Hospital Pediátrico Docente "William Soler"

MICROALBUMINURIA EN NIÑOS CON DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE

RESUMEN

Hasta hace algún tiempo se consideraba que la diabetes mellitus insulinodependiente (DMID) en los niños, habitualmente no se asociaba a complicaciones tardías, sin embargo, en los últimos años este criterio cambió, pues múltiples investigaciones han demostrado que en la niñez, independientemente del tiempo de evolución e incluso al momento del diagnóstico de la DMID, se pueden observar alteraciones que expresan tanto daño vascular como nervioso.1,2

Las alteraciones microangiopáticas que provocan la nefropatía diabética repercuten no sólo como causa de morbilidad y mortalidad, sino también en la esfera socioeconómica.3

En 1963,4 se desarrolló por primera vez una técnica por radioinmunoanálisis (RIA) para dosificar cantidades peque ñas ( < 500 mg/día) de albuminuria (microalbuminuria) y, posteriormente, se comprobó que era un buen elemento de predicción para el desarrollo de la nefropatía clínica,5,6 pues existe una relación directa entre tiempo de evolución de la DMID y la presencia de microalbuminuria (MA), aunque en la niñez es más difícil de demostrar que en el adulto.7

La posibilidad de asociación entre sexo y nefropatía arrojó resultados contradictorios.8,9

La mayoría de los autores coinciden en que la pubertad está estrechamente relacionada con las complicaciones microvasculares en los sujetos diabéticos.10

Por todo lo anteriormente plantea do, nos propusimos conocer en nuestros pacientes diabéticos la asociación entre MA, factores metabólicos y tiempo de evolución de la DMID.

MATERIAL Y METODO

Se estudiaron 30 niños con diagnóstico de DMID tipo I (12 varones y 18 hembras) con edades comprendidas entre 2 y 16 años, atendidos en la Consulta Externa de Endocrinología del Hospital Pediátrico Docente "William Soler", sin antecedentes de enfermedad renal crónica ni aguda, no se hallaban en período de remisión de la diabetes y tenían buen control metabólico durante los días que se realizaron las investigaciones.

A cada paciente se le determinó MA para lo cual se recolectó orina de 24 horas durante 3 días consecutivos. Para dosificar la MA se utilizó el método de radioinmunoanálisis, para albúmina humana de alta sensibilidad y especificidad.11 La lectura se realizó por el mismo personal en un contador Gamma marca LKB y el resultado se expresó en mg/día.

Para analizar los resultados se obtuvo el promedio de las 3 MA. El grado de control metabólico se estable ció determinando glicemia en ayunas (método enzimático glucosaoxidasa) y hemoglobina glicosilada (HbA1c) por la técnica de Fluckiger y Winterharlter, ambas 7 días antes del inicio del protocolo de investigación.

Para analizar los resultados agrupamos los pacientes según: sexo, edad (< 12 años y ³ 12 años), tiempo de evolución de la DMID (< 12 meses, de 12 a 60 meses y > 60 meses) y MA (< 25 mg/día y ³ 25 mg/día).

Consideramos normal la glicemia en ayunas £ 7,8 mmol/L; la HbA1c <6,9 g/L, la MA <25 mg/día.

Los datos fueron procesados en una computadora IBM personal. Los estadígrafos utilizados fueron: porcentaje, promedio en serie simple, desviación típica, así como la técnica de análisis de varianza (clasificación simple y doble) con un nivel de significación de p < 0,05. Los cálculos se realizaron con el paquete estadístico SPSS-PC.

RESULTADOS

El grupo de estudio estuvo conformado por 12 varones y 18 hembras, 16 niños tenían menos de 12 años y 14 niños edad &sup3; a 12 años y según el tiempo de evolución 5, niños tenían < 12 meses, 20 niños entre 12 y 60 meses y 5 niños más de 60 meses; hubo microalbuminuria ³ 25 mg/día en 12 niños.

En la tabla se aprecia que la edad y los valores promedio de glicemia y HbA1c fueron similares con independencia de la presencia o no de MA. El porcentaje de pacientes resultó más elevado a medida que aumentaba el tiempo de evolución (tabla).

DISCUSION

La anormalidad clínica inicial de la nefropatía diabética la constituye la presencia de proteinuria asintomática, la cual después de varios años de intermitencia alcanza niveles estables entre los 15 y 20 años posteriores al diagnóstico de la DM.12,13

La introducción de una técnica capaz de medir pequeñas cantidades de albúmina en orina (< 500 mg/día), es decir MA, posibilitó conocer temprana mente los cambios microangiopáticos en el riñón, esto se considera un elemento de predicción de la nefropatía en sujetos con DM.14,15

De los 30 niños estudiados, 12 (40 %) tenían MA sin diferencias significativas entre sexos (7 varones y 5 hembras). La prevalencia que nosotros encontramos no difiere de la hallada por Ellis et al16 quienes en su estudio tenían características muestrales similares a la nuestra y es mayor que la hallada por Márquez et al. (20 %) en su Trabajo de Terminación de Residencia (TTR) realizado en el Instituto Nacional de Endocrinología, en 1990.

En general, no hay evidencias que apoyen una relación estrecha entre sexo y riesgo de nefropatía,15-17 lo que con cuerda con nuestros resultados.

Este estudio fue un corte transversal con un número no grande de pacientes por lo cual no demostramos una relación entre tiempo de evolución y presencia de MA, sin embargo, observamos una tendencia mayor en la aparición de MA en los pacientes con un tiempo de evolución más prolongado (60 meses), lo que concuerda con el criterio de que es rara su aparición antes de ese tiempo.18

La mayoría de los autores coinciden en que la pubertad está estrechamente relacionada con las complicaciones microvasculares en los sujetos diabéticos.19-22 Para explicar esta relación se consideran los cambios hormonales que ocurren durante la misma.23,24

Aunque nosotros no valoramos los cambios puberales sobre la base de los estadios de Tanner, encontramos que 8 de 12 niños con MA ³ de 25 mg/día tenían edad ³ 12 años, es decir, con edad puberal.

En nuestra serie no hubo relación entre control metabólico y MA, pero en el momento que se realizó el estudio y considerando las variables de glicemia en ayunas y HbA1c, nuestros pacientes tenían valores similares a los de referencia de normalidad, eso podría explicar este hallazgo; lo cual no contradice que la hiperglicemia mantenida sea un elemento de gran importancia para el desarrollo de la microangiopatía y que al mejorar el control metabólico se retarde la progresión de la nefropatía diabética.25,26

En conclusión, la MA es frecuente en niños con DMID por tanto, se debe determinar con relativa periodicidad (anual), desde el inicio de la enferme dad, con independencia del sexo y la edad del niño.

<1>Especialista de II Grado en Endocrinología. Jefe del Servicio de Endocrinología. Hospital Pediátrico Docente "William Soler".

<2>Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Endocrinología. Profesora Asistente. Instituto Nacional de Endocrinología.

<3>Licenciado en Matemáticas. Investigador Auxiliar.

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Dr. Pedro González. Hospital Pediátrico Docente "William Soler", Ave. San Francisco y calle Perla, Altahabana, Boyeros, Ciudad de La Habana, Cuba.