Insulin Dependent Diabetes Trust Database.
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Obesidade
Prof. Joao Regis Ivar Carneiro
Prof. Marilia de Brito Gomes
Secao de Diabetes e Metabologia - FCM - UERJ
Consideracoes gerais
Definicoes
Bases fisiopatologicas
Aspectos Clinicos Tratamento Perspectivas
Consideracoes gerais
E notoria a enfase dada ao estudo da obesidade nos dias atuais.
Superespecialistas vem dedicando anos de estudo na esperanca de entender
cada vez mais a fisiopatologia dessa alteracao metabolica. Por que
tamanho interesse em um disturbio provavelmente existente desde as epocas
mais remotas da civilizacao humana?
Em 1958 o economista John Kenneth Gailbraith assinalou em seu livro The
Affluent Society que "Nos Estados Unidos da America ( EUA ) morrem mais
pessoas por excesso que por falta de comida". E inadmissivel a
extrapolacao desta observacao para a realidade vigente nos paises
subdesenvolvidos. No entanto, ha quase quatro decadas, este cientista ja
sabia dos maleficios que o excesso de peso pode trazer ao ser humano e
tentava transmitir tal pensamento em sua obra.
Definicoes
Qualquer definicao de obesidade pode ser considerada arbitraria. Nao e
facil a obtencao de uma classificacao que separe com precisao individuos
obesos e nao obesos. A heterogeneidade da raca humana estimulou a
criacao, pelos estudiosos do assunto, de diversas definicoes, calculos,
tabelas, enfocando aspectos quali e quantitativos. Nao ha, porem, como
separar o termo obesidade de excesso de gordura corporal. Admite-se que
para a raca humana, a percentagem de gordura corporal situa-se entre 15 e
18% para o sexo masculino e entre 20 e 25% para o sexo feminino. Podem
ser considerados obesos os homens com percentual superior a 25% e as
mulheres com mais de 30% . A mensuracao do percentual de gordura requer
tecnicas onerosas e nem sempre precisas. Diversos calculos procuram
estabelecer os limites de normalidade do peso para uma determinada
altura. Encontram-se a seguir os mais conhecidos.
Onde: P = Peso; A = Altura; PTI = Peso teorico ideal.
- O IMC e o mais utilizado na pratica. Tem boa correlacao com a
percentagem de gordura corporal. Perde a confiabilidade em atletas com
grande massa muscular. A tabela abaixo mostra as definicoes de sobrepeso
e obesidade considerados os estudos da World Health Organization (WHO),
do National Center for Health Statistcs ( NCHS ) e das companhias de
seguro americanas.
NCHS
C. Seguro WHO Sobrepeso
Peso > %85
IMC(masc) >27,8
IMC(fem) >27,3
>20% do PTIIMC entre 25 e 30Obesidade
Peso > %95
IMC(masc) > 31,1
IMC(fem) > 32,3
> 40% do PTIIMC superior a 30
Obesidade morbida: IMC superior a 40; 45kg alem do PTI ou mais de 100% de
excesso ponderal.
Classificacoes:
Quanto ao numero e dimensoes das celulas adiposas:
O numero de celulas adiposas cresce mais rapidamente durante o periodo
que vai do fim da infancia ao inicio da idade adulta.
Na obesidade hipercelular ocorre aumento do numero total de celulas
adiposas, que pode se tornar ate cinco vezes superior ao numero
encontrado em individuo adulto normal ( de 40 a 60 x 109 celulas). Esta
forma de obesidade se desenvolve na infancia ou adolescencia, porem pode
tambem ser observada naqueles com mais de 75% de excesso de peso
corporal.
A obesidade hipertrofica caracteriza-se por um aumento de tamanho da
celula adiposa por acumulo de lipideos. Inicia-se na idade adulta e na
gestacao e correlaciona-se melhor com a distribuicao androide de gordura.
Quanto a distribuicao do tecido adiposo:
Conceito de "relacao cintura-quadril ( waist-hip ratio - W/H)".
- Relacao entre a menor circunferencia entre o gradil costal e a cicatriz
umbilical e a maior circunferencia da extensao posterior da regiao
glutea. Quanto maior o W/H maior a correlacao com isquemia coronariana,
diabetes mellitus, hipertensao arterial e dislipidemias.
W/H maior que
0,9 para homens
0,8 para mulheres
obesidade androide
W/H menor que
0,9 para homens
0,8 para mulheres
obesidade ginoide
Bases Fisiopatologicas
E sabido que algumas pessoas engordam com mais facilidade que outras.
Para que se entenda esta tendencia, e necessario ter em mente que na
origem da obesidade estao envolvidos fatores metabolicos, geneticos,
culturais e comportamentais.
Alguns conceitos importantes:
Calorias -Kilocaloria e a quantidade de calor necessaria para elevar a
temperatura de 1 litro d'agua de 14,5 para 15,5 graus centigrados. E
portanto uma medida de energia.
"Basal Metabolic Rate" (BMR) - E a energia empregada a cada minuto para
realizacao de reacoes vitais ao organismo, como o transporte de
moleculas, manutencao do tonus muscular e de gradientes de concentracao,
sintese de moleculas biologicas e ainda os trabalhos respiratorio e
circulatorio. Corresponde a aproximadamente 60% do gasto energetico do
ser humano a cada 24 horas.
"Termic effect of foods" (TEF) - E a quantidade de energia empregada na
absorcao e metabolismo dos alimentos. Envolve uma parcela obrigatoria e
outra facultativa e corresponde a aproximadamente 10% do gasto energetico
diario.
"Termic Effect of Exercise" (TEE) - E o custo energetico da atividade
fisica acima do basal. Sujeito as maiores variacoes; afirma-se que
corresponda de 15 a 20% do gasto energetico diario das sociedades
ocidentais.
"Termogenese"- E o gasto de energia acima do BMR em decorrencia da
alimentacao, exposicao ao calor e a agentes termogenicos ( ex. nicotina,
cafeina) e a alteracoes psicologicas.
- A obesidade resultaria de um desbalanco entre a ingesta e o gasto
energetico. Alguns estudos procuram associar o surgimento da obesidade
com menor gasto energetico diario. Sendo assim, quanto mais eficiente
metabolicamente mais energia sobraria para poder ser acumulada sob forma
de gordura. Entretanto, diversos estudos demonstraram que o obeso gasta
mais energia que o magro a cada 24hs. Os obesos tem maior percentagem de
gordura corporal, mas seu peso absoluto de "massa magra", metabolicamente
mais ativa, e tambem maior. Quando perdem peso tendem a diminuir seus
gastos energeticos, dai a dificuldade em se manter por longo prazo os
resultados terapeuticos em grande numero de casos. Postula-se que cada
individuo tenha seu proprio "Set Point", no qual seu peso e suas funcoes
metabolicas estariam equilibrados.
Genetica
Diversos estudos com resultados variados demonstraram haver associacao
entre obesidade e heretitariedade. Bouchard em 1988 publicou no
International Journal of Obesity um estudo que envolveu 1698 pessoas de
409 familias diferentes e demonstrou haver participacao genetica em ate
25% dos casos. Quando analisada a distribuicao androide de gordura, esta
participacao chegou a 30%. O trabalho de Stunkard, publicado em 1986 no
"The New England Journal of Medicine" partiu de uma analise de 540
adultos adotados e mostrou maior correlacao entre o BMI do filho e de
seus pais verdadeiros.
Sistema Nervoso Central (SNC) -
A tendencia atual e considerar o hipotalamo como orgao regulador do
desejo de comer. No hipotalamo ventro-medial estaria situado o centro da
saciedade. Sua destruicao causa hiperfagia e obesidade, com
hiperinsulinemia, alteracoes da termogenese e do sistema nervoso
autonomo. O hipotalamo lateral compreenderia o centro da fome. Sua
destruicao leva a um estado de diminuicao da ingesta alimentar e ao
emagrecimento. A participacao de neurotransmissores, ja identificados,
atuando nos diversos tipos de receptores e fundamental para o inicio e o
termino de uma alimentacao.
Dieta - Afinal, o obeso come mais ?
O obeso durante muitos anos foi considerado pela sociedade e ate mesmo
pela classe medica o grande culpado pelo seu excesso de peso. Preguicoso,
indolente e guloso, foram atributos muito utilizados de forma pejorativa.
Se analisarmos os diversos estudos que procuraram demonstrar haver
relacao entre maior ingesta calorica, encontraremos resultados
conflitantes ate mesmo dentro de certos grupos de autores. E obvio,
porem, que o individuo que ja tem uma tendencia natural para o excesso de
peso sera mais sensivel as transgressoes alimentares.
Outros fatores nao menos importantes -
Varios outros fatores estao envolvidos na genese da obesidade. Aspectos
culturais e comportamentais podem facilitar ou dificultar a manifestacao
de uma tendencia. Observa-se ganho ponderal apos o casamento e com o
envelhecer ( em especial nas mulheres ). A cessacao do vicio de fumar e a
gestacao guardam relacao com o aumento do peso, assim como a adocao de um
estilo de vida sedentario. A preferencia por alimentos ricos em
carbohidratos e com alto teor de gordura tambem e caracteristica dos
obesos. A utilizacao de certas medicacoes como glicocorticoides,
antidepressivos triciclicos, anticoncepcionais orais alem do litio, pode
tambem causar aumento de peso.
Aspectos Clinicos
A percepcao de que o excesso ponderal pode ser danoso para o ser humano e
antiga. Hipocrates ha mais de dois mil anos ja notara maior tendencia a
morte subita em obesos. Tambem descreveu alteracoes do ciclo menstrual e
infertilidade em mulheres. Alem do grande trauma social que causa, a
obesidade deve ser considerada uma entidade patologica importante.
Aparelho Cardiovascular:
O excesso de peso relaciona-se direta e exponencialmente com a
mortalidade por causas cardiovasculares. De fato, guarda relacao com a
hipertensao arterial, com o aumento dos niveis sericos de triglicerideos
e com a diminuicao do HDL-colesterol. A atividade fibrinolitica
encontra-se diminuida. Os niveis de Antitrombina III, importante
anticoagulante endogeno, reduzidos em obesos morbidos, elevam-se com a
perda de peso. E bastante significativa a relacao entre a distribuicao
androide de gordura corporal e o desenvolvimento de isquemia coronariana.
Metabolismo Glicidico:
A obesidade e um importante fator de risco para o desenvolvimento do
diabetes mellitus nao insulinodependente (DMII). A sindrome de
resistencia insulinica, comum nos obesos, corresponde a uma resposta
metabolica aquem da esperada em relacao ao hormonio. Obesos
insulinorresistentes mantem sua glicemia plasmatica as custas de niveis
elevados de insulina. A permanencia desta condicao clinica a longo prazo
e capaz de induzir a falencia da secrecao de insulina pela celula s do
pancreas, com o desenvolvimento de intolerancia a glicose e
posteriormente DMII.
Aparelho Respiratorio:
O aumento da deposicao de gordura nas paredes abdominal e toracica pode
causar alteracoes no padrao respiratorio, com diminuicao do volume e da
complacencia pulmonares. Encontra-se elevado o trabalho da musculatura
diafragmatica. Em grandes obesos ocorre disturbio da relacao
ventilacao/perfusao, caracterizado por hipoxemia com niveis normais de
PCO2. Este disturbio e mais significativo quando em posicao supina -
posicao em que o efeito compressivo exercido pela gordura abdominal sobre
os pulmoes e maior. Esta sindrome de hipoventilacao e chamada Picwick em
homenagem ao personagem Joe do livro de Charles Dickens. Em casos
extremos, a obesidade pode provocar apneia durante o sono, por fatores
mecanicos e tambem por alteracao do centro de controle do sistema nervoso
central.
Cancer:
Estudo realizado pela American Cancer Society seguiu 750 mil individuos
por 12 anos e observou que o risco para mortalidade por cancer foi de
1,33 vezes maior em homens obesos ( cancer colorretal e de prostata ) e
1,55 vezes maior em mulheres ( cancer de endometrio, vesicula, colo de
utero e mama).
Sistema Musculoesqueletico:
Observa-se associacao de obesidade com gota e com osteoartrose de
joelhos.
Sistema Reprodutor Feminino:
Mulheres obesas desenvolvem sangramento disfuncional uterino e
amenorreia com maior frequencia. Esta ultima em decorrencia de alteracoes
no eixo hipotalamo-hipofisario. Observa-se tambem aumento de producao de
androgenios pelos ovarios. A sindrome dos ovarios policisticos e
provavelmente a condicao endocrina mais prevalente em mulheres em fase
reprodutiva. Pode ocorrer em ate 6% desta populacao e foi descrita por
Stein e Leventhal como hirsutismo, irregularidade menstrual,
infertilidade, aumento dos ovarios e obesidade coincidentes.
Outros disturbios:
Convem ressaltar a rejeicao social sofrida pelo obeso nos dias atuais,
muitas vezes facilitadora da instalacao de estado de depressao.
Observa-se tambem nos obesos maior predisposicao ao desenvolvimento de
litiase biliar.
Tratamento
Dieta:
Nenhuma proposta terapeutica pode ser considerada se nao incluir um
plano de orientacao nutricional individualizado. E necessaria diminuicao
na ingesta calorica, porem sabe-se que dietas com niveis muito reduzidos
de carbohidratos e calorias nas 24 horas ( menos que 100g e menos que
800kcal respectivamente ) levam a diminuicao dos niveis sericos de
insulina, proteolise e cetose, com aumento da diurese e desidratacao; so
sao suportadas por individuos extremamente obesos. O papel das fibras
pode ser considerado importante. Estes compostos sao resistentes a
digestao e parecem diminuir a absorcao de nutrientes. A dieta oferecida
deve ser hipocalorica e factivel. Alguns estudos demonstram haver maior
perda ponderal quando a quantidade calorica ingerida nas 24h e
distribuida por numero maior de refeicoes.
Exercicios:
Melhoram o perfil lipidico, tem efeito benefico na hipertensao arterial
e diminuem a resistencia insulinica. Auxiliam na perda ponderal por
promoverem maior gasto energetico. Devem ser aplicaveis, respeitando-se
os limites de cada um (idade, doencas associadas e grau de obesidade). E
importante o aquecimento muscular previo. Sugere-se natacao para os
excessivamente obesos.
Drogas:
O ser humano sonha com o dia em que surgira uma droga que o emagreca sem
priva-lo de seus habitos alimentares inadequados e de seu sedentarismo.
Esta droga milagrosa seria inocua e aceitavel para tratamento a longo
prazo. Promoveria reducao de peso dose dependente e seria isenta de
efeitos colaterais e de potencial de abuso. Infelizmente, ate hoje, nao
se dispoe de tal medicacao.
Anorexigenos - Atuam atraves de mecanismo central, acarretando diminuicao
da fome ou aumento da saciedade. Devem atravessar a barreira
hematoencefalica. O prototipo deste grupo e a anfetamina. Promovem
sintese e liberacao de noradrenalina, com estimulacao do SNC, agitacao
psicomotora, xerostomia, constipacao, cefaleia, taquicardia e diminuicao
da libido. A Dietilpropiona ( Anfepramona ) e o derivado anfetaminico
mais utilizado no Brasil; alem de ser potente, apresenta maior numero de
efeitos colaterais. O Fenproporex e um pouco mais tolerado. O Mazindol e
um derivado da imidazolina. Assemelha-se aos antidepressivos triciclicos
por bloquear a recaptacao neuronal da noradrenalina e da dopamina.
Promove agitacao intensa e nervosismo.
Serotoninergicos: A serotonina e uma substancia formada a partir da
hidroxilacao e descarboxilacao do aminoacido triptofano que se distribui
amplamente nos reinos vegetal e animal. Existem no hipotalamo
ventromedial receptores para serotonina relacionados com a inducao da
diminuicao da ingesta alimentar.
Dexfenfluoramina: Agente serotoninergico. Diminui a recaptacao
pre-sinaptica de serotonina e aumenta sua liberacao (menor efeito). Seu
efeito e maior em relacao ao consumo de carbohidratos. Utilizam-se 15mg,
via oral, 2x/dia. Entre seus efeitos colaterais podemos citar:
sonolencia, xerostomia, diarreia e nauseas. A longo prazo pode ocorrer
significante dano neuronal com diminuicao dos niveis circulantes de
serotonina e depressao. Contra-indicada na gestacao, estados depressivos,
alcoolismo, glaucoma e em criancas. Deve ser evitada nas insuficiencias
hepatica e renal.
Fluoxetine: Antidepressivo com propriedades anoreticas. Inibe a
recaptacao de serotonina nas terminacoes sinapticas. Pode ser utilizada
em dosagens que vao de 40 a 80mg/dia divididas em duas tomadas. Pode
causar ansiedade, nervosismo, disturbios do sono, astenia, sudorese,
tremores, nauseas, erupcoes cutaneas e prurido. Aumenta a meia-vida
serica do diazepam. Sua utilizacao e indicada em obesos com sindrome
depressiva associada.
Drogas termogenicas:
Atuam aumentando o gasto energetico diario. Deste grupo fazem parte a
efedrina, a aminofilina, o AAS e a nicotina
Drogas que atuam no trato gastrintestinal:
Balas de benzocaina; Olestra (gordura nao digerivel);
Tetrahydrolipostatin (inibidor enzimatico da digestao que leva a um
estado de malabsorcao) sao citadas como coadjuvantes no tratamento da
obesidade.
Cirurgia:
Varias tecnicas cirurgicas vem sendo empregadas no decorrer dos anos
como tratamento da obesidade morbida. Atualmente as mais utilizadas sao
as que associam o efeito de restricao do volume gastrico a um estado de
malabsorcao
Perspectivas
Agonistas Beta-adrenergicos: Algumas substancias s adrenergicas promovem
lipolise sem promover alteracoes na contratilidade/frequencia cardiacas (
efeitos s1 mediados ) e tambem sem causar relaxamento traqueal ou uterino
( efeitos s2 mediados ). O propranolol e menos eficaz em bloquear a
lipolise do que os efeitos s1 e s2 mediados. Estas observacoes levaram a
descoberta de receptores s distintos que promoveriam a lipolise quando
ativados. Nos animais estariam localizados em um orgao denominado Tecido
Adiposo Marrom. Nao ha evidencias concretas da presenca desse orgao no
ser humano. Nos homens, os chamados receptores s3 estariam localizados na
musculatura esqueletica. Algumas drogas deste grupo estao sob experiencia
clinica nos EUA.
Leptima: Artigo publicado na revista Nature de Dezembro de 1995 mostrou,
atraves da codificacao do gene da obesidade em ratos e humanos, que um
produto proteico produzido por esse gene sinalizaria a necessidade de
diminuicao da ingesta alimentar e do aumento do gasto energetico nas 24
horas. Este produto, quando administrado em ratos geneticamente obesos,
levou-os a impressionante perda ponderal. Chamado Leptima ( do grego
leptos = magro ), acena como uma promessa futura. Trata-se de proteina e
portanto utilizada via parenteral Os direitos de exclusividade de
exploracao dos produtos derivados dessa descoberta foram comprados por
uma empresa americana por cerca de 20 milhoes de dolares.
Sabemos que muitas formas de tratamento sao oferecidas: Dietas radicais,
formulas milagrosas que prometem emagrecer sem sacrificio, bebidas
emagrecedoras e aparelhos de ginastica enchem de esperanca aqueles que
desejam perder peso e estao sempre a espera de uma solucao, de
preferencia sem abrir mao de seus habitos alimentares, sabidamente
inadequados. E preciso saber, que infelizmente nao existe ainda uma cura
para a obesidade. E necessario, portanto, controle permanente e duradouro
dos fatores de risco passiveis de modificacao. Isto significa dizer que o
individuo que tem facilidade para engordar precisa aceitar este problema
e adotar habitos que dificultem a manifestacao dessa tendencia. O ideal e
promover conscientizacao desde a infancia ou adolescencia, ja que em
muitos casos o tratamento, e principalmente a manutencao dos resultados
obtidos, e bastante dificil.
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