TENS se puede atribuir al efecto de placebo, los pacientes con dolores leves se pueden beneficiar de una prueba de TENS para ver si es efectiva en reducir el dolor.

ACUPUNTURA. Dolor tratado al insertar agujas pequenas, solidas, en la piel. Puesto que el dolor puede ser el signo de progresion de la enfermedad, de infeccion o de complicacion del tratamiento, se debera animar a los pacientes que eligen la acupuntura, a que informen de cualquier problema nuevo de dolor al equipo que esta al cuidado de su salud antes de usar este medio de aliviar el dolor.

Intervenciones de la conducta y cognitivas

Las intervenciones de la conducta y cognitivas son una parte importante de una estrategia multiforme para el control del dolor. Ayudan a dar al paciente un sentido de control y a desarrollar habilidades de resistencia al tratar el dolor.

Las intervenciones que se introducen temprano en el curso de la enfermedad tienen mas posibilidades de exito porque los pacientes las pueden aprender y practicar mientras tienen suficiente energia y fuerzas. Se debera dar informacion sobre esto a los pacientes y a sus familias y animar a que prueben varias estrategias, y que escojan una o mas de estas tecnicas de la conducta y cognitivas para usarlas regularmente:

•RELAJACION E IMAGINACION. Se deberan usar tecnicas sencillas de relajacion (vea los ejemplos en las paginas 29-30) para episodios de dolor breve (p. ej., durante procedimientos). Tecnicas sencillas, breves, como las que se muestran se deberan usar cuando la habilidad del paciente para concentrarse esta afectada por dolor severo, por un alto nivel de ansiedad o por fatiga.

•DISTRACCION COGNITIVA Y CAMBIO DE PANORAMA. El enfoque de la atencion en otros estimulos que no sean dolor o emociones negativas que acompanan al dolor podria implicar distracciones que son internas (p. ej., contar, orar, o hacer autoafirmaciones como "Yo puedo soportarlo,"), externas (p. ej., musica, television, conversar, escuchar la lectura de alguien), o ejercicios (p. ej., masaje ritmico o el uso de un punto de enfoque visual.) En la tecnica relacionada, revaluacion cognitiva, los pacientes aprenden a vigilar y a evaluar sus pensamientos negativos y a reemplazarlos con imagenes y pensamientos mas positivos.

•EDUCACION DEL PACIENTE. Se debera proporcionar informacion e instrucciones tanto orales como escritas acerca del dolor, evaluacion del dolor y el uso de farmacos y de otros metodos de aliviar el dolor. La educacion del paciente debera poner el enfasis en que casi todo dolor puede ser controlado efectivamente. Se deberan discutir las principales barreras para un control efectivo del dolor (Tabla 1) para corregir los conceptos erroneos del paciente.

•PSICOTERAPIA Y APOYO ESTRUCTURADO. Algunos pacientes se benefician de la psicoterapia a corto plazo que proporcionan profesionales con capacitacion en psicoterapia. Los pacientes cuyo dolor es particularmente dificil de controlar (p. ej., drogadictos) y los que desarrollan sintomas de depresion clinica u otro trastorno de ajuste deberan ser referidos a profesionales con capacitacion en psicoterapia. No se debera ignorar la relacion que existe entre un dolor controlado deficientemente, depresion y pensamientos de suicidio.

•GRUPOS DE APOYO Y CONSEJO PASTORAL. Puesto que muchos pacientes se benefician de los grupos de apoyo de otros que estan en la misma situacion, los clinicos deberan estar al tanto de grupos activos localmente y ofrecer esta informacion a los pacientes y a sus familias. Los miembros del consejo pastoral del equipo al cuidado de la salud deberan participar en reuniones para discutir las necesidades y el tratamiento de los pacientes. Ellos deberan ser una fuente de informacion sobre recursos comunitarios para el cuidado espiritual y el apoyo de los pacientes y sus familias.

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INTERVENCIONES INVASORAS

Con raras excepciones, las estrategias analgesicas menos invasoras deberan preceder a las estrategias paliativas invasoras.

Sin embargo, para una minoria de pacientes en los que la terapia de la conducta, la fisica y la de farmacos no alivian el dolor, son utiles las terapias invasoras. The Guideline discute la radiacion y la cirugia como medidas de alivio del dolor y no como curacion de una enfermedad primaria.

Radioterapia

La radiacion local o de todo el cuerpo mejora la efectividad del farmaco analgesico y de otras terapias no invasoras al afectar directamente la causa del dolor (o sea, reduciendo la masa del tumor primario y metastatico). Se debe escoger una dosificacion para lograr un equilibrio entre la cantidad de radiacion requerida para matar las celulas del tumor y la que afectaria adversamente las celulas normales o permita la reparacion del tejido danado.

Una sola inyeccion intravenosa de agentes emisores de particulas beta tales como yodo-131, fosforo-32 y estroncio-89, asi como los nuevos farmacos en investigacion como el renio-186 y el samario-153, pueden aliviar el dolor de metastasis osea extendida. La mitad de los pacientes que son tratados asi responden a un segundo tratamiento si recurre el dolor.

Cirugia

La escision curativa o la reduccion paliativa de un tumor tienen la posibilidad de reducir directamente el dolor, de aliviar los sintomas de obstruccion o compresion, y de mejorar el pronostico, aun aumentando la sobrevivencia a largo plazo. Los cirujanos oncologos y otros proveedores de cuidados de la salud deberan estar familiarizados con las interacciones de la quimioterapia, la radioterapia y las intervenciones quirurgicas para evitar o anticipar complicaciones iatrogenicas. Deberan reconocer tambien los sindromes caracteristicos de dolor que siguen a procedimientos quirurgicos especificos.

Bloqueo nervioso

El control del dolor que por otros medios es obstinado se puede lograr por la aplicacion relativamente breve de un anestesico local o un agente neurolitico. En el control del dolor del cancer, el bloqueo nervioso se efectua por varias razones:

•DIAGNOSTICO -- para determinar la fuente del dolor (p. ej., sendas somaticas contra simpateticas)

•TERAPEUTICA -- para tratar condiciones dolorosas que responden a los bloqueos nerviosos (p. ej., bloqueo celiaco para el dolor del cancer pancreatico)

•PRONOSTICO -- para predecir el resultado de intervenciones de larga duracion (p. ej., infusiones, neurolisis, rizotomia)

•PREVENCION -- para prevenir secuelas dolorosas de procedimientos que pueden causar un miembro fantasma, causalgia o distrofia simpatica refleja.

Una unica inyeccion de un agente no destructor tal como la lidocaina o bupivacaina, sola o en combinacion con un corticosteroide antiinflamatorio para un efecto de larga duracion, puede proporcionar alivio local de la compresion de nervio o raiz.

La colocacion de un cateter de infusion en un ganglio simpatico extiende el bloqueo simpatico de horas a dias o semanas. Agentes destructores tales como el etanol o fenol se pueden usar para efectuar una neurolisis periferica en sitios identificados por anestesia local como apropiados para el alivio permanente del dolor.

Neurocirugia

La ablacion de las vias dolorosas debera, como el bloqueo neurolitico, estar reservada para situaciones en las que otras terapias son inefectivas o se toleran deficientemente. La neurocirugia se puede efectuar para implantar dispositivos que suministran farmacos o para estimular por electricidad estructuras neurales. The Guideline proporciona una lista de las indicaciones para procedimientos especificos. En general, la eleccion de un procedimiento neuroquirurgico esta basada en la ubicacion y en el tipo de dolor (somatico, visceral, desaferentizacion), la condicion general del paciente y la expectativa de vida, y la pericia y tratamiento a disposicion.

Control del dolor de procedimientos

Muchos procedimientos de diagnostico y terapeuticos son dolorosos para los pacientes. Trate profilacticamente el dolor anticipado relacionado con un procedimiento e integre intervenciones farmacologicas y no farmacologicas en un estilo de complementacion.

Use anestesicos locales y opiaceos de accion corta para controlar los dolores relacionados con un procedimiento, dejando tiempo suficiente para que el farmaco alcance el efecto terapeutico completo. Los ansioliticos y sedantes se pueden usar para reducir la ansiedad o para producir sedacion.

Las intervenciones del comportamiento y cognitivas, tales como la imaginacion o la relajacion, son utiles para controlar el dolor y la ansiedad relacionados con un procedimiento. El masaje, la presion o la vibracion pueden tambien ayudar a la relajacion. Se proporcionan ejercicios de relajacion en las paginas 29 y 30. La aplicacion de calor o frio puede ser util para controlar el dolor debido a inflamacion.

Ofrezca la opcion de que un familiar o amigo acompane al paciente para brindarle apoyo.

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PLAN PARA DAR DE ALTA AL PACIENTE

Es posible que el paciente y los familiares tengan dificultad en recordar los detalles del plan de control del dolor. Por eso, se les debera entregar un plan escrito para el control del dolor. Vea el folleto del paciente Managing Cancer Pain (publicacion num. 94-0595 de la AHCPR) para un ejemplo de un plan de control del dolor y un diario del dolor.

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TRATO DE PACIENTES DE MAS EDAD

Como otros adultos, los pacientes de mas edad requieren de una evaluacion completa y un control agresivo del dolor. Sin embargo, los pacientes ancianos tienen el riesgo de ser infratratados para el dolor a causa de una subestimacion de su sensibilidad al dolor, la expectacion de que ellos toleran bien el dolor y los conceptos erroneos acerca de su capacidad de beneficiarse del uso de los opiaceos. Los puntos para evaluar y tratar el dolor de cancer en pacientes de mas edad incluyen:

•ENFERMEDADES CRONICAS Y FUENTES DE DOLOR MULTIPLES. Regimenes complejos de medicacion los pone en un riesgo mayor de interacciones de farmacos con farmacos y de farmacos con enfermedades.

•IMPEDIMENTOS VISUALES, AUDITIVOS, MOTORES Y COGNITIVOS. Es posible que este impedido el uso de instrumentos analogos sencillos descriptivos, numericos y visuales de evaluacion del dolor. Los pacientes impedidos cognitivamente podrian requerir escalas mas simples y evaluaciones mas frecuentes del dolor.

•EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS NSAID. Aunque sean efectivos solos o como adjuntos a los opiaceos, es mas probable que los NSAID causen toxicidad renal y gastrica y otras reacciones de farmacos como son el impedimento cognitivo, la constipacion y dolores de cabeza en pacientes de mas edad. Se deberan tener en cuenta los NSAID alternativos (p. ej., el trisalicilato de colina y magnesio) o la administracion conjunta de misoprostol para reducir la toxicidad gastrica.

•EFECTIVIDAD DE LOS OPIACEOS. Las personas ancianas tienden a ser mas sensitivas a los efectos analgesicos de los opiaceos. El efecto pico de los opiaceos es mas elevado y la duracion del alivio del dolor es mas larga.

•ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE. La eliminacion mas lenta del farmaco y una mayor sensibilidad a los efectos indeseables del farmaco (p. ej., deterioro cognitivo) indican la necesidad de una dosificacion inicial cautelosa y titulacion y vigilancia subsiguientes.

•VIAS ALTERNATIVAS DE ADMINISTRACION. Aunque es util para pacientes que tienen nausea y vomitos, la via rectal puede ser inapropiada para pacientes ancianos o endebles que son fisicamente incapaces de ponerse el supositorio en el recto.

•CONTROL POSTOPERATIVO DEL DOLOR. Despues de cirugia, los cirujanos y otros miembros del equipo medico deberan mantener un contacto directo frecuente con el paciente anciano para revaluar la calidad del control del dolor.

•CAMBIO DE SITUACION. Se debera hacer una revaluacion del control del dolor y se deberan hacer los cambios apropiados siempre que se mude el paciente anciano (p. ej., del hospital a la casa o al hospicio para ancianos).

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FIGURAS 1-3

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Figura 1. Estrategia clinica recomendada

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A Pregunte regularmente sobre el dolor.

Evalue el dolor sistematicamente.

B Crea al paciente y a la familia sus informes del dolor y lo que lo

alivia.

C Escoja las opciones de control del dolor apropiadas para el paciente, la

familia y la situacion.

D Proporcione las intervenciones en forma oportuna, logica y coordinada.
E De poder a los pacientes y a sus familias.

Permita que los pacientes controlen su propio curso lo mas que sea posible.
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Figura 2. Control continuo del dolor

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Puesto que PDQ solo puede visualizar texto en ASCII, la Figura 2 no esta disponible.

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Figura 3. Escalera analgesica de tres pasos de la OMS

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Puesto que PDQ solo puede visualizar texto en ASCII, la Figura 3 no esta disponible.

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TABLAS 1 A 4

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Tabla 1. Barreras para el control del dolor del cancer

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Problemas relacionados con el personal profesional medico

Conocimientos inadecuados sobre control del dolor
Evaluacion deficiente del dolor.
Preocupacion por la regulacion de substancias controladas.
Temor de la adiccion del paciente.
Preocupacion por los efectos secundarios de los analgesicos.
Preocupacion de que los pacientes desarrollen tolerancia a los analgesicos.

Problemas relacionados con los pacientes

Renuencia a informar del dolor.

Preocupacion de distraer a los medicos del tratamiento de la enfermedad subyacente. Temor de que el dolor signifique que la enfermedad esta peor. Preocupacion de no ser un "buen" paciente.

Renuencia a tomar medicamentos para el dolor.

Temor de la adiccion o de ser considerado un adicto. Preocupacion de efectos secundarios incontrolables. Preocupacion de desarrollar tolerancia a los medicamentos para el dolor.

Problemas relacionados con el sistema de cuidado de la salud

Baja prioridad dada al tratamiento del dolor del cancer. Reembolsos inadecuados.

El tratamiento mas apropiado puede ser no reembolsado o resulta demasiado costoso para los pacientes y las familias.

Regulacion restrictiva de las substancias controladas. Problemas de disponibilidad del tratamiento o de acceso a el.

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Tabla 2. Sindromes comunes de dolor del cancer debidos a lesion del nervio

periferico

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Sindrome del dolor Signos y simbolos asociados Nervios afectados
---------------- -------------------------------------- ----------------
Infiltracion Dolor constante, ardiente, con Periferico
del tumor en un disestesia en un area de perdida
nervio periferico sensorial
El dolor es radicular y con frecuencia
unilateral
---------------- -------------------------------------- ----------------
Diseccion Sensacion tensa, ardiente en el area Plexo cervical
postradical de perdida sensorial
del cuello
Se pueden presentar disestesias y
dolores como de choque

Puede ocurrir un segundo tipo de
dolor que imita un sindrome de
hombro caido
---------------- -------------------------------------- ----------------
Dolor de Dolor tenso, estrecho, ardiente en el Intercostobra-
postmastectomia brazo posterior, axila y en la pared quial
anterior del torax

Dolor exacerbado por el movimiento
del brazo
---------------- -------------------------------------- ----------------
Dolor de Sensacion de dolor en la distribucion Intercostal
postoracotomia de la incision con perdida sensorial
con o sin cambios autonomicos

Con frecuencia ternura viva localizada
en los puntos mas centrales y
sobresalientes de la cicatriz con un
punto especifico de desencadenamiento

Se puede presentar distrofia secundaria
simpatica refleja.
---------------- -------------------------------------- ----------------
Dolor de Adormecimiento, replecion o pesadez Costado
postnefrectomia en el costado, abdomen anterior y en superficial
la ingle

Las disestesias son comunes
---------------- -------------------------------------- ----------------
Postamputacion El dolor del miembro fantasma ocurre Terminales
de miembro generalmente segun el dolor que habia perifericas y
en el mismo sitio antes de la sus proyecciones
amputacion centrales

El dolor del munon ocurre en el sitio
de la cicatriz quirurgica, varios meses
y hasta anos despues de la cirugia. Se
caracteriza por una sensacion
disestetica ardorosa que se exacerba con
el movimiento
---------------- -------------------------------------- ----------------
Neuropatia Parestesias y disestesias dolorosas Areas distales
periferica del periferico
inducida por Hiporreflexia (p. ej.,
quimioterapia polineuropatia)
Menos frecuentemente: perdida motora
y sensorial; Raramente: disfuncion
autonomica

Comunmente asociado con los alcaloides
de la vinca, el cisplatino y Taxol
---------------- -------------------------------------- ----------------
Tumores Pueden promover un fibrosarcoma Superficiales y
de nervios maligno profundos
perifericos
inducidos por Masas dolorosas que se agrandan en un
radiacion area irradiada previamente.
Los pacientes con neurofibromatosis
son mas susceptibles
---------------- -------------------------------------- ----------------
Neuropatias Dolor severo de la cabeza con Los craneanos V,
craneales disfuncion de nervio craneano VII, IX, X, XI,
XII son los mas
Enfermedad leptomeningea comunes

Metastasis a la base del craneo
---------------- -------------------------------------- ----------------
Neuropatia Parestesia y disestesia dolorosas Los mas comunes
aguda y son el toracico
postherpetica Dolor constante, ardoroso y y el craneano
persistente (VI)

Dolor paroxistico como de choque

La inmunosupresion de la enfermedad o
del tratamiento es un factor de
riesgo; la incidencia de neuropatia
postherpetica aumenta con la edad

------------------------------------------------------------------------
Tabla 3. Datos de dosificacion para acetaminofeno y NSAID

------------------------------------------------------------------------

Farmaco Dosis usual para adultos Dosis usual para
y ninos >/= 50 Kg de peso adultos(1) <50 Kg
corporal de peso corporal
---------------------------------------------------------------------------
Acetaminofeno y NSAID sin receta
---------------------------------------------------------------------------
Acetaminofeno (2) 650 mg c 4 h 10-15 mg/kg c 4 h
975 mg c 6 h 15-20 mg/kg c 4 h
(rectal)
------------------------ ----------------------- ----------------------
Aspirina(3) 650 mg c 4 h 10-15 mg/kg c 4 h
975 mg c 6 h 15-20 mg/kg c 4 h
(rectal)
------------------------ ----------------------- ----------------------
Ibuprofeno (Motrin, 400-600 mg c 6 h
otros)
---------------------------------------------------------------------------
NSAID recetado
---------------------------------------------------------------------------
Carprofeno (Rimadyl) 100 mg tvd
------------------------ ----------------------- ----------------------
Trisalicilato de colina 1,000-1,500 mg tvd 25 mg/kg tvd
y magnesio(4)
(Trilisate)
------------------------ ----------------------- ----------------------
Salicilato de colina 870 mg c 3-4 h
(Artropan)(4)
------------------------ ----------------------- ----------------------
Diflunisal (Dolobid)(5) 500 mg c 12 h
------------------------ ----------------------- ----------------------
Etodolac (Lodine) 200-400 mg c 6-8 h
------------------------ ----------------------- ----------------------
Fenoprofeno calcico 300-600 mg c 6 h
(Nalfon)
------------------------ ----------------------- ----------------------
Ketoprofeno (Orudis) 25-60 mg c 6-8 h
------------------------ ----------------------- ----------------------
Trometamina 10 mg c 4-6 h hasta un
ketorolaco(6) maximo de 40 mg/dia
(Toradol)
------------------------ ----------------------- ----------------------
Salicilato de magnesio 650 mg c 4 h
(Doan's, Magan,
Mobidin, otros)
------------------------ ----------------------- ----------------------
Meclofenamato sodico 50-100 mg c 6 h
(Meclomen)(7)
------------------------ ----------------------- ----------------------
Acido mefenamico (Ponstel) 250 mg c 6 h
------------------------ ----------------------- ----------------------
Naproxeno (Naprosyn) 250-275 mg c 6-8 h 5 mg/kg c 8 h
------------------------ ----------------------- ----------------------
Naproxeno sodico 275 mg c 6-8 h
(Anaprox)
------------------------ ----------------------- ----------------------
Salicilato sodico 325-650 mg c 3-4 h
(Generico)
---------------------------------------------------------------------------
NSAID parenterales
---------------------------------------------------------------------------
Trometamina 60 mg inicialmente,
ketorolaco(6,8) luego 30 mg c 6 h
(Toradol) La dosis intramuscular no
se debe exceder de 5 dias

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(1) La dosificacion de acetaminofeno y de NSAID para adultos que pesen menos de 50 kg se debera ajustar al peso
(2) El acetaminofeno carece de las actividades antiinflamatorias y antiplaquetarias perifericas de los otros NSAID.
(3) La norma contra la que se comparan otros NSAID. Puede inhibir la agregacion plaquetaria por mas de 1 semana y puede causar sangrado.
(4) Puede tener una minima actividad antiplaquetaria. (5) La administracion con antiacidos puede disminuir la absorcion.
(6) Para usarse solo por corto plazo.
(7) Con uso prolongado se ha asociado anemia hemolitica autoinmune por prueba positiva de Coombs
(8) tiene los mismos efectos toxicos GI de los NSAID orales.

Nota: Solo los NSAID de la lista de arriba tienen aprobacion de la FDA para usarse como analgesicos simples, pero se ha obtenido experiencia clinica tambien con otros farmacos.

Claves: c=cada. tvd=tres veces al dia.

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Tabla 4. Equivalentes de dosis para analgesicos opiaceos en adultos sin

experiencia en opiaceos.
>/= 50 kg peso del cuerpo(1)

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Farmaco Dosis equianalgesica Dosis inicial usual para
aproximada dolor de moderado a severo
---------------------------- --------------------------
Oral Parenteral Oral Parenteral
----------------- ------------- ------------- ------------- -----------
Agonista opiaceo(2)

Morfina(3) 30 mg c 3-4 h 10 mg c 3-4 h 30 mg c 3-4 h 10 mg c
(dosificacion 3-4 h
para repetir
las 24 h)

60 mg c 3-4 h
(dosis unica
o dosificacion
intermitente)
----------------- ------------- ------------- ------------- -----------
Morfina, 90-120 mg c N/D 90-120 mg c N/D
liberacion 12 h 12 h
controlada(3,4)
(MS Contin,
Oramorph)
----------------- ------------- ------------- ------------- -----------
Hidromorfona(3) 7.5 mg c 1.5 mg c 6 mg c 3-4 h 1.5 mg c
(Dilaudid) 3-4 h 3-4 h 3-4 h
----------------- ------------- ------------- ------------- -----------
Levorfanol 4 mg c 6-8 h 2 mg c 6-8 h 4 mg c 6-8 h 2 mg c
(Levo- 6-8 h
Dromoran)
----------------- ------------- ------------- ------------- -----------
Meperidina(5) 300 mg c 100 mg c 3 h N/R 100 mg c
(Demerol) 2-3 h 3 h
----------------- ------------- ------------- ------------- -----------
Metadona 20 mg c 6-8 h 10 mg c 6-8 h 20 mg c 6-8 h 10 mg c
(Dolophine, 6-8 h
otros)

--------------- ------------- ------------- ------------- ---------

Oximorfona(3) N/D 1 mg c 3-4 h N/D 1 mg c (Numorphan) 3-4 h

------------------------------------------------------------------------
Preparaciones de combinacion de opiaceo y NSAID(6)

------------------------------------------------------------------------
Codeina(7) (con 180-200 mg c 130 mg c 60 mg c 3-4 h 60 mg c 2 h aspirina o 3-4 h 3-4 h acetaminofeno)

--------------- ------------- ------------- ------------- ---------

Hidrocodona (en 30 mg c 3-4 h N/D 10 mg c 3-4 h N/D Lorcet, Lortab, Vicodin, otros)

--------------- ------------- ------------- ------------- ---------

Oxicodona 30 mg c 3-4 h N/D 10 mg c 3-4 h N/D (Roxicodone, tambien en Percocet, Percodan, Tylox, otros)

------------------------------------------------------------------------
(1) Precaucion: las dosis recomendadas no se aplican a pacientes con un peso menor de 50 kg. Para las dosis iniciales recomendadas para adultos con peso corporal de menos de 50 kg, vea la tabla 5.
(2) Precaucion: las dosis recomendadas no se aplican a pacientes con insuficiencia renal o hepatica u otra condicion que afecte el metabolismo y cinetica del farmaco.
(3) Precaucion: Para la morfina, la hidromorfona y la oximorfona, la administracion rectal es una via alternativa para los pacientes que no pueden tomar medicamentos orales. Las dosis equianalgesicas pueden diferir de las dosis orales y parenterales a causa de las diferencias farmacocineticas. Nota: un opiaceo de accion corta se debera usar normalmente para la terapia inicial de dolor moderado a severo.
(4) El fentanil percutaneo (Duragesic) es una opcion alternativa. La dosificacion de fentanil percutaneo no esta calculada como equianalgesico a una sola dosis de morfina. Vea el inserto del paquete para los calculos de dosificacion. Dosis arriba de 25 mg/h no deberan usarse en pacientes sin experiencia de opiaceos.
(5) No se recomienda. Las dosis indicadas son para terapias breves. Cambie a otro opiaceo para terapias a largo plazo.
(6) Precaucion: las dosis de aspirina y de acetaminofeno en preparaciones de combinacion de opiaceos y NSAID tambien tienen que ajustarse al peso del cuerpo del paciente.
(7) Precaucion: las dosis de codeina mayores de 65 mg con frecuencia no son apropiadas porque disminuya el incremento de analgesia al aumentar las dosis sino porque se incrementa continuamente la nausea, la constipacion y otros efectos secundarios.

Nota: Las tablas que se han publicado varian en las dosis sugeridas que son equianalgesicas a la morfina. La respuesta clinica es el criterio que se debe aplicar para cada paciente; es necesaria la titulacion a las respuestas clinicas. Ya que no hay una completa tolerancia en todas direcciones entre estos farmacos, generalmente es necesario usar una dosis inferior a la equianalgesica al cambiar de farmacos y retitular para la respuesta.

Claves: c=cada. N/D=no disponible. N/R=no se recomienda IM=intramuscular. SC=subcutaneo.

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TABLAS 5-7

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Tabla 5. Equivalentes de dosis para analgesicos opiaceos en adultos

sin experiencia en opiaceos y que pesan menos de 50 kg

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Farmaco Dosis equianalgesica Dosis usual inicial para
aproximada dolor moderado a severo.
---------------------------- --------------------------
Oral Parenteral Oral Parenteral
---------------------------------------------------------------------------
Agonista opiaceo(1)
---------------------------------------------------------------------------
Morfina(2) 30 mg c 3-4 h 10 mg c 3-4 h 0.3 mg/kg 0.1 mg/kg
(dosificacion c 3-4 h c 3-4 h
para repetir
las 24 horas
al dia)
60 mg c 3-4 h
(dosis unica
o dosificacion
intermitente)
----------------- ------------- ------------- ------------- -----------
Morfina de 90-120 mg N/D N/D N/D
liberacion c 12 h
controlada(2,3)
(MS Contin,
Oramorph)
----------------- ------------- ------------- ------------- -----------
Hidromorfona(2) 7.5 mg 1.5 mg 0.06 mg/kg 0.015 mg/kg
(Dilaudid) c 3-4 h c 3-4 h c 3-4 h c 3-4 h
----------------- ------------- ------------- ------------- -----------
Levorfanol 4 mg c 6-8 h 2 mg c 6-8 h 0.04 mg/kg 0.02 mg/kg
(Levo-Dromoran) c 6-8 h c 6-8 h
----------------- ------------- ------------- ------------- -----------
Meperidina(4) 300 mg 100 mg c 3 h N/R 0.75 mg/kg
(Demerol) c 2-3 h c 2-3 h
----------------- ------------- ------------- ------------- -----------
Metadona 20 mg c 6-8 h 10 mg c 6-8 h 0.2 mg/kg 0.1 mg/kg
(Dolophine, c 6-8 h c 6-8 h
otros)

------------------------------------------------------------------------
Preparaciones de combinacion de opiaceo y NSAID(5)

------------------------------------------------------------------------
Codeina(6) 180-200 mg 130 mg 0.5-1 mg/kg N/R

c 3-4 h c 3-4 h c 3-4 h

--------------- ------------- ------------- ------------- ---------

Hidrocodona (en 30 mg c 3-4 h N/D 0.2 mg/kg N/D Lorcet, Lortab, c 3-4 h Vicodin, otros)

--------------- ------------- ------------- ------------- ---------

Oxicodona 30 mg c 3-4 h N/D 0.2 mg/kg N/D (Roxicodona, c 3-4 h tambien en Percocet, Percodan, Tylox, otros)

--------------- ------------- ------------- ------------- ---------

(1) Precaucion: Las dosis recomendadas no se aplican a pacientes con insuficiencia renal o hepatica u otras condiciones que afecten el metabolismo y cinetica de los farmacos.
(2) Precaucion: Para morfina, hidromorfona y oximorfona, la administracion rectal es una via alternativa para pacientes que no pueden tomar medicamentos orales. Las dosis equianalgesicas pueden diferir de las dosis orales y parenterales a causa de las diferencias farmacocineticas.
Nota: Un opiaceo de corta accion se debera usar normalmente para la terapia inicial de un dolor que va de moderado a severo.
(3) El fentanil percutaneo (Duragesic) es una opcion alternativa. La dosificacion de fentanil percutaneo no esta calculada como equianalgesico a una sola dosis de morfina. Vea las instrucciones del paquete para los calculos de dosificacion. Dosis arriba de 25 mg/h no deberan usarse en pacientes sin experiencia en opiaceos.
(4) No se recomienda. Las dosis indicadas son para terapias breves. Cambie a otro opiaceo para terapias de largo plazo.
(5) Precaucion: las dosis de aspirina y de acetaminofeno en preparaciones de combinacion de opiaceos y NSAID tambien tienen que ajustarse al peso del cuerpo del paciente.
(6) Precaucion: Algunos clinicos recomiendan no excederse de 1.5 mg/kg de codeina a causa de una mayor incidencia de efectos secundarios con dosis mas elevadas.

Claves: c=cada. N/D=no disponible. N/R=no se recomienda.
------------------------------------------------------------------------

Tabla 6. Ventajas y desventajas de la administracion intraespinal del farmaco

------------------------------------------------------------------------

Sistema Ventajas Desventajas
------------------ ---------------------------- ------------------------
Cateter temporal Se usa extensamente tanto Los problemas mecanicos
percutaneo intraoperatoriamente incluyen el desalojamiento
como postoperatoriamente. del cateter, torceduras o
migracion.
Util cuando el pronostico
es limitado (<1 mes).
------------------ ---------------------------- -------------------------
Epidural La implantacion de un
permanente cateter es un procedimiento
de hule o silicon menor.

El desalojamiento y la
infeccion son menos comunes
que con cateteres temporales.

Puede entregar inyecciones de
bolo, infusiones continuas o
PCA (siglas en ingles por:
patient controlled analgesia),
analgesia controlada por el
paciente, (con o sin entrega
continua).
------------------ ---------------------------- -------------------------
Entrada Aumento de estabilidad, La implantacion es mas
subcutanea menos riesgo de invasora que los
de inyeccion desalojamiento. cateteres externos.
implantada
Puede entregar inyecciones Aprobada solo para
de bolo o infusiones cateter epidural en
continuas (con o sin PCA) los E.U.A.

El potencial de infeccion
aumenta con la frecuencia
de las inyecciones.
------------------ ---------------------------- -------------------------
Receptaculo Potencialmente, se reducen Dificil acceso y puede
subcutaneo las infecciones en ocurrir fibrosis despues
comparacion con un sistema de repetidas inyecciones
externo.
------------------ ---------------------------- -------------------------
Bombas implantadas Potencialmente, riesgo Necesidad de procedimiento
(continuas y reducido de infeccion. mas extenso de operacion.
programables)
Necesidad de equipo
especializado con sistemas
programables.

------------------------------------------------------------------------
Tabla 7. Farmacos y vias de administracion no recomendados para el tratamiento

del dolor de cancer.

------------------------------------------------------------------------

Clase Farmaco Razon para no recomendarse
--------------- ---------------- ----------------------------------------
Opiaceos Meperidina Corta duracion (2-3 horas).
La administracion repetida puede llevar
a toxicidad del SNC (temblores, confusion
o convulsiones). Se requieren dosis orales
elevadas para aliviar el dolor grave y
estas aumentan el riesgo de toxicidad del
SNC.
--------------- ---------------- ----------------------------------------
Miscelaneos Cannabinoides Los efectos secundarios de disforia, sopor
hipotension y bradicardia impiden su uso
rutinario como analgesicos.
---------------- ----------------------------------------
Cocaina No ha demostrado eficacia como analgesico
o coanalgesico en combinacion con opiaceos.
--------------- ---------------- ----------------------------------------
Agonistas- Pentazocina Riesgo de precipitar supresion en
antagonistas Butorfanol pacientes con dependencia de opiaceos.
opiaceos Nalbufina Tope analgesico. Posible produccion de
efectos psicotomimeticos desagradables
(p. ej., disforia).
--------------- ---------------- ----------------------------------------
Agonistas Buprenorfina Tope analgesico. Puede precipitar
parciales supresion.
--------------- ---------------- ----------------------------------------
Antagonistas Naloxona Puede precipitar supresion. Se limita su
Naltrexona uso al tratamiento de la depresion
respiratoria que ponga la vida en peligro
--------------- ---------------- ----------------------------------------
Preparaciones Solucion de No hay evidencia de un beneficio analgesico
de combinacion Brompton para usar la solucion de Brompton sobre los
analgesicos opiaceos por separado.
---------------- ----------------------------------------
DPT (Meperidina, Su eficacia es pobre comparada con la de
Prometazina otros analgesicos. Alta incidencia de
y Clorpromazina) efectos secundarios.
--------------- ---------------- ----------------------------------------
Ansioliticos Benzodiazepina Propiedades analgesicas no demostradas
solos (p. ej., a excepcion de algunas instancias de dolor
alprazolam) neuropatico. La sedacion que se anade con
los ansioliticos puede limitar la
dosificacion de opiaceos.
--------------- ---------------- ----------------------------------------
Farmacos Barbituricos Propiedades analgesicas no demostradas.
sedantes/ Benzodiazepina La sedacion que se anade con los farmacos
hipnoticos sedantes/hipnoticos limita la dosificacion
solos de opiaceos.
---------------------------------------------------------------------------
Vias de administracion Razones para no recomendarse
--------------------------------- ----------------------------------------
Intramuscular (IM) Dolorosa. Absorcion incierta. No se
debera usar para ninos o pacientes que
tienen la tendencia de sufrir de edema
dependiente o en pacientes con
trombocitopenia.
--------------------------------- ----------------------------------------
Transnasal El unico farmaco aprobado por la FDA
para administracion transnasal, por el
momento, el butorfanol, un farmaco agonista-
antagonista que generalmente no se
recomienda. (Vea agonistas-antagonistas
opiaceos mas arriba).

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INSTRUMENTOS DE EVALUACION Y CONTROL

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Escalas de intensidad de dolor

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Escala simple descriptiva de la intensidad de dolor(1)

|-----------|-----------|-----------|-----------|-----------|
Ningun Dolor Dolor Dolor Dolor Peor
dolor leve moderado fuerte muy dolor
fuerte posible

Escala numerica 0-10 de intensidad de dolor(1)

|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ningun Dolor Peor
dolor moderado dolor
posible

Escala analoga visual (VAS, siglas en ingles)(2)

|-----------------------------------------------------------|
Ningun Dolor mas
dolor fuerte que
pudiera existir

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(1) Si se usa como una escala grafica de calificacion, se recomienda una linea de 10 cm.
(2) Se recomienda una linea de 10 cm para escalas VAS.

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Inventario breve del dolor (formulario corto)

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Num. de ID del estudio_________________ Hospital#______________

No escriba arriba de esta linea

Fecha: _______/_______/_______ Hora:___________________

Nombre:____________________________ ____________________________ __________
Apellido Nombre Inicial

1) A traves de nuestra vida, la mayoria de nosotros hemos tenido dolores
ocasionales (tales como dolores menores de cabeza, dislocaciones y
dolores de dientes). ?Ha tenido usted hoy algun dolor que no sea de ese
tipo de dolor ordinario? 1. Si 2. No

2) En el diagrama, sombree las areas en donde usted siente dolor. Ponga una
X en el area que mas le duele [nota: se omitio el diagrama en esta version
de la Guia de consulta rapida].

3) Por favor califique su dolor encerrando en un circulo el numero que mejor
describe su dolor en el PEOR momento de las ultimas 24 horas.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ningun El peor dolor que
dolor usted pueda imaginarse

4) Por favor califique su dolor encerrando en un circulo el numero que mejor
describe su dolor en el momento MENOS intenso de las ultimas 24 horas.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ningun El peor dolor que
dolor usted pueda imaginarse

5) Por favor califique su dolor encerrando en un circulo el numero que mejor
describe su dolor en PROMEDIO

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ningun El peor dolor que
dolor usted pueda imaginarse

6) Por favor califique su dolor encerrando en un circulo el numero que indica
cuanto dolor usted tiene EN ESTE MOMENTO

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ningun El peor dolor que
dolor usted pueda imaginarse

7) ?Que tratamientos o medicamentos esta usted recibiendo para su dolor?

______________________________________________________________

8) En las ultimas 24 horas, ?que tanto alivio le han proporcionado los
tratamientos o medicamentos? Por favor encierre en un circulo el
porcentaje que mas indica cuanto alivio usted ha recibido.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Ningun Alivio
alivio completo

9) Encierre en un circulo el numero que describe como, durante las ultimas
24 horas, el dolor ha interferido con su:

A. Actividad general

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Interfiere
interfiere completamente

B. Humor

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10